Artículo especial
Tratamiento del cáncer de vejiga con invasión muscular y metastásico: actualización de la Guía Clínica de la EAU
Treatment of Muscle-Invasive and Metastatic Bladder Cancer: Update of the EAU Guidelines
A. Stenzla,
, N.C. Cowanb, M. De Santisc, M.A. Kuczykd, A.S. Merseburgerd, M.J. Ribale, A. Sheriff, J.A. Witjesg
Autor para correspondencia
a Servicio de Urología, Universidad Eberhard-KarlsTuebingen, Tuebingen, Alemania
b Servicio de Radiología, The Churchill Hospital, Oxford, Reino Unido
c Servicio de Médico y ACR-ITR/CEADDP y LBI-ACR Vienna-CTO, Kaiser Franz Josef Spital, Viena, Austria
d Servicio de Urología y Oncología Urológica, Escuela de Medicina de Hannover (MHH), Hannover, Alemania
e Servicio de Urología, Clínica Hospitalaria, Universidad de Barcelona, Barcelona, España
f Servicio de Urología, Hospital Universitario Karolinska, Estocolmo, Suecia
g Servicio de Urología, Universidad Centro Médico Radboud Nijmegen, Nijmegen, Países Bajos
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La mayor parte del cambio se ha dado en el tratamiento quirúrgico y médico de la enfermedad y esta perspectiva general, por lo tanto, se centra en recomendaciones modificadas para el manejo del CVIMM.La intención de esta guía clínica de la EAU, elaborada por un panel internacional y multidisciplinar de expertos en este campo, es apoyar a los urólogos en la evaluación del manejo del CVIMM basado en la evidencia y la incorporación de las recomendaciones de la guía clínica a la práctica clínica. Se han diseñado búsquedas exhaustivas en la literatura para cada sección de la guía clínica del CVIMM con la ayuda de un consultor externo experto. Tras el debate interno detallado, se efectuaron búsquedas en la base de datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas, el Registro Central de Colaboración Cochrane de Ensayos Clínicos Controlados, Medline y Embase en la plataforma Dialog-DataStar. Las búsquedas utilizaron los términos individuales más cortos disponibles en el vocabulario controlado de las respectivas bases de datos. Esos términos fueron neoplasia de vejiga urinaria en Medical Subject Headings (MeSH) para Medline y cáncer de vejiga en Emtree para Embase.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de todas las búsquedas fueron examinados por miembros del equipo. En muchos casos hubo un gran «número de artículos que es necesario leer» debido a la sensibilidad de la búsqueda. Evidentemente, hay una necesidad de reevaluación continua de la información presentada en la guía clínica actual por un grupo de expertos. Aunque la actualización de la guía clínica actual contiene información sobre el tratamiento de un paciente concreto según un abordaje normalizado, hay que enfatizar en que las recomendaciones basadas en la búsqueda de la literatura no pueden ser vinculantes debido a un abordaje no normalizado o a una situación inusual o al deseo de pacientes concretos.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este artículo hemos agrupado varios debates y recomendaciones de opciones de tratamiento del CVIMM. El nivel de evidencia (NE) y grado de recomendación (GR) proporcionado en esta guía clínica de opciones de tratamiento sigue los listados esbozados en la versión completa del texto (ver <a href="http://www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines/">http://www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines/</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cáncer de vejiga invasivo localizado</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CV invasivo localizado se define como enfermedad T<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 N0 M0 histológicamente verificada.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Quimioterapia neoadyuvante</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La quimioterapia neoadyuvante se administra a pacientes con carcinoma urotelial (CU) de la vejiga urinaria con invasión muscular (N0 M0) clínicamente operable antes de la cirugía (o radioterapia) definitiva prevista. La quimioterapia neoadyuvante tiene muchas ventajas: a) se administra en el momento más temprano, cuando se espera que la carga de enfermedad micrometastásica sea baja; b) hay un posible reflejo de la quimiosensibilidad <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>; c) se espera que la tolerabilidad de la quimioterapia sea mejor antes de la cistectomía que después de esta; y d) hipotéticamente los pacientes con enfermedad micrometastásica podrían responder a la terapia neoadyuvante y revelar un estado patológico favorable, determinado principalmente por el estado de los ganglios linfáticos negativos y márgenes quirúrgicos negativos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, la quimioterapia neoadyuvante también tiene desventajas potenciales: a) los pacientes sin enfermedad micrometastásica —de los cuales aproximadamente la mitad son pacientes clínicamente N0 M0— recibirán tratamiento innecesario; b) los errores en la estadificación pueden hipotéticamente llevar a un exceso de tratamiento; c) la cistectomía diferida puede comprometer el resultado en los pacientes que no responden a la quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>; y d) la quimioterapia puede tener efectos secundarios que afectan al resultado de la cirugía y al tipo de derivación urinaria (DU)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un ensayo aleatorizado de cistectomía después de quimioterapia neoadyuvante, la morbilidad global mostró la misma distribución de las complicaciones posoperatorias de grado 3-4 en ambos brazos del ensayo. Sin embargo, la anemia preoperatoria y la neuropatía fueron más comunes en el grupo tratado con quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En los ensayos combinados nórdicos NCS1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NCS2 (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>620), la quimioterapia neoadyuvante no tuvo ningún efecto adverso importante en el porcentaje de cistectomías realizables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como resultado de una ventaja del 5-8% de supervivencia global (SG) en estudios publicados recientemente y metaanálisis, la poliquimioterapia neoadyuvante con cisplatino debería ser considerada y discutida con el paciente en los casos de carcinoma de vejiga urinaria (N0 M0) no metastásico, músculo-invasivo sin evidencia de metástasis ganglionar, con independencia del tratamiento definitivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a> (NE: 1).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes un estado funcional (EF) <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 y/o insuficiencia renal son contraindicaciones para la quimioterapia neoadyuvante (NE: 1). Generalmente, la quimioterapia por sí sola no se recomienda como el tratamiento primario para el CU de vejiga N0 M0 con invasión muscular localizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> (NE: 1). Se puede encontrar un resumen de las recomendaciones de tratamiento en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Radioterapia preoperatoria</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios retrospectivos han analizado el efecto de la radioterapia (RT) preoperatoria en pacientes con CV, sugiriendo un descenso en el estadio en el 40-65% de los pacientes, mejoría en el control local en el 10-42% y mejoría en la supervivencia en el 11-12%. La mejoría en el control local pareció mayor en los tumores T3b, y una remisión completa posterior a la RT patológicamente confirmada pareció ser un factor pronóstico positivo para la supervivencia.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios aleatorizados han investigado la RT preoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Aunque los resultados de estos ensayos sugirieron que tanto el descenso del estadio como la supervivencia eran ventajosos —especialmente en tumores ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pT3— además de presentar mejores resultados en completos respondedores patológicos y toxicidad limitada de RT neoadyuvante, todos los estudios tuvieron limitaciones importantes, incluyendo la no documentación del efecto en las recidivas locales en todos los estudios. Además, un metaanálisis de los ensayos mostró un cociente de probabilidades (OR) para la diferencia de la supervivencia a los 5 años de 0,71 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,48-1,06). Sin embargo, este metaanálisis se vio potencialmente sesgado por los muchos pacientes del ensayo más extenso que no recibieron el tratamiento previsto. Cuando se excluyeron los resultados del estudio más extenso la OR pasó a ser de 0,95 (IC del 95%: 0,57–1,55), lo que indica que no se había constatado una mejoría de la supervivencia con la RT preoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque un estudio más reciente ha llegado a conclusiones similares, los resultados, desafortunadamente, tienen las mismas limitaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> presenta un resumen de las conclusiones y una recomendación con respecto al tratamiento preoperatorio.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cistectomía y derivación urinaria</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha no ha habido estudios aleatorizados que comparasen la extracción de toda la vejiga urinaria y ganglios linfáticos asociados con las estrategias de tratamiento de preservación de la vejiga. Sin embargo, los esfuerzos para evaluar el tratamiento multimodal de manera prospectiva y aleatoria se están desarrollando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. La cistectomía radical (CR) sigue siendo la opción preferida de tratamiento para pacientes con CV urotelial localizado avanzado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> (NE: 2a).</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Técnica quirúrgica estándar</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los varones la literatura en las últimas dos décadas ha establecido el estándar de los límites quirúrgicos para la CR curativa, que consiste en la extirpación completa de la vejiga con todas las extensiones tumorales perforadoras de la vejiga macroscópicamente visibles y resecables, la extirpación de los uréteres distales adyacentes y la eliminación de los ganglios linfáticos correspondientes a la vejiga con tumores. Variantes técnicas de esta norma que puede mejorar la calidad de vida de los pacientes (CdV) incluyen la preservación de: a) la uretra anterior y membranosa, incluyendo el rabdoesfínter, para hacer posible una neovejiga ortotópico; b) partes de la próstata y las vesículas seminales por razones de fertilidad, potencia y continencia; y c) nervios autonómicos y sensoriales intrapélvicos para mejorar la potencia y la continencia. Sin embargo, estas variaciones deben ser cuidadosamente sopesadas frente al potencial aumento del riesgo oncológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> (NE: 3).</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preservación de las partes de la glándula prostática durante la resección conlleva riesgos tan altos como del 23-54% de adenocarcinomas insospechados, de los cuales hasta un 29% pueden ser clínicamente significativos, lo que lleva a la recidiva local o incluso metástasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14–16</span></a>. Debido a que el CU puede estar presente en la próstata, en algunas series solo el 26-33% de los pacientes que se someten a cistoprostatectomía se encontró que no tenían ni cáncer de próstata ni CU prostático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Una variante técnica recientemente desarrollada destinada a mejorar la preservación de los nervios autonómicos circundantes consiste en dejar deliberadamente las vesículas seminales, con o sin la cápsula prostática. Los resultados de la potencia frente al riesgo oncológico en series pequeñas de pacientes seleccionados han sido alentadores, pero a largo plazo es necesaria la confirmación si se utilizan series mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las mujeres la exenteración pélvica anterior estándar incluye la vejiga, toda la uretra, la vagina adyacente, el útero, los uréteres distales y los ganglios linfáticos respectivos (NE: 3; GR: C). A menos que el tumor primario se encuentre en el cuello de la vejiga o en la uretra, es posible preservar una parte importante de la uretra femenina en funcionamiento (siempre que una resección completa del tumor sea posible) y sus nervios autónomos de suministro en caso de una neovejiga ortotópica planificada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,20</span></a> (NE: 3). Nuevos datos también cuestionan la necesidad de la extirpación del útero o cualquier parte de la vagina con el objetivo de proporcionar un mejor apoyo anatómico para la neovejiga y una mejor preservación de los nervios autónomos circundantes.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambos sexos la longitud del segmento ureteral distal a extirpar con la vejiga no se ha especificado. Depende de la condición oncológica (por ejemplo, la extensión del tumor o la presencia de carcinoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> y el tipo de DU posterior). En un estudio reciente una sección congelada de los márgenes ureterales distales tenía una sensibilidad del 74% y una especificidad del 99,8%, resultando en una precisión global del 98,3%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.Con una estrategia de corte en serie, la mayoría de los márgenes ureterales inicialmente positivos se pueden convertir en márgenes negativos. Estos pacientes corren menor riesgo de desarrollar enfermedad recurrente del tracto urinario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura actual apoya unánimemente la extirpación simultánea de los ganglios linfáticos pélvicos junto con la vejiga portadora del tumor (NE: 3). Estudios retrospectivos han demostrado que la linfadenectomía extendida puede mejorar la supervivencia en pacientes con CV con invasión muscular. El verdadero valor curativo de la disección de los ganglios linfáticos (DGL), sin embargo, todavía se desconoce y aún no se ha definido una DGL normalizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,24</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios de localización con respecto a la linfadenectomía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24–27</span></a> han demostrado tanto retrospectivamente como prospectivamente que los ganglios linfáticos en pacientes con CV no se encuentran fuera de la pelvis si los ganglios linfáticos pélvicos están libres de tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> (NE: 3). Además, tanto la supervivencia sin progresión como la SG pueden estar correlacionadas con la cantidad de ganglios linfáticos extirpados durante la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la CR laparoscópica como el procedimiento asistido por robot han demostrado ser factibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Sin embargo, la recomendación de las técnicas mínimamente invasivas sigue siendo opcional y reservada para los cirujanos expertos en esta técnica por razones de sesgo de selección, incluyendo el estado de salud general del paciente, el estadio tumoral o el tipo de DU elegida, así como la generalmente mucho más pequeña serie referida en comparación con los informes de la cistectomía abierta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La construcción laparoscópica intracorpórea de la DU, con o sin la asistencia de robots, se ha probado solo en pequeñas series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">29,31</span></a>. Es un procedimiento difícil y largo con los medios técnicos disponibles en la actualidad y, por lo tanto, debe ser considerada como experimental. La cistectomía laparoscópica y linfadenectomía pélvica (con o sin asistencia de robots), con la construcción extracorpórea de la DU, es una opción para el tratamiento quirúrgico (NE: 3).</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Derivación urinaria tras la cistectomía radical</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un punto de vista anatómico, actualmente se utilizan tres formas alternativas de salida de la DU después de la cistectomía: abdominal, uretral y rectosigmoidea. En el caso de una derivación abdominal o rectosigmoidea los uréteres se pueden derivar de manera directa (ureterocutaneostomía o ureterorectosigmoidectomía) o mediante la interposición de un segmento intestinal, como el estómago, el íleon, el colon o el apéndice<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. De acuerdo con las grandes series, el redireccionamiento de abdominales más común es la ureteroileostomía cutánea o conducto ileal de Bricker<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una reciente comparación retrospectiva con seguimiento corto o intermedio de 16 meses, la tasa de complicaciones relacionadas con la derivación fue considerablemente menor para la ureterocutaneostomía en comparación con un conducto ileal o del colon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. A pesar de la escasez de datos comparativos disponibles, se tiene que tener en cuenta que los datos anteriores y la experiencia clínica sugieren estenosis al nivel de la piel e infección ascendente del tracto urinario más frecuentemente en comparación con el conducto ileal. En un estudio retrospectivo que compara diversas formas de derivación intestinal, los conductos ileales tuvieron menos complicaciones tardías que las bolsas abdominales continentes o neovejigas ortotópicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios han comparado ciertos aspectos de la CdV relacionados con la salud, incluyendo la función sexual, la continencia urinaria y la imagen corporal, en cohortes de pacientes con diferentes tipos de DU. Sin embargo, se necesita más investigación en este campo. No es posible evaluar las cuestiones de la CdV de un tipo de DU sin tener en cuenta otros factores, como el estadio tumoral preoperatorio, la edad del paciente y las expectativas, la situación funcional, el nivel socioeconómico, la experiencia quirúrgica del urólogo y las posibles complicaciones quirúrgicas. En la actualidad no es posible recomendar un tipo de DU en particular, excepto para decir que la ureterocutaneostomía es quirúrgicamente el tipo de derivación menos oneroso para el paciente (NE: 3).</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que se someten a cualquier tipo de DU tienen que estar motivados para aprender a lidiar con su derivación y para desarrollar la destreza manual necesaria. Las enfermedades neurológicas y psiquiátricas debilitantes, la esperanza de vida limitada, la insuficiencia hepática o renal y el CU del margen uretral u otros márgenes quirúrgicos se han definido como contraindicaciones a formas más complejas de DU intestinal (NE: 2b). Las contraindicaciones relativas específicas de una neovejiga ortotópica son altas dosis de RT preoperatoria, enfermedad de estenosis uretral compleja e incontinencia severa relacionada con el esfínter uretral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">35–38</span></a> (NE: 2b).</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay datos explícitos de que la edad impida cualquier tipo de DU. Sin embargo, debido a un mayor número de morbilidades subyacentes y a un estado de salud general reducido, la mayoría de los pacientes mayores de 75 años de edad reciben una forma de incontinencia de DU después de la cistectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CR estándar en los pacientes varones con neoplasias de vejiga incluye la extirpación de toda la vejiga, próstata, vesículas seminales, uréteres distales (longitud del segmento sin definir) y los ganglios linfáticos correspondientes (extensión no definida, NE: 2b). En la actualidad no es posible recomendar un tipo particular de DU. Sin embargo, la mayoría de las instituciones prefieren neovejigas ileales ortotópicas y conductos ileales basándose en la experiencia clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,36</span></a>. En pacientes seleccionados la ureterocutaneostomía es quirúrgicamente el tipo menos oneroso de la derivación (NE: 3; GR: C). Las recomendaciones relacionadas con la CR y la DU se enumeran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultado oncológico después de la cirugía</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describe una supervivencia libre de recidiva (SLR) y una SG en pacientes varones y mujeres del 66-68% y 58-66% a los 5 años y del 60-73% y 43-49% a los 10 años, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En pacientes con ganglios positivos la supervivencia específica de la enfermedad a los 10 años y las tasas de SG se redujeron al 27,7 y 20,9%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. Estos resultados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>) no se han alcanzado hasta la fecha en grandes estudios de etapa equivalente con alternativas de tratamiento conservador de la vejiga.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han desarrollado y validado externamente nomogramas de la supervivencia específica del cáncer (SEC) tras la CR, pero no se puede recomendar un uso más amplio antes de tener más datos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">41,42</span></a>. En una serie retrospectiva de 768 pacientes varones de Stein et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>, la tasa global de recidiva uretral fue del 6%, con independencia de la DU. En un análisis estadístico multivariante la afectación prostática por el tumor primario y la DU cutánea se asoció independientemente con un mayor riesgo para el desarrollo de segundos tumores primarios (NE: 2b). El riesgo calculado de segundos tumores primarios fue del 5 y 9% para los pacientes con una DU ortotópica y cutánea, respectivamente. Una diferencia en segundos tumores primarios, en función de la afectación del tumor de próstata inicial, fue evidente en ambos CU superficial (12 vs. 5%) e invasivo (18 vs. 5%).</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cistectomía se asocia con la máxima reducción de riesgo de muerte relacionada con la enfermedad y no relacionada con la enfermedad en pacientes mayores de 80 años de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. El más grande estudio retrospectivo de una sola institución sobre la cistectomía hasta la fecha ha demostrado que los pacientes mayores de 80 años de edad tuvieron un aumento de la morbilidad posoperatoria, pero no un aumento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> (NE: 3).</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad remanente puede ser inevitable en pacientes con cáncer pélvico localmente avanzado y afectación de la vejiga urinaria. Sin embargo, en estos casos, la CR y la DU paliativas, con o sin el uso de segmentos intestinales, se realizan solo para el alivio de síntomas como el dolor, el sangrado recurrente, la urgencia y la formación de fístulas. La morbilidad asociada con la cirugía y la CdV deben ser sopesadas frente a otras opciones (NE: 3)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">45–47</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> se enumeran las recomendaciones con respecto al resultado oncológico después de la cirugía.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultado de la cirugía radical</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de las complicaciones quirúrgicas se asocian con la DU, de las cuales una gran parte está relacionada con el uso de segmentos intestinales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">35,38</span></a>. Variables como los factores del paciente, la habilidad del cirujano, la capacidad del hospital y el tipo de DU influyen en la tasa, el tipo y la gravedad de las complicaciones quirúrgicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">45,48,49</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al informar sobre las complicaciones quirúrgicas en la cistectomía, independientemente de la técnica utilizada, se debe aplicar una clasificación estandarizada y reproducible de las complicaciones quirúrgicas. Las complicaciones de varios procedimientos urológicos, incluyendo la cistectomía abierta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> y laparoscópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>, se han descrito recientemente utilizando el sistema modificado de 5 grados de Clavien, que ha sido probado en más de 6.300 intervenciones quirúrgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>. Por otra parte, se han descrito complicaciones con los Criterios de Terminología Común para Eventos Adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>. Las complicaciones tempranas y tardías después de la cirugía se definen como aquellas que ocurren en 90 días y después de 90 días, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">50,54</span></a>. En los informes más recientes sobre la cistectomía se observó un evento adverso de cualquier grado en el 54-58% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">50,53,55</span></a>.</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamientos conservadores de la vejiga para la enfermedad localizada</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Radioterapia de haz externo definitiva</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El campo de destino normalmente comprende la vejiga únicamente, con un margen de seguridad de 1,5-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. La dosis marcada como objetivo para RT curativa para el CV es de 60-66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy. Las técnicas modernas de RT resultan en una grave morbilidad gastrointestinal o genitourinaria tardía en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5% de los pacientes. Las tasas de supervivencia global a los 5 años oscilan entre un 30 y un 60%, con una tasa de SEC del 20-50%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">56–58</span></a>. Los factores pronósticos de RT se abordaron en una reciente serie italiana de una sola institución de 459 pacientes irradiados, incluyendo aproximadamente un 30% de pacientes de T1 no aptos, con un promedio de 4,4 años de seguimiento. Los factores importantes fueron la edad, la categoría T (para todos los criterios de valoración) y la dosis al tumor (solo para la supervivencia sin complicaciones) en un análisis de supervivencia multivariante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>. En función de los ensayos disponibles, un análisis Cochrane ha demostrado que la CR tiene un beneficio de SG en comparación con la RT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>. Sin embargo, la RT de haz externo (RTHE) puede ser una alternativa en pacientes no aptos para la cirugía radical, con una tasa de remisión completa, cistoscópicamente evaluada, a los tres meses del 78% y una tasa de control local a los tres años del 56%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>). Un reciente informe de una sola institución, que investiga la tasa de complicación temprana de 90 días de la CR después de una dosis completa de RT, encontró una mayor tasa de complicaciones de acuerdo con el sistema de Clavien en 148 pacientes irradiados en comparación con 2.480 pacientes no irradiados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Quimioterapia</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La quimioterapia en solitario rara vez produce respuestas completas (RC) duraderas del tumor primario. En general, una tasa de RC clínicas de hasta un 56%, como se informó en algunas series, debe sopesarse frente a un error de estadificación de más del 60%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,8</span></a>. La respuesta a la quimioterapia es un factor pronóstico para el resultado del tratamiento y la supervivencia final<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, aunque puede ser confundida por la selección de los pacientes. Varios grupos han informado del efecto de la quimioterapia en los tumores resecables (abordaje neoadyuvante), así como en tumores primarios no resecables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,63,64</span></a>. De dos a tres ciclos de metotrexato, vinblastina, adriamicina y cisplatino (M-VAC) o gemcitabina y cisplatino (GC) lograron no solo la reducción del estadio del tumor primario, sino también RC patológicas de los tumores primarios de vejiga en el 12-50% de los pacientes después de M -VAC y en el 12-22% de los pacientes después de GC en los ensayos de fase 2 y fase 3<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,63,65</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las series contemporáneas con GC seguidas de CR se notificaron como tasas de pT0 inferiores, que pueden haber estado relacionadas con una densidad de dosis baja y retraso inoportuno de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>. En cuanto a la preservación de la vejiga, la respuesta es evaluada únicamente por cistoscopia y tomografía, seguida de una estrecha vigilancia. Este abordaje es propenso a un error de estadificación inminente, que puede poner al paciente en riesgo de recidiva local y/o enfermedad metastásica consecutiva. Para los pacientes altamente seleccionados una estrategia de conservación de la vejiga con una resección transuretral vesical y quimioterapia sistémica basada en cisplatino, preferiblemente con M-VAC, puede permitir sobrevivir a largo plazo con la vejiga intacta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Sin embargo, este abordaje no se puede recomendar para uso rutinario.</p></span></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cáncer de vejiga metastásico</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CV avanzado es un tumor sensible a la quimioterapia. Las tasas de respuesta difieren con respecto a factores relacionados con el paciente y la enfermedad antes del tratamiento. Se han establecido los factores pronósticos de respuesta y supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">67–71</span></a>. Un factor pronóstico importante es la idoneidad de los pacientes para el tratamiento con una poliquimioterapia basada en cisplatino. Cisplatino sigue siendo el agente más eficaz para el tratamiento del CU.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores que impiden que los pacientes reciban cisplatino en cualquier dosis incluyen la edad, la enfermedad de obstrucción, la inflamación crónica del tracto superior o cambios en el metabolismo posteriores a la interposición del intestino después de la cistectomía, el estado de salud general y/o la mala función renal. Los pacientes se clasifican en «apto» o «no apto» para el propósito de recibir poliquimioterapia con cisplatino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Quimioterapia de primera línea estándar para pacientes «aptos»</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de M-VAC y GC consigue una supervivencia prolongada de hasta 14,8 y 13,8 meses, respectivamente, también con seguimiento a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">73-76</span></a>. La menor toxicidad de GC, sin embargo, ha resultado en que GC se convierta cada vez más en un nuevo régimen estándar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se ha demostrado que todos los sitios de la enfermedad responden a la poliquimioterapia basada en cisplatino, la mayoría de los estudios han informado de la respuesta en los ganglios linfáticos. Se ha informado de una tasa de respuesta del 66 y 77% con M-VAC y M-VAC en dosis altas (HD-MVAC), respectivamente, en los ganglios linfáticos retroperitoneales frente al 29 y 33% en los sitios extranodales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">77,78</span></a>.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sitios de enfermedad metastática también afectan a la supervivencia a largo plazo. En la enfermedad única de los ganglios linfáticos el 20,9% de los pacientes estaban vivos a los 5 años en comparación con solo el 6,8% de los pacientes con metástasis viscerales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>. Hasta la fecha una mayor intensificación del tratamiento con tripletes nuevos, programas de dosis densa, o la adición de terapias dirigidas no ha demostrado ser superior a GC o M-VAC y todavía se está investigando<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">79,80</span></a>. La recomendación para el tratamiento de primera línea para los pacientes aptos sigue siendo la poliquimioterapia con cisplatino con GC o M-VAC, preferiblemente con el factor estimulante de las colonias de granulocitos (G-CSF) o M-VAC en dosis altas (HD-MVAC) con G-CSF (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>).</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Quimioterapia en pacientes inelegibles («no aptos») para cisplatino</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el 50% de los pacientes no son aptos para recibir quimioterapia con cisplatino, ya sea por un EF deficiente y/o por insuficiencia renal, o por la existencia de comorbilidad que impide una hidratación de volumen elevado. El primer ensayo aleatorizado en fase 2-3 en este contexto lo llevó a cabo la <span class="elsevierStyleItalic">European Organisation for Research and Treatment of Cancer</span> y en él se comparó metotrexato, carboplatino y vinblastina (M-CAVI) con carboplatino y gemcitabina (Carbo/Gem) en pacientes no aptos para recibir cisplatino. Ambos regímenes fueron activos. La toxicidad aguda (TA) fue del 13,6% en pacientes tratados con Carbo/Gem frente al 23% del M-CAVI, mientras que la tasa de respuesta global fue del 42% en Carbo/Gem y del 30% en M-CAVI. Un análisis posterior mostró que la poliquimioterapia ofrece beneficios limitados en pacientes con EF 2 e insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>. La tasa de respuesta global y TA fue del 26% para el primer grupo y del 20 y 24%, respectivamente, para el último grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>. Recientes datos de fase 3 han confirmado estos resultados.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Quimioterapia de segunda línea</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos relativos a la quimioterapia de segunda línea son muy variables en este contexto. Vinflunina es un nuevo alcaloide de la vinca de tercera generación que ha logrado una tasa de respuestas objetivas del 18% y control de la enfermedad en el 67% de sujetos de ensayo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>. Recientemente se ha publicado un ensayo en fase 3 aleatorizado de vinflunina más el tratamiento paliativo óptimo (TPO) frente al TPO aislado en pacientes con progresión después del tratamiento de primera línea con poliquimioterapia con platino por enfermedad metastásica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>. Los resultados revelaron una actividad moderada (tasa de respuesta global, 8,6%), un efecto clínico beneficioso con un perfil de seguridad favorable y, lo que es más importante, un efecto beneficioso sobre la supervivencia a favor de vinflunina, que fue estadísticamente significativo en la población de pacientes candidatos (no en la población IT). En relación con el tratamiento de segunda línea en este contexto clínico, este ensayo alcanzó el nivel más alto de comprobación científica comunicado hasta la fecha. En la actualidad, vinflunina es el único tratamiento de segunda línea aprobado; cualquier otro tratamiento debe efectuarse en el contexto de ensayos clínicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>).</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Biomarcadores</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadísticamente, las tasas de control de la enfermedad, relativamente modestas pero que (esporádicamente) responden de forma sorprendente en algunos pacientes con CV urotelial, han llevado a la investigación de biomarcadores para la evaluación del pronóstico posterior a la cirugía y han servido como una indicación de quimioterapia o de su seguimiento. La mayoría de los biomarcadores se asociaban con la angiogénesis tumoral. Hasta la fecha pequeños estudios, por lo general retrospectivos, han investigado la densidad microvascular, alteraciones en la expresión tumoral p53<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>, suero de factor de crecimiento endotelial vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>, factor de crecimiento de fibroblastos básicos de tejidos y urinarios (FCFb)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>, las vías urinarias (de tipo salvaje y mutante) y el tejido receptor de FCF-3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>, y más recientemente, trombospondina-1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>, la detección de células tumorales circulantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a> y la expresión genética de la resistencia a multidroga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>. Aunque unos pocos biomarcadores han demostrado potencial, ninguno tiene pruebas suficientes para apoyar su uso clínico rutinario (NE: 3; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bisfosfonatos</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha comunicado que la prevalencia de metástasis óseas (MO) en los pacientes con cáncer urotelial avanzado/metastásico es del 30-40%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>. Las complicaciones óseas por MO ejercen un efecto perjudicial sobre el dolor y la CdV, y también conllevan una mayor mortalidad. Los bisfosfonatos reducen y retrasan los episodios relacionados con el esqueleto debidos a MO al inhibir la resorción ósea. Por consiguiente, en los pacientes con MO, con independencia del tipo de cáncer, debe plantearse el tratamiento con bisfosfonatos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha tan solo un ensayo publicado en fase 3, aleatorizado y controlado con placebo, ha confirmado el efecto beneficioso del ácido zoledrónico en el tratamiento de las MO por cáncer urotelial. Los pacientes con cáncer urotelial tratados con ácido zoledrónico presentaron una reducción de los episodios relacionados con el esqueleto, así como una mejora de la calidad de vida y la supervivencia global al cabo de un año. El ácido zoledrónico es el único bisfosfonato que ha sido estudiado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a> y autorizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a> para el tratamiento de las MO en todos los tipos de tumores (NE: 2). El tratamiento con bisfosfonatos debe ir acompañado de suplementos de calcio y vitamina D. Los regímenes posológicos deben seguir las recomendaciones oficiales correspondientes y ajustarse con arreglo a las enfermedades preexistentes.</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de los autores</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Arnulf Stenzl tuvo pleno acceso a todos los datos del estudio y asume la responsabilidad por la integridad de los datos y la exactitud de los análisis de datos.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepto de estudio y diseño: Stenzl.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtención de datos: Stenzl, Cowan, Ribal, Kuczyk, Merseburger, De Santis, Sherif, Witjes.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Análisis e interpretación de datos: Stenzl, Cowan, Ribal, Kuczyk, Merseburger, De Santis, Sherif, Witjes.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anteproyecto del manuscrito: Stenzl.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisión crítica del manuscrito de contenido intelectual importante: Stenzl, Cowan, Ribal, Kuczyk, Merseburger, De Santis, Sherif, Witjes.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Análisis estadístico: Stenzl.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Financiación: no.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apoyo administrativo, técnico o material: no.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Supervisión: Stenzl.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros (especificar): no.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiación</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Yo certifico que todos los conflictos de intereses, incluyendo los intereses financieros específicos y las relaciones y las afiliaciones correspondientes a la materia o materiales debatidos en el manuscrito (por ejemplo empleo/afiliación, becas o financiación, consultorías, honorarios, propiedad de acciones u opciones, testimonios de expertos, regalías o patentes presentadas, recibidas o pendientes) son los siguientes:</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Prof. Dr. Stenzl es consultor de GE Healthcare y Novartis; ha recibido honorarios como orador de las compañías AMGEN y Novartis y ha participado en ensayos para MEDAC, Photocure, Immatics, Novartis, Johnson & Johnson y Amgen y ha recibido becas de investigación de Immatics. El Prof. Dr. Witjes es consultor de Endo Pharm (2010), Astellas (2010), Spectrum Pharmaceuticals (2009), Sanofi Pasteur (2010), GE Healthcare (2010) y Telormedix (2009); ha recibido honorarios como orador de la compañía GE Healthcare y ha participado en ensayos para MEL Amsterdam, Telormedix y Photocure Oslo. El Dr. De Santis es consultor de GlaxoSmithKline, AMGEN, Bayer, Novartis y Pierre-Fabre; ha recibido honorarios como orador de Pfizer, Eli Lilly, Sanofi Aventis, Novartis y Roche y ha recibido becas de investigación y viaje de Bayer, Novartis, Pfizer, AMGEN y Sanofi Aventis. El Prof. Dr. Kuczyk tiene participaciones de capital en Bayer Healthcare, Astellas, Storz, Pfizer y Wyeth; es consultor de Bayer Healthcare, Pfizer, Astra Zeneca, Astellas y Storz; ha recibido honorarios como orador de las compañías Bayer, Pfizer, MEDAC, Astellas, Bayer Healthcare y Astellas, ha participado en ensayos para Astra Zeneca, Pfizer, Bayer Healthcare, Astellas e Ipsen y ha recibido becas de investigación de Wyeth. El Prof. Dr. Merseburger es consultor de las compañías Ipsen Pharma y Bayer; ha recibido honorarios como orador de Ipsen Pharma, Wyeth, Astellas, Novartis, Pfizer y SEP; ha participado en ensayos para Astra Zeneca, Bayer, Pfizer, TEVA y Novartis y ha recibido becas de investigación de Wyeth. El Dr. Sherif ha recibido honorarios como orador de Orion Pharma y MEDAC AB.</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Financiación/apoyo y papel del patrocinador: no.</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaración de reconocimiento: Los autores agradecen las aportaciones del Prof. Dr. Gerhard Jakse (urólogo) y el Prof. Dr. Ferran Algaba (patólogo urológico) en la evaluación de las secciones de este documento.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres102928" "titulo" => array:6 [ 0 => "Resumen" 1 => "Contexto" 2 => "Objetivo" 3 => "Adquisición de evidencia" 4 => "Síntesis de evidencia" 5 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec90453" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres102929" "titulo" => array:6 [ 0 => "Abstract" 1 => "Context" 2 => "Objective" 3 => "Evidence acquisition" 4 => "Evidence synthesis" 5 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[ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Contexto</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Han surgido nuevos datos sobre el tratamiento del cáncer de vejiga con invasión muscular y metastásico (CVIMM) que han llevado a una actualización de la Guía Clínica de la Asociación Europea de Urología (<span class="elsevierStyleItalic">European Association of Urology</span> [EAU]) del CVIMM.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Revisar la nueva Guía Clínica de la EAU sobre el CVIMM con un enfoque específico en el tratamiento.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Adquisición de evidencia</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La literatura nueva publicada desde la última actualización de la Guía Clínica de la EAU en 2008 se obtuvo de Medline, la base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas y listas de referencia en publicaciones y artículos de revisión, y se examinó exhaustivamente por un grupo de urólogos, oncólogos y un radiólogo designado por la Oficina de Guías Clínicas de la EAU. También se tuvieron en cuenta recomendaciones previas basadas en la literatura anterior sobre este tema. Se añadieron los niveles de evidencia (NE) y grados de recomendación (GR) basándose en un sistema modificado del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Síntesis de evidencia</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los datos actuales demuestran que la quimioterapia neoadyuvante junto con la cistectomía radical (CR) es recomendable en ciertas constelaciones de CVIMM. La CR sigue siendo el tratamiento básico de elección en enfermedad invasiva localizada para ambos sexos. Se ha intentado definir el grado de cirugía en condiciones estándar en ambos sexos. Se debería ofrecer un sustituto vesical ortotópico a pacientes, tanto masculinos como femeninos, sin contraindicaciones tales como ausencia de tumor al nivel de la disección uretral. En contraste con la quimioterapia neoadyuvante, actualmente se recomienda el uso de quimioterapia adyuvante únicamente en ensayos clínicos. La terapia preservadora de la vejiga multimodalidad en la enfermedad localizada se observa actualmente solo como una alternativa en pacientes seleccionados, bien informados y acatadores para los que la cistectomía no se plantea por razones médicas o personales. En la enfermedad metastásica el tratamiento de primera línea para los pacientes en condiciones suficientes para soportar el cisplatino sigue siendo la poliquimioterapia con cisplatino. Con la llegada de vinflunina, la quimioterapia de segunda línea se ha vuelto disponible.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En el tratamiento del cáncer de vejiga (CV) invasivo localizado, el tratamiento estándar sigue siendo la extirpación quirúrgica radical de la vejiga dentro de los límites estándar, incluyendo los ganglios linfáticos regionales aun sin especificar. Sin embargo, la adición de la quimioterapia adyuvante debe ser considerada para ciertos grupos de pacientes específicos. Se ha aprobado y se recomienda un nuevo medicamento para la quimioterapia de segunda línea (vinflunina) en la enfermedad metastásica.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Context</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">New data regarding treatment of muscle-invasive and metastatic bladder cancer (MiM-BC) has emerged and led to an update of the European Association of Urology (EAU) guidelines for MiM-BC.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Objective</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To review the new EAU guidelines for MiM-BC with a specific focus on treatment.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Evidence acquisition</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">New literature published since the last update of the EAU guidelines in 2008 was obtained from Medline, the Cochrane Database of Systematic Reviews, and reference lists in publications and review articles and comprehensively screened by a group of urologists, oncologists, and a radiologist appointed by the EAU Guidelines Office. Previous recommendations based on the older literature on this subject were also taken into account. Levels of evidence (LEs) and grades of recommendations (GRs) were added based on a system modified from the Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Evidence synthesis</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Current data demonstrate that neoadjuvant chemotherapy in conjunction with radical cystectomy (RC) is recommended in certain constellations of MiM-BC. RC remains the basic treatment of choice in localised invasive disease for both sexes. An attempt has been made to define the extent of surgery under standard conditions in both sexes. An orthotopic bladder substitute should be offered to both male and female patients lacking any contraindications, such as no tumour at the level of urethral dissection. In contrast to neoadjuvant chemotherapy, current advice recommends the use of adjuvant chemotherapy only within clinical trials. Multimodality bladder-preserving treatment in localised disease is currently regarded only as an alternative in selected, well-informed, and compliant patients for whom cystectomy is not considered for medical or personal reasons. In metastatic disease, the first-line treatment for patients fit enough to sustain cisplatin remains cisplatin-containing combination chemotherapy. With the advent of vinflunine, second-line chemotherapy has become available.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In the treatment of localised invasive bladder cancer (BCa), the standard treatment remains radical surgical removal of the bladder within standard limits, including as-yet-unspecified regional lymph nodes. However, the addition of neoadjuvant chemotherapy must be considered for certain specific patient groups. A new drug for second-line chemotherapy (vinflunine) in metastatic disease has been approved and is recommended.</p>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">La traducción de este artículo se ha llevado a cabo con el permiso de la Asociación Europea de Urología.</p>" ] ] "multimedia" => array:9 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CU: carcinoma urotelial. CV: cáncer de vejiga; EF: estado funcional; GR: grado de recomendación.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">GR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La poliquimioterapia neoadyuvante con cisplatino debe ofrecerse en el CV con invasión muscular, con independencia del tratamiento adicional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La quimioterapia neoadyuvante no se recomienda en los pacientes con un EF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 y/o con insuficiencia renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La quimioterapia por sí sola no se recomienda como el tratamiento primario para el CU de vejiga N0 M0 con invasión muscular localizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab185225.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones para la quimioterapia neoadyuvante</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CR: cistectomía radical; CV: cáncer de vejiga; GR: grado de recomendación; NE: nivel de evidencia; RT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>radioterapia.</p>" "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Conclusiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">NE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La RT preoperatoria puede llevar a un descenso en el estadio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La toxicidad no aumenta considerablemente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab185226.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">GR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La RT preoperatoria para el CV con invasión muscular seguida de CR no aumenta la supervivencia y, por lo tanto, no se recomienda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab185230.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radioterapia preoperatoria: conclusiones y recomendaciones</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CR: cistectomía radical; CV: cáncer de vejiga; DU: desviación urinaria; GR: grado de recomendación; NE: nivel de evidencia.</p>" "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Conclusiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">NE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varones: la CR curativa estándar se define como la extirpación completa de la vejiga urinaria y de todo el tumor visible, los uréteres distales adyacentes y los ganglios linfáticos correspondientes a la vejiga con tumores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varones: preservación de toda la uretra anterior, el rabdoesfínter, la próstata, las vesículas seminales y los nervios intrapélvicos autonómicos y sensoriales son todas las variaciones técnicas a la norma mencionada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujeres: la exenteración pélvica anterior estándar incluye la extirpación de toda la uretra, la vagina adyacente, el útero, los uréteres distales y los ganglios linfáticos respectivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La ureterocutaneostomía es el tipo menos oneroso de la DU para los pacientes con salud general comprometida. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab185231.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">GR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La cistectomía radical sigue siendo el tratamiento recomendado en el CV sin invasión muscular T2-T4a N0 M0 y de alto riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En las mujeres en quienes el tumor lo permite conviene conservar una parte importante de la uretra funcional y de los nervios autónomos en el caso de una neovejiga ortotópica planeada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La extirpación simultánea de los ganglios linfáticos pélvicos se recomienda como una parte integral de la CR y de la exenteración pélvica anterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La cistectomía laparoscópica y la linfadenectomía pélvica, con o sin asistencia robótica, junto con la DU extracorpórea es una opción para el tratamiento quirúrgico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda el tratamiento en centros con experiencia en cistectomía, los principales tipos de técnicas de derivación, y cuidados postoperatorios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En ausencia de cualquier anomalía psicológica o física o enfermedad que interfiera, se debe ofrecer un sustituto vesical ortotópico a los pacientes varones y mujeres que carecen de contraindicaciones oncológicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab185233.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Actualizado según el consenso del panel.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Conclusiones y recomendaciones para la cistectomía radical y la derivación urinaria</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">SLR: supervivencia libre de recidiva.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">No. de pacientes</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mediana de seguimiento, meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SLR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recidiva</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Varones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Mujeres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">5 años, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">10 años, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Solo local, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Solo a distancia, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Stein<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1054 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">122 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">68 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Madersbacher<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">507 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hautmann<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">788 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab185232.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudios mayores de una sola institución que analizan las tasas de supervivencia libre de recidiva después de cistectomía</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CdV: calidad de vida; CR: cistectomía radical; CV: cáncer de vejiga; DU: derivación urinaria; GR: grado de recomendación.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">GR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Resultado oncológico</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Para pacientes con tumores localmente avanzados inoperables (T4b) la CR primaria es una opción paliativa y no se recomienda como tratamiento curativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En pacientes con CV invasivo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 años de edad, la cistectomía es una opción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Para la cistectomía paliativa se debe sopesar la morbilidad relacionada con la cirugía y la CdV frente a otras opciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Resultado quirúrgico</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Las complicaciones quirúrgicas de la cistectomía y la DU deben ser notificadas en un sistema de clasificación uniforme. Actualmente, el sistema escalonado mejor adaptado para la cistectomía es el sistema de clasificación de Clavien \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La comorbilidad, la edad, el tratamiento previo para el CV u otras enfermedades pélvicas, el cirujano y volumen de cistectomía del hospital y el tipo de DU influencian el resultado quirúrgico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab185227.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones respecto al resultado después de la cirugía</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0110" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CR: cistectomía radical; CV: cáncer de vejiga; GR: grado de recomendación; RTHE: radioterapia de haz externo.</p>" "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">RTHE definitiva</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Conclusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">NE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los pacientes previamente irradiados que se someten a CR posteriormente tienen un mayor riesgo de complicaciones tempranas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab185223.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">GR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">RTHE definitiva</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La RTHE como abordaje primario solo se recomienda cuando el paciente no es apto para cistectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Quimioterapia</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La quimioterapia en solitario no se recomienda como la terapia primaria para el CV localizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab185228.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0105" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamientos conservadores de la vejiga para la enfermedad localizada</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0120" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Carbo/Gem<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>carboplatino y gemcitabina; EF: estado funcional; GC: gemcitabina y cisplatino; GR: grado de recomendación; M-VAC: metotrexato, vinblastina, adriamicina y cisplatino; NE: nivel de evidencia.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">GR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Quimioterapia de primera línea estándar para pacientes «aptos»:</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>El tratamiento de primera línea para los pacientes que reúnen los requisitos para el cisplatino («aptos») es la poliquimioterapia con cisplatino con GC o M-VAC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Quimioterapia en pacientes no candidatos («no aptos») para el cisplatino:</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Para los pacientes inadecuados para el cisplatino («no aptos»), ya sea con un EF2 o insuficiencia renal o con factores pronósticos adversos de Bajorin 0-1, el tratamiento de primera línea es carboplatino que contiene la poliquimioterapia, preferiblemente con Carbo/Gem \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Quimioterapia de segunda línea:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En pacientes que progresan después de la poliquimioterapia a base de platino para enfermedad metastásica se debe ofrecer un ensayo de vinflunina, que tiene el mayor NE hasta la fecha o los ensayos clínicos de otros tratamientos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab185234.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">El grado de recomendación A se ve debilitado por un problema de significación estadística.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0115" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Quimioterapia en cáncer de vejiga metastásico</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0040" "etiqueta" => "Tabla 8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0130" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CV: cáncer de vejiga; GR: grado de recomendación.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Actualmente no hay biomarcadores que puedan ser recomendados en la práctica clínica diaria porque no tienen ningún impacto en la predicción del resultado, las decisiones de tratamiento o la terapia de seguimiento del CV invasivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab185229.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Actualizado según el consenso del panel.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0125" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendación sobre el uso de biomarcadores</p>" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "tbl0045" "etiqueta" => "Tabla 9" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0140" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">GR: grado de recomendación.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los pacientes con enfermedad metastásica ósea deben recibir tratamiento con bisfosfonatos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab185224.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0135" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendación sobre la terapia de apoyo</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:92 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Oxford Centre for Evidence-based Medicine – levels of evidence (March 2009). [Actualizado marzo 2009]. Centre for Evidence-based Medicine. Disponible en: <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.cebm.net/index.aspx%3Fo=1025">http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025</a>" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Can patient selection for bladder preservation be based on response to chemotherapy?" 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| 2024 Agosto | 0 | 2 | 2 |
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| 2017 Marzo | 40 | 15 | 55 |
| 2017 Febrero | 15 | 6 | 21 |
| 2017 Enero | 24 | 2 | 26 |
| 2016 Diciembre | 45 | 10 | 55 |
| 2016 Noviembre | 62 | 10 | 72 |
| 2016 Octubre | 61 | 13 | 74 |
| 2016 Septiembre | 41 | 4 | 45 |
| 2016 Agosto | 40 | 4 | 44 |
| 2016 Julio | 36 | 4 | 40 |
| 2016 Junio | 38 | 15 | 53 |
| 2016 Mayo | 40 | 26 | 66 |
| 2016 Abril | 40 | 9 | 49 |
| 2016 Marzo | 32 | 13 | 45 |
| 2016 Febrero | 32 | 14 | 46 |
| 2016 Enero | 33 | 14 | 47 |
| 2015 Diciembre | 33 | 10 | 43 |
| 2015 Noviembre | 40 | 6 | 46 |
| 2015 Octubre | 33 | 7 | 40 |
| 2015 Septiembre | 41 | 14 | 55 |
| 2015 Agosto | 23 | 11 | 34 |
| 2015 Julio | 13 | 7 | 20 |
| 2015 Junio | 16 | 7 | 23 |
| 2015 Mayo | 19 | 8 | 27 |
| 2015 Abril | 45 | 18 | 63 |
| 2015 Marzo | 45 | 12 | 57 |
| 2015 Febrero | 36 | 5 | 41 |
| 2015 Enero | 32 | 12 | 44 |
| 2014 Diciembre | 70 | 9 | 79 |
| 2014 Noviembre | 41 | 9 | 50 |
| 2014 Octubre | 64 | 11 | 75 |
| 2014 Septiembre | 54 | 14 | 68 |
| 2014 Agosto | 2 | 0 | 2 |
| 2014 Julio | 2 | 0 | 2 |
| 2014 Junio | 2 | 0 | 2 |
| 2014 Mayo | 8 | 1 | 9 |
| 2014 Abril | 1 | 1 | 2 |
| 2014 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2014 Enero | 6 | 0 | 6 |
| 2013 Diciembre | 6 | 2 | 8 |
| 2013 Noviembre | 9 | 4 | 13 |
| 2013 Octubre | 10 | 3 | 13 |
| 2013 Septiembre | 4 | 1 | 5 |
| 2013 Julio | 1 | 1 | 2 |
| 2012 Agosto | 1116 | 0 | 1116 |
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