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Artículo de revisión
Aspectos quirúrgicos actuales de la nefrectomía de donante vivo
Surgical Aspects of Living Donor Nephrectomy
O. Rodríguez, A. Breda
Autor para correspondencia
abreda@fundacio-puigvert.es

Autor para correspondencia.
, S. Esquena, H. Villavicencio
Unidad de Trasplante Renal, Servicio de Urología, Fundació Puigvert, Barcelona, España
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en gran medida&#44; a los mejores resultados a corto y largo plazo en relaci&#243;n con el donante cad&#225;ver &#40;93&#44;9 y 86&#44;2&#37; de supervivencia a uno y 3 a&#241;os vs 87&#44;6 y 76&#44;7&#37;&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; as&#237; como a reg&#237;menes inmunosupresores menos agresivos&#44; mejor compatibilidad HLA&#44; tiempos de isquemia fr&#237;a m&#225;s cortos&#44; y el evitar las listas de espera&#44; que en el caso de Espa&#241;a pueden ser de hasta 2 a&#241;os&#46; Representan contraindicaciones relativas para la donaci&#243;n&#44; la presencia de una infecci&#243;n activa cr&#243;nica &#40;TBC&#44; hepatitis B&#47;C o par&#225;sitos&#41;&#44; la obesidad y algunos trastornos psiqui&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Las contraindicaciones absolutas se listan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas han evolucionado desde la cl&#225;sica lumbotom&#237;a y miniincisi&#243;n &#171;<span class="elsevierStyleItalic">muscle-splitting</span>&#187; v&#237;a abierta&#44; hasta las actuales t&#233;cnicas m&#237;nimamente invasivas que incluyen la laparoscopia cl&#225;sica&#44; mano-asistida&#44; retroperitoneoscopia mano-asistida&#44; retroperitoneoscopia pura&#44; NOTES <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery&#41;</span> o LESS <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Laparoendoscopic Single SiteSurgery&#41;</span> y la nefrectom&#237;a rob&#243;tica&#46; De esta forma&#44; se han mejorado muchas de las desventajas de la donaci&#243;n de vivo como son&#44; la recuperaci&#243;n postoperatoria m&#225;s r&#225;pida&#44; menor sangrado y menores necesidades de analgesia&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros factores quir&#250;rgicos importantes a tener en cuenta son la selecci&#243;n adecuada del ri&#241;&#243;n a extraer&#44; consideraciones espec&#237;ficas en los pacientes obesos y el manejo de los ped&#237;culos m&#250;ltiples&#46; A pesar de que cl&#225;sicamente&#44; y todav&#237;a en la actualidad&#44; la tendencia en muchos centros es elegir el ri&#241;&#243;n izquierdo con ped&#237;culo simple&#44; de individuos j&#243;venes con un &#237;ndice de masa corporal adecuado y ASA I&#44; cada vez m&#225;s se tiende a escoger a individuos con alteraciones aisladas&#44; como HTA u obesidad&#44; si la funci&#243;n renal es correcta&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n del donante</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aspectos generales</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de un posible donante vivo puede realizarse por un m&#233;dico independiente&#44; seguido por un nefr&#243;logo&#44; psiquiatra y equipo quir&#250;rgico de ur&#243;logos&#46; Los estudios iniciales deben incluir&#58; antecedentes y exploraci&#243;n f&#237;sica completa&#44; tipaje HLA&#44; an&#225;lisis de sangre &#40;urea&#44; creatinina&#44; electrolitos&#44; calcio&#44; f&#243;sforo&#44; alb&#250;mina&#41;&#44; pruebas de coagulaci&#243;n&#44; test serol&#243;gico para VIH&#44; citomegalovirus&#44; virus varicela&#44; virus herpes&#44; virus Epstein Barr&#44; hepatitis B&#47;C&#44; RPR&#44; FTA y PPD &#40;derivado proteico purificado&#41;&#44; electrocardiograma&#44; radiograf&#237;a de t&#243;rax y TC con fase urogr&#225;fica y vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En hombres se incluye tambi&#233;n la exploraci&#243;n testicular y&#44; en aquellos mayores de 50 a&#241;os&#44; PSA y tacto rectal&#46; En las mujeres se incluye tambi&#233;n la exploraci&#243;n mamaria&#44; y en las mayores de 40 a&#241;os mamograf&#237;a&#46; Ahora bien&#44; si hay antecedentes de c&#225;ncer de mama en edad premenop&#225;usica en parientes de primer grado&#44; la edad para la mamograf&#237;a debiera ser inferior a los 35 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Elecci&#243;n de ri&#241;&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta mandatorio que el donante vivo mantenga el ri&#241;&#243;n que presenta las mejores condiciones&#46; La anatom&#237;a renal se ha de evaluar mediante TC multidetector y angiograf&#237;a&#47;urograf&#237;a con reconstrucciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En los casos en que ambos ri&#241;ones son de similares caracter&#237;sticas&#44; se opta por extraer el ri&#241;&#243;n izquierdo&#44; que es el que tiene la vena renal m&#225;s larga y facilitar&#225; el implante&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la nefrectom&#237;a derecha se le han atribuido un mayor n&#250;mero de complicaciones como son la trombosis venosa&#44; mayor retraso en la recuperaci&#243;n funcional&#44; y en general mayor n&#250;mero de p&#233;rdida de implantes debido a la dificultad t&#233;cnica durante la anastomosis vascular&#59; sin embargo&#44; recientes estudios sugieren que aunque existe un m&#237;nimo aumento del riesgo de fallo en el injerto&#44; se considera como una opci&#243;n perfectamente aceptable en donantes en los que la nefrectom&#237;a izquierda est&#225; contraindicada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ped&#237;culos m&#250;ltiples</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n de ri&#241;ones con ped&#237;culos m&#250;ltiples ha sido tambi&#233;n un tema de controversia&#46; Se han tratado de evitar&#44; con la finalidad de minimizar las complicaciones vasculares y ureterales&#46; Si embargo&#44; cuando se plantea la elecci&#243;n del ri&#241;&#243;n derecho&#44; muchos centros prefieren utilizar el ri&#241;&#243;n izquierdo a pesar de tener un ped&#237;culo m&#250;ltiple&#46; Anomal&#237;as tales como las venas circuma&#243;rticas&#44; venas retroa&#243;rticas&#44; bifurcaci&#243;n temprana de la arteria renal&#44; venas m&#250;ltiples o grandes venas lumbares&#44; habitualmente no representan un problema para la donaci&#243;n&#46; A pesar de que todos los estudios incluyen un n&#250;mero bajo de pacientes con ped&#237;culos m&#250;ltiples&#44; globalmente se considera que es factible y seguro&#46; Solamente en 2 estudios se han asociado con mayor n&#250;mero de complicaciones ureterales en el receptor&#44; y especialmente con arterias polares inferiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;14</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Obesidad</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la obesidad&#44; diversos estudios han mostrado que la nefrectom&#237;a laparosc&#243;pica en pacientes seleccionados es segura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Adem&#225;s de las necesidades de instrumentaci&#243;n y posici&#243;n especiales&#44; se ha visto una mayor incidencia de complicaciones anest&#233;sicas y en el postoperatorio&#46; Los pacientes obesos presentan un incremento en la fracci&#243;n de filtraci&#243;n&#44; que es un predictor independiente de HTA&#44; lo que puede condicionar a largo plazo la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Globalmente&#44; la evaluaci&#243;n del paciente para un donante vivo por v&#237;a laparosc&#243;pica o rob&#243;tica es similar a la v&#237;a abierta&#46; La &#250;nica contraindicaci&#243;n relativa para la intervenci&#243;n laparosc&#243;pica&#44; que no existe en la intervenci&#243;n abierta&#44; es el antecedente de cirug&#237;a abdominal superior importante que haya podido dar lugar a adherencias densas de manera que la intervenci&#243;n laparosc&#243;pica puede no ser segura&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Opciones quir&#250;rgicas en la donaci&#243;n por donante vivo</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay varias formas de obtener un ri&#241;&#243;n de donante vivo&#46; El m&#233;todo escogido depender&#225; de la experiencia del cirujano y de la mejor opci&#243;n de intervenci&#243;n para cada caso en particular&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nefrectom&#237;a por v&#237;a abierta</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede realizar por v&#237;a transperitoneal cl&#225;sica&#44; a trav&#233;s de una incisi&#243;n en la l&#237;nea media o subcostal izquierda o derecha&#44; extraperitoneal sub o supracostal izquierda o derecha&#44; y lumbar dorsal por debajo de la 12 costilla&#44; con resecci&#243;n de esta&#44; o por encima &#40;extraperitoneal&#44; extrapleural&#41;&#46; Aunque algunos autores han preferido el abordaje transperitoneal para asegurar un mejor acceso a los vasos&#44; las numerosas ventajas de la cirug&#237;a extraperitoneal la han ido convirtiendo con el tiempo en la t&#233;cnica est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos de la nefrectom&#237;a incluyen la extirpaci&#243;n del ri&#241;&#243;n con el m&#237;nimo da&#241;o anat&#243;mico y fisiol&#243;gico&#44; as&#237; como la m&#237;nima isquemia caliente&#44; evitando traumatismos en el par&#233;nquima renal y preservando una adecuada longitud de la arteria&#44; vena y ur&#233;ter que nos permita realizar una anastomosis segura sin da&#241;o endotelial&#44; y un reimplante ureteral atraum&#225;tico manteniendo la vascularizaci&#243;n&#46; El resultado de estas premisas se debe traducir en una inmediata funci&#243;n del injerto en el hu&#233;sped con un &#237;ndice bajo de complicaciones vasculares y ureterales&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisi&#243;n de la literatura concluye que globalmente se han presentado complicaciones mayores en el 3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;7</span></a> de los donantes intervenidos v&#237;a abierta&#44; la mayor&#237;a de las cuales se resolvieron sin secuelas permanentes&#44; y complicaciones menores en el 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;13</span></a> de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los trabajos revisados comparten el hecho de que el retraso en la funci&#243;n del injerto&#44; trombosis y f&#237;stulas ureterales&#44; son eventos muy poco frecuentes que aparecen en el 1-2&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; la estancia hospitalaria global es de 5-7 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; En el seguimiento a largo plazo&#44; en una revisi&#243;n de 524 donantes con un seguimiento de 15 a&#241;os&#44; solamente un 4&#37; se encontraban insatisfechos con la donaci&#243;n y se arrepent&#237;an de haberse sometido a la cirug&#237;a&#46; Con relaci&#243;n al dolor de la herida quir&#250;rgica&#44; el 84&#37; refer&#237;an presentar ausencia de dolor&#44; o dolor de intensidad media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n del TRDV por laparoscopia ha estimulado el desarrollo de t&#233;cnicas m&#237;nimamente invasivas de cirug&#237;a abierta&#46; Estas t&#233;cnicas han mostrado excelentes resultados en t&#233;rminos de recuperaci&#243;n&#44; coste-efectividad&#44; seguridad y cosm&#233;tica&#46; Se ha descrito la miniincisi&#243;n miofil&#225;ctica de 10-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; con el paciente en dec&#250;bito lateral y mesa quir&#250;rgica en m&#225;xima flexi&#243;n&#46; La incisi&#243;n es horizontal y anterior a la 11 costilla hasta el ombligo&#46; Las fascias de los m&#250;sculos oblicuo externo&#44; interno y transverso abdominal se separan con las tijeras de manera miofil&#225;ctica sin ser cortadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Tambi&#233;n se puede realizar una miniincisi&#243;n anterior vertical&#44; en la que&#44; con el paciente en dec&#250;bito supino&#44; se realiza una incisi&#243;n vertical anterior&#44; de 6-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm lateral al recto por debajo del arco costal&#46; Los m&#250;sculos abdominales se separan en capas&#44; y el peritoneo se separa medialmente para exponer el ri&#241;&#243;n en una posici&#243;n retroperitoneal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;23</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras t&#233;cnicas miniinvasivas son la nefrectom&#237;a de donante vivo dedo-asistida&#44; que se realiza con el paciente en dec&#250;bito lateral y mesa en flexi&#243;n m&#225;xima&#44; empleando una incisi&#243;n de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm transversa y anterior a la punta de la 11 costilla&#46; Todas las capas musculares y la fascia del m&#250;sculo lumbodorsal se separan en l&#237;nea con la incisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En la nefrectom&#237;a miniinvasiva a trav&#233;s de una incisi&#243;n transversa&#44; el paciente se coloca en una posici&#243;n semilateral&#44; con 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176; de flexi&#243;n&#44; realiz&#225;ndose una incisi&#243;n de 8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm transversa anterior a la la 11 costilla lateral al borde del recto&#46; La fascia transversallis se incide lateralmente&#44; y se rechaza el peritoneo medialmente utilizando el retractor Omnitract<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la nefrectom&#237;a microinvasiva&#44; el paciente se coloca en dec&#250;bito lateral y la incisi&#243;n se hace 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm desde la punta de la 10 costilla hasta el recto&#44; con la mesa flexionada 30&#176; y colocada 20&#176; en Trendelemburg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En la mininefrectom&#237;a a trav&#233;s de una incisi&#243;n posterior transcostal&#44; el paciente se coloca en dec&#250;bito lateral&#44; palp&#225;ndose la 12 costilla&#46; Se realiza una incisi&#243;n de 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm a lo largo de la costilla empezando 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm anterior al borde lateral del m&#250;sculo sacroespinal&#46; El latissimus dorsi y el serrato posterior se han de seccionar&#44; para exponer la 12 costilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Finalmente&#44; en la minilaparotom&#237;a videoasistida&#44; se realiza una incisi&#243;n de 5-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm lateral y se coloca un trocar de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm entre el peritoneo&#46; La &#243;ptica de 30&#176; permite maximizar la visi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nefrectom&#237;a laparosc&#243;pica de donante vivo</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Globalmente se ha demostrado que la nefrectom&#237;a laparosc&#243;pica de donante vivo &#40;NLDV&#41; presenta ventajas con respecto a la cirug&#237;a abierta en t&#233;rminos de requerimientos analg&#233;sicos&#44; estancia hospitalaria&#44; resultado cosm&#233;tico y reincorporaci&#243;n a la actividad laboral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; No se ha visto que la funci&#243;n del injerto se vea afectada por la presi&#243;n positiva del neumoperitoneo&#44; siendo comparable al abordaje abierto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica de NLDV ha evolucionado a lo largo del tiempo&#44; y aunque se puede realizar tanto por v&#237;a transperitoneal como retroperitoneal&#44; en la mayor&#237;a de los centros se realiza v&#237;a transperitoneal debido a la menor limitaci&#243;n del campo quir&#250;rgico y a la posibilidad de extraer el ri&#241;&#243;n por una incisi&#243;n media o de Pfannestiel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; La t&#233;cnica se realiza en posici&#243;n de dec&#250;bito lateral modificado&#44; con las caderas en rotaci&#243;n posterior para acceder m&#225;s f&#225;cilmente a la parte inferior de la l&#237;nea media y poder extraer el ri&#241;&#243;n&#46; Se realizan 3 accesos laparosc&#243;picos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; separados 4 dedos en posici&#243;n pararrectal supraumbilical&#46; El primero de ellos&#44; en posici&#243;n caudal a la 12 costilla y utilizando &#243;ptica de 30&#176;&#46; Se inicia rechazando el peritoneo a lo largo de la l&#237;nea avascular de Told&#46; La disecci&#243;n sigue el plano existente entre la fascia de Gerota y el mesenterio del colon descendente&#44; hasta que se identifica la vena gonadal izquierda&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disecci&#243;n de la parte media de la vena gonadal debe ser limitada para evitar la devascularizaci&#243;n del ur&#233;ter&#46; Generalmente es &#250;til la elevaci&#243;n en bloque de la vena gonadal&#44; el ur&#233;ter y el polo inferior del ri&#241;&#243;n&#44; en sentido anterolateral respecto al m&#250;sculo psoas para facilitar la exposici&#243;n del ped&#237;culo&#46; Para la secci&#243;n del ped&#237;culo se utiliza un dispositivo de grapado Endo-GIA&#44; con carga vascular a trav&#233;s de acceso mediante incisi&#243;n de Pfannestiel de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por la que posteriormente se extraer&#225; el ri&#241;&#243;n mediante endobag<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de que se extraiga el ri&#241;&#243;n derecho puede ser necesario un acceso adicional en la fosa lumbar para la retracci&#243;n anterior del l&#243;bulo hep&#225;tico&#44; y aumentar la longitud de la vena renal&#44; que con la Endo-GIA provoca la p&#233;rdida de 1-1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Tambi&#233;n podr&#237;a realizarse una incisi&#243;n transversa de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por encima de la confluencia entre la vena renal derecha y la cava inferior&#44; para la secci&#243;n abierta de la vasculatura renal&#46; De manera alternativa puede realizarse la reconstrucci&#243;n mediante injerto de safena del receptor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nefrectom&#237;a laparosc&#243;pica mano-asistida</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito la nefrectom&#237;a laparosc&#243;pica mano-asistida &#40;NLMA&#41; tanto transperitoneal como retroperitoneal&#46; El uso de la mano puede realizarse durante todo el procedimiento&#44; o solamente en el momento de la secci&#243;n del ped&#237;culo y extracci&#243;n del ri&#241;&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Las incisiones pueden ser periumbilical&#44; supra o infraumbilical en la l&#237;nea media&#44; o un pfannestiel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46; Las ventajas de la mano-asistida con relaci&#243;n a la laparoscopia convencional son sobre todo la capacidad para poder controlar digitalmente un eventual sangrado y permitir una mejor exposici&#243;n del ped&#237;culo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Esto permitir&#237;a tener unos tiempos de isquemia caliente y quir&#250;rgico m&#225;s cortos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#8211;40</span></a>&#46; Con el abordaje retroperitoneal existe menos posibilidad de lesionar &#243;rganos intraabdominales&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comparaci&#243;n entre t&#233;cnicas</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nefrectom&#237;a laparosc&#243;pica y nefrectom&#237;a laparosc&#243;pica mano-asistida</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los estudios concluyen que la t&#233;cnica mano-asistida &#40;transperitoneal&#41;&#44; presenta menor tiempo operatorio&#44; p&#233;rdida sangu&#237;nea&#44; isquemia caliente y estancia hospitalaria&#46; Las complicaciones&#44; necesidades analg&#233;sicas y supervivencia del injerto son similares en ambas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#8211;41</span></a>&#46; Se ha de tener en cuenta que estos estudios incluyen un n&#250;mero limitado de pacientes&#44; con un nivel de evidencia bajo&#44; por lo que el papel definitivo de la NLMA todav&#237;a no est&#225; totalmente definido &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nefrectom&#237;a abierta y nefrectom&#237;a laparosc&#243;pica</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Globalmente&#44; diversos metan&#225;lisis han concluido que a pesar de que el tiempo operatorio y el tiempo de isquemia caliente son m&#225;s favorables para la v&#237;a abierta&#44; la NLDV presenta una estancia hospitalaria m&#225;s corta&#44; recuperaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida&#44; menos dolor&#44; menos p&#233;rdida sangu&#237;nea&#44; vuelta al trabajo m&#225;s r&#225;pida y mejor calidad de vida en comparaci&#243;n con el abordaje abierto&#46; La mayor&#237;a de estos estudios presentan la mano-asistida como una alternativa m&#225;s que como la t&#233;cnica de elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30&#44;42&#8211;44</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por v&#237;a abierta resulta m&#225;s sencillo controlar los sangrados intraoperatorios&#44; y en el postoperatorio&#59; aunque la tasa de reintervenci&#243;n por sangrado es similar en ambos grupos &#40;1&#44;7 vs 0&#44;7&#37;&#41;&#44; en un reciente trabajo de Friedman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> se ha visto que las hemorragias masivas est&#225;n asociadas en mayor medida con el uso de Hem-o-loks quir&#250;rgicos &#40;m&#225;s frecuente en la v&#237;a laparosc&#243;pica&#41; que con otros m&#233;todos de control del ped&#237;culo renal&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la laparoscopia presenta un tiempo de isquemia caliente m&#225;s prolongado&#44; diversos estudios han mostrado que esto no se traduce en un incremento de la disfunci&#243;n del injerto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#46; La incidencia de complicaciones se mantiene menor en el grupo de laparoscopia &#40;14 vs 16&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Aparte del dolor de herida quir&#250;rgica&#44; que es m&#225;s prolongado en el grupo de cirug&#237;a abierta&#44; no existen diferencias en otras complicaciones espec&#237;ficas mayores o menores&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de comparar espec&#237;ficamente dentro de la laparoscopia la v&#237;a transperitoneal y retroperitoneoscopia&#44; se ha visto que el abordaje transperitoneal presenta menos lesiones pulmonares&#44; hernias y dolor de herida quir&#250;rgica que el abordaje retroperitoneal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dudas en cuanto a seguimiento&#44; complicaciones y seguridad del donante y receptor se han ido solventando a lo largo del tiempo&#46; Actualmente la NLDV es la t&#233;cnica est&#225;ndar en la mayor&#237;a de los centros con experiencia en laparoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nefrectom&#237;a laparosc&#243;pica y nefrectom&#237;a abierta por miniincisi&#243;n</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios aleatorizados existentes han concluido que la NLDV presenta mejor calidad de vida comparada con la miniincisi&#243;n con igual funcionalidad del injerto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Globalmente&#44; comparada con la miniincisi&#243;n&#44; la NLDV presenta un tiempo quir&#250;rgico m&#225;s largo y menor p&#233;rdida sangu&#237;nea&#44; sin diferencias en cuanto a complicaciones&#46; La NLDV presenta menos requerimientos analg&#233;sicos y una estancia hospitalaria m&#225;s corta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#46; Ahora bien&#44; la NLDV es t&#233;cnicamente m&#225;s demandante con una curva de aprendizaje m&#225;s prolongada&#46; Debido a esto&#44; muchos centros m&#225;s peque&#241;os se han decantado por los abordajes por miniincisi&#243;n&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lewis et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> realizaron un estudio comparando la v&#237;a abierta&#44; laparoscopia y miniincisi&#243;n&#46; El tiempo operatorio y la isquemia caliente fueron m&#225;s prolongados para la miniincisi&#243;n y la laparoscopia&#46; La p&#233;rdida sangu&#237;nea&#44; estancia hospitalaria y recuperaci&#243;n de la actividad normal fueron significativamente menores en la laparoscopia&#46; Los requerimientos analg&#233;sicos fueron similares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p></span></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguimiento del receptor</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Globalmente no se han visto diferencias significativas en la supervivencia global o del injerto&#44; necesidad de di&#225;lisis&#44; incidencia de complicaciones t&#233;cnicas &#40;ureterales o vasculares&#41;&#44; incidencia&#44; tiempo o severidad del rechazo del injerto&#44; y funci&#243;n inmediata o a largo plazo entre los receptores realizados por v&#237;a abierta o laparosc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Te&#243;ricamente&#44; el neumoperitoneo que se requiere para la cirug&#237;a laparosc&#243;pica har&#237;a disminuir el aporte sangu&#237;neo al ri&#241;&#243;n&#44; lo que provocar&#237;a una disminuci&#243;n de su funci&#243;n&#44; sin embargo&#44; la hiperhidrataci&#243;n ayuda de manera importante a mantener el ritmo de diuresis&#46; Los pacientes deben ser hidratados con 5-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l de cristaloides durante la cirug&#237;a&#44; y administrarse 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de manitol para favorecer la diuresis&#46; Despu&#233;s del trasplante&#44; el descenso de los niveles de creatinina en el grupo de laparoscopia indica una recuperaci&#243;n inmediata de la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el nadir de creatinina se alcanza antes en el grupo de la cirug&#237;a abierta &#40;tercer d&#237;a postoperatorio vs cuarto&#41;&#44; no se ha apreciado significancia cl&#237;nica&#46; La media de estancia hospitalaria se encuentra en torno a los 7 d&#237;as para ambos grupos&#44; y no existen diferencias significativas en cuanto a complicaciones ureterales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; La supervivencia al a&#241;o del grupo de laparoscopia y abierta &#40;100 vs 97&#37;&#41; y del injerto &#40;93&#44;5 vs 91&#44;1&#37;&#41; han sido similares en ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">T&#233;cnicas quir&#250;rgicas en desarrollo</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura en este campo es limitada&#44; aunque las ventajas te&#243;ricas del robot ser&#237;an la imagen digitalizada en combinaci&#243;n con los avances en microcirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Existe un estudio comparando el robot con la v&#237;a abierta&#44; en el que el tiempo operatorio y la isquemia caliente son mayores en el robot&#44; con funci&#243;n del injerto equivalente&#44; complicaciones similares y estancia hospitalaria m&#225;s corta para el robot<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; De igual modo&#44; se est&#225;n introduciendo recientemente nuevas t&#233;cnica quir&#250;rgicas m&#237;nimamente invasivas como la nefrectom&#237;a asistida por robot y el NOTES o LESS&#44; cuyos resultados son por el momento preliminares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;66</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente existe suficiente evidencia para considerar la NLDV como t&#233;cnica de elecci&#243;n&#44; aunque el papel de la t&#233;cnica mano-asistida y la retroperitoneoscopia todav&#237;a no est&#225;n del todo clarificados&#46; Las t&#233;cnicas de cirug&#237;a abierta por miniincisi&#243;n representan una alternativa aceptable para los centros que no hayan implementado todav&#237;a la cirug&#237;a laparosc&#243;pica&#46; La nefrectom&#237;a de ri&#241;&#243;n derecho&#44; ped&#237;culos m&#250;ltiples y en pacientes obesos est&#225; justificada en casos seleccionados&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Proteinuria<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Filtrado glomerular anormal para la edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hematuria microsc&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Riesgo alto de tromboembolia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad importante &#40;enfermedad pulmonar cr&#243;nica&#44; tumor maligno reciente&#44; cardiopat&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antecedentes de c&#225;lculos renales bilaterales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infecci&#243;n por VIH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Izquierdo vs derecho</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1b</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ensayos cl&#237;nicos randomizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estudios prospectivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estudios retrospectivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ped&#237;culos m&#250;ltiples</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">III</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudios prospectivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estudios retrospectivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Obesos vs no obesos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Abierta vs miniincisi&#243;n</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Miniincisi&#243;n vs NLDV</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ensayos cl&#237;nicos randomizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Estudios prospectivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ensayos cl&#237;nicos randomizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Estudios retrospectivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;65</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02104806
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.acuro.2012.05.003
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