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Puesta en marcha de un programa de entrenamiento para laparoscopia urológica por puerto único
Onset of a Training Program for Single-Port Laparoscopic Urology
F. Cáceres, P.M. Cabrera, E. Mateo, G. Andrés, F. Lista, A. García-Tello, J.C. Angulo
Autor para correspondencia
jangulo.hugf@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.
Hospital Universitario de Getafe, Fundación para la Investigación Biomédica, Servicio Madrileño de Salud, Universidad Europea de Madrid, Madrid, España
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produci&#233;ndose as&#237; el desarrollo de la cirug&#237;a laparosc&#243;pica mediante acceso &#250;nico &#40;<span class="elsevierStyleItalic">laparoendoscopic single-site surgery</span> o LESS&#41;&#46; Esta nueva t&#233;cnica conlleva la coalescencia de todos los puertos de acceso en uno &#250;nico&#44; a trav&#233;s de una incisi&#243;n cut&#225;nea que suele quedar escondida en el ombligo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previamente a su realizaci&#243;n en Urolog&#237;a&#44; se han descrito casos de cirug&#237;a LESS con bastante anterioridad en otras especialidades como Cirug&#237;a General y Ginecolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; De hecho&#44; la cirug&#237;a a trav&#233;s de puerto &#250;nico umbilical se ha practicado durante a&#241;os por muchas especialidades quir&#250;rgicas&#46; Se han realizado m&#250;ltiples ligaduras de trompas por un &#250;nico acceso desde hace a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; M&#225;s recientemente los cirujanos generales han realizado colocaci&#243;n de cat&#233;teres de di&#225;lisis peritoneal mediante puerto &#250;nico umbilical&#44; adrenalectom&#237;as retroperitoneosc&#243;picas y colecistectom&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los &#250;ltimos a&#241;os este tipo de cirug&#237;a ha evolucionado de manera muy llamativa&#44; existiendo m&#250;ltiples dispositivos de puerto &#250;nico e instrumentos precurvados&#44; con sistemas de rotaci&#243;n simple y de rotaci&#243;n doble<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;10&#8211;12</span></a>&#46; Gracias a esta diversidad se ha conseguido realizar mediante este nuevo abordaje pr&#225;cticamente todos los procedimientos que existen en Urolog&#237;a&#46; Ahora bien&#44; se han establecido diferentes nomenclaturas para hacer referencia a los diferentes procedimientos&#44; en ocasiones algo confusas&#46; La expresi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">Natural orifice transluminal endoscopic surgery</span> &#40;NOTES&#41; se refiere al empleo de los orificios naturales para llevar a cabo la extracci&#243;n del esp&#233;cimen quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Los orificios naturales de los que disponemos son la boca&#44; la vagina y el recto&#46; Por otro lado&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Embryonic-</span>NOTES &#40;E-NOTES&#41; se denomina a la cirug&#237;a que se practica a trav&#233;s del orificio natural del ombligo&#46; Este abordaje coincide con el denominado LESS umbilical&#46; Adem&#225;s&#44; debido a la complejidad de realizar NOTES puro&#44; la mayor&#237;a de los trabajos se han realizado mediante la t&#233;cnica de NOTES h&#237;brido&#44; lo que implica la colocaci&#243;n de un tr&#243;car de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm adicional en el ombligo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica LESS tambi&#233;n se puede realizar de dos formas&#46; La primera es la cirug&#237;a por acceso &#250;nico pura&#59; es decir&#44; que todos los puertos que vayamos a utilizar los introducimos por una incisi&#243;n &#250;nica&#44; coincidiendo con el sitio de extracci&#243;n de la pieza y deseablemente&#44; aunque no siempre&#44; con el ombligo&#46; La segunda es mediante LESS h&#237;brido&#44; utilizando si se precisa uno o varios tr&#243;cares accesorios&#46; Para ello se emplean tr&#243;cares finos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">needlescopic</span>&#41;&#44; menores o iguales a 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro&#44; que casi no dejan cicatriz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ventajas m&#225;s importantes de todas estas t&#233;cnicas es que tienen muy buenos resultados est&#233;ticos&#44; con un menor dolor postoperatorio y una pronta recuperaci&#243;n posquir&#250;rgica&#44; a&#241;adiendo a estas ventajas el aspecto psicol&#243;gico de no tener estigmas visibles de la enfermedad&#44; a menudo tumoral&#46; No obstante&#44; para llevar a cabo cirug&#237;a por puerto &#250;nico umbilical se necesita tener los instrumentos oportunos y encontrarse familiarizado con su empleo&#46; Para algunos se trata de una cirug&#237;a restrictiva y cara&#44; en particular si se emplean elementos desechables de puerto &#250;nico&#46; Por si fuera poco&#44; se necesita un arduo aprendizaje&#46; No cabe duda de que las limitaciones se&#241;aladas&#44; tanto econ&#243;micas como de experimentaci&#243;n y ense&#241;anza&#44; suponen un freno en la difusi&#243;n de este tipo de sistemas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todo</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El puerto &#250;nico empleado es un sistema reutilizable producido por Richard Wolf que se denomina KeyPort&#46; Este sistema no precisa fijaci&#243;n externa y emplea instrumentos precurvados de doble rotaci&#243;n que permiten gran versatilidad y precisi&#243;n de movimientos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El KeyPort est&#225; formado por 3 piezas de material pl&#225;stico&#46; La primera es un obturador que se retira una vez introducido el puerto&#46; La segunda tiene forma de cilindro&#44; que se introduce a trav&#233;s del ombligo y que tiene unos relieves en su pared a modo de estr&#237;as de tornillo&#44; que permiten su introducci&#243;n girando en sentido horario e impiden que esta pieza pueda salirse&#46; El di&#225;metro de este cilindro es 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en el extremo distal y 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm a nivel proximal&#46; Por ello la incisi&#243;n necesaria suele ser menor de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; puesto que la piel es el&#225;stica y permite su entrada sin problemas&#46; La tercera parte&#44; que es la zona externa&#44; est&#225; formada por una tapa azul que se une a la interna por unos peque&#241;os enganches&#46; Tiene un acceso para la entrada del neumoperitoneo y tres canales de trabajo de 5&#44; 10 y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; El puerto de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm est&#225; situado a la derecha y tiene diferentes tapones para ajustarlos al calibre de los distintos instrumentos de trabajo &#40;Ligasure de 5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; diferentes elementos de trabajo precurvados y bolsas para extracci&#243;n de esp&#233;cimen de 10 y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; principalmente&#41;&#46; La colocaci&#243;n totalmente umbilical del KeyPort permite llevar a cabo la cirug&#237;a sin incisi&#243;n visible&#44; puesto que la incisi&#243;n queda del todo oculta en la cicatriz natural del ombligo&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A trav&#233;s del puerto que est&#225; situado en la zona media se introduce la &#243;ptica de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; aunque tambi&#233;n permite el paso de instrumentos de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm si se desea trabajar con la &#243;ptica por otra entrada&#46; El puerto restante&#44; que es el situado en la zona izquierda del KeyPort&#44; es de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Es muy importante lubricar bien los diferentes instrumentos y la &#243;ptica para que pasen bien a trav&#233;s de los canales de trabajo&#46; Las &#243;pticas que utilizamos para trabajar son dos&#44; una de 0&#176; y otra de 30&#176; en funci&#243;n de que trabajemos en la pelvis o en el retroperitoneo&#46; Ambas tienen una longitud de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y 5&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro&#46; El ser m&#225;s largas de lo normal ayuda a evitar el choque de las manos de los cirujanos fuera del paciente y favorece la triangulaci&#243;n&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los instrumentos de trabajo que utilizamos est&#225;n formados por pinzas precurvadas de doble rotaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Duo-rotate&#41;&#46;</span> Disponemos de cuatro elementos diferentes&#58; pinza de agarre &#40;Grasper&#41;&#44; pinza de punta fina <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Maryland&#41;</span>&#44; disector de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y tijera&#46; Cada elemento consta de tres componentes&#58; a&#41; un mango con un gatillo que cambia el tipo de rotaci&#243;n&#44; que puede ser solo de la punta de la pinza o de toda la pinza&#59; b&#41; una vaina externa&#59; y c&#41; los mencionados elementos de trabajo que evitan el agolpamiento exterior&#44; permitiendo una correcta triangulaci&#243;n &#40;movimiento de translaci&#243;n&#41; y la movilidad precisa mediante el giro del extremo distal de los mismos &#40;movimiento de rotaci&#243;n&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46; Actualmente se carece de porta-agujas curvo&#44; por lo que esta funci&#243;n puede llevarse a cabo bien con el extremo distal de la pinza de agarre &#40;de forma dificultosa&#41;&#44; bien mediante la inserci&#243;n de puertos accesorios finos de 2 a 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de calibre&#44; a trav&#233;s de los cuales pueden insertarse instrumentos rectos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el apartado de &#171;Resultados&#187; describimos las pautas de aprendizaje desarrolladas primero en endotrainer y posteriormente en modelo suido&#46; Se emplearon 20 animales de entre 25 y 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso para el entrenamiento espec&#237;fico con un solo puerto subxifoideo&#44; colocado a nivel umbilical&#44; previa comunicaci&#243;n a la Direcci&#243;n General de Medio Ambiente de la Comunidad de Madrid&#44; conforme a lo establecido en el Real Decreto 1201&#47;2005 de 10 de octubre del Ministerio de Presidencia sobre protecci&#243;n de animales utilizados para experimentaci&#243;n&#46; A cada animal se le practic&#243; en el siguiente orden&#58; linfadenectom&#237;a &#40;p&#233;lvica&#44; retroperitoneal o ambas&#41;&#44; nefrectom&#237;a &#40;bilateral&#41;&#44; apertura vesical y cistorrafia &#40;con sutura continua o puntos sueltos&#41; y anastomosis uterino-vesical &#40;unilateral&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El entrenamiento inicial lo desarrollaron 2 cirujanos expertos en cirug&#237;a laparosc&#243;pica &#40;PMC y FC&#41;&#44; ayudados por 4 laparoscopistas m&#225;s noveles del Servicio de Urolog&#237;a del Hospital Universitario de Getafe &#40;AGT&#44; EM&#44; FL y GA&#41;&#44; formando doble equipo quir&#250;rgico con ayudantes rotativos&#46; El primer paso consisti&#243; en dos sesiones de dos horas para familiarizarse con el sistema de puerto &#250;nico y con los diferentes instrumentos&#44; aprendiendo a montar y desmontar todo el material para evitar deterioro por mal uso&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras familiarizarse con el funcionamiento del material se programaron 14 sesiones consecutivas en laboratorio seco con ejercicios de endotrainer &#40;tiempo medio por sesi&#243;n de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; durante dos semanas consecutivas&#44; llevando a cabo cada pareja quir&#250;rgica &#40;cirujano y ayudante&#41; un total de 49 horas de entrenamiento controladas&#46; Se practic&#243; as&#237; la triangulaci&#243;n con las pinzas para poder realizar bien los distintos ejercicios&#46; Los elementos de trabajo se cruzan en el interior del endotrainer&#44; de manera que lo que vemos en el monitor en el lado derecho es nuestra pinza izquierda y viceversa&#46; Este hecho difiere notablemente de la laparoscopia convencional&#44; por lo que precisa adquirir una destreza a&#241;adida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ejercicios espec&#237;ficos sobre los que se trabaj&#243; fueron en un primer momento coger anillas peque&#241;as&#44; pasarlas de una pinza a la otra y dejarlas en sitios que ten&#237;amos marcados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Una vez que el primer paso fue dominado&#44; se empez&#243; a trabajar con la colocaci&#243;n de la aguja que posteriormente utilizamos para realizar suturas&#46; Hasta que no fuimos capaces de colocarnos la aguja sin ning&#250;n problema&#44; y con todas las orientaciones posibles&#44; no pasamos al siguiente escal&#243;n&#46; El &#250;ltimo ejercicio que hicimos en el endotrainer fue la sutura continua y con puntos sueltos t&#233;rmino-terminal entre dos pabellones opuestos de sonda Foley 20 Ch<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Todos estos ejercicios fueron m&#225;s dif&#237;ciles de lo esperado&#44; porque no dispon&#237;amos de porta-agujas precurvado con el que trabajar y fue necesario utilizar las pinzas de punta gruesa o de punta fina precurvadas a modo de porta-agujas&#46; Tambi&#233;n realizamos suturas ayud&#225;ndonos de un porta recto introducido por un tr&#243;car accesorio de 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Ambos cirujanos experimentados consiguieron realizar todos los ejercicios sin problema alguno a partir de las 40 horas controladas de ejercicio&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; los dos cirujanos principales pasaron al quir&#243;fano experimental &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 3 y 4</a>&#41;&#44; realizando juntos diversas t&#233;cnicas con el modelo porcino antes de programar la primera cirug&#237;a con humanos&#46; Se llevaron a cabo 20 sesiones de quir&#243;fano experimental&#44; con jornadas de duraci&#243;n media de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;38 horas &#40;mediana 7&#44; rango 5-9&#41;&#44; hasta completar 140 horas cada cirujano como ayudante o como cirujano principal&#44; indistintamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de tiempo para los diferentes ejercicios realizados se expresa en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Los diferentes procedimientos en orden decreciente de tiempo consumido fueron&#58; linfadenectom&#237;a &#40;100&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#44; anastomosis &#250;tero-vesical &#40;94&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#44; nefrectom&#237;a unilateral &#40;78&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#44;1&#41; y cistorrafia &#40;69&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se analiza el tiempo empleado de forma comparativa entre la primera y segunda decena de animales&#46; Se compararon los tiempos quir&#250;rgicos para los diferentes ejercicios practicados&#46; No se compararon los tiempos de cada cirujano porque los diferentes ejercicios en cada animal se llevaron a cabo de forma alternante&#46; A excepci&#243;n de la linfadenectom&#237;a&#44; el resto de procedimientos son significativamente m&#225;s largos en los primeros casos que en los segundos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La linfadenectom&#237;a en los primeros casos fue solamente p&#233;lvica o retroperitoneal&#44; y a medida que aumentaba la experiencia se practicaron ambos procedimientos sin que aumentase el tiempo quir&#250;rgico&#46; De forma similar&#44; la cistorrafia en los primeros casos se practicaba con sutura continua y en los siguientes con puntos sueltos&#44; sin que aumentase tampoco el tiempo de duraci&#243;n del procedimiento&#44; sino al contrario&#46; La diferencia de tiempos en los procedimientos m&#225;s complejos &#40;anastomosis &#250;tero-vesical&#44; nefrectom&#237;a&#41; fue m&#225;s marcada&#46; Este hecho implica que el ejercicio favorece el aprendizaje&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las suturas se realizaron en algunas ocasiones a trav&#233;s del puerto &#250;nico&#44; con la dificultad a&#241;adida de carecer de porta-agujas&#44; y principalmente utilizando un tr&#243;car accesorio de 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm a trav&#233;s del cual se introdujo un porta recto&#46; Esta cirug&#237;a KeyPort con elemento fino accesorio constituye la base fundamental de algunas cirug&#237;as de gran complejidad como&#58; pieloplastia&#44; reimplantaci&#243;n ureteral&#44; prostatectom&#237;a radical&#44; cistoprostatectom&#237;a o nefrectom&#237;a parcial&#46; Todas ellas comparten la necesidad de llevar a cabo suturas estancas y seguras&#44; en ocasiones de forma r&#225;pida&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocasionalmente los instrumentos precurvados no alcanzan o sobrepasan la profundidad necesaria&#44; lo que se corrige con mayor o menor introducci&#243;n del sistema de puerto &#250;nico&#46; Otro problema detectado es que la aplicaci&#243;n alterna de Ligasure 5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm necesita el acople adicional de un tap&#243;n de goma que evite escape del neumoperitoneo&#46; Se necesita conocer y probar todo el material que se utilizar&#225; para la cirug&#237;a en humanos &#40;bolsas de 10 y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; porta-bulldog de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; aplicador de Hem-o-lok&#41; y es muy importante que sepamos que la posibilidad de maniobra de los instrumentos es mucho menor&#46; Por lo tanto&#44; debemos ser muy cuidadosos y no tener ning&#250;n tipo de lesi&#243;n&#44; sobre todo vascular&#44; que resulte muy dif&#237;cil de solucionar&#46; As&#237; evitaremos convertir la cirug&#237;a KeyPort a laparoscopia o a cirug&#237;a abierta&#46; Siempre resulta deseable antes que convertir emplear uno o varios puertos finos accesorios&#44; sin perder el concepto de cirug&#237;a laparoendosc&#243;pica por puerto &#250;nico&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece ser que el primer procedimiento laparosc&#243;pico en Urolog&#237;a fue realizado por Wickham en 1979 y consisti&#243; en una ureterolitectom&#237;a laparosc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; De todas formas&#44; hasta que Clayman no realiz&#243; la primera nefrectom&#237;a simple laparosc&#243;pica en 1991 este tipo de procedimientos m&#237;nimamente invasivos no ganaron importancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Al principio el tiempo quir&#250;rgico era muy prolongado&#44; reduci&#233;ndose progresivamente hasta poder competir con la cirug&#237;a abierta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Los procedimientos laparosc&#243;picos fueron evolucionando&#44; aumentando el inter&#233;s en los resultados est&#233;ticos&#44; lo que hizo que el tama&#241;o de los tr&#243;cares se fuese reduciendo desde 15 hasta 1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y que se definiesen las actuales t&#233;cnicas LESS y NOTES&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NOTES fue introducida en Urolog&#237;a por Gettman et al&#46;&#44; realizando en el a&#241;o 2002 la primera nefrectom&#237;a laparosc&#243;pica transvaginal en el modelo suido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En 2007 Raman et al&#46; publicaron la primera nefrectom&#237;a LESS en humano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y en 2009 Ribal et al&#46; la primera nefrectom&#237;a transvaginal h&#237;brida por c&#225;ncer renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Desde entonces pocos centros han desarrollado estas t&#233;cnicas debido a la dificultad de trabajar en espacios tan reducidos que dificultan la triangulaci&#243;n y que prolongan el tiempo quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Hay publicados m&#250;ltiples estudios de cirug&#237;a NOTES con animales de experimentaci&#243;n&#44; sobre todo con el modelo porcino&#44; debido a la complejidad de este tipo de abordajes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;26</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; el empleo de instrumentos con anclaje magn&#233;tico podr&#237;a facilitar tambi&#233;n el aprendizaje de la nefrectom&#237;a porcina transumbilical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La laparoscopia a trav&#233;s de KeyPort umbilical en humanos necesita un aprendizaje s&#243;lido en laboratorio seco y con el modelo porcino&#46; Este tipo de sistemas necesita conocer bien los detalles y trucos del instrumental curvo para adquirir triangulaci&#243;n con agolpamiento reducido de la porci&#243;n externa de los instrumentos&#44; lo que necesita aprender de forma intuitiva&#44; pero ensayada&#44; los movimientos de los instrumentos cruzados del cirujano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Creemos que es muy importante desarrollar programas de entrenamiento espec&#237;fico que permitan realizar los procedimientos urol&#243;gicos en humanos con garant&#237;as y en unos tiempos quir&#250;rgicos aceptables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;16&#44;28&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto a tener en cuenta es el coste elevado de los accesos de puerto &#250;nico desechables&#44; lo que con este tipo de sistema reutilizable se reduce de manera notoria&#46; Todos los ejercicios descritos se realizaron con un &#250;nico juego de instrumentos y de lentes&#44; remplazando &#250;nicamente dos elementos de inserci&#243;n por deterioro &#40;tijera y pinza de agarre&#41;&#46; Podemos decir que el sistema super&#243; las 400 horas de vida &#250;til&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo en el quir&#243;fano experimental pone en evidencia que la laparoscopia KeyPort es una t&#233;cnica m&#225;s dif&#237;cil que la laparoscopia convencional debido al conflicto de espacio que existe&#46; Adem&#225;s&#44; debe tenerse en cuenta que resulta m&#225;s dif&#237;cil solucionar eventuales complicaciones que con la cirug&#237;a laparosc&#243;pica convencional&#46; De todas formas&#44; con un buen entrenamiento todos los problemas pueden minimizarse&#46; As&#237; mismo&#44; los tiempos quir&#250;rgicos tambi&#233;n se acortan conforme aumenta la experiencia de los cirujanos&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El entrenamiento en cirug&#237;a laparoendosc&#243;pica a trav&#233;s de puerto &#250;nico&#44; primero en endotrainer y posteriormente con suidos vivos en quir&#243;fano experimental&#44; es imprescindible para familiarizarse con el material KeyPort y para adquirir soltura con su uso&#46; Solamente un programa espec&#237;fico de entrenamiento permitir&#225; que los procedimientos en humanos se realicen en unos tiempos quir&#250;rgicos &#243;ptimos y con garant&#237;as de seguridad para el paciente&#46; Adem&#225;s&#44; debe tenerse en cuenta que&#44; al tratarse de una t&#233;cnica quir&#250;rgica m&#225;s complicada que la laparosc&#243;pica convencional&#44; la curva de aprendizaje seguramente variar&#225; en funci&#243;n de la experiencia y pericia de los cirujanos&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Rango&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Linfadenectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nefrectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">78&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cistorrafia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">69&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">55&#8211;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anastomosis &#250;tero-vesical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">94&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">50&#8211;130&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N &#40;total&#47;A&#47;B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 02104806
Idioma original: Español
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