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Inicio Actas Urológicas Españolas Cáncer de próstata resistente a castración: ¿hacia dónde vamos?
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Artículo de revisión
Cáncer de próstata resistente a castración: ¿hacia dónde vamos?
Castration-Resistant Prostate Cancer: Where are We Going?
A. Alcaraza,
Autor para correspondencia
aalcaraz@clinic.ub.es

Autor para correspondencia.
, R. Medinab, P. Marotoc, M.Á. Climentd, D. Castellanoe, J. Carlesf
a Servicio de Urología, IDIBAPS, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España
b Servicio de Urología, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
c Servicio de Oncología, Hospital de Sant Pau, Barcelona, España
d Servicio de Oncología, Instituto Valenciano de Oncología, Valencia, España
e Servicio de Oncología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
f Servicio de Oncología, Instituto de Oncología de la Vall d’Hebron, Barcelona, España
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donde la cirug&#237;a o la radioterapia son potencialmente curativas&#46; Sin embargo&#44; entre un 20 y un 40&#37; de los pacientes sometidos a tratamiento local experimentar&#225;n una reca&#237;da bioqu&#237;mica &#40;PSA &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml despu&#233;s de cirug&#237;a&#41; y de ellos&#44; entre el 30 y el 70&#37; desarrollar&#225; met&#225;stasis en los 10 a&#241;os siguientes al tratamiento local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Cuando el CaP progresa tras el tratamiento local o se diagnostica en etapas avanzadas se hace m&#225;s complicada la posibilidad de curaci&#243;n&#46; De hecho&#44; el CaP es la segunda causa de muerte por c&#225;ncer en la poblaci&#243;n masculina en Norteam&#233;rica y en el mundo occidental&#44; y la tercera en los pa&#237;ses en desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento hormonal permite un control duradero y eficaz de los s&#237;ntomas relacionados con la enfermedad en su fase avanzada&#46; A pesar de ello&#44; la pr&#225;ctica totalidad de los pacientes con CaP metast&#225;sico sufrir&#225;n progresi&#243;n de su enfermedad cuando esta se hace resistente a la supresi&#243;n androg&#233;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Esta situaci&#243;n es la que se denomina resistencia a la castraci&#243;n&#46; El t&#233;rmino hormonorrefractario con frecuencia se usa como sin&#243;nimo&#44; pero representan situaciones diferentes de la enfermedad&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sicamente&#44; la quimioterapia mostraba modesta eficacia en el CaP resistente a castraci&#243;n &#40;CPRC&#41;&#44; con tasas de respuesta del 10 al 20&#37;&#44; sin repercusi&#243;n en un aumento de la supervivencia&#44; que se estimaba alrededor del a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La llegada del docetaxel supuso un punto de inflexi&#243;n en el tratamiento de esta enfermedad&#46; El docetaxel consigui&#243; una mayor tasa de respuesta y un mejor control bioqu&#237;mico al reducir los niveles de PSA&#44; y sobre todo un beneficio en la supervivencia del CaP metast&#225;sico sobre mitoxantrona y prednisona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46; Por ello&#44; la combinaci&#243;n de docetaxel y prednisona es el tratamiento de elecci&#243;n en primera l&#237;nea en CPRC&#46; Sin embargo&#44; no hay una alternativa clara cuando se produce progresi&#243;n al docetaxel&#46; Recientemente&#44; nuevos agentes como cabazitaxel&#44; abiraterona y sipuleucel han demostrado ser capaces de mejorar la supervivencia de nuestros enfermos&#44; tanto antes como despu&#233;s de docetaxel&#44; lo que permite abrir nuevas expectativas en el tratamiento de esta enfermedad&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisi&#243;n se actualiza el tratamiento del CaP metast&#225;sico en progresi&#243;n con niveles de castraci&#243;n de testosterona&#44; c&#243;mo se define esta situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; su pron&#243;stico y el tratamiento de primera l&#237;nea&#44; as&#237; como las nuevas opciones de tratamiento en segunda l&#237;nea&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Definici&#243;n de los t&#233;rminos c&#225;ncer de pr&#243;stata resistente a castraci&#243;n&#47; c&#225;ncer de pr&#243;stata hormonorrefractario</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sicamente se ha empleado el t&#233;rmino CaP hormonorrefractario &#40;CPHR&#41; para definir el CaP que experimenta una progresi&#243;n en un paciente sometido a deprivaci&#243;n androg&#233;nica gonadal&#46; Sin embargo&#44; dentro de este concepto de CPHR existe una gran heterogeneidad con diferentes tipos de pacientes en funci&#243;n de su situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; de la elevaci&#243;n del PSA&#44; de la posibilidad o no de nuevos tratamientos hormonales y de la presencia o no de met&#225;stasis&#46; La supervivencia media estimada var&#237;a desde los 4 a&#241;os para un paciente con tan solo recurrencia de PSA hasta los 9-16 meses de un paciente sintom&#225;tico con enfermedad metast&#225;tica extensa&#46; Contrariamente a lo que cl&#225;sicamente se ha pensado&#44; la progresi&#243;n del CaP despu&#233;s de una supresi&#243;n gonadal no implica necesariamente que la enfermedad sea andr&#243;geno independiente&#46; Por ello&#44; actualmente se suele emplear m&#225;s el t&#233;rmino de CPRC para diferenciarlo del CPHR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; ya que el CPRC puede ser todav&#237;a sensible a maniobras hormonales&#44; mientras que el verdadero CPHR no responder&#237;a a ninguna nueva terapia hormonal&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CPRC puede responder a segundas maniobras hormonales como la supresi&#243;n de antiandr&#243;genos&#44; uso de corticoides o estr&#243;genos&#44; o sobre todo&#44; a la incorporaci&#243;n de nuevos f&#225;rmacos con mecanismos de acci&#243;n hormonal diferente&#44; como los nuevos agentes contra el receptor androg&#233;nico&#44; como el MDV3100&#44; o inhibidores de la s&#237;ntesis de andr&#243;genos a trav&#233;s de la v&#237;a del inhibidor de CYP17&#44; como la abiraterona&#46; Por tanto&#44; habr&#237;a un CaP independiente a la castraci&#243;n&#44; pero sensible a hormonas&#44; el CPRC&#44; que puede ser tratado con nuevas terapias hormonales&#44; diferente de un CaP totalmente refractario a tratamiento hormonal&#44; el CPHR&#46; Por todo ello&#44; actualmente se define un CPRC como aquel que cumple los criterios listados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Maniobras hormonales previas a la progresi&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento hormonal del CaP se basa en la deprivaci&#243;n de testosterona&#44; que puede realizarse mediante una castraci&#243;n qu&#237;mica o quir&#250;rgica y asociada o no a un tratamiento antiandrog&#233;nico&#46; Ambas maniobras hormonales pueden utilizarse por separado o en combinaci&#243;n con el denominado bloqueo androg&#233;nico completo&#46; Cuando un paciente en tratamiento hormonal experimenta una elevaci&#243;n del PSA&#44; la primera medida a realizar debe ser confirmar que los niveles de testosterona est&#225;n en rango de castraci&#243;n&#44; ya que se ha descrito hasta en un 11&#37; de casos tratados mediante orquiectom&#237;a niveles de testosterona mayores que los deseados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; con cifras similares en tratados con agonistas de la LHRH&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez asegurado que el paciente est&#225; sometido a una castraci&#243;n correcta&#44; ante una elevaci&#243;n del PSA disponemos de diferentes opciones como&#58;a&#41; la retirada de antiandr&#243;genos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#59; b&#41; la adici&#243;n o sustituci&#243;n de otros antiandr&#243;genos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#59; c&#41; agentes supresores adrenales&#44; como el ketoconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y los corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#59; d&#41; estr&#243;genos&#44; como el dietilestilbestrol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y el fosfestrol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#59; y e&#41; nuevas l&#237;neas de investigaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; como el MDV3100 y el acetato de abiraterona&#44; que aportan nuevas posibilidades terap&#233;uticas y confirman la idea de que hay una gran diferencia entre el estado resistente a castraci&#243;n y el estado de resistencia hormonal&#44; abriendo una nueva puerta a la investigaci&#243;n en hormonoterapia&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores pron&#243;sticos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los principales problemas de los pacientes con CPRC es la dificultad que existe para valorar la respuesta a un tratamiento y establecer un pron&#243;stico adecuado&#46; Hay que tener en cuenta que dentro de los pacientes con CPHR habr&#225; distintos grupos con situaci&#243;n cl&#237;nica y pron&#243;stico muy diferentes&#46; Por tanto&#44; hay que buscar marcadores que puedan ser &#250;tiles y que aporten informaci&#243;n sobre la evoluci&#243;n y pron&#243;stico de la enfermedad y puedan valorar la eficacia de un tratamiento&#46; Dentro de estos indicadores se pueden diferenciar par&#225;metros cl&#237;nicos como el control del dolor&#44; consumo de analg&#233;sicos&#44; calidad de vida o estado general&#46; Por otra parte&#44; entre los factores anal&#237;ticos&#44; como los niveles de hemoglobina o de LDH&#44; no cabe duda de que los niveles s&#233;ricos de PSA constituyen la herramienta m&#225;s interesante&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; como resultado de la constante investigaci&#243;n&#44; se han desarrollado otros abordajes como la determinaci&#243;n del n&#250;mero de c&#233;lulas tumorales circulantes&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Niveles s&#233;ricos de ant&#237;geno prost&#225;tico espec&#237;fico</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han asociado niveles de PSA previos al tratamiento superiores a 100 o 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l con una supervivencia menor&#44; especialmente si se combina con la presencia de anemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Otros grupos han se&#241;alado que un tiempo de duplicaci&#243;n del PSA superior a 80 d&#237;as se asocia con mejores resultados al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; De hecho&#44; en grandes ensayos como el <span class="elsevierStyleItalic">South West Oncology Group</span> &#40;SWOG 9916&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> o como los realizados por el <span class="elsevierStyleItalic">Cancer and Leukemia Group B</span> &#40;CALGB &#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; los incrementos del PSA fueron uno de los criterios que permitieron diferenciar de forma significativa la supervivencia de los pacientes&#46; De forma rec&#237;proca&#44; los descensos de PSA de al menos el 50&#37; sirven tambi&#233;n para definir los criterios de respuesta&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">C&#233;lulas circulantes de c&#225;ncer de pr&#243;stata</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las c&#233;lulas de CaP pueden ser detectadas en la circulaci&#243;n de pacientes con CaP mediante la determinaci&#243;n del ARNm del PSA por RT-PCR&#44; y contadas mediante CELLSEARCH<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Veridex&#44; LLC&#41;&#46; Se ha descrito que el n&#250;mero de c&#233;lulas tumorales circulantes puede tener significado pron&#243;stico en pacientes con CPRC que est&#225;n siendo tratados con quimioterapia y podr&#237;a ser &#250;til para evaluar la respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En uno de los mayores estudios se analizaron los niveles de c&#233;lulas tumorales circulantes en 231 pacientes con CPRC antes y despu&#233;s de recibir la quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Aquellos pacientes con 5 o m&#225;s c&#233;lulas tumorales circulantes por 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml antes de la quimioterapia respecto a aquellos con menos de 5 c&#233;lulas ten&#237;an una mediana de supervivencia significativamente m&#225;s corta&#44; 10 frente a 21 meses &#40;HR&#58; 4&#44;5&#59; IC 95&#37;&#58; 3-6&#44;7&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De igual modo&#44; los cambios en el n&#250;mero de c&#233;lulas tumorales circulantes &#40;denominado porcentaje de conversi&#243;n&#41; durante el tratamiento con quimioterapia tambi&#233;n se correlacionan con el pron&#243;stico&#46; Aquellos pacientes que mantuvieron sus niveles de c&#233;lulas por debajo de 5 por 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml ten&#237;an una mediana de supervivencia de 26 meses&#46; Por el contrario&#44; aquellos que elevaron los niveles por encima de 5 solo llegaron a 9 meses de supervivencia&#44; y los que los presentaron inicialmente elevados y no los redujeron solo sobrevivieron 7 meses&#46; Dada la gran heterogeneidad existente entre los pacientes con CPRC&#44; el pron&#243;stico de los mismos puede variar significativamente&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de primera l&#237;nea</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde los a&#241;os 70 se est&#225; investigando el tratamiento con quimioterapia de los pacientes afectos de CaP&#46; Las revisiones de los estudios iniciales con quimioterapia describ&#237;an un 8&#44;7&#37; de respuestas objetivas&#44; pero sin una mejor&#237;a en la supervivencia&#46; En los a&#241;os 90 se introdujo el PSA como variable de valoraci&#243;n indirecta de respuesta&#44; lo que permit&#237;a una evaluaci&#243;n objetiva&#46; Otro paso importante para estimar la eficacia de los tratamientos fue la introducci&#243;n de par&#225;metros que permit&#237;an valorar la paliaci&#243;n obtenida mediante escalas de calidad de vida&#44; de valoraci&#243;n del dolor y del consumo de analg&#233;sicos&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1996 Tannock et al&#46; publicaron un estudio que evalu&#243; un tratamiento con mitoxantrona 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> junto con prednisona a dosis bajas frente a prednisona sola&#44; con el objetivo principal de estimar la paliaci&#243;n obtenida mediante el alivio del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En un estudio paralelo realizado por el CALGB se compar&#243; un tratamiento con mitoxantrona 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> junto con hidrocortisona frente a hidrocortisona sola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Aunque modestos&#44; los resultados positivos de estos dos estudios estimularon la investigaci&#243;n del papel de nuevos f&#225;rmacos y quimioterapia en el tratamiento del CaP&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio TAX 327 se dise&#241;&#243; con el objetivo de valorar si el tratamiento con docetaxel y corticoides a dosis bajas pod&#237;a mejorar la supervivencia obtenida con mitoxantrone y prednisona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El estudio del SWOG 9916 compar&#243; el tratamiento con docetaxel y estramustina frente a mitoxantrona asociada a prednisona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Los resultados de ambos estudios aleatorizados nos indican que los tratamientos con docetaxel &#40;ya sea con prednisona a dosis bajas o con estramustina&#41; mejoran la supervivencia global de estos pacientes de forma estad&#237;sticamente significativa&#44; aunque con un beneficio neto de 2&#44;5 y 2 meses&#44; respectivamente&#46; Aunque la ganancia de supervivencia en t&#233;rminos absolutos es modesta&#44; no hay que olvidar lo que podr&#237;a ser m&#225;s importante&#44; como es que se observa un mayor beneficio en paliaci&#243;n de los pacientes&#58; mejor&#237;a del dolor&#44; disminuci&#243;n del consumo de analgesia y mejor&#237;a en los par&#225;metros de calidad de vida&#44; incluso si se consideran pacientes con edad superior a 70 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Definici&#243;n de progresi&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definici&#243;n de enfermedad progresiva en pacientes con CPRC metast&#225;sico contin&#250;a siendo una asignatura pendiente&#46; En el a&#241;o 2008 se plasm&#243; en una publicaci&#243;n un nuevo consenso con el fin de valorar los criterios de progresi&#243;n y de valoraci&#243;n de la enfermedad en enfermos con CPRC por el <span class="elsevierStyleItalic">Prostate-Specific Antigen Working Group</span> &#40;PCWG2&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; La modificaci&#243;n de los antiguos criterios descritos por el PCWG1 con estos nuevos criterios deber&#237;a permitir seleccionar al m&#225;ximo los pacientes que se incluir&#237;an en ensayos cl&#237;nicos&#44; y as&#237; poder evaluar la eficacia de nuevos tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los principales conceptos que introduce el PCWG2 es que define 5 patrones de diseminaci&#243;n de la enfermedad con evoluci&#243;n diferente&#44; y por tanto con pron&#243;stico muy distinto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Estos enfermos pueden tener supervivencias que oscilan entre los 9 meses y los 36 meses&#44; por lo que es muy importante saber qu&#233; porcentaje de cada uno de ellos forma parte de un ensayo cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de clarificar ciertos criterios la mayor&#237;a de estudios en CPRC emplean los criterios de PCWG2 modificados&#46; Estas modificaciones generalmente introducen los siguientes cambios&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Emplean los criterios RECIST 1&#46;1&#44; y no los del PCWG2 en el que se aconseja que las adenopat&#237;as deben tener un tama&#241;o superior a los 2 cm&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizan los criterios de progresi&#243;n radiol&#243;gica que no est&#225;n contemplados en el PCWG2 y que fueron publicados por el grupo del <span class="elsevierStyleItalic">Memorial Sloan Kettering Cancer Center</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que en el &#250;ltimo a&#241;o han aparecido distintos f&#225;rmacos que han demostrado su utilidad en el tratamiento del CPRC una vez han progresado a docetaxel&#44; es importante saber cu&#225;les son los factores pron&#243;sticos a la progresi&#243;n de la enfermedad en esta situaci&#243;n&#46; En este sentido&#44; recientemente Armstrong et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> han publicado un trabajo en el que se analizan los factores pron&#243;sticos tanto previos al inicio de la quimioterapia con docetaxel como de la progresi&#243;n al mismo&#44; que eran estad&#237;sticamente significativos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; Con las variables seleccionadas de este modelo se puede generar un nomograma que estima la supervivencia posprogresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En definitiva la definici&#243;n de los distintos criterios de progresi&#243;n&#44; as&#237; como el conocimiento de aquellos factores pron&#243;sticos cuando esta se produce&#44; son extremadamente importantes para indicar el inicio de nuevos tratamientos o demorarlos en situaciones en las que no son estrictamente necesarios&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de segunda l&#237;nea</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha descrito anteriormente&#44; el tratamiento est&#225;ndar de primera l&#237;nea en el CaP en progresi&#243;n con niveles de castraci&#243;n de testosterona es el docetaxel&#46; La experiencia en el tratamiento de los pacientes al fallo de docetaxel es limitada&#44; hasta la llegada de cabazitaxel y abiraterona que han demostrado aumentos en la supervivencia que permitir&#225;n encontrar un tratamiento est&#225;ndar de segunda l&#237;nea&#46; Los tratamientos que se han utilizado en la pr&#225;ctica cl&#237;nica consisten en algunos citost&#225;ticos &#40;mitoxantrona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; retratamiento con docetaxel&#44; ciclofosfamida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; carboplatino&#44; satraplatino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; etc&#46;&#41;&#44; junto con la m&#225;xima optimizaci&#243;n del tratamiento de soporte&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El futuro del tratamiento de segunda l&#237;nea del CPRC metast&#225;sico es esperanzador&#44; dado el amplio abanico de l&#237;neas de investigaci&#243;n actualmente en marcha y la variedad de opciones terap&#233;uticas que se prev&#233;n disponibles&#46; En fases avanzadas se encuentran los estudios con nuevos citost&#225;ticos como cabazitaxel&#44; que se revisan con m&#225;s detalle a continuaci&#243;n&#59; las epotilonas&#44; una nueva familia de citost&#225;ticos que act&#250;an estabilizando los microt&#250;bulos polimerizados interrumpiendo la mitosis&#44; en concreto ixabepilona&#44; patupilona y un derivado de la halicondrina B&#44; la eribulina&#46; Tambi&#233;n est&#225;n avanzados los estudios con nuevas terapias hormonales como el acetato de abiraterona&#44; un inhibidor de la CYP17-&#945;-hidroxilasa y la C17&#44;20-liasa que provocar&#225; la inhibici&#243;n del CYP17 y&#44; por tanto&#44; el bloqueo de la s&#237;ntesis extragonadal de andr&#243;genos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; como el MDV3100 &#40;Medivation<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; que act&#250;a como un inhibidor del receptor androg&#233;nico que bloquea su paso al n&#250;cleo y su activaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> y como los SARDS&#44; degradadores selectivos del receptor androg&#233;nico&#46; Sipuleucel-T &#40;Provenge&#44; Dendreon Corporation&#44; Seattle&#44; WA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> es la primera inmunoterapia disponible para el tratamiento del CPRC&#46; A los radiois&#243;topos cl&#225;sicos como samario y estoncio&#44; cuya diana es el hueso&#44; recientemente se ha sumado alpharadin &#40;radium 233&#41;&#44; un is&#243;topo radiactivo con emisi&#243;n alfa&#44; que ha demostrado mejor&#237;a de supervivencia en enfermos tratados y no tratados con docetaxel&#46; Y tambi&#233;n est&#225;n siendo probadas otras l&#237;neas de investigaci&#243;n con agentes como Custirsen &#40;OGX-011&#41; basadas en la inducci&#243;n de la apoptosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> o ProstVac-V &#40;vacuna asociada a poxvirus&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nuevos citost&#225;ticos</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cabazitaxel</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabazitaxel &#40;XRP6258&#59; TXD 258&#59; RPR116258A&#41; es un nuevo taxano semisint&#233;tico que ha demostrado una actividad antitumoral tan potente como docetaxel en l&#237;neas celulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar la eficacia y seguridad de cabazitaxel en pacientes con CPRC metast&#225;sico se ha desarrollado un ensayo fase III&#44; denominado TROPIC&#44; abierto y aleatorizado que compar&#243; cabazitaxel frente a mitoxantrona&#46; Se reclutaron 755 pacientes que hab&#237;an progresado durante &#40;30&#37;&#41; o despu&#233;s &#40;70&#37;&#41; del tratamiento con docetaxel&#46; Los pacientes fueron estratificados en funci&#243;n del ECOG y presencia o ausencia de enfermedad medible y aleatorizados a recibir cabazitaxel &#40;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> IV&#41; o mitoxantrona &#40;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> IV&#41;&#44; ambos cada tres semanas y en combinaci&#243;n con 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisona diaria por v&#237;a oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con un objetivo primario de supervivencia global&#44; cabazitaxel alcanz&#243; una mediana de 15&#44;1 meses &#40;IC 95&#37;&#58; 14&#44;1-16&#44;3&#41; frente a 12&#44;7 meses &#40;IC 95&#37;&#58; 11&#44;6-13&#44;7&#41; de mitoxantrone&#44; con una significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41; y una reducci&#243;n del riesgo de muerte del 30&#37; &#40;HR&#58; 0&#44;7&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;59-0&#44;83&#41; favorable a cabazitaxel&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un dato muy interesante es que en el an&#225;lisis por subgrupos cabazitaxel demostr&#243; su beneficio en supervivencia en grupos de pacientes de muy mal pron&#243;stico&#58; en los pacientes que hab&#237;an progresado durante el tratamiento con docetaxel y en los que hab&#237;an progresado en los tres meses siguientes a haber completado el tratamiento con docetaxel&#46; Este dato corrobora la eficacia de cabazitaxel con independencia de la respuesta a docetaxel&#44; y confirma los estudios precl&#237;nicos que demostraban su eficacia en l&#237;neas celulares resistentes a docetaxel&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos secundarios del estudio&#44; supervivencia libre de progresi&#243;n &#40;2&#44;8 meses&#44; IC 95&#37;&#58; 2&#44;4-3&#44;0 frente a 1&#44;4 meses&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;4-1&#44;7&#41;&#44; &#40;HR&#58; 0&#44;74&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;64&#8211;0&#44;86&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#44; tasa de respuesta &#40;14&#44;4 frente a 4&#44;4&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0005&#41; y tasa de respuesta a PSA &#40;39&#44;2 frente a 17&#44;8&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0002&#41; tambi&#233;n fueron favorables al cabazitaxel&#46; Otros objetivos secundarios como la reducci&#243;n del dolor fueron similares en ambos brazos &#40;9&#44;2&#37; para cabazitaxel frente a 7&#44;7&#37; con mitoxantrone&#41;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el futuro queda abierta la posibilidad de asociar cabazitaxel con la nueva generaci&#243;n de hormonoterapia como abiraterona o MDV3100&#44; ya que podr&#237;a haber un sinergismo&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nuevas terapias hormonales</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Abiraterona</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CaP puede mantener activada la se&#241;al mediada por el receptor androg&#233;nico a pesar de tener unos niveles de castraci&#243;n adecuados&#46; Uno de los escapes se establece mediante la sobreexpresi&#243;n del citocromo P-450c17 &#40;CYP17&#41;&#44; una enzima clave para la s&#237;ntesis de andr&#243;genos extragonadales&#44; a nivel suprarrenal&#44; prost&#225;tico e intratumoral&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acetato de abiraterona es un inhibidor de la CYP17-&#945;-hydroxilasa y la C17&#44; 20-liasa que provocar&#225; la inhibici&#243;n del CYP17 y&#44; por tanto&#44; es capaz de bloquear la s&#237;ntesis extragonadal de andr&#243;genos&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se han publicado los resultados de un estudio fase III multic&#233;ntrico que ha comparado la eficacia de abiraterona y prednisona frente a placebo y prednisona en pacientes con CPRC en progresi&#243;n tras haber recibido docetaxel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La abiraterona se mostr&#243; estad&#237;sticamente superior en supervivencia al placebo&#44; 14&#44;8 frente a 10&#44;9 &#40;HR&#58; 0&#44;65&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;54-0&#44;77&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; meses&#44; lo que se asociaba con una reducci&#243;n del riesgo de muerte del 35&#37;&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; la abiraterona consigui&#243; un incremento de la tasa de respuesta y de la supervivencia libre de progresi&#243;n de acuerdo con el PSA y con los hallazgos radiol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La abiraterona fue bien tolerada&#46; Algunos eventos adversos relacionados con mineralocorticoides&#44; incluyendo retenci&#243;n de l&#237;quidos&#44; hipertensi&#243;n e hipocalemia fueron m&#225;s frecuentes en el grupo de acetato de abiraterona y prednisona frente al grupo de placebo y prednisona&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como consecuencia de ello&#44; la abiraterona ha sido aprobada por la FDA en abril de 2011&#44; y en septiembre de 2011 por la EMA&#44; para pacientes con CaP previamente tratados con docetaxel&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">MDV3100</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros agentes hormonales como MDV3100 &#40;Medivation<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; tienen una acci&#243;n completamente diferente&#44; ya que act&#250;an como un inhibidor del receptor androg&#233;nico que bloquea su paso al n&#250;cleo y su activaci&#243;n&#46; Despu&#233;s de un ensayo fase I&#47;II que obtuvo un 56&#37; de respuestas en funci&#243;n de descensos del PSA y un 22&#37; de respuestas radiol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#59; su eficacia se est&#225; confirmando en dos estudios fase III&#44; uno de ellos a la progresi&#243;n de docetaxel &#40;AFFIRM&#41;&#44; que ha sido cerrado con el an&#225;lisis intermedio al demostrar un aumento de supervivencia significativo con MDV3100 y el otro previo a la administraci&#243;n de docetaxel en enfermos m&#237;nimamente sintom&#225;ticos o asintom&#225;ticos &#40;PREVAIL&#41;&#44; que est&#225; en curso&#46;</p></span></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de eventos relacionados con el esqueleto asociados a met&#225;stasis &#243;seas</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta ahora se ha utilizado el &#225;cido zoledr&#243;nico &#40;bifosfonatos&#41; para la prevenci&#243;n de ERE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; pero en julio de 2011&#44; denosumab&#44; con un novedoso mecanismo de acci&#243;n&#44; ha sido aprobado por la EMA&#46; Denosumab es un anticuerpo monoclonal humano contra RANKL que ha demostrado mejores resultados que el &#225;cido zoledr&#243;nico en un estudio fase III en 1904 pacientes con CPRC para la prevenci&#243;n de ERE&#58; la mediana del tiempo de aparici&#243;n del primer evento relacionado con el esqueleto fue 20&#44;7 meses &#40;IC 95&#37;&#58; 18&#44;8-24&#44;9&#41; con denosumab comparado con 17&#44;1 meses &#40;15&#44;0-19&#44;4&#41; con &#225;cido zoledr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del CPRC ha descansado en segundas maniobras hormonales&#44; que no han demostrado aumento en la supervivencia&#44; y en el tratamiento con docetaxel&#44; que prolonga de forma modesta la supervivencia con una notable mejora del dolor y calidad de vida&#46; No exist&#237;an tratamientos contrastados tras el fracaso a docetaxel&#46; Afortunadamente&#44; el horizonte terap&#233;utico del CaP se abre de forma espectacular con la llegada de nuevos f&#225;rmacos como cabazitaxel&#44; abiraterona&#44; sipuleucel T&#44; alpharadin&#44; MDV3100&#44; etc&#46;&#44; que posiblemente seguir&#225;n cambiando positivamente el curso de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Cabazitaxel se presenta ya como una realidad&#44; con aprobaci&#243;n por la FDA &#40;junio 2010&#41; y la EMA &#40;marzo 2011&#41; en el tratamiento del CPRC metast&#225;sico en progresi&#243;n a docetaxel y se considera el tratamiento de elecci&#243;n est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Con algo m&#225;s de retraso&#44; abiraterona&#44; aprobado por la FDA &#40;abril de 2011&#41; y la EMA &#40;septiembre 2011&#41;&#44; tiene la misma indicaci&#243;n&#46; Por el momento&#44; cabazitaxel y en el futuro pr&#243;ximo abiraterona se han mostrado como f&#225;rmacos eficaces en el tratamiento de segunda l&#237;nea tras la progresi&#243;n a docetaxel&#44; a&#241;adiendo m&#225;s de 2-4 meses de supervivencia y reduciendo un 30-35&#37; el riesgo de muerte&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Niveles de testosterona considerados de castraci&#243;n &#40;testosterona &#60;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;dl o &#60;1&#44;7 nmol&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tres elevaciones consecutivas de PSA&#44; separadas por al menos una semana&#44; con el resultado de dos incrementos del 50&#37; sobre el nadir con un PSA mayor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Supresi&#243;n de antiandr&#243;genos de al menos 4 semanas o una segunda manipulaci&#243;n hormonal hecha&#44; con progresi&#243;n del PSA &#40;a pesar de manipulaciones hormonales consecutivas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Progresi&#243;n de lesiones &#243;seas&#44; dos o m&#225;s en gammagraf&#237;a &#243;sea&#44; o progresi&#243;n de las lesiones de tejidos blandos seg&#250;n criterios RECIST&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios PCWG2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Valorar PSA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Obtener la secuencia de elevaci&#243;n de los valores a intervalos semanales como m&#237;nimo&#46; Valor m&#237;nimo inicial 2&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#46; Valorar el tiempo de doblaje del PSA pretratamiento si se dispone de 3 o m&#225;s valores separados cada 4 semanas o m&#225;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad medible o tipos de lesiones diana&#44; ganglionares o viscerales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La presencia de lesiones ganglionares o viscerales es suficiente para entrar en un estudio independientemente del PSA&#46; No se requieren lesiones medibles para la inclusi&#243;n&#46; Emplear criterios RECIST para evaluar las lesiones de tejidos blandos &#40;ganglionares o viscerales&#41; como diana o no diana&#46; Solamente deben considerarse ganglios linf&#225;ticos &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm di&#225;metro para valorar su cambio en tama&#241;o&#46; Registrar la presencia de enfermedad ganglionar y&#47;o visceral por separado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Localizaci&#243;n primaria del tumor en la pr&#243;stata&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Registrar el tratamiento terap&#233;utico previo del tumor primario&#46; Realizar exploraciones de im&#225;genes p&#233;lvicas &#40;TC&#44; RMN&#44; PET&#47;TC&#44; RMN endorrectal&#44; ecograf&#237;a transrectal&#41; para documentar la presencia o ausencia de enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hueso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Progresi&#243;n se considera cuando aparecen dos o m&#225;s lesiones nuevas&#46; Confirmar los resultados ambiguos con otras pruebas de im&#225;genes &#40;TC o RMN&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otras localizaciones de la enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Son elegibles pacientes con lesiones epidurales tratadas sin progresi&#243;n epidural si se cumple otro criterio para su inclusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Maniobras hormonales previas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se considera maniobra o intervenci&#243;n hormonal la adici&#243;n o supresi&#243;n de terapia hormonal con intenci&#243;n terap&#233;utica por existencia de progresi&#243;n de la enfermedad&#46; Recoger toda la historia de terapia hormonal recibida&#44; n&#250;mero&#44; tipo y duraciones de las mismas&#46; Clasificar un CaP en progresi&#243;n con niveles de testosterona en castraci&#243;n como CPRC y no CPHR&#44; ya que los enfermos pueden responder a nuevas maniobras hormonales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Niveles s&#233;ricos de testosterona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se considera paciente en rango de castraci&#243;n con niveles de testosterona inferiores a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;dl &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;7 nmol&#47;l&#41;&#46; Puede haber variabilidad interlaboratorio&#46; Se reafirma la importancia de mantener los niveles de testosterona en rango de castraci&#243;n en pacientes no sometidos a orquiectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Respuesta a la supresi&#243;n del tratamiento antiandrog&#233;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se confirma criterio del PCWG1 &#40;debido a que la supresi&#243;n del antiandr&#243;geno puede producir respuesta en paciente con CaP en supuesta progresi&#243;n se recomendaba esperar un periodo de 4 a 8 semanas antes de entrar en un ensayo cl&#237;nico&#41;&#44; pero no se recomienda esperar tanto tiempo a la supresi&#243;n del antiandr&#243;geno en pacientes que no responden o que mostraron descenso del PSA de tres o menos meses despu&#233;s de que el antiandr&#243;geno&#44; ya fuera administrado como tratamiento de segunda l&#237;nea o como una intervenci&#243;n tard&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamientos no hormonales previamente administrados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recoger los tratamientos locales&#44; cirug&#237;a o radioterapia&#44; o sist&#233;micos administrados&#44; docetaxel o terapias biol&#243;gicas&#44; tipo y duraciones de las mismas&#44; incluyendo razones de supresi&#243;n&#44; respuesta presentada e intervalo sin tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">a&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Progresi&#243;n tumoral local sin enfermedad metast&#225;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">b&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento de PSA en paciente en situaci&#243;n de supresi&#243;n de testosterona pero sin afectaci&#243;n metast&#225;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">c&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diseminaci&#243;n ganglionar pero sin evidencia de afectaci&#243;n &#243;sea o visceral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">d&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Afectaci&#243;n &#243;sea con o sin afectaci&#243;n ganglionar&#44; pero ausencia de met&#225;stasis viscerales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">e&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Met&#225;stasis viscerales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Variables preQT</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estado general &#40;Karnofsky&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nivel de fosfatasa alcalina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#250;mero de localizaciones metast&#225;sicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Presencia de localizaciones metast&#225;sicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Valores de hemoglobina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Valor de PSA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Periodo de tiempo desde al diagn&#243;stico &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Variables postQT</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Progresi&#243;n durante la primera l&#237;nea de QT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#250;mero de factores de progresi&#243;n &#40;PSA&#44; dolor&#44; radiol&#243;gicos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#250;mero de ciclos de tres semanas de primera l&#237;nea de QT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02104806
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.acuro.2011.10.010
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