Artículo original
Optimización de un programa de cribado oportunista de cáncer de próstata; ensayo aleatorizado prospectivo del papel del PSA y del PCA3 en uso secuencial
Optimizing prostate cancer screening; prospective randomized controlled study of the role of PSA and PCA3 testing in a sequential manner in an opportunistic screening program
J. Rubio-Brionesa,
, J. Casanovaa, R. Dumonta, L. Rubiob, A. Fernandez-Serrab, I. Casanova-Salasb, J. Domínguez-Escriga, M. Ramírez-Backhausa, A. Colladoa, A. Gómez-Ferrera, I. Iborraa, J.L. Monrósa, J.V. Ricósa, E. Solsonaa, D. Salasc, F. Martínezd, J.A. Lopez-Guerrerob
Autor para correspondencia
a Servicio de Urología, Fundación Instituto Valenciano de Oncología, Valencia, España
b Laboratorio de Biología Molecular, Fundación Instituto Valenciano de Oncología, Valencia, España
c Departamento de Salud Pública, Consellería de Sanidad, Generalitat Valenciana, Valencia, España
d Departamento de Bioestadística, Universidad de Valencia, Valencia, España
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Además de optimizar los rangos de edad a incluir y la cronología del cribado, todos buscamos cómo evitar Bx innecesarias, dada su no desdeñable morbilidad (infecciones, sangrados, obstrucción urinaria, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y al estrés emocional al que se somete a hombres sanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PCA3 es un biomarcador de cáncer de próstata (CaP) aprobado por la FDA para la indicación de Bx de repetición con un punto de corte de 25. Tras una validación interna inicial de los datos ofrecidos por el kit comercial y de los datos publicados hasta ese momento con su punto de corte en 35, donde biopsiamos a todos nuestros pacientes independientemente de sus PCA3, lo venimos usando desde enero de 2009 de forma conjunta con el resto de variables clínicas para optimizar nuestro juicio clínico con el fin de indicar una IBx o una rebiopsia. Obtuvimos el mejor rendimiento del PCA3 para la IBx<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En este contexto los nomogramas que contemplan el PCA3 mejoraron significativamente los modelos clínicos basales sin PCA3 (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001), mejorando su capacidad predictiva en 4,5-7,1% tras la inclusión del PCA3, dejando de diagnosticar solo el 2% de CaP de alto grado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que el papel del PCA3 en un marco de cribado oportunista no ha sido aún establecido, diseñamos un estudio prospectivo y aleatorizado usándolo como biomarcador de segunda línea tras el PSA y el tacto rectal (TR) realizado por un urólogo. Nuestro objetivo primario es evaluar nuestros resultados preliminares en cuanto a la potencial reducción del número de biopsias, sin menoscabar los beneficios inherentes al cribado oportunista. Nuestros objetivos secundarios son evaluar las tasas de falsos negativos del PCA3 y su valor pronóstico dentro del cribado oportunista.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y métodos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro programa de cribado oportunista en CaP consiste en un estudio prospectivo y aleatorizado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) con los siguientes criterios de inclusión: hombres sanos entre 40-75 años, con más de 10 años de expectativa de vida, sin Bx previas, con adhesión de forma libre al protocolo y firma de consentimiento informado a tal fin (cribado oportunista y no poblacional). El estudio fue aprobado por el Comité Etico de la Fundación Instituto Valenciano de Oncología (n.° ref. 2010-20).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la primera visita una enfermera especializada realiza la historia médica general con énfasis en los hábitos dietéticos y obtiene el PSA, tras lo cual un urólogo indaga en la historia urológica, sexual y los antececentes familiares de CaP y realiza el TR. Se descartan hombres ya biopsiados o con historia de prostatitis o infecciones urinarias durante el último año. Los hombres con TR normal y PSA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/dl pasan a seguimiento con PSA y TR a 4, 3, 2 o un año según el PSA sea<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5, 0,5-1, 1-2 o 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml respectivamente. Al resto de candidatos o grupo estudio (PSA≥3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml y/o TR anómalo) otro urólogo les realiza un segundo TR y determinación del PCA3 (Progensa™ PCA3 test; Gene Probe-Hologic, San Diego, EE. UU.).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todos los hombres con PCA3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35 se les recomienda una IBx de 12 cilindros. Si el PCA3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35 son aleatorizados 1:1 de forma ciega por un programa informático a IBx u observación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Las biopsias positivas a CaP salen del estudio.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hombres con Bx negativas a CaP son citados a seguimiento en 4 meses si su PCA3 es ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35 o a los 6 meses si su PCA3 es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35, debido a una recomendación del comité ético del centro, y luego anualmente, siempre realizándose PSA y TR en cada visita. Se propone rebiopsia durante el seguimiento con 16-18 cilindros según estos criterios; incremento del PSA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml a la visita siguiente, PSAv<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml/año o TR anormal persistente o <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tamaño muestral inicial estableció incluir 1.065 hombres, pero de acuerdo con el comité etico y las autoridades sanitarias dados los resultados iniciales, se decidió seguir reclutando voluntarios y el protocolo sigue abierto. Los datos se analizaron con el paquete estadístico SPSS y R. Las comparaciones en frecuencias se realizaron con el test de χ<span class="elsevierStyleSup">2</span> (test exacto de Fisher para tablas de contingencia 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2) para variables categóricas. Para variables continuas las diferencias entre medias se estudiaron con el test «t» de Student cuando las asociaciones eran aceptables. Cuando la normalidad no era aceptada las muestras se compararon usando el U-test de Mann-Whitney. Las áreas bajo la curva (AUC) de <span class="elsevierStyleItalic">receiver operating characteristic</span> (ROC) fueron comparadas con el test de De Long. Se usaron test de 2 caras y un valor p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05 fue considerado estadísticamente significativo. La aleatorización es automática por un programa de computadora ciego al estudio.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cribado comenzó en septiembre de 2010, y desde entonces solicitaron despistaje de CaP 2.422 hombres hasta el 30 de septiembre de 2012 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Incluimos 2.366 al rechazar 56 casos por diferentes razones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Su edad media fue de 57,5 (DE: 6,2) años con una mediana de 57 y un rango de 40-74. La mediana de seguimiento para todo el grupo fue de 10,1 meses (rango: 1-33).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la primera visita 289 hombres (12,2%) entraron al estudio por un PSA y/o TR alterado; otros 32 lo hicieron durante el seguimiento, por lo que finalmente en 321 (13,6%) hombres se testó el PCA3 en segunda línea. Este grupo estudio tuvo una edad media de 60,8 años (DE: 5,9; rango: 43-74), significativamente mayor que el grupo global, con una edad media de 57 años (DE: 6,1; rango: 40-74) (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). El PSA medio del grupo estudio fue de 4,63 ng/ml (DE: 2,25) con una mediana de 4,04 ng/ml (0,37-19,50). Se detectó un TR sospechoso en 20 hombres, y este fue el único factor de inclusión en 15 de ellos.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo estudio la media y mediana del PCA3 fueron de 33,7 (DE: 39) y 23, respectivamente (rango: 1-371). Se objetivó una relación muy débil entre el PSA y el PCA3, no significativa (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,377). Ciento diez hombres tuvieron el PCA3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35 (34,3%), siendo estos una media de 2 años mayores que los que tuvieron PCA3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35 (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,006), pero sin mostrar diferencias en sus cifras de PSA (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,122).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron 211 IBx, 110 hombres PCA3+ y 101 PCA3– aleatorizados a ello. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra los resultados de la IBx y la relación estadísticamente significativa entre el PCA3+ y el diagnóstico de CaP en IBx (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). La media y mediana del PCA3 entre los pacientes con CaP fueron de 71,5 (DE: 67,2) y 54, respectivamente (rango: 11-371), mientras que dichos estadísticos para las IBx negativas fueron 33,1 (DE: 27,8) y 28 (rango: 1-189). La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> muestra las curvas ROC del PSA y el PCA3. El AUC para el PSA fue de 0,601 (95% IC: 0,514-0,689) y de 0,748 (95% IC: 0,677-0,819) para el PCA3, mostrando diferencias estadísticamente significativas (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,008). El punto de corte de 35 para el PCA3 obtuvo una sensibilidad del 78,2% y una especificidad del 57,1%. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> muestra dichos estadísticos para otros puntos de corte. En relación con las variables pronósticas de las IBx no hubo diferencias en el número de cilindros afectos ni en el porcentaje de afectación de los mismos entre los pacientes PCA3+ y PCA3–, mostrando ambos grupos una mediana de 2 cilindros afectos y un rango de 1-10. El 60% del CaP diagnosticado en IBx fue Gleason 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3, siendo el 75% en caso de CaP con PCA3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35, grupo en el que solo se diagnosticaron 3 CaP Gleason 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4. Los 6 casos detectados con Gleason primario 4 en IBx tenían PCA3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los restantes 266 hombres del grupo estudio sin IBx o IBx negativa fueron seguidos. Realizamos biopsias protocolarias en seguimiento en 13, 6 y 27 hombres en los grupos de hombres PCA3+, PCA3– con IBx negativa y PCA3– aleatorizados a seguimiento, respectivamente. En los mismos 3 grupos diagnosticamos 2, ninguno y 8 CaP adicionales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Cuando comparamos los brazos del grupo estudio PCA3+ y PCA3–, encontramos tasas de detección de CaP del 40,9 y 9,5% respectivamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), mostrando claras diferencias estadísticamente significativa (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). Hasta esta revisión solo 3 casos con Gleason primario 4 han sido detectados en el brazo PCA3– (1,4%).</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hemos comentado, encontramos diferencias estadísticamente significativas en las tasas de detección de CaP en IBx entre los hombres PCA3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35 vs PCA3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35 (39,1 vs 11,9% [tabla 1]). Sin embargo, si solo hubiéramos biopsiado los hombres PCA3+ no hubiéramos diagnosticado un 11,9% de CaP latente en la IBx, aunque ninguno de ellos tenía Gleason primario de 4. Extrapolando estos resultados a una eventual aplicación de este protocolo se podrían ahorrar un total de 65,7% IBx —211 hombres PCA3– de un total de 321 candidatos—. Con el seguimiento medio actual de 10,1 meses tuvimos que realizar Bx de seguimiento a 27 (24,5%) hombres PCA3– siguiendo nuestros criterios de rebiopsia.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusión</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no se han comparado formalmente los cribados poblacional y oportunístico, el primero no ha sido aceptado por las distintas autoridades sanitarias debido al sobrediagnóstico que conlleva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, pero el oportunístico es un hecho sin vuelta atrás en medicina primaria y en nuestra sociedad, además de ser la causa del descenso en la mortalidad por CaP que experimentamos actualmente. En el registro epidemiológico, auspiciado por la Asociación Española de Urología en 25 hospitales públicos, la incidencia ajustada a edad de CaP fue de 70,75 casos por 100.000 habitantes en España, de los cuales el 40% eran de bajo riesgo y la mayoría detectados por cribado oportunista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, fiel reflejo del problema sociodemográfico que afronta nuestra sanidad pública.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, los últimos resultados de las ramas finlandesa, holandesa y sueca del ERSPC, con medianas de seguimiento de 12, 12,8 y 16 años, se presentaron recientemente en el Congreso de la EAU-2013, mostrando una reducción en mortalidad cáncer-específica en sus grupos estudio con ratios entre 0,44 y 0,67, un número de hombres necesarios a cribar entre 208 y 1.199 y un número de diagnósticos necesarios para salvar una vida, entre 9 y 25, cifras muy inferiores a las publicadas con menor seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,10</span></a>. Las diferencias entre estos resultados podrían justificarse por las diferencias de estrategias y seguimientos admitidos por el ERSPC, lo que apunta a la posibilidad de optimizar el programa de cribado de CaP y a la necesidad de generar herramientas para ello. Los rangos de edad y el PSA basal son ejemplos de ello y se han propuesto como guías de la cronología del cribado en el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, pero otras variables como la historia familiar, el TR, el volumen prostático y la existencia de biopsias previas negativas también forman parte de calculadoras de riesgo de padecer CaP dentro de un programa de cribado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El punto de corte óptimo para el PCA3 aún es controvertido, al igual que sigue siéndolo el del PSA con más de 25 años de recorrido, y puede no ser el mismo en IBx o Bx de seguimiento. Sin embargo, aún no se ha testado claramente y de forma prospectiva dentro de un marco de cribado oportunista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. PCA3 se ha testado con un punto de corte de 10 en un estudio piloto dentro de la rama holandesa del ERSPC como marcador de primera línea comparándolo al PSA, pero a nuestro entender, con un punto de corte tan bajo es la justificación de que no hubiera diferencias significativas en las AUC para la detección de CaP entre el PCA3 (0,64) y el PSA (0,58) (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,143), requiriendo el 75% de los hombres IBx y, por tanto, no resolviendo el problema del excesivo número de IBx<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra hipótesis fue valorar si la combinación de la aceptable sensibilidad del PSA en 1.ª línea con la mejor especificidad del PCA3 en 2.ª línea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,15–17</span></a> podría seleccionarnos mejor qué hombres llevar a IBx, evitando las innecesarias. Observamos que las tasas de detección en IBx muestran diferencias significativas entre hombres cribados de forma clásica con PCA3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35 vs. PCA3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35 (39,1 vs. 11,9%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Asumiendo que solo hubiéramos biopsiado aquellos con PCA3+, no hubiéramos detectado un 11,9% de CaP latente en la IBx, ninguno con Gleason primario de 4 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Por lo tanto, un ahorro potencial de 65,7% de IBx deberá ser sopesado con la tasa de falsos negativos del PCA3 con punto de corte a 35, pero pensamos que nuestros resultados nos licitan a seguir analizando el esquema que proponemos.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es interesante reconocer que no se ha diagnosticado más CaP en el grupo de biopsias de repetición con PCA3–. Sin embargo, con un seguimiento de 10 meses, vemos cómo en el grupo sometido a observación un 24,5% de los hombres necesitarán una IBx (27/110) acogiéndose a nuestros criterios de rebiopsias, que consideramos estrictos pero necesarios ante una demanda de un hombre sano de saber si tiene un CaP. Por lo tanto, si no hubiera habido aleatorización, y asumiendo dicha tasa a todo el brazo PCA3–, hubiéramos ahorrado un 50,1% de Bx a 10,1 meses de seguimiento.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reconocemos varias flaquezas en nuestro estudio: la primera es la evidente insuficiencia del periodo de reclutamiento (24 meses) y sobre todo del seguimiento medio (10,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses), pero pensamos que era necesario analizar nuestros resultados preliminares para justificar o desechar el protocolo. Ahora creemos que un seguimiento mayor nos permitirá comparar tasas de detección, de ahorro de biopsias y estudios de coste-efectividad del protocolo con esquemas de cribado clásicos, calculadoras de riesgo y nomogramas, herramientas que mejoran el uso aislado del PSA como elemento de decisión de Bx<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>. Encontramos 3 CaP potencialmente letal (Gleason primario 4) con este corto seguimiento, por lo que la gran pregunta a responder con mayor seguimiento será si el ahorro de biopsias inicial podría retrasar la detección de ese 3,2% CaP Gleason<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 no diagnosticado en la rama PCA3– del protocolo, y hasta qué punto ello podría empeorar las tasas de supervivencia cáncer-específica y global de esos pacientes. Esta tasa es ligeramente superior al 1% de CaP Gleason<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 no diagnosticado cuando el PCA3 se suma al mejor juicio clínico en un escenario de Bx de repetición con PSA entre 2,5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También reconocemos que un hombre con un TR sospechoso pueda ser aleatorizado a observación si su PCA3 fuera menor a 35. Pese a no haberse dado el caso hasta la fecha, y conociendo su alto valor predictivo positivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a>, cuando se nos presente el caso le ofreceríamos una biopsia fuera del protocolo si no quisiera esperarse a revaloración a los 6 meses, en donde si el TR sospechoso persistiera se realizaría una Bx de seguimiento por protocolo.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reconocemos que haber repetido el PSA con un tiempo prudencial antes de la realización del PCA3 hubiera probablemente reducido su indicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>; por ello rechazamos hombres con infecciones urinarias o prostatitis en el año previo a su consulta. Con un seguimiento mayor valoraremos parámetros cinéticos del PSA para la indicación de PCA3, así como otros biomarcadores en forma de paneles multimodales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24–26</span></a>, como han hecho otros autores con los que coincidimos en apuntar que ese es el camino para mejorar las AUC para la detección de CaP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26–28</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros datos iniciales muestran que usando el PCA3 a un punto de corte de 35 como biomarcador de segunda línea dentro de un programa de cribado oportunista podría conllevar un potencial ahorro de biopsias de inicio de 65,7% en la primera visita, y un 50,1% a 10,1 meses de seguimiento, dejando de detectar alrededor del 3% de CaP Gleason<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7. En este marco deberíamos aceptar una tasa de falsos negativos del PCA3 alrededor del 12% y su eventual retardo diagnóstico, sabiendo que la mayoría se trata de CaP de bajo grado. Necesitamos un seguimiento mayor para conocer el verdadero valor como herramienta diagnóstica y pronóstica de nuestro protocolo y poder sopesar entonces la tasa de ahorro de biopsias y su coste.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Financiación</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo ha sido apoyado por las becas PI061619, PI101206 del Instituto Carlos III (Madrid, España) y por la ACOMP/2009/176 de la Generalitat Valenciana</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres334008" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivos" 2 => "Material y métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec315810" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres334007" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Objectives" 2 => "Material and methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec315811" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "xack80091" "titulo" => "Agradecimientos" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-08-17" "fechaAceptado" => "2013-09-08" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec315810" "palabras" => array:4 [ 0 => "Cáncer de próstata" 1 => "Cribado" 2 => "PCA3" 3 => "Biopsia prostática" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec315811" "palabras" => array:4 [ 0 => "Prostate cancer" 1 => "Screening" 2 => "PCA3" 3 => "Prostate biopsy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivos</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Reducir el número de biopsias (Bx) innecesarias en un programa de cribado oportunista en cáncer de próstata (CaP).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio prospectivo y aleatorizado evaluando el PCA3 como biomarcador de segunda línea. De septiembre de 2010 a septiembre de 2012 2.366 hombres con edad en rango 40-74 años, y más de 10 años de expectativa de vida, fueron estudiados mediante PSA y tacto rectal (TR), excluyendo los biopsiados previamente o con infección urinaria reciente. Ante un TR sospechoso y/o PSA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml se les realizó un PCA3. A todos aquellos con PCA3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35 se les realizó una Bx inicial (IBx) —12 cilindros—. Con PCA3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35 fueron aleatorizados 1:1 a IBx u observación. Los criterios de rebiopsia (16-18 cilindros) durante el seguimiento fueron un incremento de PSA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses o PSAv<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml/año.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Con un seguimiento medio de 10,1 meses se testó el PCA3 en 321/2.366 hombres (13,57%), 289 en la primera visita y 32 durante el seguimiento. Entre los 110 hombres con PCA3+ (34,3%) se identificó CaP en 43 en IBx (39,1%). En el brazo aleatorizado 110 se observaron y 101 se biopsiaron, encontrando 12 CaP (11,9%), mostrando un reducción en la detección de CaP estadísticamente significativa en esta cohorte (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). Las tasas de detección global de CaP fueron de 40,9 y 9,5% para las ramas PCA3+ y PCA3– respectivamente (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). AUC para PSA y PCA3 fueron 0,601 y 0,74. Este es un protocolo abierto en este momento, limitado por su seguimiento insuficiente.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El PCA3 como biomarcador de segunda línea en un programa de cribado oportunista podría potencialmente evitar un 65,7% de IBx y 50,1% a 10 meses de seguimiento, dejando de diagnosticar 3,2% de CaP de alto grado.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objectives</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To reduce unnecessary biopsies (Bx) in an opportunistic screening programme of prostate cancer</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Material and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We perform a prospective evaluation of PCA3 as a second line biomarker in an opportunistic screening for prostate cancer (PCa). From September-2010 until September-2012, 2,366 men, aged 40-74 years and with<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 years life expectancy, were initially screened with PSA/digital rectal examination (DRE). Men with previous Bx or with recent urine infections were excluded. Men with abnormal DRE and/or PSA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml were submitted for PCA3. All men with PCA3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35 underwent an initial biopsy (IBx) —12cores—. Men with PCA3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35 were randomized 1:1 to either IBx or observation. Re-biopsy(16-18 cores) criteria were PSA increase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml at 4-6months or PSAv<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml/year.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">With median follow-up (FU) of 10.1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>months, PCA3 was performed in 321/2366 men (13.57%), 289 at first visit and 32 during FU. All 110 PCA3+ men (34.3%) were biopsied and PCa was identified in 43 men in IBx (39.1%). In the randomized arm, 110 were observed and 101 underwent biopsy, finding 12 PCa (11.9%), showing a statistically significant reduction of PCa detection rate in this cohort (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.001). Global PCa detection rates were 40.9% and 9.5% for the PCA3+ and PCA3– branches, respectively (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.001). Area under the curve for PSA and PCA3 were .601 and .74, respectively. This is an ongoing prospective study limited by its short follow-up period and still limited enrolment.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PCA3 as a second line biomarker within an opportunistic dual screening protocol, can potentially avoid 65.7% and 50.1% biopsies at first round and at median FU of 10.1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>months, respectively, just missing around 3.2% of high grade PCa.</p>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2382 "Ancho" => 2112 "Tamanyo" => 268058 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema del estudio. IBx: biopsia inicial; PSA: antígeno prostático específico; TR: tacto rectal.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2656 "Ancho" => 2570 "Tamanyo" => 414143 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resultados del estudio. Gl: <span class="elsevierStyleItalic">Gleason score</span>; IBx: biopsia inicial; PSA: antígeno prostático específico; Segto: seguimiento; TR: tacto rectal.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1383 "Ancho" => 1523 "Tamanyo" => 78557 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Curvas ROC para el PSA (curva azul) y el PCA3 (curva verde) .</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Bx: biopsias, CaP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cáncer de próstata; IBx: biopsia inicial; Segto: seguimiento.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PCA3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PCA3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥ 35n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>110 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Aleatorizados IBx n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>101 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Aleatorizados observación n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>110 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IBx (n)Detección CaP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10112 (11,9%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">110 (100%)/43 (39,1%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bx durante segto (n)Detección CaP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6/89 (6,7%)0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27/110 (24,5%) 8/110 (7,3%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13/67 (19,4%) 2/67 (2,9%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Detección de CaP global hasta último segto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20/201 (9,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45/110 (40,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab491473.png" ] ] ] "notaPie" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Nueve casos Gleason 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 y 3 Gleason 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Veinticuatro casos Gleason 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3, 13 Gleason 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4, 2 Gleason 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3, 3 Gleason 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 y un Gleason 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5.</p>" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">Cuatro casos Gleason 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3, un Gleason 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4, un Gleason 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 y 2 Gleason 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4.</p>" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "d" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0020">Dos casos Gleason 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">resultados de las biopsia inicial y de biopsias de seguimiento y de los score de Gleason según la rama de PCA3</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PCA3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sensibilidad (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Especificidad (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">94,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">87,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">83,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">47,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">53,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">78,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">63,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr 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| 2020 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Agosto | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
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