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Artículo especial
Guía clínica para el diagnóstico y tratamiento de los carcinomas de las células uroteliales de las vías urinarias superiores: actualización de 2011
European Guidelines for the Diagnosis and Management of Upper Urinary Tract Urothelial Cell Carcinomas: 2011 Update
M. Rouprêta,
Autor para correspondencia
morgan.roupret@psl.aphp.fr

Autor para correspondencia.
, R. Zigeunerb, J. Palouc, A. Boehled, E. Kaasinene, R. Sylvesterf, M. Babjukg, W. Oosterlinckh
a Departamento de Urología, Pitié-Salpétrière Hospital, GHU Est, Assistance-Publique Hôpitaux de Paris, Facultad de Medicina Pierre et Marie Curie, Universidad Paris VI, París, Francia
b Departamento de Urología, Universidad de Medicina de Graz, Graz, Austria
c Departamento de Urología, Fundació Puigvert, Barcelona, España
d Servicio de Urología, Hospital HELIOS Agnes Karll, 23611 Bad Schwartau, Alemania
e Servicio de Urología, Hospital Hyvinkää, Hysinkää, Finlandia
f Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer, Departamento de Bioestadística, Bruselas, Bélgica
g Servicio de Urología, Hospital Motol, Segunda Facultad de Medicina, Universidad Charles, Praga, República Checa
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a cabo una b&#250;squeda en Medline en relaci&#243;n con las neoplasias uroteliales malignas y el tratamiento de los CCU-VUS utilizando combinaciones de los t&#233;rminos siguientes&#58; c&#225;ncer de las v&#237;as urinarias&#44; carcinomas uroteliales&#44; v&#237;as urinarias superiores&#44; carcinoma&#44; c&#233;lulas de transici&#243;n&#44; pelvis renal&#44; ur&#233;ter&#44; c&#225;ncer de vejiga&#44; quimioterapia&#44; nefroureterectom&#237;a&#44; tratamiento adyuvante&#44; tratamiento neoadyuvante&#44; recidiva&#44; factores de riesgo y supervivencia&#46; Las publicaciones relativas a los CCU-VUS fueron principalmente retrospectivas&#44; incluidos algunos estudios multic&#233;ntricos extensos&#46; Debido a la escasez de datos aleatorizados se seleccionaron art&#237;culos para esta gu&#237;a cl&#237;nica bas&#225;ndose en los criterios siguientes&#58; evoluci&#243;n de los conceptos&#44; resultados cl&#237;nicos a medio y largo plazo&#44; calidad del estudio y relevancia&#46; Se incluyeron estudios m&#225;s antiguos de forma selectiva en caso de ser hist&#243;ricamente relevantes&#44; o de que los datos procedentes de publicaciones recientes fueran escasos&#46; Con objeto de facilitar la evaluaci&#243;n de la calidad de la informaci&#243;n facilitada&#44; se han incluido grados de comprobaci&#243;n cient&#237;fica &#40;GCC&#41; y grados de recomendaci&#243;n &#40;GR&#41;&#44; de conformidad con los principios generales de la medicina basada en datos cient&#237;ficos &#40;MBDC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">S&#237;ntesis de los datos cient&#237;ficos</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los carcinomas uroteliales son los cuartos tumores m&#225;s frecuentes despu&#233;s de los de pr&#243;stata &#40;o mama&#41;&#44; pulm&#243;n y colorrectal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Pueden aparecer en las v&#237;as urinarias inferiores &#40;vejiga y uretra&#41; o superiores &#40;cavidades pielocaliciales y ur&#233;ter&#41;&#46; Los tumores vesicales representan el 90-95&#37; de los carcinomas uroteliales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y son los tumores malignos m&#225;s frecuentes del aparato urinario y la segunda neoplasia maligna m&#225;s habitual del aparato genitourinario despu&#233;s del c&#225;ncer de pr&#243;stata<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los CCU-VUS son poco frecuentes y solo representan el 5-10&#37; de los carcinomas uroteliales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7&#8211;9</span></a>&#46; Se calcula que la incidencia anual de CCU-VUS en los pa&#237;ses occidentales es de uno o dos casos nuevos por 100&#46;000 habitantes&#46; Los tumores pielocaliciales son aproximadamente el doble de frecuentes que los ureterales&#46; En el 8-13&#37; de los casos hay presente un c&#225;ncer de vejiga concomitante&#46; En el 30-51&#37; de los pacientes con CCU-VUS se produce una recidiva de la enfermedad en la vejiga<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#44; mientras que en el 2-6&#37; se observan recidivas en las v&#237;as superiores contralaterales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n natural de los CCU-VUS difiere respecto a la del c&#225;ncer de vejiga&#58; el 60&#37; de los CCU-VUS son invasores en el momento del diagn&#243;stico en comparaci&#243;n con tan solo el 15&#37; de los tumores vesicales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;9</span></a>&#46; La incidencia m&#225;xima de CCU-VUS se da en la poblaci&#243;n que se encuentra en el s&#233;ptimo y octavo decenio de la vida y los CCU-VUS son tres veces m&#225;s prevalentes en los varones que en las mujeres&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay casos familiares&#47;hereditarios de CCU-VUS relacionados con un carcinoma colorrectal no polip&#243;sico hereditario &#40;CCNPH&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Entre los pacientes con CCU-VUS estos casos pueden detectarse durante una entrevista m&#233;dica&#46; De hecho&#44; es probable que el c&#225;ncer sea hereditario cuando el paciente tiene menos de 60 a&#241;os y&#47;o presenta antecedentes personales o familiares de c&#225;ncer de tipo CCNPH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; Estos pacientes deben someterse a una secuenciaci&#243;n de ADN para identificar c&#225;nceres hereditarios que se han clasificado err&#243;neamente como c&#225;nceres espor&#225;dicos debido a unos datos cl&#237;nicos insuficientes&#46; Tambi&#233;n ha de evaluarse la presencia de otros c&#225;nceres asociados a CCNPH&#46; Estos pacientes deben ser vigilados estrechamente y se recomienda ofrecer consejo gen&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores de riesgo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos factores ambientales contribuyen al desarrollo de CCU-VUS&#46; Algunos son similares a los asociados al c&#225;ncer de vejiga&#44; mientras que otros son m&#225;s espec&#237;ficos de los CCU-VUS&#46; El tabaco y la exposici&#243;n profesional siguen siendo los principales factores de riesgo ex&#243;genos relacionados con la aparici&#243;n de estos tumores&#46; La exposici&#243;n al tabaco incrementa el riesgo relativo de sufrir un CCU-VUS de 2&#44;5 a 7<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Dentro de los CCU-VUS&#44; los &#171;aminotumores&#187; est&#225;n relacionados con la exposici&#243;n profesional a determinadas aminas arom&#225;ticas&#46; Estos hidrocarburos arom&#225;ticos se utilizan en muchos sectores &#40;por ejemplo colorantes&#44; textiles&#44; caucho&#44; sustancias qu&#237;micas&#44; productos petroqu&#237;micos y carb&#243;n&#41;&#46; Son responsables de la carcinogenicidad de ciertas sustancias qu&#237;micas&#44; incluyendo bencidina y p-naftaleno&#46; Estos dos productos qu&#237;micos se encuentran prohibidos desde los a&#241;os sesenta en la mayor parte de los pa&#237;ses industrializados&#46; En la mayor&#237;a de los casos los CCU-VUS son secundarios a un aminotumor de vejiga&#46; La duraci&#243;n media de la exposici&#243;n necesaria para presentar un CCU-VUS es de unos 7 a&#241;os&#44; con un per&#237;odo de latencia de unos 20 a&#241;os tras la finalizaci&#243;n de la exposici&#243;n&#46; El riesgo estimado &#40;raz&#243;n de posibilidades&#41; de padecer un CCU tras la exposici&#243;n a aminas arom&#225;ticas es de 8&#44;3<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores de las VUS&#44; derivados del consumo de fenacetina&#44; casi desaparecieron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> tras la prohibici&#243;n de este producto en los a&#241;os setenta&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la incidencia de nefropat&#237;a end&#233;mica de los Balcanes tambi&#233;n est&#225; disminuyendo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#44; se ha propuesto la intervenci&#243;n del &#225;cido aristol&#243;quico y el consumo de hierbas chinas en la fisiopatolog&#237;a y la inducci&#243;n&#44; respectivamente&#44; de esta nefropat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;24</span></a>&#46; En varios estudios se ha demostrado el potencial carcin&#243;geno del &#225;cido aristol&#243;quico que contienen <span class="elsevierStyleItalic">Aristolochia fangchi</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Aristolochia clematis</span> &#40;plantas end&#233;micas de los Balcanes&#41;&#46; Este &#225;cido contiene un conjunto de derivados muy t&#243;xicos del nitrofenolato que presentan una actividad mutag&#233;nica potente debido a su capacidad de crear enlaces covalentes con el ADN de las c&#233;lulas&#46; El d-aristolactam&#44; un derivado del &#225;cido aristol&#243;quico&#44; provoca una mutaci&#243;n espec&#237;fica del gen p53 en el cod&#243;n 139&#46; Esta mutaci&#243;n es muy poco frecuente en la poblaci&#243;n no expuesta&#44; y predomina en los pacientes con nefropat&#237;a por hierbas chinas o nefropat&#237;a end&#233;mica de los Balcanes que presentan CCU-VUS&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha descrito una incidencia alta de CCU-VUS en Taiw&#225;n&#44; especialmente en la poblaci&#243;n de la costa Suroeste de la isla&#44; de modo que representan el 20-25&#37; de los CCU en esta regi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La asociaci&#243;n entre CCU-VUS y la enfermedad del pie negro y la exposici&#243;n al ars&#233;nico sigue sin estar clara en esta poblaci&#243;n de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferencias en la capacidad de contrarrestar los carcin&#243;genos pueden contribuir a la vulnerabilidad del hu&#233;sped y al riesgo de desarrollar carcinomas uroteliales&#46; Puesto que ciertos polimorfismos gen&#233;ticos se asocian a un mayor riesgo de c&#225;ncer o una progresi&#243;n m&#225;s r&#225;pida de la enfermedad&#44; existe variabilidad en la vulnerabilidad interindividual a los factores de riesgo que acaban de mencionarse&#46; Hasta ahora solo se ha descrito un polimorfismo espec&#237;fico de CCU-VUS&#46; Un alelo variante&#44; SuLT1A1&#42;2&#44; que reduce la actividad sulfotransferasa&#44; incrementa el riesgo de presentar CCU-VUS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; El carcinoma epidermoide de las VUS se asocia a la enfermedad infecciosa e inflamatoria cr&#243;nica que surge por la presencia de c&#225;lculos en las VUS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Histolog&#237;a y clasificaci&#243;n</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tipos histol&#243;gicos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s del 95&#37; de los carcinomas uroteliales proceden del urotelio y corresponden a CCU-VUS o tumores vesicales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;28</span></a>&#46; En cuanto a los CCU-VUS se han descrito variantes morfol&#243;gicas que se observan con mayor frecuencia en los tumores renales uroteliales&#46; Estas variantes siempre se corresponden con tumores de alto grado&#44; y estos carcinomas uroteliales se asocian a una de las siguientes variantes&#58; micropapilar&#44; c&#233;lulas claras&#44; neuroendocrino y linfoepitelial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;27</span></a>&#46; El carcinoma de los conductos colectores tiene caracter&#237;sticas similares a los CCU-VUS debido a su origen embriol&#243;gico com&#250;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores de las VUS con histolog&#237;a no urotelial son excepciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Los carcinomas epidermoides de las VUS representan<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37; de los tumores pielocaliciales&#44; e incluso son menos frecuentes en el ur&#233;ter&#46; Otros subtipos histol&#243;gicos son adenocarcinomas &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#37;&#41;&#44; carcinomas neuroendocrinos y sarcomas&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Clasificaci&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n y la morfolog&#237;a de los CCU-VUS son similares a las de los carcinomas vesicales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;28</span></a>&#46; Es posible distinguir entre tumores papilares no invasores &#40;tumores uroteliales papilares de bajo potencial maligno&#44; carcinoma urotelial papilar de bajo grado&#44; carcinoma urotelial papilar de alto grado&#41;&#44; lesiones planas &#40;carcinoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> &#91;CIS&#93;&#41; y carcinomas invasores&#46; Todas las variantes de tumores uroteliales descritas en la vejiga pueden observarse tambi&#233;n en las VUS&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estadificaci&#243;n TNM</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se recoge la clasificaci&#243;n TNM de 2009 de la Uni&#243;n Internacional Contra el C&#225;ncer que se emplea en toda esta gu&#237;a cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Seg&#250;n la clasificaci&#243;n TNM&#44; los ganglios linf&#225;ticos regionales que han de tenerse en cuenta son los ganglios hiliares&#44; paraa&#243;rticos abdominales y paracava y&#44; en el caso del ur&#233;ter&#44; los intrap&#233;lvicos&#46; El lado afectado no influye en la clasificaci&#243;n N&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Grado del tumor</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta 2004 la clasificaci&#243;n usada con m&#225;s frecuencia era la de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; de 1973&#44; que solo diferenciaba tres grados &#40;g1&#44; g2 y g3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os los datos de biolog&#237;a molecular han permitido distinguir mejor diferentes grupos tumorales y elaborar un nuevo sistema de clasificaci&#243;n que refleja mejor el crecimiento potencial de estos tumores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; la clasificaci&#243;n de la OMS de 2004 tiene en cuenta datos histol&#243;gicos para distinguir tres grupos de tumores no invasores&#58; carcinomas uroteliales papilares de bajo potencial maligno&#44; carcinomas de bajo grado y carcinomas de alto grado&#46; Pr&#225;cticamente no existen tumores de bajo potencial maligno en las VUS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;27&#44;28</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">S&#237;ntomas</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de un CCU-VUS puede ser fortuito o guardar relaci&#243;n con el estudio de s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span></a>&#46; En general&#44; los s&#237;ntomas son escasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#59; el s&#237;ntoma m&#225;s frecuente de un CCU-VUS consiste en hematuria macro o microsc&#243;pica &#40;70-80&#37;&#41;&#46; Aparece dolor en la fosa renal hasta en el 20-40&#37; de los casos y existe una masa lumbar en el 10-20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la presencia de s&#237;ntomas sist&#233;micos &#40;alteraci&#243;n del estado general &#8212;lo que abarca anorexia&#44; p&#233;rdida de peso&#44; malestar general&#44; cansancio&#44; fiebre&#44; sudores nocturnos o tos&#8212;&#41; asociados a CCU-VUS ha de llevar a plantear una evaluaci&#243;n metast&#225;sica m&#225;s rigurosa o el uso de reg&#237;menes de quimioterapia perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pruebas de imagen</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Urograf&#237;a por tomograf&#237;a computarizada multidetector</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La urograf&#237;a por tomograf&#237;a computarizada multidetector &#40;UTCMD&#41; es el m&#233;todo de referencia para la exploraci&#243;n de las VUS y ha reemplazado a la urograf&#237;a excretora intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#8211;38</span></a>&#46; Ha de efectuarse en condiciones &#243;ptimas&#44; en concreto&#44; con obtenci&#243;n de una fase excretora&#46; Se precisan varios protocolos a partir de dos tomograf&#237;as computarizadas helicoidales &#40;al menos milim&#233;tricas&#41; antes y despu&#233;s de la inyecci&#243;n de un contraste&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de detecci&#243;n de CCU-VUS es satisfactoria con este tipo de prueba de imagen&#58; sensibilidad del 96&#37; y especificidad del 99&#37; para detectar lesiones polipoides de entre 5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; La sensibilidad disminuye al 89&#37; en las lesiones polipoides<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y al 40&#37; en las<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; La UTCMD tambi&#233;n puede detectar un engrosamiento de la pared de la pelvis renal o del ur&#233;ter como signo de CCU-VUS&#46; La principal dificultad sigue siendo la identificaci&#243;n de lesiones planas que son indetectables hasta que evolucionan a infiltraci&#243;n masiva&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; se ha demostrado que la presencia de hidronefrosis en las pruebas de imagen preoperatorias se asocia a enfermedad anatomopatol&#243;gica avanzada y a peores resultados oncol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resonancia magn&#233;tica</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La urograf&#237;a por resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; est&#225; indicada en los pacientes que no pueden someterse a una UTCMD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; La tasa de detecci&#243;n de la RM es del 75&#37; tras la inyecci&#243;n de un contraste en los tumores<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; La urograf&#237;a por RM con inyecci&#243;n de contraste&#44; sin embargo&#44; sigue estando contraindicada en ciertos pacientes con insuficiencia renal grave &#40;aclaramiento de creatinina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41; debido al riesgo de fibrosis sist&#233;mica nefr&#243;gena&#46; La RM sin contraste resulta menos &#250;til que la UTCMD para diagnosticar CCU-VUS&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cistoscopia y citolog&#237;a urinaria</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una citolog&#237;a urinaria positiva es muy indicativa de CCU-VUS cuando la cistoscopia vesical es normal y si se ha descartado un CIS de vejiga o uretra prost&#225;tica&#46; La citolog&#237;a es menos sensible para detectar CCU-VUS que tumores vesicales&#44; incluso en lesiones de alto grado&#44; por lo que&#44; en condiciones ideales&#44; deber&#237;a realizarse <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> &#40;es decir&#44; en las cavidades renales&#41;&#46; Una citolog&#237;a positiva podr&#237;a resultar &#250;til para fines de estadificaci&#243;n porque se ha asociado a enfermedad con invasi&#243;n muscular y no limitada al &#243;rgano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n de anomal&#237;as moleculares mediante hibridaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> con fluorescencia &#40;FISH&#41; es cada vez m&#225;s popular como cribado de CCU&#44; pero los resultados siguen siendo preliminares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46; La sensibilidad de la FISH para identificar CCU-VUS es an&#225;loga a su rendimiento en el c&#225;ncer de vejiga&#59; sin embargo&#44; la preponderancia de recidivas de bajo grado en los pacientes sometidos a vigilancia y tratamiento m&#237;nimamente invasivo por CCU-VUS podr&#237;a limitar su utilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la FISH parece tener una utilidad limitada para la vigilancia de tumores de las VUS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ureteroscopia diagn&#243;stica</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ureteroscopia es la mejor t&#233;cnica para diagnosticar CCU-VUS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;48&#44;49</span></a>&#46; Un ureteroscopio flexible puede explorar el ur&#233;ter macrosc&#243;picamente y llegar a las cavidades renales en el 95&#37; de los casos&#44; as&#237; como evaluar el aspecto del tumor&#44; obtener biopsias del tumor y determinar el grado tumoral en el 90&#37; de los casos con una tasa baja de falsos negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; permite realizar una citolog&#237;a ureteral selectiva y una pielograf&#237;a retr&#243;grada&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ureteroscopia flexible resulta especialmente &#250;til cuando existan dudas diagn&#243;sticas&#44; cuando se plantee un tratamiento conservador y en los pacientes con un solo ri&#241;&#243;n&#46; Las posibles ventajas de la ureteroscopia han de sopesarse en la evaluaci&#243;n preoperatoria de todo paciente con un CCU-VUS&#46; La combinaci&#243;n del grado en la biopsia ureterosc&#243;pica&#44; la presencia de hidronefrosis ipsolateral y la citolog&#237;a urinaria puede facilitar la toma de decisiones relativas a la pr&#225;ctica de una nefroureterectom&#237;a radical &#40;NUR&#41; o tratamiento endosc&#243;pico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se enumeran las recomendaciones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores pron&#243;sticos</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CCU-VUS que invaden la pared muscular suelen tener un pron&#243;stico muy malo&#46; La supervivencia espec&#237;fica a los 5 a&#241;os es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; en los tumores pT2&#47;pT3 y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37; en los pT4<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#46; En este apartado se describen brevemente los factores pron&#243;sticos conocidos actualmente&#46;</p><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estadio y grado tumoral</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n las clasificaciones m&#225;s recientes&#44; los factores pron&#243;sticos m&#225;s importantes son el estadio y el grado tumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;31&#44;53&#8211;55</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Edad y sexo</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto del sexo sobre la mortalidad por CCU-VUS se ha puesto en duda recientemente&#44; y ya no se considera un factor pron&#243;stico independiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56&#8211;58</span></a>&#46; Por el contrario&#44; la edad del paciente sigue siendo un factor pron&#243;stico independiente porque una edad avanzada en el momento de la NUR se asocia a una menor supervivencia espec&#237;fica del c&#225;ncer &#40;GCC&#58; 3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la edad avanzada no debe ser&#44; por s&#237; sola&#44; un criterio de exclusi&#243;n del tratamiento intensivo de un CCU-VUS potencialmente curable&#46; Una proporci&#243;n notable de pacientes ancianos se cura con una NUR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Esto sugiere que la edad cronol&#243;gica aislada no es un indicador adecuado de resultados en los pacientes con CCU-VUS de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Localizaci&#243;n del tumor</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n los hallazgos m&#225;s recientes&#44; la localizaci&#243;n inicial del tumor en las v&#237;as urinarias &#40;por ejemplo&#44; ur&#233;ter o pelvis renal&#41; ya no se acepta como factor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;60&#44;61</span></a>&#44; en contra de trabajos publicados anteriormente &#40;GCC&#58; 3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Parece que la localizaci&#243;n del tumor &#40;es decir&#44; tumores ureterales o pielocaliciales&#41; deja de tener influencia pron&#243;stica al ajustar respecto al estadio tumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;63</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Invasi&#243;n linfovascular</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe invasi&#243;n linfovascular en aproximadamente el 20&#37; de los CCU-VUS&#44; y es un factor predictivo independiente de la supervivencia&#46; El estado relativo a la invasi&#243;n linfovascular debe incluirse en el informe anatomopatol&#243;gico de las muestras de NUR &#40;GCC&#58; 3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64&#8211;66</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la invasi&#243;n linfovascular solo a&#241;ade informaci&#243;n pron&#243;stica respecto a la obtenida con las caracter&#237;sticas habituales en los pacientes con ganglios linf&#225;ticos negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otros factores</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necrosis tumoral extensa es un factor predictivo independiente de resultados cl&#237;nicos en los pacientes que se someten a una NUR&#46; La necrosis tumoral extensa se define como<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37; del &#225;rea tumoral &#40;GCC&#58; 3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;68</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La arquitectura tumoral &#40;por ejemplo&#44; papilar o s&#233;sil&#41; de los CCU-VUS parece asociarse al pron&#243;stico tras una NUR&#46; Un patr&#243;n de crecimiento s&#233;sil se asocia a peores resultados &#40;GCC&#58; 3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;63&#44;69</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de un CIS concomitante en pacientes con CCU-VUS limitados al &#243;rgano se asocia a un mayor riesgo de recidiva y mortalidad espec&#237;fica del c&#225;ncer &#40;GCC&#58; 3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; De forma similar al carcinoma urotelial de las v&#237;as inferiores&#44; un CIS concomitante es un factor predictivo independiente de una peor evoluci&#243;n en la enfermedad limitada al &#243;rgano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Marcadores moleculares</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios grupos de investigaci&#243;n est&#225;n trabajando en las caracter&#237;sticas de los tumores de las v&#237;as urinarias superiores y las v&#237;as de la carcinogenia&#46; Se han investigado marcadores espec&#237;ficos que podr&#237;an ayudar en el pron&#243;stico de los CCU-VUS&#46; Las inestabilidades de microsat&#233;lites &#40;IMS&#41; son marcadores moleculares independientes que se utilizan para fines de pron&#243;stico tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; las IMS pueden ayudar a detectar mutaciones en la l&#237;nea germinativa&#44; lo que permite detectar posibles c&#225;nceres hereditarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;16&#44;72</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que la cadherina E es un marcador pron&#243;stico independiente &#250;til&#44; al igual que el factor inducible por la hipoxia &#40;HIF&#41;-1 &#945; y el componente de ARN de la telomerasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; parece que el HIF-1 &#945; presenta una asociaci&#243;n significativa con el grado tumoral y el patr&#243;n de crecimiento&#44; mientras que el componente de ARN de la telomerasa podr&#237;a emplearse posiblemente con fines de diagn&#243;stico y pron&#243;stico de los CCU-VUS&#46; Sin embargo&#44; hasta la fecha no se ha validado externamente ninguno de estos marcadores&#44; y ninguno ha cumplido los criterios cl&#237;nicos y estad&#237;sticos necesarios para respaldar su introducci&#243;n en la toma de decisiones cl&#237;nicas cotidianas&#46;</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Enfermedad localizada</span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nefroureterectom&#237;a radical</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NUR con extirpaci&#243;n del manguito vesical es el tratamiento de referencia de los CCU-VUS&#44; independientemente de la localizaci&#243;n del tumor en las v&#237;as urinarias superiores &#40;GCC&#58; 3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El procedimiento de NUR debe cumplir los principios oncol&#243;gicos&#44; consistentes en la prevenci&#243;n de la siembra tumoral mediante la evitaci&#243;n de la entrada en las v&#237;as urinarias durante la resecci&#243;n tumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;69</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resecci&#243;n del ur&#233;ter distal y su orificio se lleva a cabo porque forma parte de las v&#237;as urinarias&#44; con un riesgo considerable de recidiva&#46; Tras la extirpaci&#243;n de la parte proximal&#44; resulta casi imposible visualizarlo o abordarlo mediante endoscopia durante el seguimiento&#46; En publicaciones recientes sobre la supervivencia tras una nefroureterectom&#237;a se ha llegado a la conclusi&#243;n de que la extirpaci&#243;n del ur&#233;ter distal y del manguito vesical resulta beneficiosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74&#8211;77</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">McDonald et al&#46; presentaron la t&#233;cnica de resecci&#243;n endosc&#243;pica con tir&#243;n en 1952&#44; aunque no fue hasta 1995<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a> cuando se insisti&#243; realmente en la utilidad de un abordaje endosc&#243;pico del ur&#233;ter distal&#59; entonces se reconsideraron varias t&#233;cnicas alternativas para simplificar la resecci&#243;n del ur&#233;ter distal&#58; denudamiento &#40;<span class="elsevierStyleItalic">stripping</span>&#41;&#44; resecci&#243;n transuretral del ur&#233;ter intramural y t&#233;cnicas de invaginaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Aparte del denudamiento ureteral&#44; ninguna de estas t&#233;cnicas ha demostrado ser inferior a la escisi&#243;n del manguito vesical &#40;GCC&#58; 3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75&#8211;77&#44;79</span></a>&#46; Una demora<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45 d&#237;as entre el diagn&#243;stico y la resecci&#243;n del tumor entra&#241;a un riesgo de progresi&#243;n de la enfermedad &#40;GCC&#58; 3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La linfadenectom&#237;a asociada a la NUR tiene inter&#233;s terap&#233;utico y permite una estadificaci&#243;n &#243;ptima de la enfermedad &#40;GCC&#58; 3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81&#8211;83</span></a>&#46; La linfadenectom&#237;a en caso de pN&#43; permite disminuir la masa tumoral para guiar a los pacientes hacia tratamientos adyuvantes &#40;GCC&#58; 3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46; Sin embargo&#44; a&#250;n no se han definido con claridad los lugares anat&#243;micos de la linfadenectom&#237;a&#46; El n&#250;mero de ganglios linf&#225;ticos a extirpar depende de la localizaci&#243;n del tumor&#46; En ning&#250;n ensayo se ha demostrado&#44; hasta ahora&#44; su repercusi&#243;n directa en la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46; La linfadenectom&#237;a parece innecesaria en caso de CCU-VUS Ta-T1&#44; porque se ha comunicado la obtenci&#243;n de ganglios positivos en el 2&#44;2&#37; de los tumores pT1 en comparaci&#243;n con el 16&#37; de los pT2-4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los autores han descrito un aumento continuo de la probabilidad de enfermedad con ganglios linf&#225;ticos positivos relacionada con la clasificaci&#243;n pT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; la linfadenectom&#237;a parece ser una variable pron&#243;stica en un modelo aplicable a pacientes con enfermedad con ganglios negativos &#40;pN0&#41; confirmada histol&#243;gicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; Sin embargo&#44; estos datos son retrospectivos&#59; no es posible normalizar la indicaci&#243;n ni la extensi&#243;n de la linfadenectom&#237;a&#46; Por consiguiente&#44; es probable que exista una infranotificaci&#243;n de la tasa real de enfermedad con ganglios positivos&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#250;n no hay pruebas definitivas de la seguridad de la NUR laparosc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84&#44;85</span></a>&#46; En la experiencia inicial hubo casos de diseminaci&#243;n metast&#225;sica retroperitoneal y diseminaci&#243;n a lo largo de la v&#237;a del tr&#243;car cuando se manipularon tumores grandes en un ambiente de neumoperitoneo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86&#44;87</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Datos recientes&#44; sin embargo&#44; indican una tendencia a resultados oncol&#243;gicos equivalentes entre la NUR laparosc&#243;pica y la cirug&#237;a abierta&#46; Adem&#225;s&#44; el abordaje laparosc&#243;pico parece superior a la cirug&#237;a abierta &#250;nicamente en relaci&#243;n con los resultados funcionales &#40;GCC&#58; 3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88&#8211;91</span></a>&#46; Tan solo un estudio prospectivo y aleatorizado de 80 pacientes no aport&#243; pruebas de que la NUR laparosc&#243;pica sea inferior a la NUR abierta en CCU-VUS no invasores &#40;GCC&#58; 2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46; Han de tomarse diversas precauciones al operar con neumoperitoneo porque podr&#237;a incrementar el vertido tumoral&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe evitarse la entrada en las v&#237;as urinarias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe evitarse el contacto directo del instrumental con el tumor&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NUR laparosc&#243;pica ha de tener lugar en un sistema cerrado&#46; Debe evitarse la morcelaci&#243;n del tumor y se precisa una Endo-Bag para extraer el tumor&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ri&#241;&#243;n y el ur&#233;ter deben extirparse en bloque con el manguito vesical&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores invasores&#44; extensos &#40;T3&#47;T4 o N&#43;&#47;M&#43;&#41; o multifocales&#44; son contraindicaciones de una NUR laparosc&#243;pica&#44; mientras no se demuestre lo contrario&#46;</p></li></ul></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones se listan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cirug&#237;a conservadora</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a conservadora para CCU-VUS de bajo riesgo permite preservar la unidad renal urinaria superior&#44; al tiempo que evita la morbilidad del paciente asociada a la cirug&#237;a radical abierta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">93&#44;94</span></a>&#46; El tratamiento conservador de los CCU-VUS puede contemplarse en casos imperativos &#40;insuficiencia renal&#44; un solo ri&#241;&#243;n funcional&#41; o en casos programados &#40;es decir&#44; cuando el ri&#241;&#243;n contralateral es funcional&#41; para tumores de bajo grado en un estadio bajo &#40;GCC&#58; 3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;95</span></a>&#46; La elecci&#243;n de la t&#233;cnica depende de las limitaciones t&#233;cnicas&#44; la localizaci&#243;n anat&#243;mica del tumor y la experiencia del cirujano&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ureteroscopia</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ablaci&#243;n endosc&#243;pica puede plantearse en casos muy seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">96-98</span></a> y en las siguientes situaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dispone de un ureteroscopio flexible en lugar de r&#237;gido&#44; de un generador de l&#225;ser y de pinzas para tomar biopsias &#40;GCC&#58; 3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">96&#44;99</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente est&#225; informado de la necesidad de una vigilancia m&#225;s estrecha y estricta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda una resecci&#243;n completa&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resecci&#243;n segmentaria</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resecci&#243;n ureteral segmentaria con m&#225;rgenes amplios proporciona muestras anatomopatol&#243;gicas adecuadas para una estadificaci&#243;n definitiva y an&#225;lisis del grado&#44; al tiempo que tambi&#233;n se conserva el ri&#241;&#243;n ipsolateral&#46; La resecci&#243;n segmentaria es posible en el tratamiento de tumores de bajo y alto riesgo del ur&#233;ter distal &#40;GCC&#58; 3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">100&#44;101</span></a>&#46; Sin embargo&#44; resulta necesario para garantizar que el &#225;rea de tejido adyacente al tumor no se encuentre invadida&#46; La resecci&#243;n segmentaria del ur&#233;ter il&#237;aco y lumbar se asocia a una mayor tasa de recidivas que la del ur&#233;ter p&#233;lvico distal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">100&#44;102</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pr&#225;cticamente ha desaparecido la resecci&#243;n abierta de tumores de la pelvis renal o los c&#225;lices&#46; La resecci&#243;n de tumores pielocaliciales resulta dif&#237;cil desde el punto de vista t&#233;cnico&#44; y la tasa de recidivas es mayor que en los tumores del ur&#233;ter&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Acceso percut&#225;neo</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento percut&#225;neo puede considerarse en los CCU-VUS de bajo grado o no invasores localizados en las cavidades renales &#40;GCC&#58; 3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97&#44;103&#44;104</span></a>&#46; Esta opci&#243;n de tratamiento puede ofrecerse a los pacientes con tumores de bajo grado ubicados en el sistema calicial inferior&#44; que son inaccesibles o dif&#237;ciles de tratar mediante ureteroscopia&#46; Existe un riesgo te&#243;rico de siembra en el trayecto de la punci&#243;n y en las perforaciones que puedan producirse durante el procedimiento&#46; Sin embargo&#44; este abordaje se est&#225; abandonando progresivamente debido a la mejora de los materiales y los avances en la deflexi&#243;n del extremo distal de los ureteroscopios recientes&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">F&#225;rmacos t&#243;picos adyuvantes</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La instilaci&#243;n de bacilo de Calmette-Gu&#233;rin o mitomicina C en las v&#237;as urinarias por una nefrostom&#237;a percut&#225;nea a trav&#233;s de un sistema trivalvular abierto a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;despu&#233;s de la erradicaci&#243;n completa del tumor&#41;&#44; o incluso a trav&#233;s de una endopr&#243;tesis ureteral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#44; es t&#233;cnicamente factible despu&#233;s del tratamiento conservador de CCU-VUS o para el tratamiento de CIS&#46; Los resultados a medio plazo son similares a los observados en el tratamiento de tumores vesicales&#44; pero no se han confirmado en estudios a largo plazo &#40;GCC&#58; 3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;106&#44;107</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se recogen las recomendaciones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Enfermedad avanzada</span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nefroureterectom&#237;a</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NUR no tiene ninguna ventaja en la enfermedad metast&#225;sica &#40;M&#43;&#41;&#44; aunque puede considerarse una opci&#243;n paliativa &#40;GCC&#58; 3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;81</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Quimioterapia</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que los CCU-VUS son tumores uroteliales&#44; cabe esperar que la quimioterapia a base de platino depare resultados similares a los observados en el c&#225;ncer de vejiga&#46; Se han propuesto varios reg&#237;menes de quimioterapia a base de platino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">108&#8211;111</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras se esperan unos datos de supervivencia m&#225;s s&#243;lidos y un seguimiento m&#225;s prolongado&#44; los datos preliminares actuales justifican el respaldo mantenido de ensayos en los que se emplea esta estrategia en caso de CCU-VUS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La quimioterapia adyuvante logra una tasa sin recidivas de hasta el 50&#37;&#44; pero tiene un efecto m&#237;nimo sobre la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">108&#8211;111</span></a>&#46; No todos los pacientes reciben este tratamiento debido a comorbilidades y a la alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal tras la cirug&#237;a radical&#46; Actualmente los datos son insuficientes para ofrecer recomendaciones&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Radioterapia</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radioterapia adyuvante podr&#237;a mejorar el control local de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#46; Cuando se administra en combinaci&#243;n con cisplatino puede deparar una mayor supervivencia sin enfermedad y supervivencia global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a> &#40;GCC&#58; 3&#41;&#46; La radioterapia parece poco relevante hoy d&#237;a&#44; tanto de forma aislada como asociada a quimioterapia como adyuvante del tumor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span></span></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguimiento</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un seguimiento estricto de los pacientes con CCU-VUS despu&#233;s del tratamiento quir&#250;rgico resulta imprescindible para detectar tumores vesicales metacr&#243;nicos &#40;en todos los casos&#41;&#44; recidivas locales y met&#225;stasis a distancia &#40;en el caso de los tumores invasores&#41;&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se practica una NUR la recidiva local es poco com&#250;n y el riesgo de met&#225;stasis a distancia guarda relaci&#243;n directa con los factores de riesgo mencionados anteriormente&#46; La tasa descrita de recidivas en la vejiga despu&#233;s del tratamiento de un CCU-VUS primario var&#237;a considerablemente entre el 15 y el 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;115&#44;116</span></a>&#46; Por tanto&#44; ha de observarse la vejiga en todos los casos&#46; Los antecedentes de c&#225;ncer de vejiga y la multifocalidad tumoral en las v&#237;as superiores son los factores de riesgo de tumores vesicales tras un CCU-VUS que se describen con m&#225;s frecuencia&#46; El r&#233;gimen de vigilancia se basa en la cistoscopia y la citolog&#237;a urinaria durante al menos 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;115&#44;116</span></a>&#46; Una recidiva vesical no debe considerarse una recidiva a distancia&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se realiza un tratamiento conservador&#44; las v&#237;as urinarias superiores ipsolaterales requieren un seguimiento minucioso debido al alto riesgo de recidiva&#46; A pesar de los avances notables en la tecnolog&#237;a endourol&#243;gica&#44; el seguimiento de los pacientes tratados con una terapia conservadora es dif&#237;cil y&#44; con frecuencia&#44; se necesitan procedimientos m&#237;nimamente invasivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">96&#44;98&#44;117&#44;118</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> se enumeran los esquemas de seguimiento recomendados&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta gu&#237;a cl&#237;nica contiene informaci&#243;n para el diagn&#243;stico y tratamiento de pacientes concretos con arreglo a un abordaje actual y normalizado&#46; A la hora de determinar el r&#233;gimen terap&#233;utico &#243;ptimo para sus pacientes&#44; los m&#233;dicos deben tener en cuenta las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas espec&#237;ficas de cada caso en relaci&#243;n con la funci&#243;n renal&#44; incluyendo comorbilidades m&#233;dicas&#44; localizaci&#243;n del tumor&#44; grado y estadio y estado de marcadores moleculares&#46;</p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de los autores</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Morgan Roupr&#234;t tuvo pleno acceso a todos los datos del estudio y asume la responsabilidad de la integridad de la informaci&#243;n y la exactitud del an&#225;lisis de datos&#46; Concepto del estudio y dise&#241;o&#58; Roupr&#234;t&#44; Oosterlinck&#46; Adquisici&#243;n de los datos&#58; Roupr&#234;t&#44; Zigeuner&#44; Oosterlinck&#46; An&#225;lisis e interpretaci&#243;n de los datos&#58; Roupr&#234;t&#44; Oosterlinck&#46; Anteproyecto del manuscrito&#58; Roupr&#234;t&#46; Revisi&#243;n cr&#237;tica del manuscrito de importante contenido intelectual&#58; Roupr&#234;t&#44; Zigeuner&#44; Palou&#44; Boehle&#44; Kaasinen&#44; Sylvester&#44; Babjuk&#44; Oosterlinck&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los conflictos de intereses&#44; incluyendo los intereses financieros espec&#237;ficos y de las relaciones y las afiliaciones correspondientes a la materia o materiales debatidos en el manuscrito &#40;por ejemplo empleo&#47;afiliaci&#243;n&#44; becas o financiaci&#243;n&#44; consultor&#237;as&#44; honorarios&#44; propiedad de acciones u opciones&#44; testimonios de expertos&#44; regal&#237;as o patentes presentadas&#44; recibidas o pendientes&#41; son los siguientes&#58; Juan Palou es consultor y orador honorario de Sanofi-Pasteur y consultor&#44; orador honorario y participante en los ensayos de General Electric&#46; Andreas Boehle es orador honorario de Sanofi-Aventis&#44; Medac&#44; Bard y Fresenius&#46; Eero Kaasinen ha recibido becas de investigaci&#243;n de la Fundaci&#243;n Pfizer y para un grupo de investigaci&#243;n de Pfizer&#46; Richard Sylvester es consultor de Bioniche&#44; Allergan y Astra Zeneca y fue orador honorario del Simposio Sat&#233;lite de la EAU de Kyowa 2008&#46; Marko Babjuk es orador honorario de GE Healthcare y Novartis&#46; Willem Oosterlinck es orador honorario de Organan&#44; Sanofi-Aventis&#44; Novartis y Pfizer&#44; y participa en los ensayos realizados por Amgen&#44; Astra Zeneca&#44; Novartis y Astellas&#59; ha recibido becas de investigaci&#243;n y viaje de Astra Zeneca y Sanofi-Aventis y becas de investigaci&#243;n de Astra Zeneca&#46;</p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n&#47;Apoyo y papel del patrocinador</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T1 El tumor invade el tejido conjuntivo subepitelial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T2 El tumor invade el m&#250;sculo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T3 &#40;Pelvis renal&#41; El tumor invade m&#225;s all&#225; de la muscular hasta la grasa perip&#233;lvica o el par&#233;nquima renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;Ur&#233;ter&#41; El tumor invade m&#225;s all&#225; de la muscular hasta la grasa periureteral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T4 El tumor invade &#243;rganos adyacentes o atraviesa el ri&#241;&#243;n y llega a la grasa perirrenal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NX No se pueden evaluar los ganglios linf&#225;ticos regionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N0 Ausencia de met&#225;stasis ganglionares regionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N1 Met&#225;stasis en un solo ganglio linf&#225;tico de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o menos en su eje mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N2 Met&#225;stasis en un solo ganglio linf&#225;tico mayor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; pero sin superar los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; en su eje mayor&#44; o varios ganglios&#44; ninguno de ellos mayor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en su eje mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N3 Met&#225;stasis en un ganglio linf&#225;tico mayor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en su eje mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M1 Met&#225;stasis a distancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones relativas al diagn&#243;stico de CCU-VUS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">GR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Citolog&#237;a urinaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Cistoscopia para descartar un tumor vesical concomitante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; UTCMD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">GR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Indicaciones de la NUR para CCU-VUS</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sospecha de CCU-VUS infiltrante en las pruebas de imagen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tumor de alto grado &#40;citolog&#237;a urinaria&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Multifocalidad &#40;con dos ri&#241;ones funcionales&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">T&#233;cnicas de NUR para CCU-VUS</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los accesos abierto y laparosc&#243;pico son equivalentes en cuanto a eficacia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La extirpaci&#243;n del manguito vesical es obligatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Son aceptables varias t&#233;cnicas de escisi&#243;n del manguito vesical excepto el denudamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se recomienda la linfadenectom&#237;a en caso de CCU-VUS invasor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">GR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Indicaciones para el tratamiento conservador de CCU-VUS</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tumor unifocal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tumor peque&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tumor de bajo grado &#40;citolog&#237;a o biopsias&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ausencia de signos de lesi&#243;n infiltrante en la UTCMD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aceptaci&#243;n de la necesidad de un seguimiento estrecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">T&#233;cnicas utilizadas en el tratamiento conservador de CCU-VUS</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>El l&#225;ser debe utilizarse en caso de tratamiento endosc&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La ureteroscopia flexible es preferible a la r&#237;gida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La resecci&#243;n parcial abierta es una opci&#243;n en los tumores del ur&#233;ter p&#233;lvico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Un abordaje percut&#225;neo sigue siendo una opci&#243;n en los tumores caliciales de bajo grado peque&#241;os que no son adecuados para tratamiento ureterosc&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">GR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Tras la NUR&#44; durante al menos 5 a&#241;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Tumor no invasor</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cistoscopia&#47;citolog&#237;a urinaria a los 3 meses y anualmente a partir de entonces&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Tumor invasor</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cistoscopia&#47;citolog&#237;a urinaria a los 3 meses y anualmente a partir de entonces&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UTCMD cada 6 meses durante 2 a&#241;os y anualmente a partir de entonces&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 02104806
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.acuro.2011.09.001
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