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Artículo de revisión
Terapia focal en cáncer de próstata. Alternativas de tratamiento
Focal therapy for prostate cancer. Alternative treatment
F. Gómez-Veigaa,
Autor para correspondencia
fgveiga@telefonica.net

Autor para correspondencia.
, S. Martínez-Breijoa, E. Solsona-Narbónb, C. Hernándezc, A. Ciudind, M.J. Ribald, L. Dickinsone, C. Mooree, H. Ahmede, A. Rodríguez Antolínf, A. Bredag, J. Gayag, P. Portela-Pereiraa, M. Embertone
a Servicio de Urología, Hospital Universitario de Salamanca y Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, A Coruña, España
b Servicio de Urología, Instituto Valenciano de Oncología, Valencia, España
c Servicio de Urología, Hospital Gregorio Marañón, Madrid, España
d Servicio de Urología, Hospital Clínic, Barcelona, España
e Urology Department, University College London Hospital, Londres, Reino Unido
f Servicio de Urología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
g Servicio de Urología, Fundación Puigvert, Barcelona, España
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Esta escasa aceptaci&#243;n se debe a la ausencia de par&#225;metros fiables que nos definan al paciente portador de un tumor indolente&#44; de ah&#237; que el paciente va a necesitar un seguimiento estricto y va a requerir determinados procedimientos diagn&#243;sticos&#44; en particular biopsias prost&#225;ticas en el 30&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos planteamos qu&#233; tratamiento ser&#237;a el m&#225;s adecuado para pacientes que rechazan la vigilancia activa&#46; Una alternativa ser&#237;a eliminar solo el tumor&#44; conservando una importante proporci&#243;n de gl&#225;ndula y estructuras neurovasculares y esfinterianas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En este contexto nace con fuerza la terapia focal &#40;TF&#41; que puede cumplir ambos objetivos&#58; destruir el tumor y causar un m&#237;nimo o nulo da&#241;o al paciente&#46; Los datos recientemente reevaluados relacionados con la lesi&#243;n tumoral dominante <span class="elsevierStyleItalic">&#40;index lesion&#41;</span> han abierto nuevas expectativas terap&#233;uticas que nos indican que aunque resten microfocos sat&#233;lites uni o bilaterales&#44; no representan un riesgo vital para el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual podemos&#44; con el apoyo combinado de t&#233;cnicas de imagen&#44; b&#225;sicamente la resonancia magn&#233;tica nuclear &#40;RMN&#41; y biopsias adecuadamente dirigidas&#44; definir mejor las &#171;lesiones madre&#187; para determinar qu&#233; pacientes pueden ser candidatos a recibir TF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;11</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incorporaci&#243;n de nuevas y mejoradas fuentes de energ&#237;a como la braquiterapia&#44; la terapia fotodin&#225;mica&#44; la crioterapia y el ultrasonido focalizado de alta intensidad &#40;HIFU&#41; pueden permitir limitar su acci&#243;n a una parte de la pr&#243;stata &#40;hemiablaci&#243;n&#41; o &#250;nicamente a la lesi&#243;n dominante&#44; respetando el resto de la gl&#225;ndula y las estructuras neurovasculares y esfinterianas&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si esta racionalidad es real o solamente una quimera&#44; tras los estudios en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; lo resolver&#225;n los estudios en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> que se est&#225;n llevando a cabo&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de las mejoras tecnol&#243;gicas por imagen&#44; la identificaci&#243;n de biomarcadores que definan con mayor fiabilidad el comportamiento biol&#243;gico de los tumores&#44; y las mejoras en la fuentes de energ&#237;a&#44; pueden representar un futuro prometedor para el tratamiento de un grupo de pacientes de bajo riesgo&#44; siempre que el coste econ&#243;mico pueda ser asumido por la sociedad&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de esta revisi&#243;n es la de conocer y analizar las diferentes alternativas de tratamiento disponibles para realizar la TF&#44; as&#237; como una actualizaci&#243;n de los estudios desarrollados y en marcha y los criterios de seguimiento para esta alternativa&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Crioterapia y l&#225;ser</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Crioterapia</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La congelaci&#243;n y calentamiento de la c&#233;lula condicionan citolisis&#44; tanto por la creaci&#243;n de cristales intracelulares como por la deshidrataci&#243;n intracelular&#44; cambios en el pH y alteraciones endoteliales a nivel microvascular&#46; Su utilizaci&#243;n ha sido ya aceptada tanto por las gu&#237;as cl&#237;nicas de la Asociaci&#243;n Europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> como por la Americana de Urolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> en el tratamiento radical del c&#225;ncer de pr&#243;stata&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas de tratamiento mediante congelaci&#243;n se inician ya en el siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xix&#44;</span> pero es fundamentalmente a partir de la d&#233;cada de los 90 cuando se comprueba que la tecnolog&#237;a es suficientemente segura para su expansi&#243;n en el tratamiento del c&#225;ncer de pr&#243;stata &#243;rgano-confinado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con este desarrollo tecnol&#243;gico el ur&#243;logo&#44; utilizando 2 ciclos de congelaci&#243;n y 2 de calentamiento&#44; consigue conservar&#44; sin lesionarlos&#44; los tejidos adyacentes&#46; Con estos principios&#44; y basados en la posibilidad de tratar &#250;nicamente las &#225;reas prost&#225;ticas donde se demuestra la existencia de tumor&#44; en 2006 se publican los primeros resultados de crioterapia focal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ablaci&#243;n tisular mediante l&#225;ser intersticial denominada <span class="elsevierStyleItalic">focal laser ablation</span> &#40;FLA&#41; est&#225; basada en un efecto fotot&#233;rmico resultado de la absorci&#243;n de energ&#237;a radiante por parte del tejido adyacente&#44; induciendo una muy alta temperatura en un espacio de tiempo muy corto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#59; este aumento de la temperatura produce da&#241;os celulares irreversibles&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que existe absorci&#243;n del l&#225;ser&#44; tanto por el medio acuoso como por la hemoglobina&#44; las longitudes de onda ideales que han de utilizarse se encuentran entre los 590 y los 1&#46;064<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extensi&#243;n del da&#241;o t&#233;rmico se mide tanto por la temperatura alcanzada como por el tiempo que se mantiene dicho calentamiento&#46; La desnaturalizaci&#243;n proteica ocurre con temperaturas por encima de los 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C y macrosc&#243;picamente aparecen &#225;reas de necrosis bien definidas rodeadas de un peque&#241;o anillo hemorr&#225;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de la crioterapia en el &#225;mbito del tratamiento focal prost&#225;tico es relativamente reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; pero sus resultados est&#225;n siendo suficientemente prometedores como para tenerlos&#44; cada vez m&#225;s&#44; en consideraci&#243;n&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el desarrollo tecnol&#243;gico ha conseguido disminuir de forma radical las complicaciones&#44; siendo excepcional la aparici&#243;n de f&#237;stulas prostato-rectales e incontinencia urinaria&#44; sigue siendo frecuente la disfunci&#243;n er&#233;ctil como consecuencia de la radicalidad del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Es por ello que los estudios en TF mediante crioterapia hacen hincapi&#233; no solo en el control oncol&#243;gico&#44; sino en conseguir&#44; con una alta probabilidad&#44; el mantenimiento de la funci&#243;n sexual al igual que la continencia urinaria&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ese sentido un estudio publicado este a&#241;o sobre 1&#46;160 casos tratados con TF entre 1997 y 2007 indica que la tasa de pacientes libres de progresi&#243;n bioqu&#237;mica a los 36 meses fue del 75&#44;7&#37; y solo el 14&#44;1&#37; de ellos tuvieron positividad en la biopsia&#46; Junto con ello la continencia completa se alcanz&#243; en el 98&#44;4&#37; y la erecci&#243;n espont&#225;nea lleg&#243; al 58&#44;1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio con seguimiento de 3&#44;7 a&#241;os de Bahn et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; en 73 pacientes tratados con crioterapia focal&#44; la continencia completa y la potencia suficiente para el coito se documentaron en el 100 y el 86&#37; de los pacientes&#44; respectivamente&#46; De los pacientes que fueron biopsiados solo un var&#243;n de 81 a&#241;os present&#243; positividad en la zona tratada&#46; De los otros 11 que presentaron biopsias positivas en las zonas no tratadas 8 &#40;73&#37;&#41; ten&#237;an tumores de bajo grado y peque&#241;o volumen&#44; por lo que no se les indic&#243; tratamiento complementario&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica puede realizarse de manera m&#225;s artesanal o con rejilla <span class="elsevierStyleItalic">&#40;template&#41;</span>&#59; en la medida en que vayamos teniendo m&#225;s conocimiento de la localizaci&#243;n del tumor&#44; la utilizaci&#243;n de la rejilla hace m&#225;s precisa la zona a destruir&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy disponemos de datos s&#243;lidos para considerar la TF mediante crioterapia como una alternativa segura&#44; con baj&#237;simo &#237;ndice de complicaciones y con buen control oncol&#243;gico a medio plazo&#44; seleccionando tumores unilaterales&#44; con poca carga tumoral y de riesgo bajo o intermedio&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">L&#225;ser</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los primeros datos con terapia l&#225;ser datan de 1993&#44; cuando se demuestra su eficacia en el tratamiento de la recurrencia focal del c&#225;ncer prost&#225;tico despu&#233;s de radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Los ensayos cl&#237;nicos no se desarrollan hasta el a&#241;o 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para llevar a cabo el tratamiento es preciso realizar una planimetr&#237;a dosim&#233;trica computarizada donde se calcula la distribuci&#243;n de la energ&#237;a lum&#237;nica&#44; contar con una fuente de energ&#237;a l&#225;ser &#40;habitualmente de Nd&#58;YAG&#44; aunque desde 2011 existe tambi&#233;n un l&#225;ser de diodo que alcanza una longitud de onda de 1&#46;064<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#41; y una fibra &#243;ptica de entre 300 y 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m de di&#225;metro&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos secundarios son escasos&#44; siendo los m&#225;s frecuentes la molestia perineal y la hematuria en un 25 y 16&#37; de pacientes respectivamente&#44; no encontr&#225;ndose ning&#250;n deterioro en la funci&#243;n sexual ni en la continencia&#46; Los escasos resultados oncol&#243;gicos nos demuestran un 67&#37; de biopsias negativas a los 6 meses en el &#225;rea tratada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes pueden volver a su domicilio pasadas 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trabajos cl&#237;nicos son pocos&#44; detect&#225;ndose en ellos una importante variabilidad cl&#237;nica&#44; fundamentalmente porque la t&#233;cnica no se encuentra a&#250;n estandarizada y tanto la fuente de energ&#237;a&#44; la temperatura alcanzada&#44; as&#237; como la utilizaci&#243;n sondas para limitar la temperatura son muy dispares entre los grupos que est&#225;n trabajando en este campo&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La crioterapia est&#225; siendo una realidad en el tratamiento focal del c&#225;ncer de pr&#243;stata en aquellos pacientes que se consideran candidatos a ella&#44; y son cada vez m&#225;s los trabajos que confirman su seguridad&#44; as&#237; como su eficacia oncol&#243;gica a corto y medio plazo aunque&#44; de momento&#44; las gu&#237;as cl&#237;nicas solo la contemplan como una opci&#243;n dentro de ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TF con l&#225;ser est&#225; a&#250;n en fase de desarrollo e investigaci&#243;n&#44; por lo que se necesita&#44; una vez sistematizada la t&#233;cnica&#44; un mayor n&#250;mero de estudios con un seguimiento m&#225;s largo&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Terapia vascular fotodin&#225;mica</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la TVF inicialmente fue utilizada hace m&#225;s de 100 a&#241;os para lesiones cut&#225;neas&#44; las dificultades t&#233;cnicas de hacer llegar la luz a &#243;rganos m&#225;s profundos limit&#243; su uso a enfermedades cut&#225;neas&#46; La evoluci&#243;n de la t&#233;cnica y el desarrollo de fibras &#243;pticas permitieron progresivamente el uso de la TVF para otros &#243;rganos m&#225;s profundos como la retina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; los tumores de cabeza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; de cuello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y de p&#225;ncreas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la TVF se necesita la reacci&#243;n conjunta de 3 componentes&#58; el f&#225;rmaco fotosensible&#44; la luz con una longitud de onda espec&#237;fica para cada f&#225;rmaco y el ox&#237;geno tisular o vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; El f&#225;rmaco se le administra al paciente por v&#237;a oral o endovenosa en su forma inactiva&#44; tomando precauciones para evitar el contacto con la luz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Cuando el f&#225;rmaco recibe la estimulaci&#243;n luminosa cambia sus particularidades bioqu&#237;micas pasando a una forma activa&#44; lo que genera la aparici&#243;n de radicales super&#243;xido e hidr&#243;xido&#46; Los radicales libres provocan da&#241;o tisular y endotelial con trombosis y oclusi&#243;n vascular r&#225;pida y posterior necrosis de la lesi&#243;n a tratar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;30</span></a>&#46; En la necrosis tisular tambi&#233;n participa la inmunidad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los primeros 2 pacientes sometidos a este tipo de tratamiento por un c&#225;ncer de pr&#243;stata datan de 1990&#46; Tras 2 resecciones de pr&#243;stata en cada paciente se realiz&#243; la TVF utilizando un f&#225;rmaco con distribuci&#243;n tisular&#44; administrando la luz mediante una fibra &#243;ptica intrauretral&#46; En los 2 pacientes las biopsias posteriores fueron negativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica actual utiliza la punci&#243;n de agujas transparentes a trav&#233;s del perin&#233;&#44; pudi&#233;ndose utilizar una rejilla de braquiterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46; En el interior de las agujas se introducen fibras &#243;pticas de tama&#241;os predeterminados que emiten luz con una longitud de onda espec&#237;fica&#46; La penetraci&#243;n tisular desde la fibra es de menos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito diversos f&#225;rmacos y procedimientos de TVF en c&#225;ncer de pr&#243;stata&#46; El f&#225;rmaco con distribuci&#243;n tisular m&#225;s utilizado ha sido temoporfin&#46; Presenta un tiempo de distribuci&#243;n de 2-5 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y un largo tiempo de eliminaci&#243;n&#59; los pacientes requirieron hasta 6 semanas de protecci&#243;n contra la luz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Se utiliz&#243; en pacientes con recidiva posradioterapia&#44; pero tambi&#233;n como tratamiento primario&#46; Hubo una tasa baja de &#233;xito&#44; sobre todo como tratamiento inicial&#44; donde en todos los pacientes se encontr&#243; presencia de tumor en la biopsia posprocedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#225;cido aminolevul&#237;nico se utiliz&#243; tambi&#233;n en la TVF de la pr&#243;stata&#46; Tiene una distribuci&#243;n tisular con una tendencia clara a acumularse en las c&#233;lulas neopl&#225;sicas de la pr&#243;stata&#44; respetando las c&#233;lulas benignas estromales y epiteliales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Se han reportado 5 pacientes tratados&#44; pero el seguimiento solo con PSA no refleja la eficacia del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El motexafin &#40;MLu<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; LuTex<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; es un f&#225;rmaco con distribuci&#243;n mayoritariamente vascular&#59; se utiliz&#243; en 17 pacientes con recidiva de c&#225;ncer de pr&#243;stata tras radioterapia&#46; Se registraron biopsias negativas en 3 de 14 pacientes&#46; El estudio no utiliz&#243; control mediante t&#233;cnicas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#8211;40</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los agentes m&#225;s recientemente desarrollados son padoporfina &#40;WST-09&#41; y padeliporfina &#40;WST-11&#41;&#46; WST-09 &#40;Tookad<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Steba biotech&#44; Luxemburgo&#41; se utilizaron en estudios fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> en pacientes con recidiva post-RDT&#44; pero tambi&#233;n como tratamiento primario consider&#225;ndose seguro desde el punto de vista de la fotosensibilidad&#46; Los efectos secundarios &#40;hipotensi&#243;n&#41; de la administraci&#243;n conjunta con un solvente &#40;Cremophor<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; impulsaron el desarrollo de una versi&#243;n soluble&#44; WST-11<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">WST-11 &#40;Tookad<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Soluble&#41; ha demostrado que es seguro desde el punto de vista quir&#250;rgico y fotodin&#225;mico en un primer estudio en perros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> y en estudios fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> ya completados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; En 2 estudios internacionales multic&#233;ntricos fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> 85 pacientes recibieron tratamiento&#44; un 83&#37; de los que recibieron dosis &#243;ptima a 6 meses ten&#237;an biopsia de control negativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Se reportaron 8 &#40;9&#44;3&#37;&#41; efectos adversos importantes sin que amenazaran su retirada del estudio&#46; No hubo disminuci&#243;n de la funci&#243;n sexual en los 6 meses posteriores al procedimiento&#46; Actualmente est&#225; en marcha un ensayo cl&#237;nico fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> internacional y multic&#233;ntrico donde se analizan los resultados funcionales y oncol&#243;gicos en pacientes sometidos a tratamiento con TVF &#40;Tookad<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Soluble&#41; versus seguimiento activo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;44</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en todas las terapias focales para c&#225;ncer de pr&#243;stata&#44; uno de los puntos controvertidos es la definici&#243;n de fracaso y la forma de seguimiento de los pacientes&#46; Todos los estudios han demostrado que el PSA no es una herramienta &#250;til para el seguimiento post-TVF&#46; La RMN y quiz&#225;s la ecograf&#237;a con contraste sean alternativas m&#225;s v&#225;lidas&#44; junto con la biopsia prost&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#8211;46</span></a>&#46; Uno de los puntos todav&#237;a d&#233;biles de la TVF es el control efectivo del procedimiento y la monitorizaci&#243;n de la dosis real administrada&#46; Se ha demostrado que cada uno de los 3 elementos esenciales para la TVF &#40;f&#225;rmaco&#44; luz y ox&#237;geno&#41; puede sufrir una distribuci&#243;n heterog&#233;nea en la pr&#243;stata<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#8211;50</span></a>&#46; Actualmente se est&#225;n desarrollando sistemas de <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> en tiempo real&#44; pero su implementaci&#243;n pr&#225;ctica todav&#237;a puede tardar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han propuesto varias modificaciones para mejorar el rendimiento de la t&#233;cnica&#44; por ejemplo administraci&#243;n fraccionada de la luz&#44; alternando con periodos cortos de inactividad para permitir la recuperaci&#243;n de las concentraciones de f&#225;rmaco y de ox&#237;geno en la pr&#243;stata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> o la TVF metron&#243;mica&#44; es decir&#44; la administraci&#243;n simult&#225;nea pero muy lenta del f&#225;rmaco y de la luz para aumentar la selectividad en destrucci&#243;n de las c&#233;lulas tumorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selectividad del f&#225;rmaco para el tejido tumoral tambi&#233;n representa un campo donde se han propuesto mejoras&#46; La asociaci&#243;n de anticuerpos monoclonales parece una soluci&#243;n interesante pero limitada por la reducida fotosensibilidad del complejo f&#225;rmaco-antibi&#243;tico y la heterogeneidad del tejido tumoral prost&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#46; Otra posibilidad de mejorar la administraci&#243;n ser&#237;a asociar el f&#225;rmaco a prote&#237;nas s&#233;ricas como alb&#250;mina&#44; lipoprote&#237;nas o incluso folato para conseguir una difusi&#243;n al interior de la c&#233;lula en vez de que el f&#225;rmaco quedara en la vasculatura del &#243;rgano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46; La TVF tiene las caracter&#237;sticas ideales de cualquier tecnolog&#237;a de ablaci&#243;n para el tratamiento focal del c&#225;ncer de pr&#243;stata&#46; Ha demostrado que puede realizar terapia selectiva de zonas de la pr&#243;stata hasta la ablaci&#243;n completa de la gl&#225;ndula&#46; Su futuro depender&#225; de la capacidad de desarrollar sistemas de control en tiempo real del procedimiento y de mejorar la sensibilidad de los f&#225;rmacos para el tejido tumoral&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Ultrasonido focalizado de alta intensidad</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica de ultrasonido focalizado de alta intensidad &#40;HIFU&#41; es un m&#233;todo de ablaci&#243;n que consiste en aplicar ondas de sonido sobre los tejidos ocasionando la muerte celular&#46; Los ultrasonidos se originan a partir de vibraciones de alta frecuencia generadas en un transductor&#46; La muerte celular tiene lugar a temperaturas entre 80-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C producidas en el punto de enfoque&#44; mediante procesos de necrosis coagulativa y cavitaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; No fue hasta la d&#233;cada de los 90 cuando esta tecnolog&#237;a tuvo una aplicaci&#243;n cl&#237;nica en la pr&#243;stata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Su capacidad como t&#233;cnica de ablaci&#243;n del tejido puede considerarse como una alternativa terap&#233;utica a la terapia radical est&#225;ndar para el tratamiento del c&#225;ncer de pr&#243;stata localizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dispone de 2 sistemas HIFU actualmente comercializados&#58; Ablatherm<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Edap-Technomed&#44; Francia&#41; y Sonablate<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 500 &#40;Focus Surgery&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#59; ambos han sido evaluados recientemente en series de gran tama&#241;o&#44; multic&#233;ntricas y con resultados a medio plazo&#46; Grupos japoneses y europeos demostraron resultados oncol&#243;gicos comparables al tratamiento radical est&#225;ndar mediante un seguimiento a 5-8 a&#241;os&#44; con tasas de supervivencia libre de enfermedad de 75-84&#37;&#44; 63-72&#37; y 45-68&#37; en pacientes de bajo&#44; intermedio y alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a>&#46; Los resultados de seguridad reflejan un mantenimiento favorable de la funci&#243;n er&#233;ctil aproximadamente del 70&#37; y tasas de continencia aproximadamente del 1-2&#37;&#46; Las tasas de estenosis obtenidas tras la aplicaci&#243;n del HIFU a la gl&#225;ndula completa var&#237;an entre 0-40&#37;&#44; aunque la cateterizaci&#243;n uretral a la suprap&#250;bica con evacuaci&#243;n uretral temprana&#44; o anterior a la resecci&#243;n transuretral&#44; parece tener menor incidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento focal con HIFU fue inicialmente usado en la pr&#225;ctica cl&#237;nica por Muto et al&#46; a partir de series de tratamiento primario de la gl&#225;ndula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Los pacientes con enfermedad unilateral &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>41&#41;&#44; seg&#250;n el est&#225;ndar de biopsia 12-cilindros TRUS&#44; recibieron tratamiento focal como ablaci&#243;n de la zona perif&#233;rica bilateral y de la zona de transici&#243;n unilateral&#46; Las tasas de control oncol&#243;gicas a corto plazo&#44; evaluadas mediante biopsia posoperatoria a los 12 meses&#44; fueron similares &#40;84&#44;4&#37; libre de c&#225;ncer para la gl&#225;ndula completa y 76&#44;5&#37; para el tratamiento focal&#41;&#46; Sin embargo&#44; no se obtuvo beneficio significativo entre los grupos relacionados con los s&#237;ntomas urinarios&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de nuestra experiencia con HIFU focal se han publicado recientemente en 2 estudios prospectivos aprobados por un comit&#233; &#233;tico de investigaci&#243;n&#46; Estos ensayos eval&#250;an el tratamiento focal dentro de las gu&#237;as Idea&#44; desarrollo&#44; exploraci&#243;n&#44; evaluaci&#243;n y largo plazo &#40;IDEAL&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Se han usado el remapeo mediante biopsia transperineal y la RMN de imagen multiparam&#233;trica &#40;imagen potenciada en T2&#44; imagen potenciada en difusi&#243;n&#44; contraste din&#225;mico mejorado&#41; con el fin de aplicar un diagn&#243;stico preciso en la detecci&#243;n&#44; localizaci&#243;n y caracterizaci&#243;n del c&#225;ncer &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los primeros estudios de fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#47;<span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> 20 pacientes recibieron tratamiento semiglandular para toda enfermedad identificable &#40;Gleason &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; La ausencia de enfermedad cl&#237;nicamente significativa se consigui&#243; en todos los pacientes &#40;19 de 19 biopsiados&#41; en el &#225;rea tratada sometida a biopsia TRUS a los 6 meses&#46; Por otro lado&#44; el 95&#37; de los 20 pacientes conservaron la funci&#243;n er&#233;ctil y continencia sin protecci&#243;n durante un per&#237;odo de seguimiento de 12 meses&#46; El segundo estudio se centr&#243; en una terapia m&#225;s focal&#44; con tratamiento dirigido a enfermedad uni o bilateral mediante remapeo de la biopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Se logr&#243; una tasa trifecta &#40;ausencia de enfermedad cl&#237;nicamente significativa&#44; preservaci&#243;n de la funci&#243;n er&#233;ctil y continencia completa sin utilizar ning&#250;n protector&#41; en el 89&#37; de 41 pacientes tratados durante un seguimiento de 12 meses&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que en otros c&#225;nceres de &#243;rganos s&#243;lidos&#44; la lesi&#243;n tumoral dominante <span class="elsevierStyleItalic">index lesion</span> se considera el principal factor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67&#8211;70</span></a>&#46; Hasta la fecha&#44; la ausencia de datos publicados a medio y largo plazo ocasiona restricciones por parte de las autoridades sanitarias &#40;en particular la falta de aprobaci&#243;n por la FDA&#41; para la adopci&#243;n del HIFU en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; tanto en la gl&#225;ndula completa &#40;primaria y preservada&#41; como en los par&#225;metros de la TF&#46; Junto con ello&#44; las recomendaciones del NICE &#40;RU&#41; es que el HIFU sea aplicado exclusivamente en ensayos cl&#237;nicos o en asociaci&#243;n con el registro de resultados prospectivos&#46; Por tanto es evidente que se requiere realizar ensayos prospectivos para que el HIFU pueda establecerse como una opci&#243;n terap&#233;utica est&#225;ndar de referencia&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El HIFU es una plataforma ideal de tratamiento&#44; permitiendo la ablaci&#243;n focalizada dentro la pr&#225;ctica diaria&#44; con un m&#237;nimo procedimiento invasivo&#44; empleando tecnolog&#237;a establecida y cl&#237;nicamente disponible&#46; Estamos a la espera de la obtenci&#243;n de resultados procedentes de estudios a largo plazo&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Braquiterapia</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La braquiterapia &#40;BT&#41; permite tratar vol&#250;menes parciales con alto gradiente de dosis&#44; lo que permite administrar bajas dosis a estructuras adyacentes con un control oncol&#243;gico adecuado&#59; esto hace de la BT una alternativa adaptada al concepto de TF&#46; Tres son los escenarios donde tiene cabida la BT como TF&#58;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#46; El tratamiento con intenci&#243;n curativa de tumores localizados de bajo riesgo con <span class="elsevierStyleItalic">index lesion</span> identificable &#40;volumen biol&#243;gico&#41;&#44; como TF pura&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46; Tratamiento de sobredosificaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">index lesion</span> en tumores de riesgo intermedio y alto&#44; dado que la mayor&#237;a de las recidivas locales acaecen en la localizaci&#243;n de la lesi&#243;n dominante pretratamiento &#40;concepto de terapia diferencial&#41;&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3&#46; Rescate de recurrencias localizadas despu&#233;s de radioterapia externa o BT&#44; o incluso cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal aportaci&#243;n hasta la fecha se recoge en un consenso multidisciplinar de expertos europeos celebrado en 2010&#44; cuyos objetivos principales eran la definici&#243;n de los pacientes apropiados para este procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definir qu&#233; pacientes son subsidiarios de TF es un &#225;rea de capital importancia&#46; Se considera que los pacientes id&#243;neos deben tener tumor significativo unilateral &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; estadio cl&#237;nico &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T2b&#44; Gleason<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 y PSA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de BT se requieren 2-3 a&#241;os para demostrar ausencia histol&#243;gica de tumor en la biopsia&#44; lo que complica establecer la situaci&#243;n de la enfermedad&#44; ya que puede existir tumor residual no activo biol&#243;gicamente&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de RMNmp tienen las mismas limitaciones&#44; dado que los estudios publicados muestran mayor atrofia con el paso del tiempo&#44; alcanzando un nivel m&#225;ximo de atrofia al coincidir con la negativizaci&#243;n histol&#243;gica a los 24 meses aproximadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Los datos recientemente publicados en un estudio piloto con 21 pacientes y un 34&#37; de volumen prost&#225;tico tratado&#44; D90 183<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#44; han demostrado una menor toxicidad local en comparaci&#243;n con los que hab&#237;a sido tratada toda la gl&#225;ndula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En futuros estudios ser&#225; esencial la realizaci&#243;n de cuestionarios validados que eval&#250;en el efecto de la TF en la esfera genitourinaria y rectal y en la calidad de vida global&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una sobredosificaci&#243;n del tumor dominante mediante TF&#44; unido a una menor dosis del resto de la gl&#225;ndula&#44; puede incrementar el control local de la enfermedad&#44; reducir la tasa de met&#225;stasis e incrementar la supervivencia&#46; Este planteamiento eliminar&#237;a las dudas que genera la multifocalidad del c&#225;ncer de pr&#243;stata a la hora de plantear un abordaje focal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos estudios con BT de baja tasa como sobredosificaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;boost&#41;</span> en los subvol&#250;menes tumorales han demostrado la ausencia de diferencias en toxicidad aguda o cr&#243;nica con reducci&#243;n de dosis en la uretra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75&#44;76</span></a>&#46; La BT de alta tasa &#40;<span class="elsevierStyleSup">192</span>Ir&#41; como sobredosificaci&#243;n tras radioterapia externa &#40;64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#41; ha sido examinada en 77 pacientes por Shick et al&#46;&#44; demostrando en un subgrupo de 20 que la aplicaci&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">boost</span> unilateral no se acompa&#241;a de toxicidad grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> y datos de supervivencia libre de enfermedad a 5 a&#241;os del 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el a&#241;o 2000 hasta la actualidad se han publicado datos de m&#225;s de 250 pacientes rescatados con BT a toda la gl&#225;ndula despu&#233;s de recidiva tras radioterapia externa o BT&#44; con una tasa de control bioqu&#237;mico a los 5 a&#241;os aproximadamente del 50&#37; &#40;20-87&#37;&#41; con datos aceptables de toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78&#44;79</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios con RMNmp demuestran que la pr&#225;ctica totalidad de recidivas est&#225;n localizadas en la lesi&#243;n tumoral dominante pretratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; La experiencia con BT focal de &#225;reas fr&#237;as infratratadas o sospechosas de recidiva en la RMN es m&#237;nima hasta el momento actual&#44; aunque es de gran inter&#233;s dada la toxicidad asociada a los tratamientos globales de rescate como la cirug&#237;a o la crioterapia&#46; La experiencia de la Universidad de San Francisco en 15 pacientes con BT focal de rescate&#44; guiada con RMNmp tras BT de intenci&#243;n curativa&#44; demuestra buen perfil de tolerancia sin grados 3 o 4 de toxicidad genitourinaria&#44; y solamente un 13&#37; de disfunci&#243;n er&#233;ctil refractaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; En la actualidad queda sin resolver el sistema de fusi&#243;n de im&#225;genes obtenidas con RMNmp y ecograf&#237;a debido al posicionamiento diferente del paciente en ambas t&#233;cnicas&#46; Tampoco existe una definici&#243;n adecuada del tumor macrosc&#243;pico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#225;reas de enfermedad subcl&#237;nica insignificante &#40;CTV&#41;&#46; Hay estudios donde la TF se entiende como hemiablaci&#243;n de la gl&#225;ndula &#40;Zelefsky&#41; y otros que la consideran como una terapia ultrafocal &#40;grupo del Gustav Roussy&#41;&#46; En el contexto de terapia diferencial se plantea el mismo problema &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de BT de baja tasa la dosis a administrar en TF pura ser&#237;a la misma que en el tratamiento de toda la gl&#225;ndula&#44; 145<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy &#40;con <span class="elsevierStyleSup">125</span>I&#44; que seg&#250;n la reuni&#243;n de consenso es el is&#243;topo m&#225;s id&#243;neo para esta terapia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; La dosis a administrar var&#237;a tambi&#233;n en funci&#243;n del radiois&#243;topo empleado&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la t&#233;cnica de administraci&#243;n se recomienda una t&#233;cnica en tiempo real con c&#225;lculo de dosis din&#225;mico previa fusi&#243;n de la RMNmp&#44; con la localizaci&#243;n geogr&#225;fica de la lesi&#243;n mediante ecograf&#237;a transrectal&#46; Se recomienda el uso de semillas ligadas porque el desplazamiento o la migraci&#243;n de semillas&#44; en el caso de la terapia ultrafocal&#44; puede tener un mayor impacto en la dosis depositada&#44; y por tanto en el control tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento focal de la pr&#243;stata con BT es posible con menor toxicidad te&#243;rica y con probable control oncol&#243;gico similar&#46; Son imprescindibles estudios multic&#233;ntricos&#44; a ser posible con un volumen importante de pacientes&#44; que permitan responder a las cuestiones de control local y toxicidad&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Estudios en marcha</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inter&#233;s por las terapias focales ha aumentado y son varios los ensayos cl&#237;nicos que se han iniciado para investigar m&#225;s profundamente este campo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82&#44;83&#44;69</span></a>&#46; En esta revisi&#243;n se describen los ensayos cl&#237;nicos en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> que se est&#225;n realizando en la actualidad&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se detallan los estudios en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Criterios de seguimiento tras tratamiento en terapia focal</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una posible soluci&#243;n podr&#237;a llegar de la mano de la TF&#44; aunque son varios los aspectos fundamentales que permanecen sin resolver&#44; siendo uno de los m&#225;s conflictivos los par&#225;metros y herramientas a utilizar para el seguimiento y para definir la eficacia oncol&#243;gica&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de consenso europeo para terapias focales en CaP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> determin&#243; que la mejor forma para evaluar la eficacia oncol&#243;gica es la realizaci&#243;n de una biopsia prost&#225;tica transperineal en <span class="elsevierStyleItalic">template</span> a los 6 y 12 meses del tratamiento&#44; acept&#225;ndose como alternativa v&#225;lida la BPTR-E ambulatoria con el fin de disminuir costes y morbilidad&#46; Por lo que se refiere al seguimiento&#44; el mismo grupo de expertos recomienda el uso del PSA con mediciones cada 3 meses durante el primer a&#241;o y luego cada 6 meses&#46; La dificultad del uso de la cin&#233;tica de PSA para el seguimiento de pr&#243;statas parcialmente tratadas hace pensar que en un futuro pr&#243;ximo las t&#233;cnicas de imagen&#44; como la RMN multiparam&#233;trica o la ecograf&#237;a con contraste y los nuevos biomarcadores&#44; puedan ser una mejor alternativa para el seguimiento de estos pacientes&#46; Por todo esto la TF debe ser considerada una terapia experimental&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conclusiones</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TF como t&#233;cnica de tratamiento es una opci&#243;n probada en diferentes modalidades&#44; siempre en el contexto de abordajes transperineales y m&#237;nimamente invasivos&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo siempre es definir con una adecuada selecci&#243;n las lesiones a tratar apoyados por imagen y biopsia&#44; destruyendo las lesiones con un m&#237;nimo impacto en tejidos sanos y estructuras adyacentes&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas de las diferentes alternativas pueden expresar diferentes resultados oncol&#243;gicos y funcionales&#44; si bien con los datos disponibles no podemos diferenciarlos&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados obtenidos reflejan una buena tolerancia desde el punto de vista de efectos secundarios y oncol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios en marcha nos ayudar&#225;n a definir mejor el papel de cada t&#233;cnica&#44; as&#237; como plantear el tratamiento desde la perspectiva oncol&#243;gica&#44; funcional y de coste-efectividad&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Centro-hospital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">CVP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">EPI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Crioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MSKCC &#40;EE&#46; UU&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CaP localizado de bajo riesgo y unilateral&#46; BP 12 cil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eficacia oncol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MD Anderson Cancer Center &#40;EE&#46; UU&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CaP localizado&#44; uni&#47;bilateral de bajo-intermedio riesgo&#46; Gl<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eficacia oncol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Univ&#46; San Raffaele &#40;Italia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CaP localizado y unilateral&#46; BP 12 cil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Viabilidad&#44; seguridad&#44; tolerabilidad y eficacia oncol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Radiofrecuencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&#46; Lee Moffitt Center &#40;EE&#46; UU&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CaP localizado y unilateral&#46; BP 10 cil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eficacia oncol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HIFU&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Univ&#46; Roma &#40;Italia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CaP localizado&#44; unilateral de bajo-intermedio riesgo&#46; BP 12 cil y m&#225;ximo 2 lesiones unilaterales en RMN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Seguridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Univ&#46; College London Hospitals &#40;Reino Unido&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CaP localizado&#44; unilateral de bajo-intermedio riesgo&#46; BP 12 cil y m&#225;ximo 2 lesiones unilaterales en RMN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disfunci&#243;n er&#233;ctil e incontinencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Univ&#46; College London Hospitals &#40;Reino Unido&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CaP localizado de bajo-intermedio riesgo pero solo cl&#237;nicamente significativo unilateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Biopsia negativa en &#225;rea tratada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">272&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Insightec &#40;Italia-Israel-Reino Unido&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CaP localizado de bajo riesgo&#44; y estadio precoz por BP transperineal y RMN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Seguridad y efectividad oncol&#243;gica inicial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Univ&#46; College London Hospitals &#40;Reino Unido&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CaP localizado&#44; unilateral y de bajo-intermedio riesgo en BPTR-E 12 cil o BP por RMN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Viabilidad&#44; efectos adversos y aceptaci&#243;n del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Terapia focal con l&#225;ser&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Univ&#46; Health Network &#40;Canad&#225;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CaP localizado de bajo riesgo y unilateral&#46; BP 12 cil confirmando lesi&#243;n sospechosa en RMN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Biopsia prost&#225;tica negativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Braquiterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MSKCC &#40;EE&#46; UU&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CaP localizado de bajo-intermedio riesgo y&#47;o lesi&#243;n unilateral en la RMN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Toxicidad tard&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TVF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Steba&#44; Biotech&#46; Estudio europeo multic&#233;ntrico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CaP localizado de bajo riesgo y uni&#47;bilateral con o sin lesi&#243;n en RMN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ausencia de evidencia de c&#225;ncer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">400&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Progresi&#243;n de la enfermedad a intermedio o alto riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Radioterapia externa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">UMC &#40;Holanda&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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