Artículo especial
Consenso experto sobre la evidencia científica disponible acerca del uso de toxina botulínica en vejiga hiperactiva
Expert consensus on scientific evidence available on the use of botulinum toxin in overactive bladder
M. Estebana,
, J. Salinasb, S. Arlandisc, J. Díezd, M. Jiméneze, M. Rebassaf, J.C. Angulog
Autor para correspondencia
a Servicio de Urología, Hospital Nacional de Parapléjicos, Toledo, España
b Servicio de Urología, Hospital Clínico San Carlos, Universidad Complutense, Madrid, España
c Servicio de Urología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España
d Servicio de Urología, Hospital Universitario Infanta Sofía, Madrid, España
e Servicio de Urología, Hospital Ramón y Cajal, Universidad de Alcalá de Henares, Madrid, España
f Servicio de Urología, Hospital Son Llàtzer, Palma de Mallorca, España
g Servicio de Urología, Hospital Universitario de Getafe, Universidad Europea de Madrid, Madrid, España
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Su etiología es desconocida y posiblemente sea multifactorial, reconociéndose alteraciones nerviosas (centrales y periféricas) o musculares de la vejiga urinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Su prevalencia es elevada y aumenta con la edad. En España podría afectar al 21,5% de la población mayor de 40 años, y en torno al 30% de los mayores de 75, de forma similar en hombres y mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Los estudios epidemiológicos europeos y americanos revelan una epidemiología similar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Hu et al estimaron el coste económico de la VH en los EE. UU. en más de 9.000 millones de dólares anuales, con más de 1.000 millones para el tratamiento de las infecciones urinarias asociadas, sin tener en cuenta los costes por pérdidas laborales y los no cuantificables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Además, resulta evidente el impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes por vergüenza, frustración, ansiedad, depresión, disfunción sexual, alteración físico-psicológica, insomnio e infección urinaria y cutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El 53% de los pacientes con VH manifiestan que sus síntomas son realmente molestos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la VH suele basarse en cambios dietéticos, restricción de líquidos, entrenamiento vesical, fisioterapia pélvica, <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span>, electroestimulación y terapia farmacológica (anticolinérgicos como tratamiento de primera línea y agonistas beta-adrenérgicos). Los fármacos anticolinérgicos a menudo presentan efectos secundarios (sequedad de boca, visión borrosa y cambios cognitivos), pero no sucede así con los agonistas beta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, y además su uso prolongado disminuye la eficacia. Otros fármacos vaniloides (capsaicina y resinferatoxina) se encuentran en desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Onabotulinumtoxin A (OnabotA) se muestra como una alternativa terapéutica en pacientes con VH refractaria, debido a su capacidad de bloquear reversiblemente la transmisión nerviosa motora y sensorial, mediante la inhibición de la liberación de acetilcolina (eferente) y otros neurotransmisores que participan en la señalización aferente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Este mecanismo de acción bien podría explicar el efecto motor a nivel de la relajación del músculo detrusor y su efecto a nivel sensorial, como es por ejemplo la sensación de urgencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De hecho, la inyección intravesical de OnabotA cada vez se usa con mayor frecuencia como intervención para la VH refractaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13–19</span></a>. La eficacia y seguridad de OnabotA se ha demostrado mediante 4 ensayos fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>, tanto en el tratamiento de la VH neurogénica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20–22</span></a> como idiopática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>. La dosis óptima en el tratamiento de la VH neurogénica resultó ser de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U, reduciendo el número de episodios de incontinencia en la semana 6 de tratamiento en un 100 y un 50% en el 37 y el 76%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20–22</span></a>. La dosis óptima recomendada para el tratamiento de la VH idiopática resultó ser de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U. En este caso disminuyó el 100 y el 50% de los episodios de incontinencia en el 27,1 y el 60,5% de los pacientes incluidos en los estudios. Los pacientes toleraron bien el tratamiento, siendo los efectos adversos más frecuentes la infección del tracto urinario y la retención urinaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20–24</span></a>. Además, los pacientes mostraron mejoras significativas en su calidad de vida según las escalas estándares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20–24</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio de coste-efectividad mostró que OnabotA resulta rentable en comparación con el tratamiento anticolinérgico en un plazo de 2 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Además, debido al coste y a la pérdida de eficacia de los anticolinérgicos se ha propuesto incluso el uso de toxina como tratamiento de primera o segunda línea en mujeres con incontinencia urinaria, y el ensayo ABC doble ciego aleatorizado comparó la eficacia de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U de toxina frente a anticolinérgicos en mujeres con tratamiento de 6 meses para la incontinencia urinaria moderada a severa, con un balance positivo para OnabotA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reuniones de consenso de expertos, aunque no se acompañan de elevado nivel de recomendación, resultan instrumentos de utilidad para clarificar nuevas evidencias disponibles y facilitar el manejo clínico del paciente en situaciones especiales, como sucede con la necesidad de empleo de toxina botulínica en pacientes con VH refractaria a otros tratamientos. Este tipo de actividades favorece la homogenización conceptual y la toma de decisiones, y pretende además unificar los criterios diagnósticos y terapéuticos utilizados en la práctica clínica.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y métodos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el desarrollo del estudio se empleó el método Delphi modificado por Lyn Paul<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Bajo la dirección de un comité científico, el trabajo se llevó a cabo en 4 fases. En la primera fase se procedió por parte del comité a la revisión estructurada de la literatura de calidad más reciente publicada en inglés y en castellano sobre VH, para seleccionar así los contenidos de los cuestionarios, y a la selección de un panel nacional de 43 expertos formado por urólogos procedentes de diferentes comunidades autónomas, con especial interés y experiencia en trastornos funcionales de la micción y en VH (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0040">anexo 1</a>).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la segunda fase se procedió a la formulación de los ítems de encuesta (criterios profesionales y recomendaciones clínicas sometidas a debate), mediante un procedimiento de trabajo cualitativo presencial previo por parte del grupo de expertos. La versión final del cuestionario incluyó 93 ítems (anexo material adicional) distribuidos en bloques temáticos de la siguiente forma: 24 ítems sobre «definición, clasificación, detección y diagnóstico diferencial de la VH», 27 ítems sobre «tratamiento médico de la VH», 20 ítems sobre «tratamiento quirúrgico de la VH» y 22 ítems sobre «el papel de la OnabotA en la VH». El trabajo de campo del proyecto se desarrolló entre los meses de setiembre y octubre de 2012.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tercera fase, no presencial, realizada por un equipo técnico independiente, consistió en la aplicación de un método Delphi modificado que solicita la opinión individual y anónima de cada experto sobre la cuestión a explorar mediante la respuesta a una encuesta estructurada escrita, vehiculada por correo electrónico, de manera anónima y confidencial. Tras ello se repite una segunda ronda de encuesta sobre las cuestiones no consensuadas en el primer intento, facilitando a los participantes los resultados obtenidos por el grupo en el primer cuestionario, así como los comentarios explicativos de sus opiniones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Se propuso un solo tipo de escala valorativa para todas las cuestiones, ordinal tipo Likert de 9 puntos (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pleno desacuerdo; 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pleno acuerdo), según el formato desarrollado en <span class="elsevierStyleItalic">UCLA-Rand Corporation</span> para el método de evaluación del uso apropiado de tecnología sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28,29</span></a>. Las categorías de respuesta se describen mediante calificadores lingüísticos en 3 regiones (1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>«desacuerdo»; 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>«ni acuerdo, ni en desacuerdo»; 7-9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>«acuerdo»).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cuarta fase corresponde a la recogida y análisis de los resultados. Se usa la posición de la mediana de puntuaciones del grupo y el nivel de concordancia alcanzado por los encuestados, según el siguiente criterio: se considera consensuado un ítem cuando existe «concordancia» de opinión en el panel; esto es, cuando los expertos que puntúan fuera de la región de 3 puntos que contiene la mediana ([1-3], [4-6], [7-9]) son menos de la tercera parte de los encuestados. En tal caso el valor de la mediana determina el consenso grupal alcanzado: «desacuerdo<span class="elsevierStyleItalic">»</span> mayoritario con el ítem, si la mediana ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3, o «acuerdo<span class="elsevierStyleItalic">»</span> mayoritario con el ítem si la mediana ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7. Los casos en los que la mediana se encuentra en la región 4-6 son considerados ítems «dudosos». Por el contrario, se establece que existe «discordancia» de criterio en el panel cuando las puntuaciones de un tercio o más de los panelistas están en la región [1-3], y de otro tercio o más en la región [7-9]. Los ítems restantes en los que no se observa concordancia ni discordancia se consideran con un nivel de consenso «indeterminado». Todos los ítems en los que el grupo no alcanza un consenso manifiesto a favor o en contra de la cuestión planteada (los ítems dudosos, aquellos en los que se aprecia discordancia y los que mostraron un nivel de consenso indeterminado) se propusieron a la reconsideración del panel en la segunda ronda Delphi. También se sometieron a reevaluación los ítems en los que se apreció una alta dispersión de opiniones entre los encuestados, con un IQR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 puntos (puntuaciones contenidas entre los valores Q1 y Q3 de la distribución).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El método Delphi proporciona diversas ventajas entre las que destaca el anonimato que evita el «efecto autoridad» relacionado con la evidencia generada por la opinión de expertos. Por otro lado, entre sus posibles inconvenientes se presenta la selección adecuada de profesionales expertos en la materia y las dificultades en la elaboración del cuestionario a consensuar. Estos inconvenientes se solventan con la selección de panelistas representativos de reconocido prestigio y con la adecuada elaboración por parte de un comité científico objetivo del cuestionario adecuado. De esta forma se reduce el sesgo asociado a este tipo de estudios.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 42 expertos consultados completaron las 2 rondas de evaluación. Se logró un consenso suficiente en 83 de los 93 ítems (89,25%), 78 (94%) consensuados en términos de acuerdo con la aseveración y los 5 restantes (6%) consensuados en términos de rechazo. En la primera ronda se estableció consenso en 64 de las 93 cuestiones. Con respecto a los 29 ítems restantes propuestos a reconsideración de los expertos en la segunda ronda se logró consenso en 19 de ellos, pero no en 10, lo que representa un 10,75% sobre las oportunidades de acuerdo en la serie total de aseveraciones y un 34,5% de las oportunidades de acuerdo pendientes en la segunda ronda.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el anexo material adicional se detallan los resultados globales del proyecto, indicándose para cada ítem el estadístico de centralización de puntuaciones (mediana), el porcentaje de distribución de encuestados que se sitúan fuera de la región escogida por la mayoría y el rango intercuartílico. Además se señala si este ha sido aceptado o rechazado por el panel para facilitar la lectura de cada ítem en las tablas.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre los ítems consensuados 9 alcanzaron una puntuación mediana de 9. Cuatro de estas cuestiones corresponden al bloque de definición, clasificación, detección y diagnóstico (preguntas 8, 13, 17 y 18) y se refieren a la etiología multifactorial de la VH en el anciano, al papel del urólogo como especialista responsable de la derivación de casos complejos o con mala respuesta al tratamiento inicial, así como en el papel del estudio urodinámico en los pacientes neurógenos, en la VH que no responde al tratamiento y en la IU compleja. Una sola corresponde al bloque de tratamiento médico (pregunta 26), relativa a que existen 2 niveles bien diferenciados de tratamiento de la VH: el inicial (tratamiento conservador, antimuscarínicos) y el especializado (neuromodulación, OnabotA, cirugía, estimulación del nervio tibial posterior). Otras 2 se centran en el bloque de tratamiento quirúrgico (preguntas 52 y 71), especificando que antes de iniciar el tratamiento de segunda línea se debe valorar la intensidad de los síntomas y su repercusión sobre la calidad de vida, y que cuando la VH se debe a un prolapso obstructivo está claramente justificada la intervención quirúrgica. Finalmente, las 2 últimas se centran en OnabotA (preguntas 72 y 83)y destacan por un lado que este tratamiento es una alternativa eficaz y segura en VH refractaria a anticolinérgicos, y por otro que debe llevarse a cabo sedimento de orina y urocultivo en todos los casos antes de iniciar este tratamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Los ítems que además de alcanzar una mediana de 9 no tuvieron ningún panelista en contra fueron las preguntas 8, 26, 52 y 72, centrándose 3 de ellas en el tratamiento de segunda línea y en aspectos relacionados con el empleo OnabotA.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todos los contenidos consensuados en el cuestionario 5 fueron rechazados expresamente por consenso del grupo 4 en el capítulo de definición y diagnóstico y uno en el de tratamiento médico. Se trataba de consideraciones como que «la VH tiene una definición adecuada para la asistencia», «no se necesitan herramientas de cribado de VH», «la hoja de frecuencia/volumen, el diario miccional y/o la escala de urgencia son prescindibles» o «recomendaciones de cambio del estilo de vida tienen poca eficacia». No se rechazó ninguna aseveración o ítem relativo al tratamiento quirúrgico ni al uso de OnabotA.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las 10 propuestas no consensuadas 3 tuvieron un apoyo mayoritario pero insuficiente de los encuestados. Estas fueron: «la hiperactividad del detrusor no condiciona mejor o peor respuesta al tratamiento» (34,1% en contra), «Onabotulinumtoxina A puede lograr revertir la refractariedad a antimuscarínicos» (30,7% en contra) o «si disminuye el efecto de onabotulinumtoxina A puede considerarse su instilación endovesical» (solo 12,5% en contra). Por otro lado, tuvieron más del 35% de los panelistas en contra, poniendo de manifiesto la discordancia de opinión de los expertos, cuestiones relativas a «indicación de ejercicios de la musculatura del suelo pélvico», «baja eficacia de antimuscarínicos», «manejo de antimuscarínicos no apropiado en consultas», «falta de evidencia de electroestimulación periférica», «escasez de centros de referencia para neuromodulación puede infratratar VH refractaria», «listado de pruebas imprescindibles y aconsejadas antes de inyectar toxina» o «si la inyección repetida de toxina afecta el residuo posmiccional». Todas estas cuestiones revelaron disparidad de opinión profesional o falta de criterio en la mayoría.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusión</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metodología Delphi se usa ampliamente en biomedicina y permite lograr un consenso profesional de un grupo de expertos geográficamente disperso. Las rondas sucesivas con procesamiento y difusión de resultados intermedios ayudan en la consecución de consensos profesionales que redundan en el establecimiento de recomendaciones muy importantes para disminuir la variabilidad en la práctica clínica habitual. Hemos recabado información relevante sobre las principales controversias clínicas existentes acerca del manejo de la VH y sobre las indicaciones y empleo de OnabotA. Especialistas en esta enfermedad alcanzan un elevado consenso en una mayoría de las cuestiones, y ayudan a establecer el posicionamiento clínico de este fármaco en el tratamiento de la VH.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los panelistas muestran un rechazo generalizado a la definición actual de VH, debido a su ambigüedad, origen múltiple y a que excluye posibles enfermedades orgánicas, promoviendo un diagnóstico poco preciso que puede ser erróneo e inducir al sobretratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En este sentido se logra acuerdo para incluir otros aspectos en la definición de VH que eviten errores y considerar una tercera categoría de VH secundaria a otras enfermedades. Existe consenso respecto a la prevalencia, sintomatología y epidemiología de la VH, lo que coincide con los datos publicados internacionalmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30–32</span></a>. Por otro lado, los panelistas consideran necesario el uso de herramientas de cribado para el diagnóstico, y mayor formación en la enfermedad, especialmente en Atención Primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a las diferencias clínicas, diagnósticas, terapéuticas y de pronóstico asociadas a hiperactividad del detrusor se ha demostrado que los diversos tratamientos de la VH (farmacológicos, neuromodulación y OnabotA) no solo tienen un efecto inhibitorio de la contractilidad del detrusor (motor o eferente), sino también del elemento aferente o sensorial, fibras C, con lo que la ausencia de un incremento del fenómeno motor como la hiperactividad del detrusor no sería excluyente de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según el criterio de la mayoría de los panelistas, el tratamiento médico de la VH ha ser individualizado, escalonado y progresivo, debido a su etiología múltiple (neurógena, muscular u otras), severidad o posibles contraindicaciones farmacológicas. El tratamiento debe iniciarse con terapia conservadora que incluye en mujeres entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico. En cuanto al tratamiento farmacológico a base de antimuscarínicos los panelistas comunicaron baja adherencia y desacuerdo relativo a la eficacia y manejo clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. Las causas asociadas fueron intolerancia al tratamiento, acontecimientos adversos descritos y pérdida de eficacia tras tratamiento prolongado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,14,36</span></a>. Existen de hecho importantes variaciones en el tratamiento con antimuscarínicos en pacientes con VH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. Además otras cuestiones como el papel de los agonistas beta-adrenérgicos (mirabegrón)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38,39</span></a>o incluso de su posible combinación con antimuscarínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, la dosis nocturna de antimuscarínicos o la combinación con otros fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> también repercuten en la falta de consenso de los resultados.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, con respecto al tratamiento quirúrgico de la VH se evidenció amplio consenso incidiendo en la necesidad de medir la intensidad de los síntomas y su repercusión sobre la calidad de vida antes de iniciar tratamientos de segunda línea. Posiblemente la escala OABQ-SF sea el mejor cuestionario de valoración y monitorización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>. Respecto al tratamiento de la VH refractaria el papel de OnabotA y de neuromodulación sacra aparece refrendado en diversas publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42–44</span></a>. Otras técnicas como la electroestimulación periférica (intravaginal o endoanal) o la neuromodulación mediante TENS o SANS (tibial posterior) son procedimientos sencillos y económicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. La neuromodulación sacra resulta más compleja e implica un elevado coste económico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilización de la OnabotA en el tratamiento de VH refractaria a fármacos se posiciona como una alternativa eficaz y segura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42,43</span></a>. La dosis aprobada para VH neurógena es 200 U y para la VH idiopática 100 U<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17,19,43</span></a>. Otra característica a resaltar es su sencilla administración, lo que supone una importante ventaja sobre la neuromodulación sacra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. Por otro lado, OnabotA se posiciona también como un tratamiento coste-efectivo favorable a corto-medio plazo frente al tratamiento farmacológico y similar, o también favorable a largo plazo con respecto a la neuromodulación sacra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25,26</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusión</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consenso logrado por un grupo de especialistas se ajusta ampliamente a la más reciente evidencia científica en VH. Los panelistas consideran que puede plantearse una modificación de la definición actual de VH, debido a su ambigüedad y a que excluye otras posibles causas, y también manifiestan la necesidad de mejorar las herramientas de cribado. Finalmente, conviene destacar que el tratamiento médico de la VH debe ser individualizado, escalonado y progresivo en relación con las diferentes etiologías, así como que la toxina botulínica tipo A (Botox<span class="elsevierStyleSup">®</span>) podría implicar ventajas con respecto a otros tratamientos, y se posiciona como una alternativa segura y eficaz para tratar la VH refractaria a fármacos.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres334005" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivos" 2 => "Material y métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec315808" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres334006" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Objectives" 2 => "Material and methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec315809" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusión" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-12-11" "fechaAceptado" => "2013-12-13" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec315808" "palabras" => array:5 [ 0 => "Vejiga hiperactiva" 1 => "Diagnóstico" 2 => "Tratamiento" 3 => "Onabotulinumtoxin A" 4 => "Método Delphi" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec315809" "palabras" => array:5 [ 0 => "Overactive bladder" 1 => "Diagnosis" 2 => "Treatment" 3 => "Onabotulinumtoxin A" 4 => "Delphi method" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivos</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La vejiga hiperactiva (VH) es una enfermedad que afecta negativamente la calidad de vida y con un porcentaje elevado de pacientes refractarios a la medicación. Se pretende explorar la opinión técnica de un panel experto y alcanzar consenso en el criterio profesional en relación con la evidencia científica disponible sobre VH y Onabotulinumtoxin A (OnabotA), mediante el debate de un panel de especialistas expertos.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Encuesta realizada mediante el método Delphi a 42 panelistas con 93 ítems repartidos en 4 áreas estratégicas, que incluyen criterios y recomendaciones clínicas que pueden ayudar a mejorar en diferentes niveles el abordaje actual del paciente con VH. Se consideraron los avances recientes en la materia, las áreas de controversia y la valoración de sus posibilidades reales de aplicación a los distintos ámbitos asistenciales de nuestro sistema sanitario.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Todos los expertos consultados completaron las 2 tandas del cuestionario. En la primera se apreció un consenso de criterio en 64 de 93 (68,8%) cuestiones analizadas, y en la segunda ronda 83 (89,25%) de los ítems consultados, estableciéndose un acuerdo entre los panelistas respecto a: 1) definición, clasificación, detección y diagnóstico diferencial; 2) tratamiento médico; 3) tratamiento quirúrgico; y 4) papel de OnabotA en el tratamiento de la VH.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El consenso logrado se ajusta ampliamente a la más reciente evidencia científica en VH. Los panelistas consideran que puede plantearse una modificación en la definición actual de VH, y que parece necesario mejorar las herramientas de cribado. El tratamiento médico de la VH debe ser individualizado, escalonado y progresivo. OnabotA (Botox®) podría implicar ventajas con respecto a otros tratamientos, y se posiciona como una alternativa segura y eficaz para tratar la VH refractaria a fármacos.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objectives</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Overactive bladder (OAB) is a pathology impairing patients’ quality of life and with a high percentage of patients who are refractory to medication. In this paper, technical opinion of an «expert panel» is assessed in order to gain the most reliable professional consensus on scientific evidence available on the criteria of use of Onabotulinumtoxin A (OnabotA) in OAB.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Material and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">according to DELPHI method, 42 panelists answered a survey of 93 items divided into four strategic areas including clinical criteria and recommendations in order to improve, at different levels, the current approach to patients with OAB. The recent advances in the field, areas of controversy and their real application possibilities in the different areas of our health care system were taken into consideration.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Two rounds of the questionnaire were completed by all experts. In the first round, a criteria consensus was reached for 64 of 93 (68.8%) questions analyzed; in the second round the consensus reached was for 83 items evaluated (89.25%). An agreement among panelist was reached for: 1) definition, classification, detection and differential diagnosis; 2) medical treatment; 3) surgical treatment; 4) role of OnabotA in the treatment of OAB.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">the consensus is broadly in line with the latest scientific evidence on OAB. The panelists believe that it is necessary to propose a change in the current definition of OAB and that it seems necessary to improve the screening tools too. Medical treatment of OAB must be tailored to each patient, staged and progressive. The use of OnabotA (Botox<span class="elsevierStyleSup">®</span>) could imply therapeutic advantages with respect to other treatments, and positions itself as a safe and effective alternative to treat drug refractory OAB.</p>" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:4 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">José María Adot Zurbano, Marta Allué, José Emilio Batista Miranda, Pedro Blasco, Salvador Bustamante Alarma, Joaquín Carela Espí, Argimiro Collado, Ángel Elizalde Amatria, Ángel Elizalde Benito, Gregorio Escribano, Susana de la Rosa, Jesús Fernández Rosáenz, Agustín Franco de Castro, Alejandro Galacho, María Justa García Matres, Juan Carlos Garmendia, Antonio Gómez Rodríguez, Fernando González-Chamorro, Raquel González López, Luis López Fando, Miguel Ángel López Aramburu, Antonio López García-Moreno, Blanca Madurga, Roberto Martínez, Esther Martínez Cuenca, Ignacio Otero Tejero, Francisco Palao Yago, José María Pena, Lluis Peri, Luis Prieto, José Miguel Puyol Payás, Carlos Rioja, Fernando Ramón de Fata, Enrique Robles, Antonio Rodríguez, Fernando Rodríguez Escovar, Luis Antonio Rodríguez Toves, Luis Rodríguez Villamil, Antonio Romero Hoyuela, Eduardo Vicente Palacio, Carmen Zubiaur, Sergio Zubillaga Guerrero.</p>" "etiqueta" => "Anexo 1" "titulo" => "Panel de expertos" "identificador" => "sec0040" ] 1 => array:3 [ "apendice" => "<p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Allegan S.A. ha dado soporte al comité científico y ha financiado el trabajo y las tareas relacionadas con la encuesta Delphi objeto del estudio</p>" "titulo" => "Financiación" "identificador" => "sec0055" ] 2 => array:3 [ "apendice" => "<p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Asociación Española de Urología ha promovido, en colaboración con Allergan S.A., el presente proyecto. Allergan S.A. no ha participado en el diseño, análisis de datos ni en la redacción del presente artículo. Luzán5 ha llevado a cabo el soporte administrativo necesario para la realización de este trabajo, incluyendo tareas del diseño, recogida de información y análisis de datos.</p> <p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.</p>" "titulo" => "Conflicto de intereses" "identificador" => "sec0060" ] 3 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material suplementario" "identificador" => "sec0050" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1391 "Ancho" => 3094 "Tamanyo" => 268115 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema del desarrollo del método Delphi modificado.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 4187 "Ancho" => 3704 "Tamanyo" => 1261888 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cuestiones planteadas al panel de expertos sobre el papel de la toxina botulínica en la vejiga hiperactiva y resultados obtenidos en la 2.<span class="elsevierStyleSup">a</span> vuelta (desacuerdo, no consenso y acuerdo). 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