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Utilidad de los nuevos esquemas de agrupación de los grados de Fuhrman en la práctica clínica para el tumor renal de células claras
Usefulness of New Schemes to Group Fuhrman Grades in Clinical Practice for Clear Cell Renal Tumour
E. Morána,
Autor para correspondencia
edumoran@comv.es

Autor para correspondencia.
, R. Rogela, A. Sotoa, J.L. Ruiz-Cerdáa, A. Budíaa, J.V. Salomb, J.F. Jiménez-Cruza
a Servicio de Urología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España
b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España
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el tama&#241;o tumoral&#44; la invasi&#243;n linfovascular&#44; la presencia de necrosis&#44; el subtipo histol&#243;gico y el grado de diferenciaci&#243;n nuclear&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 1982 Fuhrman present&#243; una clasificaci&#243;n histol&#243;gica con valor pron&#243;stico en el CRCC que a&#241;os m&#225;s tarde se ha convertido en b&#225;sica para el manejo y pron&#243;stico del tumor renal&#44; concretamente para el CRCC&#44; donde ha sido validada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El problema que surge del empleo de los grados de Fuhrman &#40;GF&#41; es su complejidad&#44; lo que conlleva una dif&#237;cil reproducibilidad&#44; como se demuestra en algunos trabajos donde la concordancia intra e interobservador es baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Adem&#225;s influyen los materiales de fijaci&#243;n&#44; la gran heterogeneidad de este tipo de tumores y la falta de estandarizaci&#243;n en cuanto al porcentaje m&#237;nimo de tumor de alto grado necesario para clasificarlo como tal&#46; No obstante&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado modificaciones a esta clasificaci&#243;n para hacerla m&#225;s sencilla sin perder su valor pron&#243;stico&#46; Estas nuevas clasificaciones son las de Ficarra&#44; que agrupa los grados I y II en una sola categor&#237;a manteniendo independientes el III y IV&#44; y la de Zisman&#44; que agrupa los grados I y II en una categor&#237;a y el III y IV en otra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este marco el objetivo de nuestro trabajo es analizar si las nuevas clasificaciones de categorizaci&#243;n del GF en dos y tres grupos&#44; propuestas para los CRCC&#44; son capaces de mantener el valor pron&#243;stico frente a la clasificaci&#243;n cl&#225;sica de 4 GF en una serie de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Poblaci&#243;n a estudio</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La muestra consta de 383 pacientes con CRCC tratados con nefrectom&#237;a radical o parcial entre 1990-2009&#46; Se recogieron y analizaron los siguientes datos demogr&#225;ficos&#58; edad&#44; sexo&#44; presencia de ri&#241;&#243;n &#250;nico&#44; forma de presentaci&#243;n al diagn&#243;stico&#44; tipo de cirug&#237;a y anatomopatol&#243;gicos&#58; n&#250;mero&#44; tama&#241;o&#44; unilateral o no&#44; localizaci&#243;n&#44; tipo histol&#243;gico&#44; estadio tumoral &#40;seg&#250;n la clasificaci&#243;n TNM 2009&#41;&#44; GF&#44; presencia de necrosis&#44; invasi&#243;n venosa o linf&#225;tica y estadio tumoral&#46; El seguimiento se realiz&#243; mediante esquema estandarizado en funci&#243;n del riesgo con tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; abd&#243;mino-p&#233;lvica&#44; radiograf&#237;a&#47;TC tor&#225;cica&#44; ecograf&#237;a abdominal y anal&#237;tica sangu&#237;nea&#46; La evoluci&#243;n de estos pacientes se analiz&#243; en funci&#243;n del tiempo de supervivencia libre de progresi&#243;n y el tiempo de supervivencia c&#225;ncer-espec&#237;fico&#46; Se consider&#243; progresi&#243;n a la presencia de recidiva local&#44; regional o met&#225;stasis a distancia durante el seguimiento&#46; El tiempo de supervivencia c&#225;ncer-espec&#237;fico se estim&#243; desde la fecha de cirug&#237;a hasta el exitus por causa c&#225;ncer-espec&#237;fica&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Categorizaci&#243;n grado nuclear</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente los pacientes fueron clasificados seg&#250;n el esquema cl&#225;sico de Fuhrman en 4 grados como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grado I las c&#233;lulas presentan n&#250;cleos peque&#241;os &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#41;&#44; redondeados&#44; uniformes sin nucleolo&#46; En el grado II los n&#250;cleos son m&#225;s grandes &#40;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#41;&#44; de morfolog&#237;a algo irregular con nucleolos visibles a campos de gran aumento &#40;x400&#41;&#46; El grado III presenta n&#250;cleos de aproximadamente 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#44; irregulares&#44; con nucleolos prominentes y evidentes a medianos aumentos &#40;x100&#41;&#46; El grado IV presenta n&#250;cleos multilobulados con grumos de cromatina condensada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la realizaci&#243;n del estudio un uropat&#243;logo revis&#243; las muestras&#44; y de forma ciega&#44; al primer informe&#44; reasign&#243; los GF y los pacientes fueron reclasificados en otras dos categor&#237;as&#44; agrupando los grados I y II y manteniendo independientes el III y IV&#44; y otra agrupando I y II en un grado y III y IV en otro&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un an&#225;lisis descriptivo de la muestra&#46; Posteriormente se llev&#243; a cabo un an&#225;lisis univariante de supervivencia libre de progresi&#243;n y supervivencia c&#225;ncer-espec&#237;fica&#44; para lo que se obtuvieron curvas de supervivencia de Kaplan-Meyer tanto para el GF como para las diferentes clasificaciones propuestas&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n se llevaron a cabo tres an&#225;lisis multivariantes mediante la regresi&#243;n m&#250;ltiple de Cox&#44; utilizando como variable respuesta el tiempo libre de progresi&#243;n y el tiempo de supervivencia c&#225;ncer-espec&#237;fica&#46; Como variables explicativas se consideraron la edad&#44; el sexo&#44; el tama&#241;o tumoral&#44; la presencia de necrosis e invasi&#243;n linfovascular&#44; el estadio patol&#243;gico y el grado nuclear&#46; Para analizar la capacidad pron&#243;stica de las diferentes formas de categorizar el GF se llevaron a cabo los tres an&#225;lisis introduciendo dicha variable categorizada seg&#250;n las clasificaciones en 4&#44; 3 o 2 categor&#237;as&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad media de los 383 pacientes fue de 65&#44;5 a&#241;os &#40;DE&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;9&#41;&#44; siendo la mayor&#237;a varones &#40;64&#37;&#41;&#46; La forma de presentaci&#243;n m&#225;s habitual fue el hallazgo incidental &#40;58&#44;2&#37;&#41;&#44; siendo el tama&#241;o medio de estos tumores al diagn&#243;stico de 6&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;DE&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;2&#41;&#46; De ellos 337 pacientes &#40;88&#37;&#41; fueron tratados con nefrectom&#237;a radical y el resto &#40;46 pacientes&#41; con nefrectom&#237;a parcial&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados anatomopatol&#243;gicos e histol&#243;gicos se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; No se encontraron diferencias estad&#237;sticas en cuanto a la presencia de diferenciaci&#243;n sarcomatoide o afectaci&#243;n microvascular &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;08&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el seguimiento se evidenci&#243; recidiva local en el 11&#44;7&#37; de los pacientes&#44; siendo la mediana de tiempo hasta la aparici&#243;n de las mismas de 72 meses &#40;IC 95&#37;&#58; 5-106&#41;&#46; Las met&#225;stasis aparecieron en un 18&#44;8&#37;&#44; con una mediana de tiempo hasta la misma de 60 meses &#40;IC 95&#37;&#58; 7-115&#41;&#46; La localizaci&#243;n m&#225;s frecuente de las mismas fue en el pulm&#243;n en el 55&#44;8&#37;&#44; seguidas de las hep&#225;ticas &#40;14&#37;&#41;&#46; La mediana de supervivencia fue de 125 meses &#40;IC 95&#37;&#58; 92-159&#41; tras la cirug&#237;a&#44; siendo la causa de muerte m&#225;s frecuente la c&#225;ncer-espec&#237;fica en un 66&#44;7&#37; de los casos&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvieron curvas de Kaplan-Meyer para la supervivencia libre de progresi&#243;n y de supervivencia c&#225;ncer-espec&#237;fica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2 y 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro an&#225;lisis no hubo diferencias entre la supervivencia libre de progresi&#243;n y supervivencia c&#225;ncer espec&#237;fica entre los grados I y II de Fuhrman &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;06 y p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;09 respectivamente&#41; aunque s&#237; que las hubo entre los grados III y IV &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#46; No obstante&#44; s&#237; que se encontraron diferencias entre los grupos I<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II frente al III y IV &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03 y p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; y entre el I<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II y III<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; en cuanto a la supervivencia libre de progresi&#243;n y supervivencia c&#225;ncer-espec&#237;fica&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis multivariante llevado a cabo el GF y variantes de clasificaci&#243;n demostraron valor predictivo independiente &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001 en los tres casos&#41; tanto para la supervivencia libre de progresi&#243;n como para la supervivencia c&#225;ncer-espec&#237;fica&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el primer an&#225;lisis la variable grado se codific&#243; en cuatro categor&#237;as &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; observando c&#243;mo el paso de la categor&#237;a I a la II presenta un mayor riesgo relativo &#40;1&#44;31&#41;&#44; aunque no es estad&#237;sticamente significativo&#44; como s&#237; lo son el paso de la categor&#237;a II a la III &#40;RR&#58; 2&#44;5&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y de la III a la IV &#40;RR&#58; 2&#44;9&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Tambi&#233;n se clasific&#243; en tres categor&#237;as &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41; encontrando que el paso de la categor&#237;a I<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II a la III implica un mayor RR &#40;RR&#58; 2&#44;31&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#44; as&#237; como el paso de la categor&#237;a III a la IV &#40;RR&#58; 2&#44;47&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; En cuanto a la divisi&#243;n en dos categor&#237;as&#44; el paso de la I<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II a la III<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV present&#243; un RR&#58; 2&#44;8 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; la capacidad predictiva se mantuvo y fue similar utilizando los tres tipos de categorizaci&#243;n nuclear&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tumor renal es la tercera neoplasia urol&#243;gica en frecuencia tras el c&#225;ncer de pr&#243;stata y el c&#225;ncer vesical&#46; El tipo histol&#243;gico m&#225;s frecuente&#44; aproximadamente en el 90&#37;&#44; es el CRCC&#46; Desde su estudio se han considerado varios factores pron&#243;sticos&#44; entre ellos el estadio TNM&#44; la forma de presentaci&#243;n&#44; la invasi&#243;n linf&#225;tica&#44; el grado de necrosis tumoral&#44; el tama&#241;o&#44; el subtipo histol&#243;gico o el grado nuclear&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La previsi&#243;n en cuanto a supervivencia y recurrencia tras el tratamiento del CRCC es un factor clave para la planificaci&#243;n en el manejo de nuestros pacientes&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1932 Hand y Broders describen una correlaci&#243;n entre el grado histol&#243;gico y la supervivencia c&#225;ncer-espec&#237;fica&#46; Hasta 1982 se propusieron m&#250;ltiples clasificaciones&#44; pero es en este a&#241;o cuando Fuhrman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> describen los GF&#44; que hasta hoy es la forma de gradaci&#243;n nuclear m&#225;s frecuentemente utilizada y uno de los factores pron&#243;sticos m&#225;s importantes&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El GF ha demostrado ser un factor pron&#243;stico independiente del estadio tumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46; En el estudio de Rey et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> se evalu&#243; si la necrosis tumoral&#44; la invasi&#243;n microvascular e invasi&#243;n del seno renal pod&#237;an presentarse como factores pron&#243;sticos independientes&#46; Se evidenci&#243; que estas nuevas variables estaban asociadas con la supervivencia c&#225;ncer-espec&#237;fica&#44; aunque no eran factores pron&#243;sticos independientes&#46; S&#237; que encontraron&#44; en cambio&#44; que la variable grado categorizada como bajo grado &#40;I<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&#41; y alto grado &#40;III<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV&#41; se presentaba con valor pron&#243;stico independiente del estadio tumoral&#46; Nuestros resultados son acordes a los descritos por los de este grupo&#46; En nuestro an&#225;lisis introdujimos como variables explicativas la edad&#44; el sexo&#44; el tama&#241;o tumoral&#44; la presencia de necrosis e invasi&#243;n linfovascular&#44; el estadio patol&#243;gico y el grado&#46; De todas ellas el programa inform&#225;tico solo seleccion&#243; como independientes el estadio tumoral y el GF en cualquiera de sus clasificaciones&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El amplio uso de esta clasificaci&#243;n se debe a su probada relaci&#243;n con otras variables patol&#243;gicas &#40;como el estadio tumoral&#41;&#44; por lo que se incluye en los principales modelos pron&#243;sticos como el de la UCLA Integrated Staging System o el nomograma de Karakiewicz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; este es un sistema de gradaci&#243;n que no est&#225; exento de limitaciones&#46; As&#237;&#44; es un m&#233;todo subjetivo&#44; ya que depende en gran medida de los conocimientos y habilidades del pat&#243;logo&#46; Una muestra insuficiente o un sistema de conservaci&#243;n y fijaci&#243;n defectuoso pueden alterar el resultado&#46; Los puntos en los que se basa esta clasificaci&#243;n son principalmente las caracter&#237;sticas nucleares&#44; presencia o no de nucleolos y su tama&#241;o&#46; Hay que puntualizar que en ocasiones este tipo de tumores puede ser bastante heterog&#233;neo&#44; con &#225;reas de necrosis&#44; zonas de diferenciaci&#243;n oncoc&#237;tica o con &#225;reas sarcomatoides&#46; De hecho&#44; hasta un 3&#37; de los carcinomas renales podr&#237;an ser encuadrados dentro del grupo no clasificable&#46; As&#237;&#44; en la literatura encontramos trabajos en los que la variabilidad intra e interobservador no es despreciable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El trabajo de Ficarra et al&#46; presenta un tama&#241;o muestral similar al nuestro &#40;388&#41; y un dise&#241;o interesante&#44; donde un pat&#243;logo&#44; de forma ciega a una primera clasificaci&#243;n&#44; recodifica las 388 muestras y se eval&#250;a el grado de concordancia&#46; Como conclusi&#243;n principal se evidenci&#243; un grado de concordancia en la clasificaci&#243;n de &#954;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;44 siendo las diferencias estad&#237;sticamente significativas&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es el &#250;nico trabajo en el que la reproducibilidad de la clasificaci&#243;n de Fuhrman ha sido criticada&#46; En el trabajo de Bektas et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> se compara la variabilidad intra e interobservador del grado nuclear de Fuhrman respecto a los sistemas de dos y tres grados&#46; En este estudio se incluyeron 110 pacientes con CRCC y se analizaron los resultados de 5 anatomopat&#243;logos&#46; Se encontraron los mejores resultados para la clasificaci&#243;n en dos grados frente a la de 4 &#40;&#237;ndice kappa para valoraci&#243;n intra&#47;interobservador de la clasificaci&#243;n en 4 grados&#58; 0&#44;48&#47;0&#44;41 y para la clasificaci&#243;n en dos grados de 0&#44;67&#47;0&#44;62&#41;&#46; Acorde con los resultados de este estudio&#44; en una revisi&#243;n sistem&#225;tica de Novara et al&#46;&#44; se concluye que se precisa mejorar la reproducibilidad de la clasificaci&#243;n de los GF en 4 grados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; parece existir una necesidad de revisi&#243;n de esta clasificaci&#243;n para ajustarla mejor a la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; La hip&#243;tesis de nuestro trabajo fue la de demostrar que las nuevas clasificaciones pod&#237;an mantener el valor pron&#243;stico&#46; Con un objetivo similar existen dos trabajos importantes&#44; uno americano y otro europeo&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2007 Rioux-Leclercq et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> validaron las clasificaciones en dos y en tres grados en un estudio multic&#233;ntrico europeo sobre 5&#46;453 pacientes&#46; En este trabajo se demostr&#243; que&#44; de forma estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; las tres clasificaciones aumentaban en un 0&#44;6&#37; la capacidad de predecir la mortalidad c&#225;ncer-espec&#237;fica&#44; aparici&#243;n de met&#225;stasis o recurrencia frente a modelos que no inclu&#237;an la clasificaci&#243;n de Fuhrman o sus variantes&#46; Adem&#225;s&#44; las nuevas clasificaciones aumentaban la precisi&#243;n pron&#243;stica en cuanto a supervivencia&#44; aparici&#243;n de recurrencia y de met&#225;stasis respecto a los grados cl&#225;sicos &#40;0&#44;5 vs&#46; 0&#44;6&#41;&#44; aunque no de forma estad&#237;sticamente significativa&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un dato importante de este trabajo es la selecci&#243;n de pacientes&#44; ya que no solo se incluyeron pacientes con carcinoma renal de c&#233;lulas claras&#44; sino tambi&#233;n aquellos papilares y crom&#243;fobos&#46; Se ha demostrado que el tipo histol&#243;gico puede ser una variable de confusi&#243;n dada la diferencia pron&#243;stica entre los distintos subtipos histol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Con esta premisa&#44; en nuestro trabajo solo incluimos pacientes con CRCC&#44; que es donde se ha demostrado que es realmente &#250;til el GF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta es una diferencia importante respecto al estudio americano de Sun et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> donde solamente incluyeron pacientes con CRCC&#46; En este trabajo tambi&#233;n concluyen que el uso de la clasificaci&#243;n en dos o tres grupos mantiene el valor pron&#243;stico&#46; No obstante&#44; se matiza la heterogeneidad de la evoluci&#243;n de los pacientes con grado III y IV&#46; A este respecto&#44; en nuestro trabajo&#44; s&#237; que evidenciamos un diferente riesgo en la probabilidad de recidiva local&#44; regional&#44; de met&#225;stasis y de supervivencia c&#225;ncer-espec&#237;fica entre estos dos grupos&#46; Esta diferencia en la evoluci&#243;n puede deberse a que&#44; pacientes con grado IV de Fuhrman&#44; frecuentemente presentan otros factores que ensombrecen el pron&#243;stico tales como mayor tama&#241;o tumoral&#44; mayor grado de necrosis o mayor afectaci&#243;n microvascular y diferenciaci&#243;n sarcomatoide<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;11</span></a>&#46; Por ello&#44; presentar&#237;an una evoluci&#243;n diferente a los del grado 3 y deber&#237;an ser clasificados de forma separada&#46; No obstante&#44; en nuestra serie de pacientes no encontramos diferencias en cuanto a estos factores entre los grado III y IV&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados confirman la hip&#243;tesis de que las clasificaciones simplificadas de los GF son igualmente v&#225;lidas y precisas que la cl&#225;sica para el pron&#243;stico del CRCC&#46; Estas clasificaciones tienen como objetivo identificar a los pacientes con evoluci&#243;n tumoral distinta y agruparlos en grupos de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; As&#237;&#44; consideramos que el dividir a los pacientes en bajo &#40;I<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&#41;&#44; intermedio &#40;III&#41; y alto grado &#40;IV&#41; no implica una p&#233;rdida de informaci&#243;n con respecto a la clasificaci&#243;n cl&#225;sica&#46; A partir de los 50 meses de seguimiento los grados III y IV presentan distinta evoluci&#243;n en cuanto a supervivencia libre de progresi&#243;n&#44; por lo que en nuestra &#225;rea sanitaria recomendar&#237;amos el uso de la clasificaci&#243;n en tres categor&#237;as&#44; que se ajusta m&#225;s a la realidad de los pacientes&#46; Consideremos que en la actual era de las terapias dirigidas antiangiog&#233;nicas&#44; una correcta clasificaci&#243;n en funci&#243;n del pron&#243;stico es esencial para ofrecer el mejor tratamiento adyuvante en caso de ser necesario&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; en la actualidad&#44; no existe consenso sobre cu&#225;l de las dos clasificaciones representa mejor la realidad del CRCC&#44; por lo que m&#225;s estudios son necesarios para sentar las bases de estas nuevas clasificaciones&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio presenta las limitaciones evidentes de un trabajo retrospectivo y un tama&#241;o muestral reducido en comparaci&#243;n con otras series&#44; aunque las conclusiones adquiridas son similares a las de otros grupos&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las modificaciones a la clasificaci&#243;n del grado nuclear de Fuhrman en tres o dos grados mantienen la validez y precisi&#243;n como factor pron&#243;stico independiente para la supervivencia libre de recurrencia&#44; met&#225;stasis y supervivencia c&#225;ncer-espec&#237;fica&#46; La clasificaci&#243;n en tres grados representa mejor la evoluci&#243;n de los pacientes con CRCC&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio &#40;seg&#250;n TNM 2009&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">203 &#40;52&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">75 &#40;19&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21 &#40;5&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de Fuhrman&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de Ficarra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de Zisman&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">72 &#40;18&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">248 &#40;64&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">248 &#40;64&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">176 &#40;46&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">95 &#40;24&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">135 &#40;35&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">95 &#40;24&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">40 &#40;10&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">40 &#40;10&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coeficiente B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Error est&#225;ndar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Wald X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valor de p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo relativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">TNM</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coeficiente B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Error est&#225;ndar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Wald X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valor de p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo relativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">TNM</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#44;72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;507&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;222&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;022&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;661&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;515&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;210&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;029&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;674&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;272&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;719&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Grado</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&#44;22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;748&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;206&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;310&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;895&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;466&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coeficiente B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Error est&#225;ndar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Wald X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valor de p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo relativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">TNM</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">15&#44;81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;498&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;246&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;030&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;671&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;132&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">15&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Grado</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02104806
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.acuro.2011.11.006
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