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Técnica quirúrgica
Cistectomía radical laparoendoscópica con neovejiga íleal ortotópica a través de puerto único umbilical
Laparoendoscopic Radical Cystectomy with Orthotopic Ileal Neobladder through Umbilical Single Port
J.C. Angulo
Autor para correspondencia
jangulo.hugf@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.
, F. Cáceres, I. Arance, I. Romero, F. Ramón De Fata, P.M. Cabrera
Hospital Universitario de Getafe, Fundación para la Investigación Biomédica, Servicio Madrileño de Salud, Universidad Europea de Madrid, Madrid
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cerrado&#44; se debe ofrecer adem&#225;s un sustituto vesical ortot&#243;pico&#44; siempre que sea posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Este hecho precisa que no exista tumor en el l&#237;mite de la resecci&#243;n uretral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Debe llevarse a cabo tambi&#233;n la extirpaci&#243;n completa de toda extensi&#243;n tumoral extravesical posible y del segmento ureteral terminal&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los estudios apoyan la extirpaci&#243;n simult&#225;nea ganglionar de los linf&#225;ticos p&#233;lvicos&#46; De hecho&#44; estudios retrospectivos han demostrado que la linfadenectom&#237;a extendida es un elemento terape&#250;tico que mejora la supervivencia de los pacientes&#44; y que el n&#250;mero de ganglios linf&#225;ticos obtenidos incluso supone una variable predictiva de pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; En este sentido&#44; la linfadenectom&#237;a p&#233;lvica realizada mediante abordaje laparosc&#243;pico en el momento de la cistectom&#237;a radical laparosc&#243;pica ha demostrado el mismo beneficio exer&#233;tico en lo que respecta al n&#250;mero de ganglios extirpados que la linfadenectom&#237;a convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preservaci&#243;n de la uretra anterior y membranosa&#44; que incluye el rabdoesf&#237;nter&#44; hace posible la realizaci&#243;n de una neovejiga ortot&#243;pica&#46; La preservaci&#243;n de los nervios p&#233;lvicos sensoriales y auton&#243;micos permitir&#225; mejorar resultados operatorios&#44; tanto en t&#233;rminos de continencia como de potencia&#46; La mejor preservaci&#243;n nerviosa se consigue dejando deliberadamente las ves&#237;culas seminales&#44; con o sin la c&#225;psula prost&#225;tica&#46; Ahora bien&#44; esta decisi&#243;n debe ser apropiadamente consensuada con el paciente y es preciso tener en cuenta el riesgo oncol&#243;gico en cada caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la cistectom&#237;a radical laparosc&#243;pica como la laparoscopia rob&#243;tico-asistida son alternativas factibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#44;9</span></a>&#46; La recomendaci&#243;n actual al respecto de su empleo permanece en mano de cirujanos expertos con estas t&#233;cnicas&#44; teniendo en cuenta tambi&#233;n el estado del paciente&#44; la extensi&#243;n de su tumor y el tipo de derivaci&#243;n elegida&#46; La posibilidad de llevar a cabo neovejiga intestinal laparosc&#243;pica o rob&#243;tica es un procedimiento dif&#237;cil del cual existen escasas series disponibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Realmente existe importante reticencia por parte de los centros acad&#233;micos a considerar que la cirug&#237;a laparosc&#243;pica y&#47;o rob&#243;tica sean el est&#225;ndar &#243;ptimo de cuidado en este tipo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#44; aunque en los &#250;ltimos a&#241;os este campo est&#225; progresando de manera notable&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posiblemente el &#250;ltimo de los avances lo constituye la realizaci&#243;n de cirug&#237;a radical para el c&#225;ncer de vejiga a trav&#233;s de sistemas de puerto &#250;nico&#44; que pueden acoplarse a la cicatriz natural que constituye el ombligo &#40;E-NOTES&#41;&#44; el principal orificio natural embrionario de nuestra econom&#237;a&#46; La cicatriz de abordaje umbilical queda totalmente oculta a la vista&#44; lo que en unas pocas semanas produce una impresi&#243;n cosm&#233;tica de cicatriz &#171;sin incisi&#243;n&#187;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Adquisici&#243;n de evidencia</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se llev&#243; a cabo una revisi&#243;n extensa de la literatura utilizando Medline y Embase desde 1993 hasta 2011&#46; Las cuestiones relativas a la b&#250;squeda fueron c&#225;ncer de vejiga y cirug&#237;a laparoendosc&#243;pica a trav&#233;s de puerto &#250;nico &#40;LESS&#41;&#44; incluyendo cistectom&#237;a radical&#44; linfadenectom&#237;a p&#233;lvica y neovejiga &#237;leal ortot&#243;pica&#46; Se eligi&#243; el a&#241;o 1993 porque fue el momento en el que se describi&#243; la primera extracci&#243;n vaginal de un ri&#241;&#243;n intacto despu&#233;s de nefrectom&#237;a radical laparosc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; siendo el hito principal del desarrollo de la cirug&#237;a endosc&#243;pica transluminal a trav&#233;s de los orificios naturales&#46; En 1999 se sistematiz&#243; la colecistectom&#237;a laparosc&#243;pica sin incisi&#243;n alguna por fuera del ombligo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En el a&#241;o 2007 se emple&#243; por primera vez un abordaje laparoendosc&#243;pico en Urolog&#237;a mediante la colocaci&#243;n de un puerto &#250;nico en el flanco para llevar a cabo la nefrectom&#237;a de un ri&#241;&#243;n atr&#243;fico no funcionante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda se centr&#243; en identificar todos los procedimientos relativos a cirug&#237;a p&#233;lvica y&#44; de forma m&#225;s espec&#237;fica&#44; a cirug&#237;a de la vejiga urinaria&#44; practicados mediante abordaje LESS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Solo 7 art&#237;culos se refieren de manera espec&#237;fica a este tipo de abordaje quir&#250;rgico para pacientes con c&#225;ncer vesical&#44; ninguno en lengua castellana&#46; Nuestro grupo tiene amplia experiencia en el abordaje laparosc&#243;pico del c&#225;ncer vesical&#46; Recientemente hemos llevado a cabo cistoprostatectom&#237;a radical con linfadenectom&#237;a a trav&#233;s del ombligo mediante sistema KeyPort<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y neovejiga ileal extracorp&#243;rea en un paciente afecto de c&#225;ncer vesical m&#250;sculo-invasor con excelente resultado&#46; Se describe as&#237; la experiencia global actualizada con este tipo de abordaje&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">S&#237;ntesis de la evidencia</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Experiencia en la literatura</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera menci&#243;n en la literatura de pacientes tratados mediante cistectom&#237;a radical LESS la constituye el an&#225;lisis de los primeros 100 casos de cirug&#237;a laparoendosc&#243;pica realizados en la Cleveland Clinic&#44; que fue publicado por White et al&#46; en 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Esta descripci&#243;n se centra en llevar a cabo un registro de cirug&#237;as que pueden realizarse de forma exitosa mediante LESS&#46; La cistectom&#237;a radical supone el 3&#37; de las indicaciones totales y menos del 9&#37; de todas las cirug&#237;as p&#233;lvicas&#46; Otros procedimientos realizados en la pelvis fueron sacrocolpopexia&#44; prostatectom&#237;a radical&#44; varicocelectom&#237;a y reimplantaci&#243;n ureteral&#46; Los autores se&#241;alaron que este tipo de cirug&#237;as eran factibles y que la tasa de complicaciones no parec&#237;a aumentada&#46; Un mejor resultado cosm&#233;tico y menor dolor postoperatorio fueron los principales hallazgos de la serie global&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos mismos tres pacientes fueron descritos por Kaouk et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> en 2010 como una serie espec&#237;fica de cistectom&#237;a radical LESS acompa&#241;ada de linfadenectom&#237;a p&#233;lvica bilateral&#46; Se trataba de 2 hombres y una mujer&#46; El sistema de puerto &#250;nico empleado fue el Uni-X<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Pnavel Systems&#44; Brooklyn&#44; NY&#41;&#44; que consiste en un sistema valvular de tres luces que se acomoda a tres instrumentos laparosc&#243;picos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; junto con un puerto de insuflaci&#243;n&#46; A trav&#233;s de dicho puerto se emplearon instrumentos como una tijera monopolar flexible &#40;CambridgeEndo&#44; Framingham&#44; MA&#41; y un laparoscopio flexible de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;Olympus Surgical&#46; Orangeburg&#44; NY&#41;&#46; Los autores especificaron que en ning&#250;n caso se trat&#243; de enfermedad localmente avanzada&#44; y tambi&#233;n se excluyeron pacientes con cirug&#237;a abdominal previa y&#47;o radioterapia&#44; y aquellos que desearon sustituci&#243;n vesical ortot&#243;pica&#46; Todos los procedimientos se llevaron a cabo mediante LESS pura&#44; sin necesidad de puerto adicional&#46; La extracci&#243;n del esp&#233;cimen y la realizaci&#243;n del conducto ileal se realiz&#243; mediante la extensi&#243;n de la incisi&#243;n del puerto umbilical a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y la aplicaci&#243;n de un protector de herida&#46; La p&#233;rdida hem&#225;tica media fue m&#237;nima&#44; y ning&#250;n paciente precis&#243; transfusi&#243;n&#46; El tiempo medio de cirug&#237;a fue 315<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Se extrajo una media de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 ganglios por paciente&#46; La escala anal&#243;gica visual del dolor fue 0-1 &#40;sobre 10&#41; en los tres pacientes&#46; Todos fueron dados de alta en el plazo de una semana&#46; El estudio histopatol&#243;gico del esp&#233;cimen revel&#243; un estadio pT2pN0 &#40;2 pacientes&#59; uno de ellos con adenocarcinoma prost&#225;tico incidental Gleason 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41; y pT0pN0 &#40;un paciente&#41;&#46; Todos los pacientes se encontraban libres de enfermedad con un seguimiento de 24-26 meses&#46; Esta experiencia preliminar anunci&#243; que el procedimiento era factible en casos seleccionados&#59; no obstante&#44; ninguno de los pacientes recibi&#243; neovejiga ortot&#243;pica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El registro mundial de LESS urol&#243;gico publicado por Kaouk et al&#46; en 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> incluye los tres casos que fueron realizados en el periodo 2007-2008<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a> y otros tres casos realizados en el periodo 2009-2010&#46; No se proporciona dato alguno acerca del tipo de derivaci&#243;n urinaria&#44; ni de los par&#225;metros operatorios o de las complicaciones obtenidas en los segundos tres casos&#46; La experiencia indirecta muestra que la indicaci&#243;n de cistectom&#237;a radical LESS no ha crecido entre los autores que componen este grupo colaborador&#46; De hecho&#44; esta cirug&#237;a supone solamente un 0&#44;5&#37; del registro publicado y no ha mostrado una tendencia a crecer con el paso del tiempo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;83&#41;&#46; Desde un punto de vista global incluso ha supuesto un detrimento&#44; puesto que se llev&#243; a cabo en un 1&#44;28&#37; de los pacientes intervenidos en el bienio 2007-2008 y en el 0&#44;35&#37; de los operados en 2009-2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muy recientemente ha irrumpido en este escenario de cistectom&#237;a radical LESS varias experiencias muy interesantes procedentes de autores chinos&#44; que est&#225;n generando un nuevo inter&#233;s renaciente en el tema&#46; Se trata de la experiencia de los centros Zhujiang Hospital &#40;Southern Medical University&#44; Guangzhou&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; Memorial Hospital &#40;Sun Yat-sen University&#44; Guangzhou&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a> y Peking University Third Hospital &#40;Beijing&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Estos autores han publicado la descripci&#243;n de un total de 18 nuevos casos&#46; La derivaci&#243;n urinaria empleada fue variada&#58; ureterostom&#237;a cut&#225;nea &#40;2 casos&#41;&#44; conducto &#237;leal &#40;3 casos&#41;&#44; neovejiga sigmoidea &#40;un caso&#41; y neovejiga &#237;leal &#40;12 casos&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; En 4 de los 12 casos descritos por Lin et al&#46; se llev&#243; a cabo preservaci&#243;n nerviosa&#44; que result&#243; exitosa en dos pacientes &#40;uno de forma espont&#225;nea y otro con ayuda de inhibidores de 5PDE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia de las instituciones de Guangzhou ha apostado por la confecci&#243;n de reservorios vesicales ortot&#243;picos&#44; mayoritariamente empleando un segmento &#237;leal que se lleva a cabo extracorp&#243;reamente&#46; La experiencia de Beijing&#44; por el contrario&#44; prefiere las derivaciones no continentes &#40;ureterostom&#237;a o asa &#237;leal&#41;&#46; En estos casos el tiempo operatorio se reduce de manera importante&#46; El sistema empleado por todos los autores chinos ha sido un sistema casero realizado con un guante de l&#225;tex de tama&#241;o 7 &#189; y dos anillos comprimibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> o un elemento c&#243;nico invertido de policarbonato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Estos sistemas de guante permiten un abordaje multicanal con 3 o 4 elementos independientes&#44; puesto que los dedos de los guantes se cortan y se fijan a los tr&#243;cares &#40;dos de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y uno de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; respectivamente&#41; mediante una sutura anudada&#46; Se emplea as&#237; una lente de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y 30&#176;&#44; junto con instrumentos convencionales de laparoscopia&#46; Tambi&#233;n pueden realizarse v&#225;lvulas con cierre de pl&#225;stico para permitir el paso de instrumentos a trav&#233;s de los dedos del guante&#46; La insuflaci&#243;n con CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> crea una tensi&#243;n que es la que permite que el dispositivo quede firme&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Experiencia en nuestro centro</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un var&#243;n de 64 a&#241;os con carcinoma urotelial de alto grado m&#250;sculo invasor&#46; La cistectom&#237;a radical con derivaci&#243;n ortot&#243;pica se llev&#243; a cabo a trav&#233;s de un sistema de puerto &#250;nico KeyPort<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> colocado en el ombligo con una incisi&#243;n del mismo en sentido transverso de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Hemos realizado otras cirug&#237;as en nuestro centro con este sistema de forma muy satisfactoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En todas ellas se ha alcanzado un excelente resultado est&#233;tico y el dolor postoperatorio ha sido notablemente menor que el de la cirug&#237;a abierta&#44; e incluso que el de la laparoscopia convencional&#46; La aplicaci&#243;n transumbilical de este sistema oculta la cicatriz quir&#250;rgica dentro del ombligo&#44; lo que proporciona el aspecto final de una cirug&#237;a sin cicatriz&#46; Se coloca adem&#225;s un puerto auxiliar de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en la fosa il&#237;aca derecha para facilitar la anastomosis neovesicouretral y para la colocaci&#243;n de un drenaje peritoneal y de derivaci&#243;n urinaria bilateral &#40;cat&#233;teres de derivaci&#243;n urinaria&#41; que se exteriorizan a trav&#233;s del mismo tr&#243;car&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente se coloca en posici&#243;n de Trendelemburg&#46; El cirujano toma los instrumentos curvos de trabajo con sistema de doble rotaci&#243;n &#40;tijera en la mano derecha y pinza de agarre en la mano izquierda&#41;&#44; mientras que el ayudante porta la c&#225;mara con la mano izquierda y el tr&#243;car accesorio con la derecha &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Comienza la cirug&#237;a con la apertura del peritoneo parietal&#46; Acto seguido se identifican y disecan los ur&#233;teres&#46; Se lleva a cabo la apertura del fondo de saco de Douglas y la disecci&#243;n del estuche seminal&#46; Mostramos con detalle la disecci&#243;n del lado derecho &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se practica ligadura con Hem-o-lok y secci&#243;n del ur&#233;ter derecho&#46; Se identica y liga tambi&#233;n con Hem-o-lok el ped&#237;culo vesical superior y el conducto deferente&#46; Se lleva a cabo control hemost&#225;tico del ped&#237;culo seminal con Ligasure de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; La misma maniobra se repite en el otro lado para seguidamente desarrollar el espacio de Retzius hasta el &#225;pex prost&#225;tico y se lleva a cabo hemostasia del plexo de Santorini&#46; Finalmente se secciona la uretra y el m&#250;sculo recto uretral en el plano posterior&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se procede a realizar linfadenectom&#237;a obturatriz y p&#233;lvica hasta la il&#237;aca com&#250;n&#44; apreci&#225;ndose nervio ilioinguinal&#46; Se muestra de nuevo una imagen que corresponde a la disecci&#243;n del lado derecho &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46; Se extrae el esp&#233;cimen de linfadenectom&#237;a&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El asa intestinal se marca con un punto de referencia a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la v&#225;lvula ileocecal&#44; lo que servir&#225; de ayuda en el momento de la selecci&#243;n del segmento intestinal&#46; Se procede a embolsar el esp&#233;cimen de cistectom&#237;a&#44; que se extrae con una m&#237;nima ampliaci&#243;n en forma de cruz del orificio practicado en la aponeurosis del m&#250;sculo recto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#46; Acto seguido se ampl&#237;a tambi&#233;n levemente el orificio umbilical&#44; practic&#225;ndose una peque&#241;a incisi&#243;n perpendicular en la l&#237;nea media&#44; y se coloca un disco desechable para facilitar la exposici&#243;n de los ur&#233;teres y del intestino por fuera del ombligo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46; Se identifica el segmento intestinal que servir&#225; para llevar a cabo la neovejiga&#46; Se secciona el intestino y se procede a la anastomosis ileo-&#237;leal con suturas mec&#225;nicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46; Posteriormente se destubuliza el intestino y se confecciona el reservorio con sutura reabsorbible de aguja recta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#41;&#46; Los ur&#233;teres se anastomosan al asa aferente en sentido isoperist&#225;ltico y se completa el cierre de la neovejiga&#44; que adquiere forma esf&#233;rica&#44; dejando un orificio distal que se anastomosar&#225; al cabo uretral&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se introduce la neovejiga en la cavidad p&#233;lvica para luego introducir de nuevo el sistema KeyPort<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; que ahora precisa adaptaci&#243;n al cierre ampliado mediante una sutura circular&#46; Se lleva a cabo la anastomosis neovesicouretral con sutura barbada V-lock &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Una vez completada la anastomosis se practica uretropexia con fijaci&#243;n de la sutura al pubis y tracci&#243;n mediante Hem-o-lok&#46; Se coloca drenaje a trav&#233;s del puerto accesorio y&#44; por el mismo orificio&#44; se extraen ambos cat&#233;teres de derivaci&#243;n urinaria&#46; Finalmente se retira el puerto &#250;nico y se cierra la herida umbilical con Vicryl rapid 3&#47;0 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; La cicatriz umbilical disminuye notablemente los requerimientos analg&#233;sicos&#46; La escala anal&#243;gica visual del dolor en el d&#237;a 2 fue 1&#47;10&#46; A las pocas semanas la herida resulta pr&#225;cticamente invisible&#44; cumpliendo as&#237; el paradigma de una cirug&#237;a &#171;sin incisi&#243;n&#187;&#46; El estudio histopatol&#243;gico mostr&#243; ausencia de tumor residual en el esp&#233;cimen y 26 ganglios negativos para tumor&#46; El paciente se encuentra en continencia diurna a los tres meses de seguimiento&#44; y adiestrando su neovejiga para evitar el escape nocturno ocasional que padece&#46; Se adjunta material suplementario que ilustra la t&#233;cnica quir&#250;rgica paso a paso&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a a trav&#233;s de puerto &#250;nico es el resultado progresivo de peque&#241;os avances basados en ajustes menores de t&#233;cnicas previas&#44; del mismo modo que el afinamiento de un instrumento se lleva a cabo con peque&#241;os ajustes&#44; cuyo valor real es dif&#237;cil de definir&#46; El resultado es que de la suma de todos estos peque&#241;os ajustes se consigue un afinado exquisito&#44; sin que existan rupturas o soluci&#243;n de continuidad en el desarrollo evolutivo de la t&#233;cnica&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#237;mpetu inicial para promover la cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva se centr&#243; en evitar la morbilidad derivada de la laparotom&#237;a&#46; Las mejoras relativas a menos dolor&#44; menos sangrado&#44; mejor recuperaci&#243;n de la motilidad intestinal y menor necesidad de analg&#233;sicos son los principales logros del abordaje laparosc&#243;pico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#44; sin sacrificar resultados relativos a la seguridad oncol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje laparoendosc&#243;pico a trav&#233;s del ombligo para llevar a cabo la cistectom&#237;a radical constituye el desarrollo t&#233;cnico m&#225;s reciente en el campo de la cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva&#44; puesto que reduce la colocaci&#243;n de tr&#243;cares extraumbilicales y permite la mayor parte de las veces la extracci&#243;n definitiva de los espec&#237;menes&#44; dejando una herida con importantes ventajas cosm&#233;ticas&#46; Adem&#225;s&#44; es posible llevar a cabo tambi&#233;n la derivaci&#243;n urinaria aprovechando este mismo abordaje&#44; e incluso practicar neovejiga ortot&#243;pica de forma extracorp&#243;rea en un rango de tiempo razonable&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero el hecho m&#225;s importante es que algunos par&#225;metros relativos a la calidad del procedimiento&#44; como son los m&#225;rgenes tumorales&#44; el n&#250;mero de ganglios obtenidos en la linfadenectom&#237;a p&#233;lvica y la posibilidad de llevar a cabo reservorios continentes son hoy una realidad totalmente factible empleando un abordaje laparoendosc&#243;pico&#46; Si la &#250;nica ventaja del procedimiento residiera en la est&#233;tica&#44; tal vez no ser&#237;a suficiente para aplicar este concepto al tratamiento radical del c&#225;ncer de vejiga&#46; Ahora bien&#44; la estancia reducida a 6 d&#237;as en un paciente con neovejiga ortot&#243;pica&#44; que fue dado de alta sin complicaci&#243;n Clavien-Dindo alguna&#44; ni siquiera relativa a la administraci&#243;n de analgesia&#44; es francamente sorprendente&#46; Una escala anal&#243;gica visual de dolor postoperatorio de 1&#47;10 en el d&#237;a 2&#44; la ausencia de &#237;leo en el postoperatorio y la gran satisfacci&#243;n con el procedimiento por parte del paciente bien merecen un tiempo de quir&#243;fano alargado de 480<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pensamos que este tipo de abordaje es el ideal para pacientes seleccionados&#44; y que si se consolidan estos resultados admirables constituir&#225; un indiscutible avance de futuro en el tratamiento del c&#225;ncer vesical musculoinvasivo&#46; El car&#225;cter reutilizable del material empleado supone tambi&#233;n un argumento importante en t&#233;rminos de eficiencia hospitalaria&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No cabe duda de que la experiencia en este tipo de pacientes es a&#250;n muy escasa&#44; incluso a nivel mundial&#44; y que deber&#225; acumularse m&#225;s casu&#237;stica para poder admitir las ventajas de este procedimiento&#46; A d&#237;a de hoy la experiencia descrita parece equiparable a la del abordaje laparosc&#243;pico&#44; lo que seguramente supone una eficacia oncol&#243;gica elevada&#46; No obstante&#44; se necesita mayor seguimiento en lo que respecta a resultados funcionales y a complicaciones tard&#237;as&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes procedimientos se est&#225;n desarrollando en la actualidad con este tipo de dispositivos de puerto &#250;nico&#44; aunque en muchas cirug&#237;as se necesita la colocaci&#243;n de puertos accesorios finos de 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de calibre &#40;menor a&#250;n si se coloca el instrumento directamente sin el tr&#243;car&#41;&#46; No cabe duda de que la cirug&#237;a a trav&#233;s de puerto &#250;nico est&#225; suponiendo un reto de renovaci&#243;n tecnol&#243;gica&#44; a&#250;n en fase de desarrollo&#46; Las primeras descripciones de su aplicaci&#243;n en Urolog&#237;a fueron la nefrectom&#237;a con incisi&#243;n en flanco y la ureterolitectom&#237;a transumbilical<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;29</span></a>&#46; Seguidamente se describieron la nefrectom&#237;a y la pieloplastia transumbilical<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; Poco a poco la mayor&#237;a de los procedimientos urol&#243;gicos han sido desarrollados empleando puerto &#250;nico&#58; adrenalectom&#237;a&#44; nefroureterectom&#237;a&#44; nefrectom&#237;a de donante vivo&#44; sustituci&#243;n ureteral&#44; reimplantaci&#243;n ureteral y enterocistoplastia de aumento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;32&#8211;35</span></a>&#46; La prostatectom&#237;a radical y la cistoprostatectom&#237;a radical a trav&#233;s de abordaje umbilical son tambi&#233;n factibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;36</span></a> y pronto ver&#225;n crecer su indicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El advenimiento de nuevos sistemas&#44; con mejoras facilitadas por la investigaci&#243;n aplicada procedente del campo de la ingenier&#237;a y de la &#243;ptica&#44; ser&#225;n los elementos clave que favorecer&#225;n este incremento&#46; El sistema KeyPort<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> es un ejemplo de este desarrollo&#44; puesto que incorpora elementos curvos de doble rotaci&#243;n&#44; que se traduce en una mayor precisi&#243;n&#44; a la par que evita el choque externo de los instrumentos gracias al cruce interior de los mismos&#44; que implica una imagen especular&#46; Por ello resulta necesario llevar a cabo un aprendizaje progresivo que compense el cambio de lateralidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; El empleo de tr&#243;cares accesorios a modo de LESS h&#237;brido es una opci&#243;n excelente que facilita tambi&#233;n el uso de este sistema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autor &#40;cita&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">pT &#40;n&#47;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estancia &#40;d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo derivaci&#243;n urinaria &#40;n&#47;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones &#40;n&#47;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Seguimiento &#40;meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">White et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">315&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">217&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Conducto &#237;leal &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Transfusi&#243;n &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24-26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Kaouk et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">pT0 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Kaouk et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Liu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">570&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">600&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neovejiga sigmoidea &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Transfusi&#243;n &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Huang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">pT1 &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">383&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">150&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neovejiga &#237;leal &#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Delirio transitorio &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">pT2 &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Linforrea &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">pT3 &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ma et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">pT1 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">208&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">270&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ureterostom&#237;a cut&#225;nea &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Transfusi&#243;n &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">pT2 &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Conducto &#237;leal &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Obstrucci&#243;n intestinal &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
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                  \t\t\t\t">pT3 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muerte por IAM &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Presente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">pT0 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">480&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">400&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Neovejiga &#237;leal &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ninguna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2009-12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pT2 &#40;80&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">208-570&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">150-600&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6-19&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Derivaci&#243;n no continente &#40;36&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Clavien<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 &#40;27&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3-26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Derivaci&#243;n continente &#40;64&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Clavien<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 &#40;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 02104806
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.acuro.2012.03.005
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