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Artículo especial
Tratamiento del cáncer de vejiga con invasión muscular y metastásico: actualización de la Guía Clínica de la EAU
Treatment of Muscle-Invasive and Metastatic Bladder Cancer: Update of the EAU Guidelines
A. Stenzla,
Autor para correspondencia
Urologie@med.uni-tuebingen.de

Autor para correspondencia.
, N.C. Cowanb, M. De Santisc, M.A. Kuczykd, A.S. Merseburgerd, M.J. Ribale, A. Sheriff, J.A. Witjesg
a Servicio de Urología, Universidad Eberhard-KarlsTuebingen, Tuebingen, Alemania
b Servicio de Radiología, The Churchill Hospital, Oxford, Reino Unido
c Servicio de Médico y ACR-ITR/CEADDP y LBI-ACR Vienna-CTO, Kaiser Franz Josef Spital, Viena, Austria
d Servicio de Urología y Oncología Urológica, Escuela de Medicina de Hannover (MHH), Hannover, Alemania
e Servicio de Urología, Clínica Hospitalaria, Universidad de Barcelona, Barcelona, España
f Servicio de Urología, Hospital Universitario Karolinska, Estocolmo, Suecia
g Servicio de Urología, Universidad Centro Médico Radboud Nijmegen, Nijmegen, Países Bajos
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Se han dise&#241;ado b&#250;squedas exhaustivas en la literatura para cada secci&#243;n de la gu&#237;a cl&#237;nica del CVIMM con la ayuda de un consultor externo experto&#46; Tras el debate interno detallado&#44; se efectuaron b&#250;squedas en la base de datos Cochrane de Revisiones Sistem&#225;ticas&#44; el Registro Central de Colaboraci&#243;n Cochrane de Ensayos Cl&#237;nicos Controlados&#44; Medline y Embase en la plataforma Dialog-DataStar&#46; Las b&#250;squedas utilizaron los t&#233;rminos individuales m&#225;s cortos disponibles en el vocabulario controlado de las respectivas bases de datos&#46; Esos t&#233;rminos fueron neoplasia de vejiga urinaria en Medical Subject Headings &#40;MeSH&#41; para Medline y c&#225;ncer de vejiga en Emtree para Embase&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de todas las b&#250;squedas fueron examinados por miembros del equipo&#46; En muchos casos hubo un gran &#171;n&#250;mero de art&#237;culos que es necesario leer&#187; debido a la sensibilidad de la b&#250;squeda&#46; Evidentemente&#44; hay una necesidad de reevaluaci&#243;n continua de la informaci&#243;n presentada en la gu&#237;a cl&#237;nica actual por un grupo de expertos&#46; Aunque la actualizaci&#243;n de la gu&#237;a cl&#237;nica actual contiene informaci&#243;n sobre el tratamiento de un paciente concreto seg&#250;n un abordaje normalizado&#44; hay que enfatizar en que las recomendaciones basadas en la b&#250;squeda de la literatura no pueden ser vinculantes debido a un abordaje no normalizado o a una situaci&#243;n inusual o al deseo de pacientes concretos&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo hemos agrupado varios debates y recomendaciones de opciones de tratamiento del CVIMM&#46; El nivel de evidencia &#40;NE&#41; y grado de recomendaci&#243;n &#40;GR&#41; proporcionado en esta gu&#237;a cl&#237;nica de opciones de tratamiento sigue los listados esbozados en la versi&#243;n completa del texto &#40;ver <a href="http://www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;uroweb&#46;org&#47;guidelines&#47;online-guidelines&#47;</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">C&#225;ncer de vejiga invasivo localizado</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CV invasivo localizado se define como enfermedad T<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 N0 M0 histol&#243;gicamente verificada&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Quimioterapia neoadyuvante</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La quimioterapia neoadyuvante se administra a pacientes con carcinoma urotelial &#40;CU&#41; de la vejiga urinaria con invasi&#243;n muscular &#40;N0 M0&#41; cl&#237;nicamente operable antes de la cirug&#237;a &#40;o radioterapia&#41; definitiva prevista&#46; La quimioterapia neoadyuvante tiene muchas ventajas&#58; a&#41; se administra en el momento m&#225;s temprano&#44; cuando se espera que la carga de enfermedad micrometast&#225;sica sea baja&#59; b&#41; hay un posible reflejo de la quimiosensibilidad <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#59; c&#41; se espera que la tolerabilidad de la quimioterapia sea mejor antes de la cistectom&#237;a que despu&#233;s de esta&#59; y d&#41; hipot&#233;ticamente los pacientes con enfermedad micrometast&#225;sica podr&#237;an responder a la terapia neoadyuvante y revelar un estado patol&#243;gico favorable&#44; determinado principalmente por el estado de los ganglios linf&#225;ticos negativos y m&#225;rgenes quir&#250;rgicos negativos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la quimioterapia neoadyuvante tambi&#233;n tiene desventajas potenciales&#58; a&#41; los pacientes sin enfermedad micrometast&#225;sica &#8212;de los cuales aproximadamente la mitad son pacientes cl&#237;nicamente N0 M0&#8212; recibir&#225;n tratamiento innecesario&#59; b&#41; los errores en la estadificaci&#243;n pueden hipot&#233;ticamente llevar a un exceso de tratamiento&#59; c&#41; la cistectom&#237;a diferida puede comprometer el resultado en los pacientes que no responden a la quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#59; y d&#41; la quimioterapia puede tener efectos secundarios que afectan al resultado de la cirug&#237;a y al tipo de derivaci&#243;n urinaria &#40;DU&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un ensayo aleatorizado de cistectom&#237;a despu&#233;s de quimioterapia neoadyuvante&#44; la morbilidad global mostr&#243; la misma distribuci&#243;n de las complicaciones posoperatorias de grado 3-4 en ambos brazos del ensayo&#46; Sin embargo&#44; la anemia preoperatoria y la neuropat&#237;a fueron m&#225;s comunes en el grupo tratado con quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En los ensayos combinados n&#243;rdicos NCS1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NCS2 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>620&#41;&#44; la quimioterapia neoadyuvante no tuvo ning&#250;n efecto adverso importante en el porcentaje de cistectom&#237;as realizables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como resultado de una ventaja del 5-8&#37; de supervivencia global &#40;SG&#41; en estudios publicados recientemente y metaan&#225;lisis&#44; la poliquimioterapia neoadyuvante con cisplatino deber&#237;a ser considerada y discutida con el paciente en los casos de carcinoma de vejiga urinaria &#40;N0 M0&#41; no metast&#225;sico&#44; m&#250;sculo-invasivo sin evidencia de met&#225;stasis ganglionar&#44; con independencia del tratamiento definitivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a> &#40;NE&#58; 1&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes un estado funcional &#40;EF&#41; <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 y&#47;o insuficiencia renal son contraindicaciones para la quimioterapia neoadyuvante &#40;NE&#58; 1&#41;&#46; Generalmente&#44; la quimioterapia por s&#237; sola no se recomienda como el tratamiento primario para el CU de vejiga N0 M0 con invasi&#243;n muscular localizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> &#40;NE&#58; 1&#41;&#46; Se puede encontrar un resumen de las recomendaciones de tratamiento en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Radioterapia preoperatoria</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios retrospectivos han analizado el efecto de la radioterapia &#40;RT&#41; preoperatoria en pacientes con CV&#44; sugiriendo un descenso en el estadio en el 40-65&#37; de los pacientes&#44; mejor&#237;a en el control local en el 10-42&#37; y mejor&#237;a en la supervivencia en el 11-12&#37;&#46; La mejor&#237;a en el control local pareci&#243; mayor en los tumores T3b&#44; y una remisi&#243;n completa posterior a la RT patol&#243;gicamente confirmada pareci&#243; ser un factor pron&#243;stico positivo para la supervivencia&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios aleatorizados han investigado la RT preoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Aunque los resultados de estos ensayos sugirieron que tanto el descenso del estadio como la supervivencia eran ventajosos &#8212;especialmente en tumores &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pT3&#8212; adem&#225;s de presentar mejores resultados en completos respondedores patol&#243;gicos y toxicidad limitada de RT neoadyuvante&#44; todos los estudios tuvieron limitaciones importantes&#44; incluyendo la no documentaci&#243;n del efecto en las recidivas locales en todos los estudios&#46; Adem&#225;s&#44; un metaan&#225;lisis de los ensayos mostr&#243; un cociente de probabilidades &#40;OR&#41; para la diferencia de la supervivencia a los 5 a&#241;os de 0&#44;71 &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#58; 0&#44;48-1&#44;06&#41;&#46; Sin embargo&#44; este metaan&#225;lisis se vio potencialmente sesgado por los muchos pacientes del ensayo m&#225;s extenso que no recibieron el tratamiento previsto&#46; Cuando se excluyeron los resultados del estudio m&#225;s extenso la OR pas&#243; a ser de 0&#44;95 &#40;IC del 95&#37;&#58; 0&#44;57&#8211;1&#44;55&#41;&#44; lo que indica que no se hab&#237;a constatado una mejor&#237;a de la supervivencia con la RT preoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque un estudio m&#225;s reciente ha llegado a conclusiones similares&#44; los resultados&#44; desafortunadamente&#44; tienen las mismas limitaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> presenta un resumen de las conclusiones y una recomendaci&#243;n con respecto al tratamiento preoperatorio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cistectom&#237;a y derivaci&#243;n urinaria</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha no ha habido estudios aleatorizados que comparasen la extracci&#243;n de toda la vejiga urinaria y ganglios linf&#225;ticos asociados con las estrategias de tratamiento de preservaci&#243;n de la vejiga&#46; Sin embargo&#44; los esfuerzos para evaluar el tratamiento multimodal de manera prospectiva y aleatoria se est&#225;n desarrollando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La cistectom&#237;a radical &#40;CR&#41; sigue siendo la opci&#243;n preferida de tratamiento para pacientes con CV urotelial localizado avanzado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> &#40;NE&#58; 2a&#41;&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">T&#233;cnica quir&#250;rgica est&#225;ndar</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los varones la literatura en las &#250;ltimas dos d&#233;cadas ha establecido el est&#225;ndar de los l&#237;mites quir&#250;rgicos para la CR curativa&#44; que consiste en la extirpaci&#243;n completa de la vejiga con todas las extensiones tumorales perforadoras de la vejiga macrosc&#243;picamente visibles y resecables&#44; la extirpaci&#243;n de los ur&#233;teres distales adyacentes y la eliminaci&#243;n de los ganglios linf&#225;ticos correspondientes a la vejiga con tumores&#46; Variantes t&#233;cnicas de esta norma que puede mejorar la calidad de vida de los pacientes &#40;CdV&#41; incluyen la preservaci&#243;n de&#58; a&#41; la uretra anterior y membranosa&#44; incluyendo el rabdoesf&#237;nter&#44; para hacer posible una neovejiga ortot&#243;pico&#59; b&#41; partes de la pr&#243;stata y las ves&#237;culas seminales por razones de fertilidad&#44; potencia y continencia&#59; y c&#41; nervios auton&#243;micos y sensoriales intrap&#233;lvicos para mejorar la potencia y la continencia&#46; Sin embargo&#44; estas variaciones deben ser cuidadosamente sopesadas frente al potencial aumento del riesgo oncol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> &#40;NE&#58; 3&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preservaci&#243;n de las partes de la gl&#225;ndula prost&#225;tica durante la resecci&#243;n conlleva riesgos tan altos como del 23-54&#37; de adenocarcinomas insospechados&#44; de los cuales hasta un 29&#37; pueden ser cl&#237;nicamente significativos&#44; lo que lleva a la recidiva local o incluso met&#225;stasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a>&#46; Debido a que el CU puede estar presente en la pr&#243;stata&#44; en algunas series solo el 26-33&#37; de los pacientes que se someten a cistoprostatectom&#237;a se encontr&#243; que no ten&#237;an ni c&#225;ncer de pr&#243;stata ni CU prost&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Una variante t&#233;cnica recientemente desarrollada destinada a mejorar la preservaci&#243;n de los nervios auton&#243;micos circundantes consiste en dejar deliberadamente las ves&#237;culas seminales&#44; con o sin la c&#225;psula prost&#225;tica&#46; Los resultados de la potencia frente al riesgo oncol&#243;gico en series peque&#241;as de pacientes seleccionados han sido alentadores&#44; pero a largo plazo es necesaria la confirmaci&#243;n si se utilizan series mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las mujeres la exenteraci&#243;n p&#233;lvica anterior est&#225;ndar incluye la vejiga&#44; toda la uretra&#44; la vagina adyacente&#44; el &#250;tero&#44; los ur&#233;teres distales y los ganglios linf&#225;ticos respectivos &#40;NE&#58; 3&#59; GR&#58; C&#41;&#46; A menos que el tumor primario se encuentre en el cuello de la vejiga o en la uretra&#44; es posible preservar una parte importante de la uretra femenina en funcionamiento &#40;siempre que una resecci&#243;n completa del tumor sea posible&#41; y sus nervios aut&#243;nomos de suministro en caso de una neovejiga ortot&#243;pica planificada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;20</span></a> &#40;NE&#58; 3&#41;&#46; Nuevos datos tambi&#233;n cuestionan la necesidad de la extirpaci&#243;n del &#250;tero o cualquier parte de la vagina con el objetivo de proporcionar un mejor apoyo anat&#243;mico para la neovejiga y una mejor preservaci&#243;n de los nervios aut&#243;nomos circundantes&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambos sexos la longitud del segmento ureteral distal a extirpar con la vejiga no se ha especificado&#46; Depende de la condici&#243;n oncol&#243;gica &#40;por ejemplo&#44; la extensi&#243;n del tumor o la presencia de carcinoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> y el tipo de DU posterior&#41;&#46; En un estudio reciente una secci&#243;n congelada de los m&#225;rgenes ureterales distales ten&#237;a una sensibilidad del 74&#37; y una especificidad del 99&#44;8&#37;&#44; resultando en una precisi&#243;n global del 98&#44;3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;Con una estrategia de corte en serie&#44; la mayor&#237;a de los m&#225;rgenes ureterales inicialmente positivos se pueden convertir en m&#225;rgenes negativos&#46; Estos pacientes corren menor riesgo de desarrollar enfermedad recurrente del tracto urinario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura actual apoya un&#225;nimemente la extirpaci&#243;n simult&#225;nea de los ganglios linf&#225;ticos p&#233;lvicos junto con la vejiga portadora del tumor &#40;NE&#58; 3&#41;&#46; Estudios retrospectivos han demostrado que la linfadenectom&#237;a extendida puede mejorar la supervivencia en pacientes con CV con invasi&#243;n muscular&#46; El verdadero valor curativo de la disecci&#243;n de los ganglios linf&#225;ticos &#40;DGL&#41;&#44; sin embargo&#44; todav&#237;a se desconoce y a&#250;n no se ha definido una DGL normalizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios de localizaci&#243;n con respecto a la linfadenectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#8211;27</span></a> han demostrado tanto retrospectivamente como prospectivamente que los ganglios linf&#225;ticos en pacientes con CV no se encuentran fuera de la pelvis si los ganglios linf&#225;ticos p&#233;lvicos est&#225;n libres de tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> &#40;NE&#58; 3&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; tanto la supervivencia sin progresi&#243;n como la SG pueden estar correlacionadas con la cantidad de ganglios linf&#225;ticos extirpados durante la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la CR laparosc&#243;pica como el procedimiento asistido por robot han demostrado ser factibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la recomendaci&#243;n de las t&#233;cnicas m&#237;nimamente invasivas sigue siendo opcional y reservada para los cirujanos expertos en esta t&#233;cnica por razones de sesgo de selecci&#243;n&#44; incluyendo el estado de salud general del paciente&#44; el estadio tumoral o el tipo de DU elegida&#44; as&#237; como la generalmente mucho m&#225;s peque&#241;a serie referida en comparaci&#243;n con los informes de la cistectom&#237;a abierta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La construcci&#243;n laparosc&#243;pica intracorp&#243;rea de la DU&#44; con o sin la asistencia de robots&#44; se ha probado solo en peque&#241;as series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;31</span></a>&#46; Es un procedimiento dif&#237;cil y largo con los medios t&#233;cnicos disponibles en la actualidad y&#44; por lo tanto&#44; debe ser considerada como experimental&#46; La cistectom&#237;a laparosc&#243;pica y linfadenectom&#237;a p&#233;lvica &#40;con o sin asistencia de robots&#41;&#44; con la construcci&#243;n extracorp&#243;rea de la DU&#44; es una opci&#243;n para el tratamiento quir&#250;rgico &#40;NE&#58; 3&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Derivaci&#243;n urinaria tras la cistectom&#237;a radical</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un punto de vista anat&#243;mico&#44; actualmente se utilizan tres formas alternativas de salida de la DU despu&#233;s de la cistectom&#237;a&#58; abdominal&#44; uretral y rectosigmoidea&#46; En el caso de una derivaci&#243;n abdominal o rectosigmoidea los ur&#233;teres se pueden derivar de manera directa &#40;ureterocutaneostom&#237;a o ureterorectosigmoidectom&#237;a&#41; o mediante la interposici&#243;n de un segmento intestinal&#44; como el est&#243;mago&#44; el &#237;leon&#44; el colon o el ap&#233;ndice<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; De acuerdo con las grandes series&#44; el redireccionamiento de abdominales m&#225;s com&#250;n es la ureteroileostom&#237;a cut&#225;nea o conducto ileal de Bricker<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una reciente comparaci&#243;n retrospectiva con seguimiento corto o intermedio de 16 meses&#44; la tasa de complicaciones relacionadas con la derivaci&#243;n fue considerablemente menor para la ureterocutaneostom&#237;a en comparaci&#243;n con un conducto ileal o del colon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; A pesar de la escasez de datos comparativos disponibles&#44; se tiene que tener en cuenta que los datos anteriores y la experiencia cl&#237;nica sugieren estenosis al nivel de la piel e infecci&#243;n ascendente del tracto urinario m&#225;s frecuentemente en comparaci&#243;n con el conducto ileal&#46; En un estudio retrospectivo que compara diversas formas de derivaci&#243;n intestinal&#44; los conductos ileales tuvieron menos complicaciones tard&#237;as que las bolsas abdominales continentes o neovejigas ortot&#243;picas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios han comparado ciertos aspectos de la CdV relacionados con la salud&#44; incluyendo la funci&#243;n sexual&#44; la continencia urinaria y la imagen corporal&#44; en cohortes de pacientes con diferentes tipos de DU&#46; Sin embargo&#44; se necesita m&#225;s investigaci&#243;n en este campo&#46; No es posible evaluar las cuestiones de la CdV de un tipo de DU sin tener en cuenta otros factores&#44; como el estadio tumoral preoperatorio&#44; la edad del paciente y las expectativas&#44; la situaci&#243;n funcional&#44; el nivel socioecon&#243;mico&#44; la experiencia quir&#250;rgica del ur&#243;logo y las posibles complicaciones quir&#250;rgicas&#46; En la actualidad no es posible recomendar un tipo de DU en particular&#44; excepto para decir que la ureterocutaneostom&#237;a es quir&#250;rgicamente el tipo de derivaci&#243;n menos oneroso para el paciente &#40;NE&#58; 3&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que se someten a cualquier tipo de DU tienen que estar motivados para aprender a lidiar con su derivaci&#243;n y para desarrollar la destreza manual necesaria&#46; Las enfermedades neurol&#243;gicas y psiqui&#225;tricas debilitantes&#44; la esperanza de vida limitada&#44; la insuficiencia hep&#225;tica o renal y el CU del margen uretral u otros m&#225;rgenes quir&#250;rgicos se han definido como contraindicaciones a formas m&#225;s complejas de DU intestinal &#40;NE&#58; 2b&#41;&#46; Las contraindicaciones relativas espec&#237;ficas de una neovejiga ortot&#243;pica son altas dosis de RT preoperatoria&#44; enfermedad de estenosis uretral compleja e incontinencia severa relacionada con el esf&#237;nter uretral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">35&#8211;38</span></a> &#40;NE&#58; 2b&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay datos expl&#237;citos de que la edad impida cualquier tipo de DU&#46; Sin embargo&#44; debido a un mayor n&#250;mero de morbilidades subyacentes y a un estado de salud general reducido&#44; la mayor&#237;a de los pacientes mayores de 75 a&#241;os de edad reciben una forma de incontinencia de DU despu&#233;s de la cistectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CR est&#225;ndar en los pacientes varones con neoplasias de vejiga incluye la extirpaci&#243;n de toda la vejiga&#44; pr&#243;stata&#44; ves&#237;culas seminales&#44; ur&#233;teres distales &#40;longitud del segmento sin definir&#41; y los ganglios linf&#225;ticos correspondientes &#40;extensi&#243;n no definida&#44; NE&#58; 2b&#41;&#46; En la actualidad no es posible recomendar un tipo particular de DU&#46; Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de las instituciones prefieren neovejigas ileales ortot&#243;picas y conductos ileales bas&#225;ndose en la experiencia cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;36</span></a>&#46; En pacientes seleccionados la ureterocutaneostom&#237;a es quir&#250;rgicamente el tipo menos oneroso de la derivaci&#243;n &#40;NE&#58; 3&#59; GR&#58; C&#41;&#46; Las recomendaciones relacionadas con la CR y la DU se enumeran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultado oncol&#243;gico despu&#233;s de la cirug&#237;a</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describe una supervivencia libre de recidiva &#40;SLR&#41; y una SG en pacientes varones y mujeres del 66-68&#37; y 58-66&#37; a los 5 a&#241;os y del 60-73&#37; y 43-49&#37; a los 10 a&#241;os&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En pacientes con ganglios positivos la supervivencia espec&#237;fica de la enfermedad a los 10 a&#241;os y las tasas de SG se redujeron al 27&#44;7 y 20&#44;9&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Estos resultados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41; no se han alcanzado hasta la fecha en grandes estudios de etapa equivalente con alternativas de tratamiento conservador de la vejiga&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han desarrollado y validado externamente nomogramas de la supervivencia espec&#237;fica del c&#225;ncer &#40;SEC&#41; tras la CR&#44; pero no se puede recomendar un uso m&#225;s amplio antes de tener m&#225;s datos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46; En una serie retrospectiva de 768 pacientes varones de Stein et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; la tasa global de recidiva uretral fue del 6&#37;&#44; con independencia de la DU&#46; En un an&#225;lisis estad&#237;stico multivariante la afectaci&#243;n prost&#225;tica por el tumor primario y la DU cut&#225;nea se asoci&#243; independientemente con un mayor riesgo para el desarrollo de segundos tumores primarios &#40;NE&#58; 2b&#41;&#46; El riesgo calculado de segundos tumores primarios fue del 5 y 9&#37; para los pacientes con una DU ortot&#243;pica y cut&#225;nea&#44; respectivamente&#46; Una diferencia en segundos tumores primarios&#44; en funci&#243;n de la afectaci&#243;n del tumor de pr&#243;stata inicial&#44; fue evidente en ambos CU superficial &#40;12 vs&#46; 5&#37;&#41; e invasivo &#40;18 vs&#46; 5&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cistectom&#237;a se asocia con la m&#225;xima reducci&#243;n de riesgo de muerte relacionada con la enfermedad y no relacionada con la enfermedad en pacientes mayores de 80 a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; El m&#225;s grande estudio retrospectivo de una sola instituci&#243;n sobre la cistectom&#237;a hasta la fecha ha demostrado que los pacientes mayores de 80 a&#241;os de edad tuvieron un aumento de la morbilidad posoperatoria&#44; pero no un aumento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> &#40;NE&#58; 3&#41;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad remanente puede ser inevitable en pacientes con c&#225;ncer p&#233;lvico localmente avanzado y afectaci&#243;n de la vejiga urinaria&#46; Sin embargo&#44; en estos casos&#44; la CR y la DU paliativas&#44; con o sin el uso de segmentos intestinales&#44; se realizan solo para el alivio de s&#237;ntomas como el dolor&#44; el sangrado recurrente&#44; la urgencia y la formaci&#243;n de f&#237;stulas&#46; La morbilidad asociada con la cirug&#237;a y la CdV deben ser sopesadas frente a otras opciones &#40;NE&#58; 3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">45&#8211;47</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> se enumeran las recomendaciones con respecto al resultado oncol&#243;gico despu&#233;s de la cirug&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultado de la cirug&#237;a radical</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las complicaciones quir&#250;rgicas se asocian con la DU&#44; de las cuales una gran parte est&#225; relacionada con el uso de segmentos intestinales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;38</span></a>&#46; Variables como los factores del paciente&#44; la habilidad del cirujano&#44; la capacidad del hospital y el tipo de DU influyen en la tasa&#44; el tipo y la gravedad de las complicaciones quir&#250;rgicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;48&#44;49</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al informar sobre las complicaciones quir&#250;rgicas en la cistectom&#237;a&#44; independientemente de la t&#233;cnica utilizada&#44; se debe aplicar una clasificaci&#243;n estandarizada y reproducible de las complicaciones quir&#250;rgicas&#46; Las complicaciones de varios procedimientos urol&#243;gicos&#44; incluyendo la cistectom&#237;a abierta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> y laparosc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#44; se han descrito recientemente utilizando el sistema modificado de 5 grados de Clavien&#44; que ha sido probado en m&#225;s de 6&#46;300 intervenciones quir&#250;rgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Por otra parte&#44; se han descrito complicaciones con los Criterios de Terminolog&#237;a Com&#250;n para Eventos Adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Las complicaciones tempranas y tard&#237;as despu&#233;s de la cirug&#237;a se definen como aquellas que ocurren en 90 d&#237;as y despu&#233;s de 90 d&#237;as&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;54</span></a>&#46; En los informes m&#225;s recientes sobre la cistectom&#237;a se observ&#243; un evento adverso de cualquier grado en el 54-58&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;53&#44;55</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamientos conservadores de la vejiga para la enfermedad localizada</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Radioterapia de haz externo definitiva</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El campo de destino normalmente comprende la vejiga &#250;nicamente&#44; con un margen de seguridad de 1&#44;5-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; La dosis marcada como objetivo para RT curativa para el CV es de 60-66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#46; Las t&#233;cnicas modernas de RT resultan en una grave morbilidad gastrointestinal o genitourinaria tard&#237;a en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37; de los pacientes&#46; Las tasas de supervivencia global a los 5 a&#241;os oscilan entre un 30 y un 60&#37;&#44; con una tasa de SEC del 20-50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">56&#8211;58</span></a>&#46; Los factores pron&#243;sticos de RT se abordaron en una reciente serie italiana de una sola instituci&#243;n de 459 pacientes irradiados&#44; incluyendo aproximadamente un 30&#37; de pacientes de T1 no aptos&#44; con un promedio de 4&#44;4 a&#241;os de seguimiento&#46; Los factores importantes fueron la edad&#44; la categor&#237;a T &#40;para todos los criterios de valoraci&#243;n&#41; y la dosis al tumor &#40;solo para la supervivencia sin complicaciones&#41; en un an&#225;lisis de supervivencia multivariante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; En funci&#243;n de los ensayos disponibles&#44; un an&#225;lisis Cochrane ha demostrado que la CR tiene un beneficio de SG en comparaci&#243;n con la RT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la RT de haz externo &#40;RTHE&#41; puede ser una alternativa en pacientes no aptos para la cirug&#237;a radical&#44; con una tasa de remisi&#243;n completa&#44; cistosc&#243;picamente evaluada&#44; a los tres meses del 78&#37; y una tasa de control local a los tres a&#241;os del 56&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41;&#46; Un reciente informe de una sola instituci&#243;n&#44; que investiga la tasa de complicaci&#243;n temprana de 90 d&#237;as de la CR despu&#233;s de una dosis completa de RT&#44; encontr&#243; una mayor tasa de complicaciones de acuerdo con el sistema de Clavien en 148 pacientes irradiados en comparaci&#243;n con 2&#46;480 pacientes no irradiados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Quimioterapia</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La quimioterapia en solitario rara vez produce respuestas completas &#40;RC&#41; duraderas del tumor primario&#46; En general&#44; una tasa de RC cl&#237;nicas de hasta un 56&#37;&#44; como se inform&#243; en algunas series&#44; debe sopesarse frente a un error de estadificaci&#243;n de m&#225;s del 60&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8</span></a>&#46; La respuesta a la quimioterapia es un factor pron&#243;stico para el resultado del tratamiento y la supervivencia final<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; aunque puede ser confundida por la selecci&#243;n de los pacientes&#46; Varios grupos han informado del efecto de la quimioterapia en los tumores resecables &#40;abordaje neoadyuvante&#41;&#44; as&#237; como en tumores primarios no resecables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;63&#44;64</span></a>&#46; De dos a tres ciclos de metotrexato&#44; vinblastina&#44; adriamicina y cisplatino &#40;M-VAC&#41; o gemcitabina y cisplatino &#40;GC&#41; lograron no solo la reducci&#243;n del estadio del tumor primario&#44; sino tambi&#233;n RC patol&#243;gicas de los tumores primarios de vejiga en el 12-50&#37; de los pacientes despu&#233;s de M -VAC y en el 12-22&#37; de los pacientes despu&#233;s de GC en los ensayos de fase 2 y fase 3<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;63&#44;65</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las series contempor&#225;neas con GC seguidas de CR se notificaron como tasas de pT0 inferiores&#44; que pueden haber estado relacionadas con una densidad de dosis baja y retraso inoportuno de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; En cuanto a la preservaci&#243;n de la vejiga&#44; la respuesta es evaluada &#250;nicamente por cistoscopia y tomograf&#237;a&#44; seguida de una estrecha vigilancia&#46; Este abordaje es propenso a un error de estadificaci&#243;n inminente&#44; que puede poner al paciente en riesgo de recidiva local y&#47;o enfermedad metast&#225;sica consecutiva&#46; Para los pacientes altamente seleccionados una estrategia de conservaci&#243;n de la vejiga con una resecci&#243;n transuretral vesical y quimioterapia sist&#233;mica basada en cisplatino&#44; preferiblemente con M-VAC&#44; puede permitir sobrevivir a largo plazo con la vejiga intacta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Sin embargo&#44; este abordaje no se puede recomendar para uso rutinario&#46;</p></span></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">C&#225;ncer de vejiga metast&#225;sico</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CV avanzado es un tumor sensible a la quimioterapia&#46; Las tasas de respuesta difieren con respecto a factores relacionados con el paciente y la enfermedad antes del tratamiento&#46; Se han establecido los factores pron&#243;sticos de respuesta y supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">67&#8211;71</span></a>&#46; Un factor pron&#243;stico importante es la idoneidad de los pacientes para el tratamiento con una poliquimioterapia basada en cisplatino&#46; Cisplatino sigue siendo el agente m&#225;s eficaz para el tratamiento del CU&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores que impiden que los pacientes reciban cisplatino en cualquier dosis incluyen la edad&#44; la enfermedad de obstrucci&#243;n&#44; la inflamaci&#243;n cr&#243;nica del tracto superior o cambios en el metabolismo posteriores a la interposici&#243;n del intestino despu&#233;s de la cistectom&#237;a&#44; el estado de salud general y&#47;o la mala funci&#243;n renal&#46; Los pacientes se clasifican en &#171;apto&#187; o &#171;no apto&#187; para el prop&#243;sito de recibir poliquimioterapia con cisplatino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Quimioterapia de primera l&#237;nea est&#225;ndar para pacientes &#171;aptos&#187;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de M-VAC y GC consigue una supervivencia prolongada de hasta 14&#44;8 y 13&#44;8 meses&#44; respectivamente&#44; tambi&#233;n con seguimiento a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">73-76</span></a>&#46; La menor toxicidad de GC&#44; sin embargo&#44; ha resultado en que GC se convierta cada vez m&#225;s en un nuevo r&#233;gimen est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se ha demostrado que todos los sitios de la enfermedad responden a la poliquimioterapia basada en cisplatino&#44; la mayor&#237;a de los estudios han informado de la respuesta en los ganglios linf&#225;ticos&#46; Se ha informado de una tasa de respuesta del 66 y 77&#37; con M-VAC y M-VAC en dosis altas &#40;HD-MVAC&#41;&#44; respectivamente&#44; en los ganglios linf&#225;ticos retroperitoneales frente al 29 y 33&#37; en los sitios extranodales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">77&#44;78</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sitios de enfermedad metast&#225;tica tambi&#233;n afectan a la supervivencia a largo plazo&#46; En la enfermedad &#250;nica de los ganglios linf&#225;ticos el 20&#44;9&#37; de los pacientes estaban vivos a los 5 a&#241;os en comparaci&#243;n con solo el 6&#44;8&#37; de los pacientes con met&#225;stasis viscerales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; Hasta la fecha una mayor intensificaci&#243;n del tratamiento con tripletes nuevos&#44; programas de dosis densa&#44; o la adici&#243;n de terapias dirigidas no ha demostrado ser superior a GC o M-VAC y todav&#237;a se est&#225; investigando<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">79&#44;80</span></a>&#46; La recomendaci&#243;n para el tratamiento de primera l&#237;nea para los pacientes aptos sigue siendo la poliquimioterapia con cisplatino con GC o M-VAC&#44; preferiblemente con el factor estimulante de las colonias de granulocitos &#40;G-CSF&#41; o M-VAC en dosis altas &#40;HD-MVAC&#41; con G-CSF &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Quimioterapia en pacientes inelegibles &#40;&#171;no aptos&#187;&#41; para cisplatino</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el 50&#37; de los pacientes no son aptos para recibir quimioterapia con cisplatino&#44; ya sea por un EF deficiente y&#47;o por insuficiencia renal&#44; o por la existencia de comorbilidad que impide una hidrataci&#243;n de volumen elevado&#46; El primer ensayo aleatorizado en fase 2-3 en este contexto lo llev&#243; a cabo la <span class="elsevierStyleItalic">European Organisation for Research and Treatment of Cancer</span> y en &#233;l se compar&#243; metotrexato&#44; carboplatino y vinblastina &#40;M-CAVI&#41; con carboplatino y gemcitabina &#40;Carbo&#47;Gem&#41; en pacientes no aptos para recibir cisplatino&#46; Ambos reg&#237;menes fueron activos&#46; La toxicidad aguda &#40;TA&#41; fue del 13&#44;6&#37; en pacientes tratados con Carbo&#47;Gem frente al 23&#37; del M-CAVI&#44; mientras que la tasa de respuesta global fue del 42&#37; en Carbo&#47;Gem y del 30&#37; en M-CAVI&#46; Un an&#225;lisis posterior mostr&#243; que la poliquimioterapia ofrece beneficios limitados en pacientes con EF 2 e insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; La tasa de respuesta global y TA fue del 26&#37; para el primer grupo y del 20 y 24&#37;&#44; respectivamente&#44; para el &#250;ltimo grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; Recientes datos de fase 3 han confirmado estos resultados&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Quimioterapia de segunda l&#237;nea</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos relativos a la quimioterapia de segunda l&#237;nea son muy variables en este contexto&#46; Vinflunina es un nuevo alcaloide de la vinca de tercera generaci&#243;n que ha logrado una tasa de respuestas objetivas del 18&#37; y control de la enfermedad en el 67&#37; de sujetos de ensayo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46; Recientemente se ha publicado un ensayo en fase 3 aleatorizado de vinflunina m&#225;s el tratamiento paliativo &#243;ptimo &#40;TPO&#41; frente al TPO aislado en pacientes con progresi&#243;n despu&#233;s del tratamiento de primera l&#237;nea con poliquimioterapia con platino por enfermedad metast&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; Los resultados revelaron una actividad moderada &#40;tasa de respuesta global&#44; 8&#44;6&#37;&#41;&#44; un efecto cl&#237;nico beneficioso con un perfil de seguridad favorable y&#44; lo que es m&#225;s importante&#44; un efecto beneficioso sobre la supervivencia a favor de vinflunina&#44; que fue estad&#237;sticamente significativo en la poblaci&#243;n de pacientes candidatos &#40;no en la poblaci&#243;n IT&#41;&#46; En relaci&#243;n con el tratamiento de segunda l&#237;nea en este contexto cl&#237;nico&#44; este ensayo alcanz&#243; el nivel m&#225;s alto de comprobaci&#243;n cient&#237;fica comunicado hasta la fecha&#46; En la actualidad&#44; vinflunina es el &#250;nico tratamiento de segunda l&#237;nea aprobado&#59; cualquier otro tratamiento debe efectuarse en el contexto de ensayos cl&#237;nicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Biomarcadores</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estad&#237;sticamente&#44; las tasas de control de la enfermedad&#44; relativamente modestas pero que &#40;espor&#225;dicamente&#41; responden de forma sorprendente en algunos pacientes con CV urotelial&#44; han llevado a la investigaci&#243;n de biomarcadores para la evaluaci&#243;n del pron&#243;stico posterior a la cirug&#237;a y han servido como una indicaci&#243;n de quimioterapia o de su seguimiento&#46; La mayor&#237;a de los biomarcadores se asociaban con la angiog&#233;nesis tumoral&#46; Hasta la fecha peque&#241;os estudios&#44; por lo general retrospectivos&#44; han investigado la densidad microvascular&#44; alteraciones en la expresi&#243;n tumoral p53<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#44; suero de factor de crecimiento endotelial vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#44; factor de crecimiento de fibroblastos b&#225;sicos de tejidos y urinarios &#40;FCFb&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#44; las v&#237;as urinarias &#40;de tipo salvaje y mutante&#41; y el tejido receptor de FCF-3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#44; y m&#225;s recientemente&#44; trombospondina-1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#44; la detecci&#243;n de c&#233;lulas tumorales circulantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a> y la expresi&#243;n gen&#233;tica de la resistencia a multidroga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46; Aunque unos pocos biomarcadores han demostrado potencial&#44; ninguno tiene pruebas suficientes para apoyar su uso cl&#237;nico rutinario &#40;NE&#58; 3&#59; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bisfosfonatos</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha comunicado que la prevalencia de met&#225;stasis &#243;seas &#40;MO&#41; en los pacientes con c&#225;ncer urotelial avanzado&#47;metast&#225;sico es del 30-40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Las complicaciones &#243;seas por MO ejercen un efecto perjudicial sobre el dolor y la CdV&#44; y tambi&#233;n conllevan una mayor mortalidad&#46; Los bisfosfonatos reducen y retrasan los episodios relacionados con el esqueleto debidos a MO al inhibir la resorci&#243;n &#243;sea&#46; Por consiguiente&#44; en los pacientes con MO&#44; con independencia del tipo de c&#225;ncer&#44; debe plantearse el tratamiento con bisfosfonatos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha tan solo un ensayo publicado en fase 3&#44; aleatorizado y controlado con placebo&#44; ha confirmado el efecto beneficioso del &#225;cido zoledr&#243;nico en el tratamiento de las MO por c&#225;ncer urotelial&#46; Los pacientes con c&#225;ncer urotelial tratados con &#225;cido zoledr&#243;nico presentaron una reducci&#243;n de los episodios relacionados con el esqueleto&#44; as&#237; como una mejora de la calidad de vida y la supervivencia global al cabo de un a&#241;o&#46; El &#225;cido zoledr&#243;nico es el &#250;nico bisfosfonato que ha sido estudiado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a> y autorizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a> para el tratamiento de las MO en todos los tipos de tumores &#40;NE&#58; 2&#41;&#46; El tratamiento con bisfosfonatos debe ir acompa&#241;ado de suplementos de calcio y vitamina D&#46; Los reg&#237;menes posol&#243;gicos deben seguir las recomendaciones oficiales correspondientes y ajustarse con arreglo a las enfermedades preexistentes&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de los autores</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Arnulf Stenzl tuvo pleno acceso a todos los datos del estudio y asume la responsabilidad por la integridad de los datos y la exactitud de los an&#225;lisis de datos&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepto de estudio y dise&#241;o&#58; Stenzl&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtenci&#243;n de datos&#58; Stenzl&#44; Cowan&#44; Ribal&#44; Kuczyk&#44; Merseburger&#44; De Santis&#44; Sherif&#44; Witjes&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis e interpretaci&#243;n de datos&#58; Stenzl&#44; Cowan&#44; Ribal&#44; Kuczyk&#44; Merseburger&#44; De Santis&#44; Sherif&#44; Witjes&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anteproyecto del manuscrito&#58; Stenzl&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n cr&#237;tica del manuscrito de contenido intelectual importante&#58; Stenzl&#44; Cowan&#44; Ribal&#44; Kuczyk&#44; Merseburger&#44; De Santis&#44; Sherif&#44; Witjes&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis estad&#237;stico&#58; Stenzl&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Financiaci&#243;n&#58; no&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apoyo administrativo&#44; t&#233;cnico o material&#58; no&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Supervisi&#243;n&#58; Stenzl&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros &#40;especificar&#41;&#58; no&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Yo certifico que todos los conflictos de intereses&#44; incluyendo los intereses financieros espec&#237;ficos y las relaciones y las afiliaciones correspondientes a la materia o materiales debatidos en el manuscrito &#40;por ejemplo empleo&#47;afiliaci&#243;n&#44; becas o financiaci&#243;n&#44; consultor&#237;as&#44; honorarios&#44; propiedad de acciones u opciones&#44; testimonios de expertos&#44; regal&#237;as o patentes presentadas&#44; recibidas o pendientes&#41; son los siguientes&#58;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Prof&#46; Dr&#46; Stenzl es consultor de GE Healthcare y Novartis&#59; ha recibido honorarios como orador de las compa&#241;&#237;as AMGEN y Novartis y ha participado en ensayos para MEDAC&#44; Photocure&#44; Immatics&#44; Novartis&#44; Johnson &#38; Johnson y Amgen y ha recibido becas de investigaci&#243;n de Immatics&#46; El Prof&#46; Dr&#46; Witjes es consultor de Endo Pharm &#40;2010&#41;&#44; Astellas &#40;2010&#41;&#44; Spectrum Pharmaceuticals &#40;2009&#41;&#44; Sanofi Pasteur &#40;2010&#41;&#44; GE Healthcare &#40;2010&#41; y Telormedix &#40;2009&#41;&#59; ha recibido honorarios como orador de la compa&#241;&#237;a GE Healthcare y ha participado en ensayos para MEL Amsterdam&#44; Telormedix y Photocure Oslo&#46; El Dr&#46; De Santis es consultor de GlaxoSmithKline&#44; AMGEN&#44; Bayer&#44; Novartis y Pierre-Fabre&#59; ha recibido honorarios como orador de Pfizer&#44; Eli Lilly&#44; Sanofi Aventis&#44; Novartis y Roche y ha recibido becas de investigaci&#243;n y viaje de Bayer&#44; Novartis&#44; Pfizer&#44; AMGEN y Sanofi Aventis&#46; El Prof&#46; Dr&#46; Kuczyk tiene participaciones de capital en Bayer Healthcare&#44; Astellas&#44; Storz&#44; Pfizer y Wyeth&#59; es consultor de Bayer Healthcare&#44; Pfizer&#44; Astra Zeneca&#44; Astellas y Storz&#59; ha recibido honorarios como orador de las compa&#241;&#237;as Bayer&#44; Pfizer&#44; MEDAC&#44; Astellas&#44; Bayer Healthcare y Astellas&#44; ha participado en ensayos para Astra Zeneca&#44; Pfizer&#44; Bayer Healthcare&#44; Astellas e Ipsen y ha recibido becas de investigaci&#243;n de Wyeth&#46; El Prof&#46; Dr&#46; Merseburger es consultor de las compa&#241;&#237;as Ipsen Pharma y Bayer&#59; ha recibido honorarios como orador de Ipsen Pharma&#44; Wyeth&#44; Astellas&#44; Novartis&#44; Pfizer y SEP&#59; ha participado en ensayos para Astra Zeneca&#44; Bayer&#44; Pfizer&#44; TEVA y Novartis y ha recibido becas de investigaci&#243;n de Wyeth&#46; El Dr&#46; Sherif ha recibido honorarios como orador de Orion Pharma y MEDAC AB&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Financiaci&#243;n&#47;apoyo y papel del patrocinador&#58; no&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaraci&#243;n de reconocimiento&#58; Los autores agradecen las aportaciones del Prof&#46; Dr&#46; Gerhard Jakse &#40;ur&#243;logo&#41; y el Prof&#46; Dr&#46; Ferran Algaba &#40;pat&#243;logo urol&#243;gico&#41; en la evaluaci&#243;n de las secciones de este documento&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Contexto</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Han surgido nuevos datos sobre el tratamiento del c&#225;ncer de vejiga con invasi&#243;n muscular y metast&#225;sico &#40;CVIMM&#41; que han llevado a una actualizaci&#243;n de la Gu&#237;a Cl&#237;nica de la Asociaci&#243;n Europea de Urolog&#237;a &#40;<span class="elsevierStyleItalic">European Association of Urology</span> &#91;EAU&#93;&#41; del CVIMM&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Revisar la nueva Gu&#237;a Cl&#237;nica de la EAU sobre el CVIMM con un enfoque espec&#237;fico en el tratamiento&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Adquisici&#243;n de evidencia</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La literatura nueva publicada desde la &#250;ltima actualizaci&#243;n de la Gu&#237;a Cl&#237;nica de la EAU en 2008 se obtuvo de Medline&#44; la base de datos Cochrane de revisiones sistem&#225;ticas y listas de referencia en publicaciones y art&#237;culos de revisi&#243;n&#44; y se examin&#243; exhaustivamente por un grupo de ur&#243;logos&#44; onc&#243;logos y un radi&#243;logo designado por la Oficina de Gu&#237;as Cl&#237;nicas de la EAU&#46; Tambi&#233;n se tuvieron en cuenta recomendaciones previas basadas en la literatura anterior sobre este tema&#46; Se a&#241;adieron los niveles de evidencia &#40;NE&#41; y grados de recomendaci&#243;n &#40;GR&#41; bas&#225;ndose en un sistema modificado del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">S&#237;ntesis de evidencia</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los datos actuales demuestran que la quimioterapia neoadyuvante junto con la cistectom&#237;a radical &#40;CR&#41; es recomendable en ciertas constelaciones de CVIMM&#46; La CR sigue siendo el tratamiento b&#225;sico de elecci&#243;n en enfermedad invasiva localizada para ambos sexos&#46; Se ha intentado definir el grado de cirug&#237;a en condiciones est&#225;ndar en ambos sexos&#46; Se deber&#237;a ofrecer un sustituto vesical ortot&#243;pico a pacientes&#44; tanto masculinos como femeninos&#44; sin contraindicaciones tales como ausencia de tumor al nivel de la disecci&#243;n uretral&#46; En contraste con la quimioterapia neoadyuvante&#44; actualmente se recomienda el uso de quimioterapia adyuvante &#250;nicamente en ensayos cl&#237;nicos&#46; La terapia preservadora de la vejiga multimodalidad en la enfermedad localizada se observa actualmente solo como una alternativa en pacientes seleccionados&#44; bien informados y acatadores para los que la cistectom&#237;a no se plantea por razones m&#233;dicas o personales&#46; En la enfermedad metast&#225;sica el tratamiento de primera l&#237;nea para los pacientes en condiciones suficientes para soportar el cisplatino sigue siendo la poliquimioterapia con cisplatino&#46; Con la llegada de vinflunina&#44; la quimioterapia de segunda l&#237;nea se ha vuelto disponible&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En el tratamiento del c&#225;ncer de vejiga &#40;CV&#41; invasivo localizado&#44; el tratamiento est&#225;ndar sigue siendo la extirpaci&#243;n quir&#250;rgica radical de la vejiga dentro de los l&#237;mites est&#225;ndar&#44; incluyendo los ganglios linf&#225;ticos regionales aun sin especificar&#46; Sin embargo&#44; la adici&#243;n de la quimioterapia adyuvante debe ser considerada para ciertos grupos de pacientes espec&#237;ficos&#46; Se ha aprobado y se recomienda un nuevo medicamento para la quimioterapia de segunda l&#237;nea &#40;vinflunina&#41; en la enfermedad metast&#225;sica&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">GR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">La poliquimioterapia neoadyuvante con cisplatino debe ofrecerse en el CV con invasi&#243;n muscular&#44; con independencia del tratamiento adicional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">La quimioterapia neoadyuvante no se recomienda en los pacientes con un EF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 y&#47;o con insuficiencia renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La quimioterapia por s&#237; sola no se recomienda como el tratamiento primario para el CU de vejiga N0 M0 con invasi&#243;n muscular localizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Conclusiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La RT preoperatoria puede llevar a un descenso en el estadio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">La toxicidad no aumenta considerablemente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">GR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La RT preoperatoria para el CV con invasi&#243;n muscular seguida de CR no aumenta la supervivencia y&#44; por lo tanto&#44; no se recomienda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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          "leyenda" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CR&#58; cistectom&#237;a radical&#59; CV&#58; c&#225;ncer de vejiga&#59; DU&#58; desviaci&#243;n urinaria&#59; GR&#58; grado de recomendaci&#243;n&#59; NE&#58; nivel de evidencia&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Conclusiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Varones&#58; la CR curativa est&#225;ndar se define como la extirpaci&#243;n completa de la vejiga urinaria y de todo el tumor visible&#44; los ur&#233;teres distales adyacentes y los ganglios linf&#225;ticos correspondientes a la vejiga con tumores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Varones&#58; preservaci&#243;n de toda la uretra anterior&#44; el rabdoesf&#237;nter&#44; la pr&#243;stata&#44; las ves&#237;culas seminales y los nervios intrap&#233;lvicos auton&#243;micos y sensoriales son todas las variaciones t&#233;cnicas a la norma mencionada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujeres&#58; la exenteraci&#243;n p&#233;lvica anterior est&#225;ndar incluye la extirpaci&#243;n de toda la uretra&#44; la vagina adyacente&#44; el &#250;tero&#44; los ur&#233;teres distales y los ganglios linf&#225;ticos respectivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La ureterocutaneostom&#237;a es el tipo menos oneroso de la DU para los pacientes con salud general comprometida&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">GR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La cistectom&#237;a radical sigue siendo el tratamiento recomendado en el CV sin invasi&#243;n muscular T2-T4a N0 M0 y de alto riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En las mujeres en quienes el tumor lo permite conviene conservar una parte importante de la uretra funcional y de los nervios aut&#243;nomos en el caso de una neovejiga ortot&#243;pica planeada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La extirpaci&#243;n simult&#225;nea de los ganglios linf&#225;ticos p&#233;lvicos se recomienda como una parte integral de la CR y de la exenteraci&#243;n p&#233;lvica anterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La cistectom&#237;a laparosc&#243;pica y la linfadenectom&#237;a p&#233;lvica&#44; con o sin asistencia rob&#243;tica&#44; junto con la DU extracorp&#243;rea es una opci&#243;n para el tratamiento quir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda el tratamiento en centros con experiencia en cistectom&#237;a&#44; los principales tipos de t&#233;cnicas de derivaci&#243;n&#44; y cuidados postoperatorios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En ausencia de cualquier anomal&#237;a psicol&#243;gica o f&#237;sica o enfermedad que interfiera&#44; se debe ofrecer un sustituto vesical ortot&#243;pico a los pacientes varones y mujeres que carecen de contraindicaciones oncol&#243;gicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">No&#46; de pacientes</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mediana de seguimiento&#44; meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SLR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recidiva</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Varones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Mujeres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">5 a&#241;os&#44; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">10 a&#241;os&#44; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Solo local&#44; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Solo a distancia&#44; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Stein<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1054&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">122&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Madersbacher<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">507&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hautmann<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">788&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">GR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Resultado oncol&#243;gico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Para pacientes con tumores localmente avanzados inoperables &#40;T4b&#41; la CR primaria es una opci&#243;n paliativa y no se recomienda como tratamiento curativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En pacientes con CV invasivo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 a&#241;os de edad&#44; la cistectom&#237;a es una opci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Para la cistectom&#237;a paliativa se debe sopesar la morbilidad relacionada con la cirug&#237;a y la CdV frente a otras opciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Resultado quir&#250;rgico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Las complicaciones quir&#250;rgicas de la cistectom&#237;a y la DU deben ser notificadas en un sistema de clasificaci&#243;n uniforme&#46; Actualmente&#44; el sistema escalonado mejor adaptado para la cistectom&#237;a es el sistema de clasificaci&#243;n de Clavien&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La comorbilidad&#44; la edad&#44; el tratamiento previo para el CV u otras enfermedades p&#233;lvicas&#44; el cirujano y volumen de cistectom&#237;a del hospital y el tipo de DU influencian el resultado quir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">RTHE definitiva</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Conclusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los pacientes previamente irradiados que se someten a CR posteriormente tienen un mayor riesgo de complicaciones tempranas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">GR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">RTHE definitiva</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La RTHE como abordaje primario solo se recomienda cuando el paciente no es apto para cistectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Quimioterapia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La quimioterapia en solitario no se recomienda como la terapia primaria para el CV localizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">GR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Quimioterapia de primera l&#237;nea est&#225;ndar para pacientes &#171;aptos&#187;&#58;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>El tratamiento de primera l&#237;nea para los pacientes que re&#250;nen los requisitos para el cisplatino &#40;&#171;aptos&#187;&#41; es la poliquimioterapia con cisplatino con GC o M-VAC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Quimioterapia en pacientes no candidatos &#40;&#171;no aptos&#187;&#41; para el cisplatino&#58;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Para los pacientes inadecuados para el cisplatino &#40;&#171;no aptos&#187;&#41;&#44; ya sea con un EF2 o insuficiencia renal o con factores pron&#243;sticos adversos de Bajorin 0-1&#44; el tratamiento de primera l&#237;nea es carboplatino que contiene la poliquimioterapia&#44; preferiblemente con Carbo&#47;Gem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Quimioterapia de segunda l&#237;nea&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En pacientes que progresan despu&#233;s de la poliquimioterapia a base de platino para enfermedad metast&#225;sica se debe ofrecer un ensayo de vinflunina&#44; que tiene el mayor NE hasta la fecha o los ensayos cl&#237;nicos de otros tratamientos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Actualmente no hay biomarcadores que puedan ser recomendados en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria porque no tienen ning&#250;n impacto en la predicci&#243;n del resultado&#44; las decisiones de tratamiento o la terapia de seguimiento del CV invasivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Los pacientes con enfermedad metast&#225;sica &#243;sea deben recibir tratamiento con bisfosfonatos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02104806
Idioma original: Español
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