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Técnica quirúrgica
Control de la hemostasia durante la nefrectomía parcial laparoscópica sin renorrafia parenquimatosa: la experiencia Vivostat®
Haemostasis Control during Laparoscopic Partial Nephrectomy without Parenchymal Renorrhaphy: the VIVOSTAT® Experience
M. Hevia, J.M. Abascal-Junquera
Autor para correspondencia
jmabascalj@gmail.com

Autor para correspondencia.
, R. Sacristán, J. Suárez, B. Lobo, S. Méndez, P. Pellejero, R. Abascal-García
Servicio de Urología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España
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La mejor preservaci&#243;n de la funci&#243;n renal asociada a la NP podr&#237;a estar correlacionada con una mejor supervivencia en pacientes con masas renales&#44; en comparaci&#243;n con NR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#44; aunque en un ensayo recientemente aleatorizado que compar&#243; la NP y la NR no se observ&#243; una ventaja de supervivencia para la NP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la duraci&#243;n del tiempo de isquemia tambi&#233;n ha sido descrita como un factor para predecir la funci&#243;n renal postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los selladores y adhesivos de tejidos como los agentes hemost&#225;ticos renales &#40;AH&#41; se han utilizado durante m&#225;s de 25 a&#241;os&#46; En los &#250;ltimos 10 a&#241;os estudios que investigan el papel de AH renales de reciente aparici&#243;n han demostrado que pueden mejorar la hemostasia y ayudar en la reparaci&#243;n del sistema colector resultando en un menor n&#250;mero de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el uso de los AH ha demostrado ser seguro durante la NPL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El uso de los AH y los adhesivos est&#225; cada vez m&#225;s normalizado en la mayor&#237;a de los centros que realizan NPL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Solo en 2 publicaciones anteriores se describe la utilidad de la cola de fibrina aut&#243;loga mediante el sistema Vivostat<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> para la nefrectom&#237;a parcial laparosc&#243;pica en un grupo peque&#241;o de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; En la actualidad tambi&#233;n se utiliza en diferentes entornos quir&#250;rgicos&#44; incluyendo la cirug&#237;a cardiovascular&#44; ortop&#233;dica&#44; tor&#225;cica y laparosc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los pasos quir&#250;rgicos cl&#225;sicos en la nefrectom&#237;a parcial abierta es la reconstrucci&#243;n del defecto renal&#46; Describimos nuestra t&#233;cnica para lograr la hemostasia eficaz durante la nefrectom&#237;a parcial laparosc&#243;pica evitando la reconstrucci&#243;n del par&#233;nquima renal mediante un sellador de fibrina aut&#243;logo con el sistema Vivostat<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre enero de 2008 y septiembre de 2011 se realizaron 45 NPL de lesiones renales &#250;nicas&#44; de peque&#241;o tama&#241;o y exof&#237;ticas&#46; Excluimos a los pacientes con evidencia de tumores mayores de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y afectaci&#243;n venosa o de los ganglios linf&#225;ticos&#46; Se realiz&#243; una tomograf&#237;a computarizada abdominal en todos los pacientes antes de la cirug&#237;a&#46; La profilaxis tromboemb&#243;lica&#44; antiulcerosa y antibi&#243;tica se administraron antes de todos los procedimientos y la operaci&#243;n fue realizada por el mismo cirujano en todos los casos &#40;MH&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizamos la disposici&#243;n tradicional de los tr&#243;cares para cirug&#237;a renal&#58; en el lado izquierdo puerto paraumbilical de la &#243;ptica &#40;30&#176;&#41;&#44; dos tr&#243;cares subcostales &#40;uno de ellos podr&#237;a ser de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; y otro tr&#243;car de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en la zona il&#237;aca si era necesario&#59; la misma configuraci&#243;n en el lado derecho excepto otro tr&#243;car subxifoideo de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm cuando la masa renal estaba en el polo superior y la separaci&#243;n del h&#237;gado era necesaria&#46; Se utiliz&#243; un abordaje transperitoneal en todos los procedimientos&#46; Despu&#233;s de la decolaci&#243;n se control&#243; el ped&#237;culo renal&#46; A continuaci&#243;n&#44; la masa renal fue individualizada y preparada para ser extirpada&#46; En las masas del polo inferior el ur&#233;ter tambi&#233;n fue controlado para evitar lesiones de la v&#237;a urinaria&#46; &#218;nicamente se realiz&#243; clampaje de la arteria renal utilizando torniquete de Rummel &#40;no utilizado en 7 casos&#41;&#46; La excisi&#243;n del tumor se realiz&#243; con un bistur&#237; arm&#243;nico &#40;Ultracision<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; Se utiliz&#243; una endobolsa para extraer la masa renal&#46; Se comprob&#243; el lecho quir&#250;rgico para descartar por hemorragia venosa importante o lesiones urinarias&#59; se llevaron a cabo puntos individuales solo si se apreciaba sangrado agudo o apertura del sistema colector&#59; de lo contrario&#44; se llev&#243; a cabo una primera aplicaci&#243;n de la cola de fibrina&#46; Despu&#233;s de dos minutos se cort&#243; el torniquete de Rummel y se aplic&#243; otra capa de la cola&#46; No utilizamos ning&#250;n punto del par&#233;nquima para reconstruir el defecto renal&#46; Se coloc&#243; un drenaje en el lecho quir&#250;rgico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema est&#225; totalmente automatizado y consta de tres componentes&#58; una unidad de procesador autom&#225;tico&#44; una unidad de aplicador autom&#225;tico y una unidad desechable de uso por cada paciente&#44; que incluye un conjunto de preparaci&#243;n y el aplicador endosc&#243;pico&#46; Se ha informado previamente de los detalles del proceso bioqu&#237;mico del sistema Vivostat<span class="elsevierStyleSup">TM</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Se inicia por biot&#237;n-batroxob&#237;n&#44; que act&#250;a sobre el fibrin&#243;geno en el plasma del paciente&#46; La realizaci&#243;n del proceso depende enteramente de la trombina end&#243;gena&#44; que produce un sellador que supera el potencial riesgo infeccioso y antig&#233;nico&#46; El proceso completo&#44; desde tomar la muestra de sangre del paciente hasta que el sellante estaba listo para su uso&#44; fue totalmente automatizado y controlado por microprocesador&#44; generando aproximadamente 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de sellante a partir de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de la propia sangre del paciente en aproximadamente 30 minutos&#46; El anestesista en la sala de operaciones obtuvo la sangre de una l&#237;nea de acceso vascular establecida&#46; El sellador de fibrina se aplic&#243; con el uso del aplicador laparosc&#243;pico inmediatamente despu&#233;s de la resecci&#243;n del tumor&#59; todo el lecho de resecci&#243;n estaba cubierto&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se registraron la hemoglobina y la creatinina s&#233;rica preoperatoria y postoperatoria&#44; la p&#233;rdida estimada de sangre&#44; el tiempo de isquemia caliente&#44; los m&#225;rgenes quir&#250;rgicos&#44; la cantidad de fibrina&#44; la duraci&#243;n de la cirug&#237;a y el sangrado postoperatorio o extravasaci&#243;n de orina&#44; la introducci&#243;n del stent ureteral&#44; la duraci&#243;n del ingreso hospitalario y el estudio anatomopatol&#243;gico&#46; Se defini&#243; una complicaci&#243;n hemorr&#225;gica como el sangrado intraoperatorio o postoperatorio que requiere transfusi&#243;n&#46; Se utiliz&#243; el an&#225;lisis de correlaci&#243;n de Pearson &#40;para variables continuas&#41; para identificar las relaciones significativas entre los valores de sangre y creatinina pre y postoperatoria&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad media de los pacientes fue 63&#44;9 a&#241;os &#40;rango&#58; 33-80 a&#241;os&#41;&#46; Veintisiete pacientes eran varones y 18 eran mujeres&#46; El di&#225;metro medio del tumor fue de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;rango&#58; 1-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#46; La media de tiempo de isquemia caliente fue 19 minutos &#40;rango&#58; 10-30 minutos&#41;&#46; La media de la cantidad de fibrina fue de 5&#44;79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml &#40;4&#44;1- 6&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&#59; 7 pacientes no se sometieron a clampaje de la arteria renal&#46; En todos los casos se aplic&#243; todo el sellador de fibrina&#46; Catorce pacientes necesitaron un punto individual en el lecho de resecci&#243;n debido a una hemorragia venosa activa importante&#44; un paciente necesit&#243; un punto individual en el lecho de resecci&#243;n debido a la visualizaci&#243;n del defecto urinario y ning&#250;n paciente requiri&#243; la colocaci&#243;n de stent ureteral&#46; La hemostasia fue inmediata en todos los casos despu&#233;s de la aplicaci&#243;n del sellante de tejido durante 1 a 2 minutos en la superficie del lecho de resecci&#243;n&#46; No hubo diferencias significativas entre la hemoglobina s&#233;rica preoperatoria y postoperatoria &#40;media 14&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl &#91;rango&#58; 13-17&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#93; vs&#46; media 12&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl &#91;rango&#58; 7&#44;9-14&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#93;&#41; y los valores de creatinina &#40;media 0&#44;91<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#91;rango&#58; 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No hubo evidencia de extravasaci&#243;n de orina u otras complicaciones inmediatas o tard&#237;as en ninguno de los 45 pacientes despu&#233;s de la cirug&#237;a&#46; Las caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas de las muestras se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; No se notificaron m&#225;rgenes positivos en el informe patol&#243;gico&#46; Se realiz&#243; nefrectom&#237;a radical en un paciente debido al estado dudoso de los m&#225;rgenes intraoperatorios sin una buena visualizaci&#243;n de los l&#237;mites del tumor&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El drenaje se retir&#243; cuando la p&#233;rdida del mismo fue menor de 50 cc&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#58; despu&#233;s de 2 d&#237;as en 39 pacientes y despu&#233;s de 3 d&#237;as en los otros 6&#46; La estancia media hospitalaria fue de 4 d&#237;as &#40;2-6&#41;&#46; Un paciente falleci&#243; en el postoperatorio debido a un evento cardiol&#243;gico &#40;descompensaci&#243;n de la miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica y amiloidosis&#41;&#46; La media de tiempo de seguimiento fue de 14 meses &#40;5-45&#41;&#46; Un paciente present&#243; una recidiva local con trombosis venosa renal tras 18 meses de seguimiento&#59; la nefrectom&#237;a radical abierta no se pudo realizar y&#44; actualmente&#44; se encuentra bajo tratamiento antiangiog&#233;nico&#46; No se objetiv&#243; insuficiencia renal despu&#233;s del seguimiento&#46; Siguiendo la clasificaci&#243;n de Clavien-Dindo de complicaciones quir&#250;rgicas&#44; tenemos un caso de grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> &#40;transfusi&#243;n&#41; y un caso de grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span> &#40;muerte&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos nuestra t&#233;cnica para lograr la hemostasia eficaz durante la NPL&#44; evitando la reconstrucci&#243;n del par&#233;nquima renal y la utilizaci&#243;n de un sellador de fibrina aut&#243;loga&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a conservadora de nefronas se ha convertido en el est&#225;ndar para las peque&#241;as masas renales&#44; ya que ha demostrado unos resultados oncol&#243;gicos equivalentes a los de la NR&#44; mientras que mantiene mejor la funci&#243;n renal&#46; En la poblaci&#243;n general la enfermedad renal cr&#243;nica ha demostrado estar asociada con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y muerte&#46; La NR ha sido reconocida como un factor predisponente de la enfermedad renal cr&#243;nica&#44; y se ha sugerido que aumenta los eventos cardiovasculares y reduce la supervivencia en comparaci&#243;n con la nefrectom&#237;a parcial tambi&#233;n en los tumores renales peque&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; En la actualidad&#44; la utilizaci&#243;n de la NPL es actualmente m&#225;s amplia&#44; ya que se han introducido varias modificaciones t&#233;cnicas&#44; que han desembocado en mejores resultados &#40;control de la hemostasia y disminuci&#243;n del tiempo de isquemia caliente&#41;&#46;La reconstrucci&#243;n renal despu&#233;s de la extirpaci&#243;n del tumor es uno de los cl&#225;sicos pasos principales en esta cirug&#237;a&#44; hasta el control de la hemostasia y la prevenci&#243;n de f&#237;stulas urinarias&#46; Se ha demostrado que cada peque&#241;a nefrona cuenta en la funci&#243;n renal&#44; por lo que tratamos de demostrar que la supresi&#243;n de este paso quir&#250;rgico es factible y segura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Hemos utilizado el bistur&#237; arm&#243;nico para la extirpaci&#243;n del tumor&#44; que permite una hemostasia casi total del par&#233;nquima renal&#59; de hecho&#44; solo 14 pacientes requirieron un punto individual en el lecho de resecci&#243;n debido a la hemorragia venosa activa&#46; Tambi&#233;n es cierto que estos datos son de un grupo seleccionado de 45 tumores exof&#237;ticos T1a&#44; pero creemos que la evasi&#243;n de al evitar reconstruir el par&#233;nquima deber&#237;a ayudar en la conservaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#46; Por otro lado&#44; el uso de suturas voluminosas y profundas &#40;2-0&#41; en las &#225;reas de sangrado del seno renal podr&#237;an promover la formaci&#243;n de f&#237;stula arteriovenosa iatrog&#233;nica&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay muchos factores que influyen en la preservaci&#243;n de la funci&#243;n renal despu&#233;s de esta cirug&#237;a&#44; como la edad y las comorbilidades del paciente &#40;diabetes&#44; hipertensi&#243;n arterial&#41;&#44; tiempo de isquemia caliente y tama&#241;o del tumor&#46; Los pacientes mayores con varias comorbilidades suelen estar presentes en nuestra pr&#225;ctica habitual&#44; y un TIC menor de 20 minutos no ha mejorado los resultados funcionales&#44; por lo que tenemos que buscar otros puntos de la t&#233;cnica que podr&#237;an mejorar la funci&#243;n renal despu&#233;s de la NP&#46; Desde este punto de vista&#44; esta t&#233;cnica podr&#237;a ayudar a disminuir el da&#241;o renal&#44; aunque los valores de creatinina fueron probablemente un par&#225;metro pobre para medir la funci&#243;n renal&#46; Se necesita un seguimiento m&#225;s prolongado para confirmar la ausencia de cambios en la funci&#243;n renal en nuestros datos&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta t&#233;cnica quir&#250;rgica tambi&#233;n se promueve para reducir el tiempo de isquemia caliente&#46; La isquemia caliente durante la NP se asocia con un mayor riesgo de alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal y la enfermedad renal cr&#243;nica&#46; La corteza renal es exquisitamente sensible a la isquemia caliente&#44; ya que las actividades metab&#243;licas son predominantemente aer&#243;bicas&#46; Inmediatamente despu&#233;s de la oclusi&#243;n arterial renal&#44; los trifosfatos de adenosina empiezan a descomponerse en nucle&#243;tidos monofosfato&#44; proporcionando energ&#237;a para la integridad celular estructural y funcional&#46; Como las fuentes de energ&#237;a se agotan r&#225;pidamente en un ambiente anaer&#243;bico&#44; los mecanismos de transporte de membranas celulares fallan y una entrada de sal y agua resulta en edema celular y muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Aunque la duraci&#243;n m&#225;xima segura de la isquemia caliente es objeto de controversia&#44; se ha sugerido que la isquemia caliente deber&#237;a limitarse a 20-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos siempre que sea factible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;19</span></a>&#46; Varias t&#233;cnicas quir&#250;rgicas para disminuir el TIC &#40;clampaje a demanda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; cero isquemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; clampaje del par&#233;nquima renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#41; se han descrito&#44; pero el TIC inferior a 20 minutos no se asocia con resultados funcionales cl&#237;nicamente relevantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En nuestros datos&#44; la arteria renal se clamp&#243; en 38 pacientes &#40;85&#37;&#41; y el TIC medio fue de 19 minutos&#44; en concordancia con las series publicadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Descubrimos que el control de la hemostasia con bistur&#237; arm&#243;nico en la excisi&#243;n del tumor y la ausencia de renorrafia podr&#237;an mejorar este TIC&#46; Como se ha mencionado antes&#44; la reperfusi&#243;n del ri&#241;&#243;n se realiza despu&#233;s de la primera aplicaci&#243;n de la cola de fibrina&#44; por lo que podemos reducir el TIC durante unos minutos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios selladores tisulares de fibrina disponibles en el mercado &#40;llamados adhesivos de fibrina&#41; se han utilizado para ayudar en la hemostasia y el cierre del aparato colector durante la NPA y NPL con un &#233;xito cl&#237;nico aparente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;13</span></a>&#46; Aunque la composici&#243;n de la sustancia y los m&#233;todos de preparaci&#243;n var&#237;an considerablemente&#44; sus componentes primarios y los efectos son similares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Una revisi&#243;n reciente de la base de datos Cochrane&#44; que incluye 7 ensayos controlados&#44; sugiere que los selladores de fibrina son eficaces en la reducci&#243;n de la p&#233;rdida de sangre postoperatoria &#40;alrededor de 134 ml por paciente&#41; y la exposici&#243;n perioperatoria a la transfusi&#243;n de gl&#243;bulos rojos alog&#233;nicos sin ning&#250;n efecto sobre los resultados cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Hasta donde podemos saber&#44; esta es la primera vez que esta cola de fibrina se ha utilizado en la nefrectom&#237;a parcial laparosc&#243;pica sin reconstrucci&#243;n del par&#233;nquima&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opini&#243;n la utilizaci&#243;n de bistur&#237; arm&#243;nico durante la excisi&#243;n del tumor ayuda mucho en el control de la hemostasia y permite evitar&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; las suturas hemost&#225;ticas&#46; Se obtiene una buena visualizaci&#243;n de los l&#237;mites del tumor&#44; por lo que no solemos usar las tijeras fr&#237;as en este paso quir&#250;rgico&#46; En nuestra experiencia&#44; las biopsias intraoperatorias fr&#237;as del lecho quir&#250;rgico no son necesarias cuando hay una correcta visualizaci&#243;n de los l&#237;mites del tumor&#46; Por otro lado&#44; el aplicador laparosc&#243;pico del sistema Vivostat<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> permite a la soluci&#243;n extenderse uniformemente sobre el lecho quir&#250;rgico&#59; por lo tanto&#44; peque&#241;as cantidades de sellador pueden ser repartidas con precisi&#243;n en el tejido&#46; El sellador polimeriza en contacto y se fija durante varios minutos&#46; Este sistema ofrece al cirujano un medio controlado&#44; preciso y eficiente de aplicaci&#243;n del sellador de fibrina con ventajas potenciales de rendimiento sobre los sistemas convencionales de aplicaci&#243;n en espray&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reconocemos las limitaciones de este estudio retrospectivo&#44; donde 45 tumores T1a seleccionados se incluyeron para someterse a esta t&#233;cnica&#46; A pesar de esta limitaci&#243;n&#44; sin embargo&#44; este estudio revel&#243; que la nefrectom&#237;a parcial laparosc&#243;pica en tumores T1a exof&#237;ticos es factible y segura cuando se utiliza esta t&#233;cnica&#46; Los estudios aleatorizados de control dirigidos a la investigaci&#243;n de la eficacia de los agentes hemost&#225;ticos o colas son necesarios&#44; pero pueden ser dif&#237;ciles de realizar debido al uso generalizado de estos agentes&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Media de edad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">63&#44;9 &#40;33-80&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18 mujeres&#47;27 varones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tama&#241;o medio del tumor &#40;cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;5 &#40;1&#44;5-4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Localizaci&#243;n del tumor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Polo superior &#40;28&#37;&#41;&#44; polo inferior &#40;33&#37;&#41;&#44; polo bajo &#40;38&#37;&#41;&#44; anterior &#40;71&#37;&#41;&#44; posterior &#40;28&#37;&#41;&#44; izquierda &#40;80&#37;&#41;&#44; derecha &#40;20&#37;&#41;&#44; lesi&#243;n exof&#237;tica &#40;100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tiempo operatorio medio &#40;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">136&#44;1 &#40;90-180&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tiempo de isquemia caliente medio &#40;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">19&#44;2 &#40;10-30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">P&#233;rdida de sangre media &#40;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">97&#44;6 &#40;50-300&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Volumen de Vivostat<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> medio &#40;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;7 &#40;4&#44;8-6&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Escape de orina&#47;reconversi&#243;n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Transfusi&#243;n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;un caso de hematoma de la pared abdominal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Informe histopatol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carcinoma de c&#233;lulas claras &#40;65&#37;&#41;Carcinoma papilar &#40;10&#37;&#41;Oncocitoma &#40;20&#37;&#41;Leiomioma &#40;2&#44;5&#37;&#41;Otros &#40;2&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tasa de margen libre &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Duraci&#243;n media de estancia hospitalaria &#40;d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;2-6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Seguimiento medio &#40;meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;5-45&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Progresi&#243;n local&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hb preoperatoria &#40;g&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#44;9 &#40;13-17&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hb postoperatoria &#40;g&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#44;6 &#40;7&#44;9-14&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Creatinina preoperatoria &#40;mg&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;91 &#40;07-1&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Creatinina postoperatoria &#40;mg&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;95 &#40;0&#44;6-1&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Referencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N<span class="elsevierStyleSup">o</span>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tama&#241;o medio del tumor &#40;cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo operatorio medio &#40;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo de isquemia medio &#40;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">P&#233;rdida de sangre media &#40;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">M&#225;rgenes positivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Hemostasia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ramani &#40;2005&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">210&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">28&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">247&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">66 &#40;33&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sutura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Wille &#40;2006&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">210&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;11&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Floseal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Heinrich &#40;2006&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">150&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">270&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;25&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sutura&#44; malla de celulosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rosales &#40;2006&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">190&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;5&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;5&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bipolar&#44; malla de celulosa&#44; floreal&#44; arg&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bollens &#40;2007&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">125&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">319&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;2&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;31&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bipolar&#44; malla de celulosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gill &#40;2010&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-276&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">202&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">242&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">66 &#40;23&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sutura continua central&#44; hem-o-lok&#44; floseal&#47;tiseel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">277-562&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">235&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">245&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">43 &#40;14&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">563-800&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02104806
Idioma original: Español
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