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Artículo Original
Opciones de tratamiento quirúrgico en la estenosis de uretra bulbar
Surgical Treatment Options in Bulbar Urethral Stenosis
J.C. Regueiro
Autor para correspondencia
jcregueirolopez@gmail.com

Autor para correspondencia.
, J.C. Carrasco, J. Alvarez, R. Prieto, M.E. Leva, M.J. Requena
Servicio de Urología, Hospital Reina Sofía, Córdoba, España
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manteni&#233;ndose como procedimiento ideal con un 95&#37; de tasa de &#233;xito y escasas complicaciones&#46; Las lesiones no manejables con anastomosis t&#233;rmino-terminal &#40;ATT&#41;&#44; por ser de mayor longitud&#44; exigen sustituci&#243;n por injertos libres dorsales &#40;ILD&#41; o pediculados&#46; Los injertos de mucosa bucal han sustituido el uso de injertos de piel peneana&#44; prepucial&#44; de oreja posterior o vesical&#46; Hay suficiente evidencia para pensar que es el tejido adecuado para una uretroplastia de sustituci&#243;n&#44; debido fundamentalmente a sus caracter&#237;sticas y facilidad de fijaci&#243;n&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La descripci&#243;n de la uretroplastia dorsal con injerto libre supuso un avance m&#225;s&#46; Devine en 1979 describe el uso de injertos libres de piel genital o extragenital&#46; Monseur define en 1980 la uretrotom&#237;a abierta dorsal con fijaci&#243;n sin injerto a los cuerpos cavernosos&#44; permitiendo la regeneraci&#243;n de la mucosa sobre una sonda uretral mantenida&#46; Barbagli junta las dos t&#233;cnicas y asombra en 1996 con la descripci&#243;n de sus tres procedimientos&#58; t&#233;cnica dorsal&#44; anastomosis dorsal y aumentada&#46; La rotaci&#243;n de la uretra bulbar tras su liberaci&#243;n permite la interposici&#243;n dorsal de un injerto libre&#44; con resultados y modificaciones posteriores publicadas&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisamos nuestra experiencia cl&#237;nica en 35 pacientes sometidos a procedimientos de un solo tiempo por estenosis de uretra bulbar&#44; con ATT y con ILD como reconstrucci&#243;n en aquellos que por longitud no era factible la realizaci&#243;n del primer procedimiento&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un total de 35 pacientes con una media de edad de 43&#44;20 a&#241;os &#40;rango&#58; 16-80&#41; se someten a procedimiento de uretroplastia por estenosis de uretra bulbar en el periodo comprendido desde enero de 2005 a diciembre de 2010&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n preoperatoria incluy&#243; historia cl&#237;nica&#44; examen f&#237;sico&#44; cultivo de orina&#44; medici&#243;n ecogr&#225;fica de residuo posmiccional&#44; uroflujometr&#237;a y uretrograf&#237;a retr&#243;grada y miccional&#46; Veinticinco pacientes &#40;71&#44;42&#37;&#41; fueron sometidos a uretroscopia&#46; No hemos realizado ecograf&#237;a uretral&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiolog&#237;a de la estenosis fue desconocida en 20 casos &#40;57&#44;14&#37;&#41;&#44; 9 tras infecci&#243;n &#40;25&#44;7&#37;&#41; y postinstrumentaci&#243;n en 6 &#40;17&#44;1&#37;&#41;&#46; La longitud de la estenosis fue de 0&#44;5 a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en 13 casos &#40;37&#44;1&#37;&#41;&#44; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 y &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en 9 casos &#40;25&#44;7&#37;&#41;&#59; 3 y &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en 5 casos &#40;14&#44;2&#37;&#41;&#59; y &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en 8 pacientes &#40;22&#44;8&#37;&#41;&#46; Veinte pacientes &#40;57&#44;14&#37;&#41; ten&#237;an antecedentes de cirug&#237;a uretral previa &#40;5 casos &#91;14&#44;20&#37;&#93; en m&#225;s de una ocasi&#243;n&#41;&#46; El n&#250;mero total de uretrotom&#237;as previas a la cirug&#237;a abierta oscil&#243; de 1 a 4 con una media de 1&#44;35&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total de procedimientos 22 &#40;66&#44;85&#37;&#41; corresponden a t&#233;cnica ATT y 13 &#40;37&#44;14&#37;&#41; a procedimiento de Barbagli posterior&#44; con injerto de mucosa bucal de mejilla &#40;ILD&#41; en 8 casos &#40;61&#44;53&#37;&#41; y de prepucio en 5 casos &#40;38&#44;46&#37;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a uretral se realiza con el paciente en posici&#243;n de litotom&#237;a forzada&#46; A trav&#233;s de una incisi&#243;n longitudinal media perineo-escrotal se dividen los m&#250;sculos bulbo-cavernosos y se accede a la disecci&#243;n de uretra bulbar&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 22 pacientes&#44; tras la disecci&#243;n y liberaci&#243;n de la uretra del cuerpo cavernoso&#44; se secciona y extirpa el segmento esten&#243;tico con posterior anastomosis de ambos cabos&#44; sin tensi&#243;n y con espatulaci&#243;n de ambos cabos&#46; Se calibran ambos extremos con 22 Fr&#46; Se deja colocada sonda 16 Ch&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El injerto de mucosa bucal se obtuvo de la mejilla izquierda como primer lugar donante&#44; alejado del orifico de Stenon&#44; con anchura de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm con creaci&#243;n de hab&#243;n de lidoca&#237;na con epinefrina&#44; y posterior cierre continuo con poliglactina 4-0&#46; Posteriormente se elabora el injerto definitivo en banco&#46; El injerto de mejilla es m&#225;s grueso y resistente que el proveniente del labio&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 13 pacientes&#44; tras disecar la uretra del cuerpo cavernoso&#44; se rota 180&#176;&#46; Su cara dorsal es incidida longitudinalmente a lo largo de la estenosis&#46; La luz uretral distal y proximal es calibrada de igual forma que en el procedimiento TT&#46; El injerto bucal se fija extendido sobre el cuerpo cavernoso limpio con 5-0 de poliglactina en puntos sueltos&#46; Los bordes de la uretrotom&#237;a dorsal se suturan con igual sutura que los bordes del injerto fijo&#46; La anastomosis se deja tutorizada con una sonda uretral de 16 Ch&#46; Se une la uretra a su lecho previo con puntos sueltos sobre el cavernoso&#46; En todos los pacientes se mantuvo un drenaje por aspiraci&#243;n durante 48 horas&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manejo postoperatorio</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El alta en una evoluci&#243;n normal se cifra en 2 d&#237;as para los procedimientos sin injerto&#44; y en 4 d&#237;as para los injertos libres&#46; A las tres semanas se realiza un uretrograma paralelo miccional o retr&#243;grado&#46; Si se observa fuga se repite todo el procedimiento radiol&#243;gico a las 2 semanas&#46; La evoluci&#243;n cl&#237;nica se consider&#243; &#233;xito o fracaso cuando fue necesario un nuevo procedimiento quir&#250;rgico para desobstruir al paciente&#46; Se realizan flujometr&#237;as cada 3 meses en el primer a&#241;o&#44; y posteriormente cada 6 meses&#46; Cuando la flujometr&#237;a cae por debajo de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;sg se realiza todo el protocolo inicial de diagn&#243;stico radiol&#243;gico y endosc&#243;pico&#46; El seguimiento medio fue de 40&#44;02 meses &#40;rango&#58; 11-81&#41;&#44; distribuidos en 43&#44;31 meses para la cirug&#237;a ATT y de 34&#44;12 meses para la cirug&#237;a tipo ILD&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio estad&#237;stico se realiz&#243; investigando qu&#233; factores podr&#237;an correlacionarse con el &#233;xito o el fracaso del procedimiento&#46; Se estudian las variables&#58; edad&#44; cirug&#237;a previa&#44; n&#250;mero de uretrotom&#237;as y longitud de estenosis&#46; Se elaboran curvas de Kaplan Meier para conseguir las tasas de supervivencia del procedimiento y se emplea el test de log-rank para comparar estratos o factores dentro de cada variable&#46; El uso de un modelo de regresi&#243;n de Cox intenta conseguir <span class="elsevierStyleItalic">odds ratios</span> con un 95&#37; de intervalo de confianza para factores de fallo de procedimiento&#44; incluyendo como covariables&#58; edad&#44; longitud de estenosis&#44; uretrom&#237;as previas y n&#250;mero de uretrom&#237;as&#46; Chi cuadrado y &#171;t&#187; de student se usaron para comparar caracter&#237;sticas del paciente&#46; Se considera significaci&#243;n estad&#237;stica una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; Todos los c&#225;lculos se realizaron con SPSS 15&#46;00 para Windows&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total de casos &#40;35&#41; 30 &#40;85&#44;71&#37;&#41; fueron considerados como &#233;xito&#44; diferenciando un &#233;xito del 86&#44;36&#37; &#40;19 pacientes&#41; en el grupo de ATT y un 84&#44;61&#37; &#40;11 pacientes&#41; en el grupo de ILD&#46; Si diferenciamos por edad las tasas de &#233;xito alcanzan el 91&#37; &#40;100&#37; en ILD&#44; 86&#44;6&#37; en ATT&#41; en grupo de edad hasta los 50 a&#241;os&#44; 100&#37; &#40;60&#37; en ILD&#44; 83&#44;33&#37; en ATT&#41; en los 51-69 a&#241;os&#44; y del 72&#44;72&#37; para los mayores de 69 a&#241;os&#46; Sobre la base de la longitud de la estenosis diferenciamos 5-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;&#233;xito del 88&#44;88&#37;&#41;&#59; 16-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;75&#37;&#41; y 26-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;80&#37;&#41; y &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;87&#44;5&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agrupando por la edad los resultados de &#233;xito total&#44; ATT y ILD quedan respectivamente del 91&#44;3&#44; 86&#44;6 y 100&#37; para el grupo de edad inferior a 50 a&#241;os&#44; del 72&#44;7&#44; 100 y 60&#37; en el grupo de edad de 51-69 a&#241;os y del 100 y 83&#44;3&#37;&#44; nulo en el grupo de edad superior a 69 a&#241;os &#40;ning&#250;n procedimiento de ILD en este grupo&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta el hecho de haber recibido tratamiento previamente&#44; el total de pacientes muestra un &#233;xito del 85&#44;6&#37; para los que no han recibido tratamiento alguno&#44; diferenci&#225;ndose en el grupo de ATT un &#233;xito respectivo del 90 y 83&#44;3&#37; para los que no han recibido tratamiento y para los que han recibido tratamiento&#59; y en el caso de ILD un &#233;xito del 80&#37; para los que han recibido tratamiento y un 100&#37; de &#233;xito para los que no han recibido tratamiento&#46; El n&#250;mero de procedimientos previos muestra una relaci&#243;n con el porcentaje de &#233;xito como sigue&#58; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 procedimientos &#40;tasa total de &#233;xito del 90&#37;&#59; tasa de &#233;xito en ATT del 85&#44;7&#37;&#59; tasa de &#233;xito en uso de ILD del 100&#37;&#41; y &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 procedimientos previos &#40;tasa total de &#233;xito del 60&#37;&#59; tasa de &#233;xito en ATT del 100&#37;&#59; tasa de &#233;xito en uso de ILD del 50&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mostramos la curva log-rank comparativa para edad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; con valor p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;028&#44; log-rank comparativa de estenosis corta versus larga &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;243&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; log-rank comparativa general de cirug&#237;a previa versus no cirug&#237;a previa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;999&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41; y long-rank comparativa de ATT versus ILD &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;176&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo de regresi&#243;n de Cox que analiza la probabilidad de fallo mostr&#243; una OR de 2&#46;203 &#40;IC 95&#37;&#58; 1&#44;051- 4&#44;615&#41; para la edad del paciente superior a 50 a&#241;os&#46; La longitud de la estenosis no alcanz&#243; nivel de significaci&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;08&#41;&#44; y no consider&#243; factores de riesgo relativo ni la cirug&#237;a previa ni el n&#250;mero de procedimientos previos&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia exacta de estenosis uretral en nuestro pa&#237;s es desconocida&#44; y su etiolog&#237;a sigue sin saberse en un gran porcentaje de casos &#40;57&#37;&#41;&#46; Su prevalencia en pacientes por debajo de los 50 a&#241;os es alta &#40;65&#37;&#41;&#44; lo que conlleva un impacto importante en su calidad de vida y actividad sexual&#46; Otro hecho llamativo es el manejo de esta patolog&#237;a con procedimientos m&#237;nimamente invasivos en un 33&#37; de los casos&#44; a pesar de su alta tasa de fracaso&#44; manteniendo la uretroplastia como procedimiento tras uretrotom&#237;as fallidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En nuestro estudio el 57&#37; de pacientes ten&#237;an cirug&#237;a previa&#44; alcanzando en algunos casos varios intentos de uretrotom&#237;a interna&#46; Podr&#237;amos pensar que el 62&#37; de casos son estenosis inferiores a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; y ello explicar&#237;a el intento previo del uso de uretrotom&#237;a por parte del ur&#243;logo&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una estenosis de uretra puede ser definida desde una visi&#243;n anat&#243;mica&#44; etiol&#243;gica&#44; patol&#243;gica&#44; radiol&#243;gica y quir&#250;rgica&#46; Dentro de ella no solo cabe la estenosis infecciosa&#44; sino tambi&#233;n las relacionadas con el liquen escleroso o <span class="elsevierStyleItalic">balanitias xerotica obliterans</span> &#40;BXO&#41;&#44; con el hipospadia fallido y reparado y con el traumatismo p&#233;lvico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Muchos estudios se han enfocado fundamentalmente hacia aspectos t&#233;cnicos&#44; y existen pocos art&#237;culos sobre resultados a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#46; La cirug&#237;a uretral continuamente evoluciona&#59; los primeros tipos de cirug&#237;a con injerto dorsal se describen en 1996<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a> y han cambiado con el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46; Hasta el a&#241;o 2000 la piel del pene era la preferida&#44; y actualmente la mucosa bucal es el material de sustituci&#243;n m&#225;s usado&#58; lo tenemos en todos los pacientes&#44; es f&#225;cil de conseguir tanto del labio inferior como de la mejilla&#44; manteniendo una cicatrizaci&#243;n adecuada y una morbilidad oral nula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La mucosa bucal est&#225; libre de pelo&#44; tiene un epitelio grueso rico en elastina&#44; que la hace muy manejable&#44; y una l&#225;mina propia muy vascularizada que facilita su inosculaci&#243;n e imbibici&#243;n&#46; Por otro lado&#44; su uso evita los problemas cosm&#233;ticos surgidos por mala cicatrizaci&#243;n en la piel del pene&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En reconstrucci&#243;n uretral&#44; la extirpaci&#243;n del segmento esten&#243;tico y la ATT permiten una tasa de &#233;xito del 95&#37; en pacientes con lesiones no tratadas de la uretra bulbar inferiores a 2 cent&#237;metros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Reservamos el uso de injertos libres y <span class="elsevierStyleItalic">flaps</span> de piel peneana y&#47;o bucal para estenosis complejas de uretra p&#233;ndula y bulbar&#46; El resultado del procedimiento depende de la vascularizaci&#243;n del receptor y revascularizaci&#243;n del injerto&#59; un buen lecho permitir&#225; una neovascularizaci&#243;n del injerto&#46; La longitud del injerto&#44; la localizaci&#243;n del lecho del injerto y la edad del paciente podr&#237;a informar indirectamente de la calidad del lecho de injerto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La uretra bulbar es el soporte m&#225;s adecuado por su rica vascularizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Para algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> los fallos en la t&#233;cnica no se pueden atribuir al lugar de donaci&#243;n de injerto&#44; historia de intervenciones previas o causas de estenosis&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De Sy y Oosterlink describieron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> el uso de injerto prepucial mediante circuncisi&#243;n por cercan&#237;a&#44; piel fina&#44; el&#225;stica y sin vello&#46; Su tiempo de obtenci&#243;n es corto y su resultado est&#233;tico es adecuado&#46; Ante su falta&#44; la mucosa bucal del carrillo es preferida a la del labio inferior&#44; aunque incrementa el tiempo quir&#250;rgico en una hora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Por ello&#44; es &#250;til tener dos equipos&#44; uno para el tiempo perineal que eval&#250;a y calibra la estenosis y otro simult&#225;neamente obteniendo el injerto bucal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;17</span></a>&#46; Reducir este tiempo ayuda a prevenir problemas derivados de una posici&#243;n prolongada de litotom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En nuestra serie tenemos dos fallos en injerto bucal del total de 8 realizados y del total de 13 de ILD&#44; con un tiempo de seguimiento de 34 meses&#46; La tasa de &#233;xito de ILD var&#237;a en la literatura desde el 50 al 95&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;18</span></a>&#46; Aunque nuestra tasa total de &#233;xito es comparable a otras series&#44; un tiempo mayor de seguimiento permitir&#237;a detectar m&#225;s fallos&#44; pues se han descrito reestenosis hasta 15 a&#241;os despu&#233;s del procedimiento inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colocaci&#243;n dorsal del injerto tiene ventajas sobre la colocaci&#243;n ventral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Puede adem&#225;s ser empleada en reintervenciones&#44; evitando la zona ocupada por cicatrices y usar el lado contralateral&#46; Su uso debe ser <span class="elsevierStyleItalic">onlay</span>&#44; preservando la placa uretral que sirve como lecho del injerto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;19&#44;20</span></a>&#44; permitiendo una regeneraci&#243;n de la mucosa uretral de acuerdo con los principios de Weaver y Schulte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; Algunos autores preconizan el uso del injerto ventral&#44; mostrando excelentes resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a>&#46; Las ventajas de la t&#233;cnica de ILD son&#58; simple y r&#225;pida de realizar&#44; no incrementa los divert&#237;culos o saculaciones uretrales&#44; no incrementa la f&#237;stula o necrosis del injerto&#44; disminuye el sangrado de esponjoso&#44; es un procedimiento vers&#225;til combinable con otras t&#233;cnicas que no requiere un entrenamiento especial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Existen ventajas potenciales para el uso dorsal en estenosis que afectan el bulbo proximal extendiendo el injerto sin dificultad hacia la uretra membranosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;27</span></a>&#46; En esta situaci&#243;n es m&#225;s f&#225;cil colocar el injerto en situaci&#243;n dorsal que ventral&#44; que requerir&#237;a la apertura del bulbo en su segmento m&#225;s vascular&#46; La mucosa oral es similar al epitelio estratificado escamoso del pene y la uretra glandular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; En nuestro estudio el ILD con mucosa bucal y prepucial arrojan &#233;xito respectivo de 100 y 75&#37;&#44; aunque el n&#250;mero de pacientes es escaso&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comparando los seguimientos en 95 uretroplastias con mucosa bucal y 24 con piel de pene&#44; las tasas de &#233;xitos respectivas fueron del 87 versus 84&#37;&#44; aunque con periodos de seguimiento menores para el grupo oral&#46; Otros autores recogieron una tasa de reestenosis del 2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En cierta forma&#44; comparar injertos de piel del pene y mucosa bucal es especular si no existen estudios aleatorizados prospectivos o caso-control&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Barbagli<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a> recoge una comparativa entre ambos tipos de injerto&#44; con &#233;xito del 85&#37; en caso de mucosa bucal y del 73&#37; en caso de piel de pene&#46; La uretroplastia con piel mostr&#243; una alta tasa de fallo &#40;27&#37;&#41; cuando se compara con la bucal &#40;15&#37;&#41;&#44; aunque los tiempos de seguimientos son diferentes&#46; Tambi&#233;n en los adultos con uretroplastias complejas tras fallo de hipospadia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> el uso de la mucosa bucal mostr&#243; una alta tasa de &#233;xito cuando se compara con el uso de piel genital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; La experiencia del uso de mucosa bucal para estenosis meatales&#44; de uretra p&#233;ndula o panestenosis ha sido limitada&#46; La fosa navicular y las estenosis peneanas han sido reconstruidas usando <span class="elsevierStyleItalic">flaps</span> de piel peneana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#8211;36</span></a>&#46; Hay autores que se han cuestionado el uso de injertos libres en la uretra p&#233;ndula por la deficiencia de esponjoso vascular&#44; lo cual evitar&#237;a la fijaci&#243;n del injerto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Este hecho ser&#237;a solo v&#225;lido al aplicar el injerto libre en posici&#243;n ventral&#44; ya que en situaci&#243;n dorsal su nutrici&#243;n y fijaci&#243;n depender&#237;a del cuerpo cavernoso&#46; Existen excelentes resultados con injerto dorsal de mucosa bucal en la uretra p&#233;ndula&#44; donde la placa uretral es viable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Grady<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> recogi&#243; una tasa del 87&#37; de &#233;xito en el tratamiento de 24 uretras p&#233;ndulas con uso de injerto bucal&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dubey<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> muestra una tasa de &#233;xito del 90&#37; en uretroplastia bulbar&#44; semejante a otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#8211;39</span></a>&#46; El uso de mucosa bucal se deber&#237;a adaptar a la exacta situaci&#243;n de la estenosis y sus caracter&#237;sticas&#46; Colocar este injerto en la parte dorsal es m&#225;s f&#225;cil y seguro en estenosis bulbares distales&#44; mientras que la situaci&#243;n ventral ser&#237;a m&#225;s adecuada en la estenosis proximal&#44; donde el tejido esponjoso es m&#225;s grueso y est&#225; mejor vascularizado&#46; Una estenosis situada en toda la uretra bulbar afectando toda su longitud permitir&#237;a la apertura lateral de la misma y evitar&#237;a tener que hacer una uretrotom&#237;a ventral o dorsal&#46; Los estudios muestran que la estenosis puede recurrir incluso en pacientes seleccionados a los que se realiz&#243; una t&#233;cnica meticulosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Las uretroplastias con injerto de sustituci&#243;n empeoran con el tiempo y precisan reevaluaci&#243;n por reestenosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; aunque en este estudio se mezclan diferentes materiales de sustituci&#243;n&#44; diferentes t&#233;cnicas y etiolog&#237;as como causa de estenosis&#44; distintas longitudes y situaci&#243;n anat&#243;mica del problema esten&#243;tico&#46; La evaluaci&#243;n de la tasa de deterioro de las uretroplastias requiere evaluar la misma t&#233;cnica&#44; el mismo material de injerto en localizaciones semejantes&#44; con igual etiolog&#237;a y longitud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Esta diferencia en la tipolog&#237;a de pacientes podr&#237;a explicar los resultados de nuestro estudio&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos revisado los resultados teniendo en cuenta factores que pueden influir en el &#233;xito de la cirug&#237;a&#58; edad del paciente&#44; etiolog&#237;a&#44; longitud de estenosis y tratamientos previos&#46; Nuestros resultados muestran que el factor que m&#225;s influye en el resultado es una edad joven inferior a 50 a&#241;os&#46; La influencia de la longitud de estenosis es controvertida por una tasa final de &#233;xito oscilante entre el 88 y el 75&#37;&#44; seg&#250;n la longitud de la misma&#46; Recibir tratamiento o no previamente arroja tasas de &#233;xito muy semejantes&#46; La falta de significaci&#243;n es explicable por el escaso n&#250;mero de pacientes&#46; En el estudio de Cox el &#250;nico factor que muestra predictibilidad de fallo es la edad del paciente superior a 50 a&#241;os&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia&#44; con seguimiento desde 2005 a 2010&#44; la tasa de &#233;xito general de ILD alcanza el 84&#44;61&#37;&#44; variando seg&#250;n las edades desde el 90 al 72&#37;&#46; El tiempo de seguimiento medio en este procedimiento es de 34&#44;12 meses&#46; Nuestro estudio muestra como una opci&#243;n efectiva la uretroplastia en sus 3 procedimientos descritos&#44; con &#233;xito semejante a lo referido por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie de pacientes la reestenosis ocurre en 5 pacientes en la serie total&#44; distribuidos en 3 de ATT y 2 de ILD&#44; apareciendo en la endoscopia como un anillo fibroso blanco no mayor de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud total en el lugar de la anastomosis previa&#44; proximal o distal&#46; Este tipo morfol&#243;gico de estenosis ha sido descrito por muchos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;40&#44;44</span></a>&#46; Su nuevo tratamiento se basar&#225; en la dilataci&#243;n y uretrotom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El fallo del injerto en la zona distal podr&#237;a tener relaci&#243;n con la menor vascularizaci&#243;n del cuerpo esponjoso&#44; lo cual dar&#237;a lugar a una pobre inosculaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; El fallo en la parte proximal es un error t&#233;cnico de estadiaje de la estenosis&#44; donde debido a su profundidad es dif&#237;cil t&#233;cnicamente conseguir un alineamiento epitelio-urotelio&#46; Faltan estudios que permitan aclarar la verdadera etiolog&#237;a de estas reestenosis &#40;isquemia&#44; mala sutura&#44; mal material de sutura&#41;&#46; Nuestra serie muestra tasas de &#233;xito del 85&#37;&#44; aunque hay autores que recogen un 90&#37; en ILD tras el uso de mucosa bucal&#44; alcanzando tasas de &#233;xito del 97&#37; cuando manejan el anillo fibroso residual con uretrotom&#237;a&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra t&#233;cnica de seguimiento&#44; basada en sintomatolog&#237;a y flujometr&#237;a inferior a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;seg&#44; podr&#237;a perder algunas reestenosis&#44; pero evitamos las t&#233;cnicas instrumentales seriadas por tratarse de pacientes que en la etapa inicial de diagn&#243;stico han sido sometidos a m&#250;ltiples manipulaciones y test invasivos radiol&#243;gicos&#44; mejorando con ello su calidad de vida posturetroplastia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;33</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; existen uretrograf&#237;as anormales que no afectan la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#46; Como con el paso del tiempo puede deteriorarse la t&#233;cnica&#44; el seguimiento de por vida es obligado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una evaluaci&#243;n a largo plazo exigir&#237;a un mayor n&#250;mero de pacientes&#44; con un seguimiento m&#237;nimo de 5 a&#241;os&#44; pues el injerto tiene tendencia a deteriorarse con el paso del tiempo&#44; describi&#233;ndose este hecho en injertos tubulares con m&#225;s frecuencia que en libres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22&#44;46</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal debilidad de este estudio es el n&#250;mero escaso de pacientes y el hecho de ser retrospectivo&#44; y no prospectivo&#46; Es una poblaci&#243;n no homog&#233;nea con dos t&#233;cnicas diferentes descritas&#46; El seguimiento medio podemos considerarlo a medio plazo&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
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