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Casuística
¿Resulta necesaria la colocación de una pinza quirúrgica tempranamente en el cordón espermático durante la exploración testicular por vía inguinal?
Is It Necessary to Place a Surgical Clamp Early in the Spermatic Cord During Testicular Examination Via Inguinal Approach?
G. Gueglioa,
Autor para correspondencia
Servicio.urologia@hiba.org.ar

Autor para correspondencia.
, M. Bergeroa, S. Treiyera, C. Cristalloa, M. Isolab, O. Damiab
a Servicio de Urología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina
b Servicio de Patología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina
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el mejor conocimiento de la biolog&#237;a tumoral&#44; la elevada probabilidad de supervivencia con el tratamiento multimodal y la creciente concienciaci&#243;n de las ventajas potenciales de la preservaci&#243;n testicular en t&#233;rminos de salud y calidad de vida&#44; se ha puesto en duda la necesidad de la orquiectom&#237;a radical como procedimiento est&#225;ndar en todos los tumores testiculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#8211;17</span></a>&#46; Este interrogante tiene especial inter&#233;s en la edad pedi&#225;trica cuando se desea plantear un tratamiento conservador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es demostrar si existen&#44; o no&#44; c&#233;lulas neopl&#225;sicas en el cord&#243;n esperm&#225;tico durante la exploraci&#243;n testicular por v&#237;a inguinal&#46; De ser as&#237; este hallazgo podr&#237;a avalar la idea generalmente admitida de que la ligadura precoz del cord&#243;n esperm&#225;tico evita la presunta diseminaci&#243;n tumoral&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio prospectivo sobre 38 pacientes con diagn&#243;stico de masa testicular&#44; que fueron sometidos a exploraci&#243;n testicular por v&#237;a inguinal entre junio de 2008 y junio de 2010&#46; Previo al procedimiento a todos lo pacientes se les realiz&#243;&#58; historia cl&#237;nica detallada&#44; examen f&#237;sico general y testicular&#44; ecograf&#237;a de test&#237;culo&#44; marcadores tumorales incluyendo AFP &#40;alfa fetoprote&#237;na&#41;&#44; &#946;-HCG &#40;&#946;-gonadotrofina cori&#243;nica humana&#41;&#44; LDH &#40;l&#225;ctico dehidrogenasa&#41; y tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; de t&#243;rax sin contraste y abdominopelviana con contraste oral y endovenoso&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo anestesia general los pacientes fueron sometidos a exploraci&#243;n testicular por v&#237;a inguinal con ligadura precoz del cord&#243;n mediante pinza quir&#250;rgica atraum&#225;tica realiz&#225;ndose biopsia por congelaci&#243;n del &#225;rea sospechosa&#46; Una vez confirmado el diagn&#243;stico de lesi&#243;n maligna&#44; se procedi&#243; a realizar la orquiectom&#237;a radical&#46; Se realiz&#243; estudio anatomopatol&#243;gico diferido macrosc&#243;pico y microsc&#243;pico de la pieza quir&#250;rgica&#44; y se evalu&#243; minuciosamente mediante tinci&#243;n de hematoxilina-eosina la presencia de embolias tumorales en estructuras linfovasculares del cord&#243;n esperm&#225;tico en los diferentes niveles del mismo&#46; El seguimiento y tratamiento posterior de los pacientes se realiz&#243; siguiendo los par&#225;metros descritos en la gu&#237;a de c&#225;ncer testicular de la <span class="elsevierStyleItalic">European Association of Urology</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes fueron sometidos a una exploraci&#243;n testicular por v&#237;a inguinal&#46; Diez de los pacientes &#40;26&#44;31&#37;&#41; fueron excluidos del an&#225;lisis&#44; debido a que la biopsia por congelaci&#243;n revel&#243; lesiones benignas&#46; En los 28 pacientes restantes se realiz&#243; orquiectom&#237;a radical&#46; En 16 casos el test&#237;culo fue el izquierdo y en 12 el derecho&#46; La edad media de los pacientes evaluados fue de 42 a&#241;os &#40;rango&#58; 21-82&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres &#40;7&#44;89&#37;&#41; pacientes ten&#237;an antecedentes de criptorquidia y tres &#40;7&#44;89&#37;&#41; de c&#225;ncer de test&#237;culo contralateral&#46; Veinte &#40;52&#44;63&#37;&#41; consultaron por una masa indurada indolora unilateral y 18 &#40;47&#44;37&#37;&#41; por sensaci&#243;n de pesadez testicular&#46; Tres &#40;7&#44;89&#37;&#41; presentaron aumento de &#223;-hCG y tres &#40;7&#44;89&#37;&#41; de AFP&#46; En 5 pacientes &#40;13&#37;&#41; se constataron adenopat&#237;as latero-a&#243;rticas subdiafragm&#225;ticas menores a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;N1&#41;&#46; El tiempo quir&#250;rgico fue de 52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos &#40;rango&#58; 37-92&#41; y el tiempo de ligadura temporal del cord&#243;n de 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos &#40;rango&#58; 15-35&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estadificaci&#243;n TNM de la <span class="elsevierStyleItalic">International Union Against Cancer 2002</span> de los pacientes evaluados fue&#58; T1N0M0 en 21 pacientes&#44; T1N1M0 en tres pacientes&#44; T2N0M0 en dos pacientes y T2N1M0 en dos pacientes&#46; Los marcadores tumorales estuvieron ausentes en el primer control postoperatorio en todos los pacientes&#46; Los datos histol&#243;gicos se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; La evaluaci&#243;n anatomopatol&#243;gica del cord&#243;n esperm&#225;tico no evidenci&#243; compromiso de estructuras linfovasculares en ning&#250;n caso&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los pacientes que presentaron tumor de c&#233;lulas germinales no seminomatoso &#40;TCGNS&#41; 8 recibieron quimioterapia sist&#233;mica &#40;QTS&#41; y uno linfadenectom&#237;a retroperitoneal&#44; siendo el esp&#233;cimen de los ganglios resecados negativo para c&#233;lulas neopl&#225;sicas&#46; De los pacientes con tumor seminomatoso &#40;TCGS&#41; 5 realizaron QTS&#44; 4 radioterapia y 11 pacientes vigilancia activa&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;ncer de test&#237;culo es una neoplasia que afecta a varones j&#243;venes en edad reproductiva&#44; con una probabilidad de supervivencia favorable si se diagnostica y trata precozmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;5</span></a>&#46; La exploraci&#243;n testicular por v&#237;a inguinal y eventual orquiectom&#237;a es el procedimiento de preferencia para el diagn&#243;stico&#44; estadificaci&#243;n y tratamiento de esta neoplasia&#46; Aunque esta t&#233;cnica permite el control local de la enfermedad&#44; puede causar alteraci&#243;n de la imagen corporal&#44; de la fertilidad y de la funci&#243;n endocrina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6&#44;16&#8211;19</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro trabajo 38 pacientes fueron sometidos exploraci&#243;n testicular con colocaci&#243;n de una pinza quir&#250;rgica atraum&#225;tica tempranamente en el cord&#243;n esperm&#225;tico&#44; de los cuales a 28 &#40;74&#37;&#41; se les realiz&#243; orquiectom&#237;a por c&#225;ncer testicular&#46; En lesiones benignas y en tumores estromales del test&#237;culo&#44; as&#237; como tambi&#233;n en los pacientes mon&#243;rquidos con lesi&#243;n maligna peque&#241;a&#44; la orquiectom&#237;a radical implica un sobretratamiento&#44; pudiendo estos casos ser tratados con cirug&#237;a conservadora<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;19</span></a>&#46; En nuestra serie&#44; en 10 pacientes &#40;26&#37;&#41; las masas testiculares exploradas correspondieron a lesiones benignas&#44; dato concordante a lo observado en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto en cirug&#237;a cl&#225;sica como en cirug&#237;a conservadora para el tratamiento del c&#225;ncer de test&#237;culo se describe la ligadura atraum&#225;tica temprana del cord&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a> como un paso seguro y necesario para evitar la diseminaci&#243;n de c&#233;lulas tumorales a distancia&#59; pero no existe evidencia cient&#237;fica que convalide este gesto quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra casu&#237;stica a todos los pacientes a los que se les practic&#243; orquiectom&#237;a radical se les realiz&#243; estudio anatomopatol&#243;gico minucioso del cord&#243;n esperm&#225;tico&#44; no identific&#225;ndose embolias tumorales linfovasculares en los diferentes niveles del cord&#243;n en ninguna de las muestras analizadas&#46; Este hallazgo fue por tanto independiente de la estirpe tumoral&#44; as&#237; como del estadio de las lesiones&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No solo desconocemos si la colocaci&#243;n de una pinza quir&#250;rgica atraum&#225;tica en el cord&#243;n esperm&#225;tico es oncol&#243;gicamente segura&#44; sino que adem&#225;s parece que este gesto puede tener implicaciones funcionales en los pacientes en los que se conserva la g&#243;nada&#46; Estudios con animales evidencian que el pinzado del cord&#243;n en ratas produce cambios histol&#243;gicos a temperatura corporal y lleva a cambios histol&#243;gicos irreversibles &#40;necrosis del par&#233;nquima testicular&#41; cuanto m&#225;s largo sea el tiempo de isquemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Se han establecido tambi&#233;n patrones de isquemia testicular tras la torsi&#243;n testicular en ratas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La p&#233;rdida de par&#233;nquima testicular tiene consecuencias potencialmente negativas a largo plazo en la funci&#243;n exocrina y endocrina de la g&#243;nada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; y parece relacionarse con la isquemia asociada a la ligadura temporal del cord&#243;n&#44; una de las posibles causas de esta alteraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Por este motivo algunos expertos actualmente se abstienen de emplear pinzas que ocluyan el cord&#243;n&#44; debido a que los beneficios que este paso quir&#250;rgico ofrece nunca han sido oportunamente probados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; No realizarlo parece especialmente razonable cuando se lleva a cabo la preservaci&#243;n de la funci&#243;n testicular en pacientes con tumor germinal en un test&#237;culo solitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Si se tiene en cuenta el empleo cada vez m&#225;s frecuente de t&#233;cnicas conservadoras para tratar las lesiones testiculares&#44; la necesidad de disminuir los eventos traum&#225;ticos durante la cirug&#237;a plantea nuevos interrogantes&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; el cl&#225;sico gesto quir&#250;rgico consistente en el pinzado precoz del cord&#243;n carece de fundamento cient&#237;fico&#46; Ahora bien&#44; como tampoco podemos afirmar que no realizarlo sea oncol&#243;gicamente seguro&#44; merece la pena establecer la inc&#243;gnita y realizar estudios con mayor n&#250;mero de pacientes que permitan responder a este interrogante&#44; lo que posiblemente redunde en definir t&#233;cnicas quir&#250;rgicas seguras y menos traum&#225;ticas que permitan preservar el test&#237;culo y su funcionalidad&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se eval&#250;a la presencia de c&#233;lulas tumorales en el cord&#243;n esperm&#225;tico en pacientes sometidos a exploraci&#243;n testicular inguinal&#44; con intenci&#243;n de avalar si la colocaci&#243;n de una pinza en el mismo resulta necesaria para evitar la diseminaci&#243;n tumoral&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Durante dos a&#241;os se realiz&#243; exploraci&#243;n testicular inguinal a 38 pacientes con diagn&#243;stico de masa testicular&#46; En todos los pacientes se evalu&#243; la presencia de c&#233;lulas tumorales en los vasos sangu&#237;neos o linf&#225;ticos del cord&#243;n&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Existi&#243; neoplasia testicular en 28 pacientes &#40;20 seminoma&#44; 5 tumor mixto y tres carcinoma embrionario&#41; con una edad promedio de 42 a&#241;os &#40;rango 21-82&#41;&#46; Fueron T1N0M0 21 casos&#44; T1N1M0 tres&#44; T2N0M0 dos y T2N1M0 dos&#44; respectivamente&#46; Independientemente del estadio y estirpe tumoral&#44; en ninguno de los casos el examen de anatom&#237;a patol&#243;gica evidencio c&#233;lulas tumorales en los vasos del cord&#243;n&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En nuestra casu&#237;stica parece que el gesto quir&#250;rgico consistente en colocar una pinza precozmente en el cord&#243;n carece de fundamento cient&#237;fico&#46; Sin embargo&#44; este estudio tampoco permite afirmar que no realizar esta maniobra durante el procedimiento quir&#250;rgico sea oncol&#243;gicamente seguro&#46; Se establece as&#237; un precedente para realizar estudios con mayor n&#250;mero de pacientes que permitan corroborar esta observaci&#243;n&#44; lo que redundar&#225; en t&#233;cnicas quir&#250;rgicas menos traum&#225;ticas y seguras que permitan preservar el test&#237;culo y su funcionalidad&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estirpe celular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Carcinoma embrionario &#40;CE&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#47;28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ELV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Seminoma &#40;S&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&#47;28 &#40;18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#46; cl&#225;sico&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#46; sarcomatoide&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#46; anapl&#225;sico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">TIN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ELV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IRT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tumor mixto &#40;TM&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#47;28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 02104806
Idioma original: Español
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