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Relación entre volumen de la glándula prostática y algunos marcadores histológicos de malignidad
Relation Between Prostate Gland Volume and Some Histological Markers of Malignancy
C. González-Enguitaa, M.J. Fernández-Aceñerob,
Autor para correspondencia
mgg10167@gmail.com

Autor para correspondencia.
, J.V. García-Cardosoa, L. López-Péreza, F. Manzarbeitiab, R. Vela-Navarretea
a Servicio de Urología, Fundación Jiménez Díaz, Universidad Autónoma, Madrid, España
b Servicio de Anatomía Patológica, Fundación Jiménez Díaz, Universidad Autónoma, Madrid, España
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as&#237; como con marcadores de malignidad tales como suma de Gleason&#44; volumen del tumor y multifocalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46; De igual modo&#44; el volumen total o el peso de la gl&#225;ndula prost&#225;tica ha sido utilizado para comparar el grado de Gleason obtenido con la biopsia frente al correspondiente valorado en la pieza quir&#250;rgica&#44; o con la incidencia de recidivas tras prostatectom&#237;as radicales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;10</span></a>&#46; Finalmente&#44; la mayor malignidad del proceso cancer&#237;geno en pr&#243;statas de escaso volumen ha sido el argumento empleado para cuestionar estrategias terap&#233;uticas como la vigilancia expectante o proyectos de tratamiento focalizados&#46; El objetivo del presente estudio es valorar si existe alguna relaci&#243;n entre el volumen prost&#225;tico y algunos criterios histol&#243;gicos de malignidad&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han revisado las piezas de prostatectom&#237;a radical de 100 pacientes consecutivos&#44; que no recibieron tratamiento hormonal preoperatorio&#44; operados en el Servicio de Urolog&#237;a de la Fundaci&#243;n Jim&#233;nez D&#237;az&#44; en Madrid&#46; Estas muestras quir&#250;rgicas fueron procesadas en el laboratorio de Anatom&#237;a Patol&#243;gica siguiendo un protocolo com&#250;n&#46; De forma retrospectiva se ha recogido la informaci&#243;n relativa al grado de Gleason&#44; volumen tumoral&#44; multifocalidad&#44; invasi&#243;n vascular o neural&#44; estadio pT y presencia de focos de PIN&#46; Se ha realizado un an&#225;lisis estad&#237;stico con t&#233;cnica de Chi cuadrado para valorar la posible asociaci&#243;n entre el tama&#241;o de la gl&#225;ndula &#40;estimado a partir del peso y clasificado en tres grupos&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g &#40;33&#37;&#41;&#44; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g &#40;61&#37;&#41; y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g &#40;6&#37;&#41; y diversas variables sugestivas de mal pron&#243;stico tumoral &#40;grado&#44; multifocalidad&#44; estadio&#44; invasiones vasculares&#44; etc&#46;&#41;&#46; Para dicho an&#225;lisis se ha empleado el paquete estad&#237;stico SPSS 13&#46;0 para Windows&#44; estableciendo un valor para la significaci&#243;n p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se encontr&#243; una asociaci&#243;n significativamente estad&#237;stica &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; entre el peso de la gl&#225;ndula y el volumen del tumor&#44; ya que 15 de 33 gl&#225;ndulas de peso inferior a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g mostraron afectaci&#243;n por tumor de m&#225;s del 50&#37; de la gl&#225;ndula&#44; lo que contrasta con 0 de 6 pacientes con peso total superior a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#46; Tambi&#233;n se encontr&#243; una asociaci&#243;n significativa entre multifocalidad y peso &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#44; ya que 24 de 33 gl&#225;ndulas menores de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g ten&#237;an multifocalidad bilateral en comparaci&#243;n con solo una de 6 gl&#225;ndulas de peso superior a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#46; La invasi&#243;n neural y un mayor n&#250;mero de focos de PIN fueron m&#225;s frecuentes en pr&#243;statas peque&#241;as&#44; pero la diferencia no alcanz&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; El grado combinado de Gleason fue m&#225;s alto en las gl&#225;ndulas peque&#241;as&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del peque&#241;o tama&#241;o de la muestra&#44; que limita la potencia estad&#237;stica&#44; nuestros resultados parecen confirmar observaciones anteriores y nos recuerdan la conveniencia de utilizar el VTGP como referencia para la indicaci&#243;n de procedimientos diagn&#243;sticos&#44; especialmente biopsia prost&#225;tica y soporte de estrategias terap&#233;uticas&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Volumen prost&#225;tico e indicaci&#243;n de la biopsia motivada por incremento del PSA &#40;T<span class="elsevierStyleInf">1</span>C&#41;&#58; la estrecha relaci&#243;n entre el nivel del PSA y el volumen de la gl&#225;ndula prost&#225;tica ha sido reconocida desde hace a&#241;os&#46; El valor del PSA junto al examen digital de la gl&#225;ndula prost&#225;tica&#44; que por s&#237; mismo aporta informaci&#243;n volum&#233;trica aproximada&#44; son las primeras exploraciones que se realizan en la evaluaci&#243;n de pacientes con riesgo potencial de c&#225;ncer de pr&#243;stata&#46; Inicialmente&#44; el corte o nivel del PSA de 4&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml fue considerado como referencia primaria para elevar las sospechas de c&#225;ncer de pr&#243;stata y justificar la realizaci&#243;n de la biopsia prost&#225;tica&#46; Aunque todav&#237;a no hay un punto de corte m&#237;nimo de PSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; todos los comentarios que siguen partieron de la referencia de 4&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#46; Sin embargo&#44; pronto pudo reconocerse que el volumen total de la gl&#225;ndula prost&#225;tica&#44; m&#225;s precisamente valorado con el progreso de la ecograf&#237;a transabdominal y transrectal&#44; afectaba de manera significativa el nivel del PSA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;12&#44;13</span></a>&#44; y el concepto de densidad del PSA fue aplicado como nueva referencia para indicar o retardar la realizaci&#243;n de la biopsia prost&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; El &#237;ndice del PSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> fue propuesto con id&#233;nticos fines&#46; Sin embargo&#44; la rentabilidad de esta nueva referencia no ha sido considerada de suficiente valor&#44; decayendo el inter&#233;s por la misma&#46; Para afinar la certidumbre de la densidad del PSA se propuso referirlo al volumen del adenoma o zona transicional &#40;TZ&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a> con resultados prometedores que no han despertado mayores entusiasmos&#44; aunque la especificidad del PSA mejora notablemente en pr&#243;statas de gran volumen&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra alternativa para incrementar la especificidad del PSA en pacientes con un PSA total igual o mayor de 4&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml consisti&#243; en determinar el PSA libre &#40;PSAL&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a> y utilizar esta cifra como referencia&#44; directamente o recurriendo al &#237;ndice del PSAL&#46; Este acercamiento ha tenido sin duda mayor divulgaci&#243;n y constituye una referencia habitual en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; consider&#225;ndose que cuando es mayor del 25&#37; orienta en el sentido de adenoma &#40;HBP&#41; y cuando es inferior al 15&#37; hacia el c&#225;ncer de pr&#243;stata&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un reciente trabajo se plantea la posible utilidad de la densidad de PSA en funci&#243;n del volumen de la zona de transici&#243;n para decidir la biopsia en pacientes con valores de PSA entre 2 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; sugiriendo que reduce la realizaci&#243;n de biopsias innecesarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Volumen prost&#225;tico y n&#250;mero de biopsias&#58; asumiendo valores similares del PSA&#44; la rentabilidad de la biopsia prost&#225;tica va reduci&#233;ndose paralelamente al volumen de la gl&#225;ndula prost&#225;tica&#46; Para conseguir una mayor rentabilidad de la biopsia en pr&#243;statas de gran volumen se han seguido opciones divergentes&#46; Por un lado&#44; se ha intentado mejorar la especificidad del PSA mediante la propuesta de valoraciones e &#237;ndices&#44; como los se&#241;alados anteriormente &#40;PSAL&#44; &#237;ndice del PSAL&#41;&#59; por otro lado&#44; se ha optado simplemente por aumentar el n&#250;mero de las biopsias prost&#225;ticas que&#44; en l&#237;neas generales&#44; ha seguido la propuesta de que a mayor volumen mayor n&#250;mero de biopsias&#44; categorizando incluso el n&#250;mero de biopsias que deb&#237;a hacerse frente a un volumen prost&#225;tico concreto&#46; De este modo&#44; se ha pasado de la tradicional biopsia sextante hasta la biopsia de saturaci&#243;n&#44; con 21 tomas&#46; El n&#250;mero de 11 tomas ha sido la recomendaci&#243;n m&#225;s frecuente para vol&#250;menes prost&#225;ticos mayores de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para intentar explicar la escasa rentabilidad de la biopsia prost&#225;tica en pacientes con PSA mayor de 4&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml se han propuesto com&#250;nmente razones volum&#233;tricas&#59; efectivamente&#44; la biopsia sextante obtiene una muestra de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por 6&#41; que representa aproximadamente el 10&#37; de una gl&#225;ndula prost&#225;tica de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y s&#243;lo el 1&#37; de una gl&#225;ndula de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Nuevamente&#44; en este caso la mayor multifocalidad del c&#225;ncer prost&#225;tico o del PIN de alto grado&#44; en gl&#225;ndulas de peque&#241;o volumen con c&#225;ncer y la reducida topograf&#237;a del c&#225;ncer en gl&#225;ndulas de gran volumen han sido ignoradas en la argumentaci&#243;n&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Volumen prost&#225;tico y suma de Gleason en biopsias y piezas quir&#250;rgicas&#58; las gl&#225;ndulas prost&#225;ticas de peque&#241;o volumen albergan c&#225;nceres m&#225;s agresivos y son las que muestran grados patol&#243;gicos m&#225;s elevados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;21&#8211;24</span></a>&#46; La relaci&#243;n existente entre el volumen de la gl&#225;ndula y el grado de malignidad expresado por la suma de Gleason ha sido objeto de numerosos estudios&#46; Cuando se ha analizado la distribuci&#243;n anat&#243;mica y grado de malignidad de los tumores prost&#225;ticos de peque&#241;o volumen&#44; calificados de indolentes&#44; se ha comprobado que este hallazgo&#44; el del genuino tumor de peque&#241;o volumen no asociado a otros rasgos de mayor agresividad&#44; se da precisamente en pr&#243;statas de mayor tama&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son tambi&#233;n las gl&#225;ndulas de peque&#241;o volumen las que muestran con m&#225;s frecuencia un Gleason m&#225;s elevado en las piezas de prostatectom&#237;a radical frente a los datos obtenidos en la biopsia previa&#46; Turley et al compararon el resultado de la biopsia prost&#225;tica y la prostatectom&#237;a radical en 586 pacientes cuyo volumen prost&#225;tico fue determinado mediante TRUS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Categorizaron el volumen prost&#225;tico en diferentes grupos&#58; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> o menos&#59; entre 20 y 40&#59; entre 40 y 60 y m&#225;s de 60&#46; Tambi&#233;n categorizaron la suma de Gleason en tres subgrupos&#58; entre 2 y 6&#59; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#59; o mayor&#46; Encontraron que en el 24&#37; de los casos la pieza mostr&#243; un grado de Gleason mayor que la biopsia&#44; y que el mayor n&#250;mero de estos casos correspond&#237;a a pr&#243;statas de peque&#241;o volumen&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Volumen prost&#225;tico y alternativas terap&#233;uticas&#58; asumiendo similares grados de malignidad&#44; en las decisiones terap&#233;uticas basadas exclusivamente en el resultado de la biopsia prost&#225;tica &#40;T<span class="elsevierStyleInf">1</span>c&#41; el volumen prost&#225;tico constituye otra referencia a tener en cuenta&#46; Con respecto a un tema extremadamente interesante en la actualidad&#44; el tratamiento focalizado del c&#225;ncer de pr&#243;stata&#44; parece comprobarse que son las gl&#225;ndulas de peque&#241;o volumen en las que con mayor frecuencia se encuentra afectaci&#243;n de los dos l&#243;bulos y mayor dispersi&#243;n tumoral&#46; Esta cartograf&#237;a tumoral ha demostrado tambi&#233;n que son precisamente las gl&#225;ndulas de gran volumen en las que se dan los tumores focales&#44; localizados&#44; los candidatos mejores para estos procedimientos&#46; Estos hallazgos pueden explicar tambi&#233;n los excelentes resultados obtenidos con la RTU prost&#225;tica en pacientes con pr&#243;statas de gran volumen y el hallazgo incidental de alg&#250;n foco tumoral &#40;A1&#44; en la antigua terminolog&#237;a&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El volumen prost&#225;tico es tambi&#233;n un factor a tener en cuenta cuando se opta por la vigilancia expectante en pacientes que cumplen los criterios recomendados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;29</span></a>&#46; Se ha propuesto en estas circunstancias&#44; para tener la mayor seguridad y eliminar riesgos evolutivos&#44; realizar biopsias de saturaci&#243;n&#44; e incluso utilizando el <span class="elsevierStyleItalic">template</span> de la braquiterapia antes de tomar la decisi&#243;n terap&#233;utica&#46; Los hallazgos comentados claramente orientan en el sentido de que en las pr&#243;statas de peque&#241;o volumen debe hacerse la indicaci&#243;n de la expectaci&#243;n vigilante con m&#225;s cautela&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comparaci&#243;n del peso de la gl&#225;ndula prost&#225;tica de 100 muestras de prostatectom&#237;a radical consecutivas con marcadores histol&#243;gicos de malignidad ha confirmado una estrecha relaci&#243;n entre los mismos&#44; de tal modo que las pr&#243;statas peque&#241;as&#44; especialmente de volumen inferior o igual a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; albergan tumores de gran malignidad&#44; mientras que las de gran volumen mayor de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g albergan con m&#225;s frecuencia tumores unifocales y de bajo grado&#46; Se comenta el valor del VTGP para decisiones diagn&#243;sticas &#40;biopsias y biopsias repetidas&#41; y estrategias terap&#233;uticas&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02104806
Idioma original: Español
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2020 Diciembre 1 0 1
2019 Agosto 3 2 5
2019 Marzo 1 2 3
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