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Destreza e ingenio
Nefroscopia con uso de dióxido de carbono en combinación con laparoscopia para el manejo de la litiasis urinaria
Nephroscopy with Carbon Dioxide in Combination with Laparoscopy in the Treatment of Urinary Stones
A. García-Seguí
Autor para correspondencia
agarciasegui@gmail.com

Autor para correspondencia.
, M. Gascón-Mir
Servicio de Urología, Hospital General Mateu Orfila, Mahón, Menorca, Islas Baleares, España
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sin embargo&#44; puede resultar dif&#237;cil y traum&#225;tico alcanzar algunas litiasis caliciales con instrumentos r&#237;gidos&#46; La inserci&#243;n de un nefroscopio flexible guiado por asistencia laparosc&#243;pica permite efectuar una inspecci&#243;n sistem&#225;tica de todas las cavidades renales y los c&#225;lculos pueden ser extra&#237;dos en su totalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefroscopia flexible combinada con laparoscopia puede tener algunas desventajas por el hecho de la irrigaci&#243;n con soluci&#243;n salina&#46; El problema se produce por encontrarse la pelvis renal abierta&#44; por lo que el fluido se puede fugar hacia cavidad peritoneal&#46; Adem&#225;s&#44; la interfase entre el l&#237;quido y el gas del neumoperitoneo puede alterar la visi&#243;n intrarrenal&#46; Mason y Hoening describieron la t&#233;cnica de nefroscopia flexible empleando di&#243;xido de carbono &#40;CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; en combinaci&#243;n con laparoscopia en el tratamiento de la litiasis urinaria con el fin de evitar la irrigaci&#243;n con soluci&#243;n salina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos nuestra experiencia acerca de la viabilidad y efectividad de la nefroscopia con uso de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en combinaci&#243;n con laparoscopia para el manejo de la litiasis urinaria&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A un total de 5 pacientes con litiasis urinaria se les realiz&#243; cirug&#237;a laparosc&#243;pica en combinaci&#243;n con nefroscopia empleando CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; De ellos&#44; tres presentaron litiasis pi&#233;licas m&#250;ltiples conjuntamente con estenosis de la uni&#243;n pielo-ureteral &#40;UPU&#41; con indicaci&#243;n de tratamiento quir&#250;rgico&#46; Se les realiz&#243; pielolitotom&#237;a laparosc&#243;pica&#44; nefroscopia flexible con uso de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y pieloplastia laparosc&#243;pica tipo Anderson-Hynnes&#46; El cuarto caso se trata de un paciente con litiasis calicial en un ri&#241;&#243;n p&#233;lvico a quien se le realiz&#243; pielolitotom&#237;a laparosc&#243;pica y nefroscopia flexible con CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; El &#250;ltimo caso corresponde a un paciente con un c&#225;lculo de gran tama&#241;o impactado a nivel del ur&#233;ter proximal&#44; que durante la ureterolitotom&#237;a laparosc&#243;pica se desplaz&#243; hacia la pelvis renal y precis&#243; que se realizase uretero-nefroscopia empleando CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; En todos los pacientes se obtuvo el consentimiento informado para realizar los procedimientos quir&#250;rgicos planteados&#46; A todos los pacientes se les realiz&#243; estudios de imagen preoperatorios &#40;urograf&#237;a intravenosa y&#47;o tomograf&#237;a axial computarizada&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones para realizar la cirug&#237;a laparosc&#243;pica por enfermedad liti&#225;sica del tracto urinario est&#225;n bien establecidas y son las siguientes&#58; cuando coexisten c&#225;lculos con anormalidades anat&#243;micas &#40;ri&#241;&#243;n ect&#243;pico&#44; ri&#241;&#243;n en herradura&#44; malrotaci&#243;n renal&#44; etc&#46;&#44; o en situaciones con modificaciones anat&#243;micas posteriores a un procedimiento quir&#250;rgico como el trasplante renal&#41;&#59; c&#225;lculos sintom&#225;ticos en divert&#237;culos de la pelvis renal que no pueden ser manejados por t&#233;cnicas endosc&#243;picas&#59; c&#225;lculos muy duros&#44; impactados y grandes &#40;&#62; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; principalmente en ni&#241;os&#59; cuando coexisten nefrolitiasis con otra afecci&#243;n renal que requiera cirug&#237;a laparosc&#243;pica&#44; como la pieloplastia laparosc&#243;pica en la estenosis de la UPU&#59; y cuando exista una necesidad econ&#243;mica o social de eliminar los c&#225;lculos en una &#250;nica intervenci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se coloca al paciente en posici&#243;n de dec&#250;bito lateral&#46; Se emple&#243; el abordaje transperitoneal con colocaci&#243;n de tres trocares&#46; Se dispuso en el quir&#243;fano de una torre laparosc&#243;pica empleando un laparoscopio de 30<span class="elsevierStyleSup">0</span>&#44; y de otra torre de endourolog&#237;a con el cistoscopio flexible para realizar simult&#225;neamente cirug&#237;a laparosc&#243;pica y nefroscopia&#46; El primer trocar de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm fue insertado a nivel del ombligo&#44; a trav&#233;s de una incisi&#243;n transumbilical por t&#233;cnica abierta&#46; Los otros dos puertos se dispusieron sobre la l&#237;nea axilar anterior&#44; manteniendo la adecuada triangulaci&#243;n con el trocar umbilical &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los primeros 4 casos se realiz&#243; el mismo procedimiento de pielolitotom&#237;a laparosc&#243;pica&#46; Disecada la pelvis renal y el ur&#233;ter proximal se realiz&#243; una incisi&#243;n pi&#233;lica&#46; Los c&#225;lculos visibles a trav&#233;s de la abertura de la pelvis renal se extrajeron mediante una pieza laparosc&#243;pica atraum&#225;tica&#44; y fueron depositados en una bolsa de extracci&#243;n laparosc&#243;pica&#46; Se procedi&#243; a realizar la nefroscopia&#44; para lo cual se introdujo el cistoscopio flexible a trav&#233;s del trocar de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; y bajo asistencia laparosc&#243;pica se dirigi&#243; hacia el interior de la pelvis renal introduci&#233;ndolo a trav&#233;s de la incisi&#243;n pi&#233;lica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; En la l&#237;nea de irrigaci&#243;n del endoscopio se conect&#243; la manguera de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> que se emple&#243; anteriormente para realizar el neumoperitoneo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A trav&#233;s de all&#237; se insufl&#243; el gas y con una pinza laparosc&#243;pica atraum&#225;tica se afrontaron los bordes de la pielotom&#237;a para evitar fuga de gas y lograr distender las cavidades renales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Se realiz&#243; nefroscopia flexible &#171;sin l&#237;quido&#187; ejecutando una inspecci&#243;n sistem&#225;tica de los c&#225;lices &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Empleando una cesta de nitinol los c&#225;lculos fueron extra&#237;dos progresivamente y depositados en una bolsa de extracci&#243;n laparosc&#243;pica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Al completar la litoextracci&#243;n se procedi&#243; a la reconstrucci&#243;n seg&#250;n el procedimiento que correspondiese&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos de estenosis UPU se realiz&#243; pieloplastia laparosc&#243;pica tipo Anderson-Hynnes&#44; y en el caso del ri&#241;&#243;n p&#233;lvico se realiz&#243; cierre de la pelvis renal con sutura intracorp&#243;rea&#46; En el &#250;ltimo caso se indic&#243; una ureterolitotom&#237;a laparosc&#243;pica&#44; y luego el cistoscopio fue introducido a trav&#233;s de la incisi&#243;n del ur&#233;ter y se avanz&#243; de forma retr&#243;grada hasta alcanzar las cavidades renales&#46; El c&#225;lculo es localizado en la pelvis renal y extra&#237;do con una pinza laparosc&#243;pica&#46; Finalmente se realiza el cierre ureteral con sutura intracorp&#243;rea&#46; En todos los pacientes se insert&#243; cat&#233;ter ureteral doble J por v&#237;a anter&#243;grada&#44; y se dejo un drenaje de Jackson-Pratt exteriorizado por uno de los orificios de los trocares&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los casos fueron completados satisfactoriamente por v&#237;a laparosc&#243;pica sin conversi&#243;n&#46; La edad promedio de los pacientes fue 45 a&#241;os &#40;38-62&#41; y 4 eran varones&#46; El tiempo operatorio promedio de la nefroscopia fue de 22&#44;4 minutos &#40;15-48 minutos&#41;&#46; El sangrado intraoperatorio fue inestimable&#46; El tiempo promedio de hospitalizaci&#243;n fue de 3&#44;2 d&#237;as &#40;3-5&#41;&#46; No hubo complicaciones&#46; Uno de los paciente con estenosis de UPU present&#243; una gran cantidad de c&#225;lculos renales&#44; por lo cual la nefroscopia fue la m&#225;s prolongada &#40;48 minutos&#41;&#44; logr&#225;ndose extraer un total de 18 c&#225;lculos&#46; A pesar de esto&#44; fue el &#250;nico caso de nuestra serie que present&#243; litiasis residual y precis&#243; ureteroscopia adicional&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas percut&#225;neas&#44; retr&#243;gradas o por medio de onda de choque&#44; son los principales abordajes para el tratamiento de la litiasis urinaria por sus buenos resultados y su baja morbilidad&#46; La cirug&#237;a laparosc&#243;pica es un complemento para aquellos casos que puedan tener una menor tasa de &#233;xito y un mayor riesgo de morbilidades&#44; como cuando coexisten anormalidades anat&#243;micas o c&#225;lculos muy voluminosos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;5&#44;7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos autores han reportado que los procedimientos endourol&#243;gicos y laparosc&#243;picos pueden combinarse satisfactoriamente en una misma intervenci&#243;n para mejorar las tasas de litiasis residual y resolver anomal&#237;as sincr&#243;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Fari&#241;a P&#233;rez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> describieron un caso de litiasis en un ri&#241;&#243;n p&#233;lvico tratado mediante pielolitotom&#237;a laparosc&#243;pica combinada con nefroscopia flexible&#46; Estos autores concluyen que el uso del endoscopio les permiti&#243; realizar una incisi&#243;n pi&#233;lica m&#225;s limitada para extraer el c&#225;lculo&#44; lo que implic&#243; menor tiempo quir&#250;rgico y menor riesgo de f&#237;stula&#46; El-Kappany et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> describieron los beneficios de la combinaci&#243;n de laparoscopia con nefroscopia para pacientes con ri&#241;&#243;n ect&#243;pico&#44; tanto para asistir a la realizaci&#243;n de la nefrolitotom&#237;a percut&#225;nea como para la ejecuci&#243;n de la nefroscopia a trav&#233;s de la pielotom&#237;a&#46; Ramakumar et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y Whelan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> se&#241;alan el hecho de que el tratamiento &#243;ptimo para pacientes con estenosis de la UPU&#44; conjuntamente con litiasis renal&#44; es la pieloplastia laparosc&#243;pica en combinaci&#243;n con la nefroscopia flexible&#44; que incluye asistencia radiol&#243;gica simult&#225;nea mediante fluoroscopia&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de la pielolitotom&#237;a laparosc&#243;pica en combinaci&#243;n con la nefroscopia convencional implica que gran parte de la soluci&#243;n salina de la irrigaci&#243;n se fugue hacia la cavidad peritoneal&#46; Este l&#237;quido que se acumula en cantidades variables puede ser dif&#237;cil de aspirar entre las asas intestinales y ocasionar algunos problemas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;10</span></a>&#46; Nadu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> observaron que durante el procedimiento laparosc&#243;pico la soluci&#243;n salina acumulada en la cavidad abdominal ocupa el espacio del neumoperitoneo&#44; y puede afectar la calidad de la visi&#243;n y el espacio de trabajo&#46; Se ha observado tambi&#233;n que los c&#225;lculos peque&#241;os pueden ser arrastrados por el l&#237;quido de la irrigaci&#243;n fuera de la pelvis renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y extraviarse en la cavidad abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Aunque la relevancia de este tema no ha sido suficientemente tratada en la literatura&#44; resulta evidente que la b&#250;squeda de estos c&#225;lculos extraviados en el abdomen es dif&#237;cil y consume tiempo&#46; Sin embargo&#44; s&#237; est&#225;n bien descritas las complicaciones por p&#233;rdida de c&#225;lculos en el abdomen posterior a colecistectom&#237;a laparosc&#243;pica&#44; que incluyen abscesos intraabdominales&#44; f&#237;stulas y fiebre prolongada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente&#44; en nuestra opini&#243;n consideramos que la soluci&#243;n salina que fuga desde la pelvis renal&#44; donde se encuentran c&#225;lculos posiblemente infectados&#44; puede diseminar focos de infecci&#243;n&#46; Schatloff et al&#46; se&#241;alan que este l&#237;quido acumulado en el abdomen complica el postoperatorio&#44; porque predispone al &#237;leo y genera dudas ante una falsa sensaci&#243;n de fuga de anastomosis durante los primeros d&#237;as posteriores a la intervenci&#243;n&#44; por presentar un gasto aumentado por el drenaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mason y Hoenig<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> fueron los primeros autores en describir la utilidad de la nefroscopia con uso de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en combinaci&#243;n con laparoscopia&#46; La t&#233;cnica fue aplicada en un paciente con ri&#241;&#243;n p&#233;lvico que presentaba 4 c&#225;lculos caliciales de 10 y 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; tratado mediante pielolitotom&#237;a laparosc&#243;pica en combinaci&#243;n con la mencionada nefroscopia innovadora&#46; Describieron que la visi&#243;n intrarrenal que se obtiene con la insuflaci&#243;n con CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> es excelente&#44; porque la distensi&#243;n de las cavidades renales es particularmente buena&#44; lo que facilita la inspecci&#243;n sistem&#225;tica y exhaustiva de los c&#225;lices&#44; con el a&#241;adido de evitar el uso de irrigaci&#243;n&#46; En nuestra serie tuvimos la misma percepci&#243;n y nuestros resultados fueron satisfactorios&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Schatloff et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> tambi&#233;n describieron una visi&#243;n excelente cuando realizaron la nefroscopia con uso de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en combinaci&#243;n con pieloplastia laparosc&#243;pica en un paciente con m&#250;ltiples c&#225;lculos renales y estenosis de la UPU&#46; Estos autores se&#241;alan que los c&#225;lculos localizados en los c&#225;lices&#44; que no drenan naturalmente en la pelvis renal por la posici&#243;n de costado del paciente&#44; eran dif&#237;ciles de inspeccionar con claridad&#44; por la interfase aire-agua que se crea en los c&#225;lices que no drenan la orina que producen&#46; Proponen una maniobra para solventar esta deficiencia&#44; consistente en suspender la insuflaci&#243;n de gas y administrar una m&#237;nima irrigaci&#243;n mediante una jeringa de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en peque&#241;as cantidades de soluci&#243;n aplicadas en &#171;pulsos&#187; cortos&#46; En uno de nuestros pacientes tuvimos que aplicar esta maniobra y constatamos su efectividad&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad la mayor&#237;a de los pacientes con litiasis urinaria que son tratados mediante cirug&#237;a laparosc&#243;pica se deben a la necesidad de realizar pieloplastia laparosc&#243;pica concomitante por estenosis de UPU&#46; En nuestra serie se confirma este postulado&#46; Las limitaciones de nuestra investigaci&#243;n son debidas a que se trata de un estudio retrospectivo&#44; y a que el n&#250;mero de pacientes es reducido&#44; debido a la escasa indicaci&#243;n actual del tratamiento laparosc&#243;pico en la litiasis urinaria&#46; Una desventaja evidente de la nefroscopia con uso de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> es el hecho de no poder aplicar tecnolog&#237;as para fragmentaci&#243;n de c&#225;lculos ni vaporizaci&#243;n l&#225;ser<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En nuestro &#250;ltimo paciente con litiasis ureteral estaba planteado realizar exclusivamente la ureterolitotom&#237;a laparosc&#243;pica&#59; sin embargo&#44; el desplazamiento del c&#225;lculo hacia la pelvis renal oblig&#243; a realizar la uretero-nefroscopia&#46; Este &#250;ltimo procedimiento se podr&#237;a haber evitado si hubi&#233;semos realizado alguna maniobra de oclusi&#243;n distal y proximal sobre el ur&#233;ter para prevenir la dislocaci&#243;n del c&#225;lculo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8</span></a>&#46; Sin embargo&#44; pudimos resolver el inconveniente sin complicaciones aplicando el recurso de la nefroscopia con uso de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> que ya hab&#237;amos empleado previamente&#46; La efectividad que obtuvimos con la t&#233;cnica de insuflar gas para realizar procedimientos endourol&#243;gicos cambia el paradigma de que toda endoscopia urol&#243;gica se realiza con l&#237;quido de irrigaci&#243;n&#44; y nos plantea la idea de su posible utilidad en otros casos endosc&#243;picos del tracto urinario superior o inferior&#44; donde la visi&#243;n se vea afectada por sangrado activo o por turbidez del ambiente interno&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefroscopia flexible con uso de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en combinaci&#243;n conlaparoscopia es un procedimiento factible y efectivo para el tratamiento de la litiasis urinaria en casos seleccionados con anomal&#237;as anat&#243;micas&#44; c&#225;lculos complejos o en aquellos que son susceptibles de alg&#250;n tratamiento laparosc&#243;pico concomitante&#46; Definitivamente esta t&#233;cnica es un excelente recurso para disminuir la tasa de litiasis residual durante la pielolitotom&#237;a laparosc&#243;pica&#44; que evita las complicaciones por acumulaci&#243;n de l&#237;quido de irrigaci&#243;n durante la nefroscopia&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02104806
Idioma original: Español
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