Comentario editorial
Comentario a: «Análisis de factores predictivos de éxito para la fotovaporización próstatica en HBP mediante láser verde»
Comment to «Analysis of Predictive Factors of Success for Prostate Photovaporization in BPH by Greenlight Laser»
F. Gómez-Sancha
Instituto de Cirugía Urológica Avanzada, Madrid, España
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La enucleación prostática con láser de Holmio (2140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha demostrado ser una opción excelente a las técnicas convencionales, pero su difusión se ha visto limitada por su gran complejidad técnica. La fotovaporización con láser verde (532<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm) se ha ido consolidando como una opción segura y eficaz para el tratamiento de la HBP, y actualmente se acepta como opción de tratamiento quirúrgico en las últimas directivas de la EAU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y la AUA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Existen 9 ensayos aleatorizados comparándola con la RTU y un metaanálisis de los mismos se publicará en breve, por lo que ya no se puede decir que no existe evidencia científica que la avale.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la introducción del láser verde en el año 2003 se han producido dos evoluciones: una en la tecnología, con tres generaciones sucesivas de láseres, de 80, 120 y 180 vatios, con mejor capacidad de vaporización y mayor seguridad y eficiencia en cada generación; otra en el conocimiento anatómico y la técnica quirúrgica. En el momento del lanzamiento de este láser al mercado en EE.UU. era fundamental para el fabricante que este procedimiento se pudiera realizar en las consultas de los urólogos, con sedación y anestesia local, ya que hecho de este modo el reembolso para el urólogo por las compañías aseguradoras americanas sería muy sustancioso, y así los urólogos lo acogerían con los brazos abiertos. Por eso se promovió una mera tunelización del adenoma, con buenos resultados a corto plazo, pero poco convincente para la mayoría de los urólogos europeos, más preocupados por la durabilidad del procedimiento. También se promovió falsamente la idea de que era una técnica fácil de aprender, prácticamente sin curva de aprendizaje.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy, gracias a la tecnología actual y los nuevos conocimientos, es perfectamente posible realizar una vaporización total del adenoma utilizando la técnica de localización capsular y el control ecográfico transrectal intraoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. También es posible realizar una enucleación transuretral del adenoma seguida de morcelación intravesical en próstatas de gran tamaño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Estas técnicas desgraciadamente aún están poco difundidas.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta evolución lógica en la tecnología y en la técnica se asemeja a la que se produjo en los años subsiguientes a la introducción de la resección transuretral prostática y, sin duda, contribuirá a mejorar progresivamente la eficacia y a disminuir la morbilidad de esta forma de tratamiento, a medida que se generalice una mayor «cultura» o un conocimiento más profundo sobre el uso de láseres para el tratamiento de la HBP entre los urólogos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores de este artículo han revisado retrospectivamente su serie de 179 pacientes tratados en un periodo de 3 años y medio con dos láseres distintos (de 80 y 120 vatios), repartidos no uniformemente entre 9 cirujanos. Operaron pacientes con próstatas de tamaño medio. Definen arbitrariamente el éxito de la intervención como la ausencia de reconversión a RTU, la mejoría subjetiva del paciente y la ausencia de reintervención. Posteriormente han realizado un análisis uni y multivariante para identificar factores significativamente relacionados con el éxito así definido. Concluyen que la experiencia del cirujano es un factor de éxito.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este artículo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> refleja la curva de aprendizaje de 9 cirujanos diferentes que se repartieron 179 casos. El cirujano más experto del grupo acaparó 65 casos y el menos experto tan solo 3.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La morbilidad tardía honestamente descrita en esta serie de pacientes con 15 reintervenciones, 7 por tratamiento incompleto (un problema típico de la falta de experiencia), 5 por esclerosis de cuello (más elevado que en el resto de la literatura publicada, probablemente reflejo de una utilización inadecuada de la tecnología) y 2 casos de incontinencia de mínimos esfuerzos que precisa la implantación de esfínter artificial, constituyen, a mi modo de ver, un doloroso peaje para la introducción de una tecnología nueva, que en teoría es mínimamente agresiva, en un Servicio de Urología.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adopción exitosa de esta tecnología pasa por una formación adecuada y progresiva, basada en varios escalones: primero, la adquisición de un conocimiento sólido de las bases físicas de la utilización de este láser, indispensable y obligatorio para cualquier cirujano, que debe saber qué tiene entre manos; segundo, el aprendiz debe ver varios procedimientos quirúrgicos y comprender la dinámica de estas intervenciones; tercero, se debe aprovechar el uso de simuladores quirúrgicos (existe ya un simulador excelente fabricado por American Medical Systems<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>); cuarto, el aprendiz debe ser observado por un formador experto, que puede asumir y resolver los problemas intraoperatorios y completar el tratamiento cuando sea necesario, y que debe decidir cuándo el aprendiz puede operar de forma independiente; y quinto, una vez el aprendiz es independiente, debe consolidar su curva de aprendizaje realizando muchos casos en poco tiempo. Es importante que el tamaño prostático sea pequeño-mediano durante la curva de aprendizaje.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creo que en un Servicio de Urología deberían acumular la experiencia inicial uno o dos urólogos que consoliden sobradamente su capacidad quirúrgica y que después puedan enseñar a sus colegas a realizar el procedimiento con seguridad, pudiendo reconducir un caso difícil y garantizar un buen resultado quirúrgico, evitando así que la curva de aprendizaje la sufra el paciente.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "EAU guidelines on Laser Technologies" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "T.R.W. 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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 0 | 1 | 1 |
| 2024 Septiembre | 0 | 4 | 4 |
| 2024 Julio | 0 | 2 | 2 |
| 2024 Junio | 0 | 4 | 4 |
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| 2017 Octubre | 4 | 2 | 6 |
| 2017 Septiembre | 4 | 3 | 7 |
| 2017 Agosto | 22 | 2 | 24 |
| 2017 Julio | 9 | 1 | 10 |
| 2017 Junio | 6 | 1 | 7 |
| 2017 Mayo | 9 | 4 | 13 |
| 2017 Abril | 12 | 24 | 36 |
| 2017 Marzo | 15 | 7 | 22 |
| 2017 Febrero | 10 | 1 | 11 |
| 2017 Enero | 7 | 1 | 8 |
| 2016 Diciembre | 28 | 2 | 30 |
| 2016 Noviembre | 19 | 2 | 21 |
| 2016 Octubre | 33 | 5 | 38 |
| 2016 Septiembre | 31 | 7 | 38 |
| 2016 Agosto | 27 | 5 | 32 |
| 2016 Julio | 32 | 2 | 34 |
| 2016 Junio | 23 | 7 | 30 |
| 2016 Mayo | 20 | 11 | 31 |
| 2016 Abril | 24 | 7 | 31 |
| 2016 Marzo | 20 | 6 | 26 |
| 2016 Febrero | 19 | 8 | 27 |
| 2016 Enero | 23 | 11 | 34 |
| 2015 Diciembre | 19 | 8 | 27 |
| 2015 Noviembre | 18 | 1 | 19 |
| 2015 Octubre | 25 | 7 | 32 |
| 2015 Septiembre | 15 | 3 | 18 |
| 2015 Agosto | 11 | 0 | 11 |
| 2015 Julio | 8 | 7 | 15 |
| 2015 Junio | 4 | 4 | 8 |
| 2015 Mayo | 14 | 3 | 17 |
| 2015 Abril | 21 | 8 | 29 |
| 2015 Marzo | 17 | 6 | 23 |
| 2015 Febrero | 8 | 5 | 13 |
| 2015 Enero | 46 | 13 | 59 |
| 2014 Diciembre | 4 | 2 | 6 |
| 2014 Noviembre | 0 | 3 | 3 |
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| 2014 Abril | 1 | 0 | 1 |
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| 2013 Diciembre | 7 | 3 | 10 |
| 2013 Noviembre | 11 | 3 | 14 |
| 2013 Octubre | 29 | 2 | 31 |
| 2013 Septiembre | 20 | 2 | 22 |
| 2013 Julio | 0 | 1 | 1 |
| 2013 Junio | 2 | 1 | 3 |
| 2013 Enero | 289 | 0 | 289 |
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