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Artículo original
Descripción y evaluación estandarizada de complicaciones asociadas a adrenalectomía laparoscópica
Complications associated with laparoscopic adrenalectomy: Description and standardized assessment
O.A. Castilloa,b,
Autor para correspondencia
octavio.castillo@indisa.cl

Autor para correspondencia.
, A. Rodríguez-Carlina, J. López-Vallejoa, V. Borgnab
a Departamento de Urología, Clínica INDISA, Santiago, Chile
b Facultad de Medicina, Universidad Andrés Bello, Santiago, Chile
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y en muchos centros la AL es todav&#237;a un procedimiento quir&#250;rgico de excepci&#243;n&#46; La tasa global de complicaciones de la AL comunicada es de aproximadamente 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; A pesar de la aceptaci&#243;n de la necesidad de un sistema de clasificaci&#243;n de complicaciones quir&#250;rgicas estandarizado&#44; a&#250;n no se ha logrado llegar a un consenso sobre este problema&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 1992 Clavien et al&#46; publican un sistema de clasificaci&#243;n de complicaciones quir&#250;rgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; el cual proporciona un nuevo enfoque para su categorizaci&#243;n&#46; Este sistema fue desarrollado con el objetivo de lograr uniformidad de la informaci&#243;n&#44; proporcionando un medio para una mejor comparaci&#243;n entre los diferentes centros m&#233;dicos y distintas t&#233;cnicas quir&#250;rgicas&#46; El sistema de puntuaci&#243;n se modific&#243; en 2004 para incluir las complicaciones asociadas a mayor riesgo de muerte e incapacidad permanente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Sin embargo&#44; este sistema de clasificaci&#243;n no incluye las complicaciones intraoperatorias&#46; En el a&#241;o 2005 Satava sugiri&#243; una simple clasificaci&#243;n para evaluar los errores quir&#250;rgicos durante la cirug&#237;a laparosc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio busca caracterizar y describir las complicaciones perioperatorias de una serie de 344 AL&#44; realizadas en un mismo centro urol&#243;gico durante un per&#237;odo de 19 a&#241;os&#46; Nos basamos en la aplicaci&#243;n combinada de 2 herramientas&#58; la clasificaci&#243;n de Satava<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> de complicaciones intraoperatorias&#44; junto con la clasificaci&#243;n de Clavien modificada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> de complicaciones postoperatorias&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Materiales y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los meses de junio de 1993 a septiembre de 2012 se realizaron 344 AL en pacientes con diagn&#243;stico de tumor suprarrenal&#44; de forma consecutiva&#46; Los datos fueron recolectados de forma prospectiva y analizados retrospectivamente para evaluar las complicaciones perioperatorias&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos se utiliz&#243; la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; y&#47;o resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; como estudio de elecci&#243;n para el diagn&#243;stico&#44; localizaci&#243;n y caracterizaci&#243;n de las masas suprarrenales&#46; Se realiz&#243; una evaluaci&#243;n endocrinol&#243;gica a todos los pacientes que inclu&#237;a aldosterona basal&#44; cortisol s&#233;rico&#44; cortisol libre&#44; niveles de renina y potasio&#44; y catecolaminas y metanefrinas en orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para identificar masas funcionantes de la corteza y m&#233;dula suprarrenal&#46; En el caso de masas funcionantes se hizo un manejo preoperatorio espec&#237;fico o sustituci&#243;n hormonal postoperatoria cuando fuese necesario&#46; Nuestra t&#233;cnica quir&#250;rgica ha sido descrita previamente&#44; empleando la v&#237;a transperitoneal en todos los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron datos demogr&#225;ficos&#44; variables intraoperatorias y postoperatorias&#44; incluyendo el tiempo operatorio&#44; lado y tama&#241;o del tumor&#44; p&#233;rdida de sangre estimada &#40;PSE&#41;&#44; complicaciones&#44; estancia hospitalaria y tipo histol&#243;gico del tumor&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones perioperatorias se clasificaron en intraoperatorias y postoperatorias&#46; Las complicaciones intraoperatorias se definieron utilizando la clasificaci&#243;n de Satava &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; y las complicaciones postoperatorias seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Clavien modificada por Dindo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De un total de 344 AL realizadas en nuestra instituci&#243;n en un per&#237;odo de 19 a&#241;os 25 pacientes presentaron complicaciones perioperatorias &#40;7&#44;3&#37;&#41;&#46; Los datos demogr&#225;ficos se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total de complicaciones 11 fueron intraoperatorias &#40;3&#44;2&#37;&#41; y se categorizaron mediante la clasificaci&#243;n de Satava &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; Todos los incidentes intraoperatorios&#44; excepto un caso&#44; se resolvieron durante la cirug&#237;a sin ocasionar variaciones en el curso postoperatorio normal&#46; Las lesiones del diafragma fueron manejadas por reparaci&#243;n con sutura intracorp&#243;rea&#44; y una laceraci&#243;n del bazo se resolvi&#243; con sutura en el mismo acto quir&#250;rgico&#46; Las lesiones vasculares fueron controladas y reparadas de forma intracorp&#243;rea en 5 de 6 pacientes&#46; Una paciente requiri&#243; conversi&#243;n a cirug&#237;a abierta&#44; debido a un sangrado por lesi&#243;n de la vena cava durante la disecci&#243;n de la vena adrenal derecha &#40;paciente portadora de s&#237;ndrome de Cushing con un tumor suprarrenal derecho de 6&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#46; Hubo 2 complicaciones intraoperatorias no reconocidas&#58; una lesi&#243;n de cola de p&#225;ncreas y una lesi&#243;n de colon&#44; las cuales fueron diagnosticadas durante el postoperatorio y requirieron cirug&#237;a&#46; Estas fueron analizadas como complicaciones postoperatorias mediante la clasificaci&#243;n de Clavien-Dindo&#44; aunque tambi&#233;n pudieran ser clasificadas como una complicaci&#243;n intraoperatoria no reconocida &#40;Satava 3&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hubo un total de 14 complicaciones postoperatorias &#40;4&#44;1&#37;&#41;&#44; las cuales fueron definidas seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Clavien modificada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46; En los pacientes que presentaron m&#225;s de una complicaci&#243;n solo se tom&#243; en cuenta la m&#225;s grave&#46; Hubo 5 complicaciones Clavien I que incluyeron una neumon&#237;a&#44; un trastorno hidroelectrol&#237;tico&#44; un hematoma retroperitoneal y 2 casos de una peque&#241;a hernia incisional en un sitio de los puertos que no requirieron tratamiento quir&#250;rgico&#46; Dos casos presentaron un hematoma retroperitoneal que determin&#243; transfusi&#243;n de hemoderivados &#40;Clavien II&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siete pacientes presentaron complicaciones que requirieron alg&#250;n tipo de cirug&#237;a &#40;Clavien IIIa&#47;IIIb&#41;&#44; soporte en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; &#40;Clavien IV&#41; y&#47;o muerte &#40;Clavien V&#41;&#46; De ellos&#44; 3 pacientes con un feocromocitoma &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro presentaron complicaciones &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Clavien III&#58; uno curs&#243; con una f&#237;stula pancre&#225;tica que requiri&#243; la instalaci&#243;n de un drenaje a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del postoperatorio &#40;Clavien IIIb&#41;&#44; otro desarroll&#243; un shock cardiog&#233;nico que requiri&#243; tratamiento en la UCI &#40;Clavien IVa&#41;&#44; y finalmente un paciente cursa en el intraoperatorio con crisis hipertensiva incontrolable y paro cardiorrespiratorio recuperado&#44; falleciendo a los 5 d&#237;as por un infarto cerebral masivo&#44; a pesar del adecuado bloqueo alfa y beta adren&#233;rgico preoperatorio &#40;Clavien V&#41;&#46; Dos pacientes tuvieron un hematoma retroperitoneal&#44; que en un caso requiri&#243; de laparotom&#237;a exploradora por inestabilidad hemodin&#225;mica &#40;Clavien IIIb&#41; y en otro solo drenaje percut&#225;neo &#40;Clavien IIIa&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un paciente con met&#225;stasis de un carcinoma de c&#233;lulas renales en la gl&#225;ndula suprarrenal izquierda desarroll&#243; durante el postoperatorio una f&#237;stula pancre&#225;tica que requiri&#243; la instalaci&#243;n de un drenaje percut&#225;neo y papilotom&#237;a del Wirsung &#40;Clavien IIIb&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;ltimo paciente se presenta al 5&#46;&#176; d&#237;a postoperatorio con un abdomen agudo&#46; Se realiz&#243; laparotom&#237;a exploradora que revel&#243; una necrosis de colon ascendente&#44; por lo cual se llev&#243; a cabo una hemicolectom&#237;a derecha&#44; con ileostom&#237;a y f&#237;stula mucosa &#40;Clavien IIIb&#41;&#46; Evoluciona con una sepsis controlada y reconstituci&#243;n del tr&#225;nsito 3 meses despu&#233;s&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AL como tratamiento de diversas enfermedades benignas y malignas puede ser t&#233;cnicamente dif&#237;cil&#44; y requiere experiencia laparosc&#243;pica avanzada&#46; Hasta hoy la &#250;nica contraindicaci&#243;n absoluta para AL siguen siendo las lesiones neopl&#225;sicas que comprometen &#243;rganos vecinos&#44; y donde la cirug&#237;a abierta sigue siendo la indicaci&#243;n m&#225;s adecuada&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de trabajo laparosc&#243;pico de la Asociaci&#243;n Alemana de Urolog&#237;a recomienda que la AL por tumores suprarrenales malignos solo debe realizarse en centros de alto volumen por un cirujano que realice al menos &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 AL&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Algunos investigadores consideran que la curva de aprendizaje de la AL puede ser alcanzada despu&#233;s de 20 procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El l&#237;mite superior de tama&#241;o en cirujanos con mucha experiencia puede ser tan alto como 10-14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; sin embargo los tumores &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm deben verse como el l&#237;mite superior en las primeras etapas de la experiencia laparosc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La morbilidad es la piedra angular de la evaluaci&#243;n de un tratamiento quir&#250;rgico&#46; La vigilancia de las complicaciones quir&#250;rgicas y su definici&#243;n puede variar entre las instituciones y los cirujanos&#46; La ausencia de un consenso sobre la mejor manera de comunicar las complicaciones quir&#250;rgicas ha dificultado la evaluaci&#243;n adecuada de la labor del cirujano&#44; y posiblemente el progreso en el campo quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clavien y Dindo hicieron importantes esfuerzos para la estandarizaci&#243;n de la morbilidad quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esta clasificaci&#243;n incluye solo las complicaciones postoperatorias&#44; las cuales tienen un gran impacto en el bienestar del paciente&#46; Por otro lado&#44; los incidentes intraoperatorios deben registrarse y comunicarse&#44; incluso si no conducen a la morbilidad postoperatoria o no afectan el bienestar del paciente durante el postoperatorio&#46; El objetivo de comunicar los incidentes intraoperatorios incluye la necesidad primaria de reducir su ocurrencia&#44; y podr&#237;a contribuir a un refinamiento de la estrategia y t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; as&#237; como al ajuste de los protocolos de medicaci&#243;n de apoyo a la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchas de las complicaciones postoperatorias no se refieren a ning&#250;n evento adverso intraoperatorio particular&#44; pero a menudo son consecuencia de una serie de &#171;errores sin consecuencias&#187; que se acumulan y en &#250;ltima instancia resultan en una complicaci&#243;n&#46; Para minimizar o evitar errores es importante entender tanto el error en s&#237; mismo y los factores que conducen a &#233;l&#44; como el tipo de error que se ha cometido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Satava describe que cuando se comete un error hay 3 resultados posibles&#46; Primero un error sin consecuencias&#44; el cual puede pasar desapercibido o ser reconocido&#44; pero no es lo suficientemente importante como para dar lugar a una complicaci&#243;n &#40;Satava grado 1&#41;&#46; Estos errores casi nunca son reportados&#46; Luego tenemos un error con identificaci&#243;n y correcci&#243;n inmediata&#59; hay la posibilidad de recuperarse del error con m&#237;nima o ninguna consecuencia para los pacientes &#40;Satava 2&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; el error con consecuencia es aquel donde el cirujano no solo cometi&#243; un error&#44; sino que no fue reconocido&#44; y por lo tanto la recuperaci&#243;n no fue posible &#40;Satava 3&#41;&#46; La &#250;ltima oportunidad para el cirujano ser&#225; reconocer la complicaci&#243;n en un momento posterior e intentar remediar el error con la m&#237;nima consecuencia para el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AL en comparaci&#243;n con la cirug&#237;a tradicional abierta presenta menor morbilidad y estancia hospitalaria&#44; una r&#225;pida convalecencia y mejores efectos cosm&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Una revisi&#243;n de la literatura describe que la tasa global de complicaciones de la AL es de aproximadamente un 10&#37; &#40;rango de 2&#44;9-20&#41; y una tasa de conversi&#243;n sobre el 3&#44;5&#37; &#40;rango de 0-12&#41;&#44; debido principalmente a lesi&#243;n vascular o visceral y a limitaciones t&#233;cnicas &#40;di&#225;metro de la lesi&#243;n&#44; adherencias y obesidad&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La tasa de complicaciones perioperatorias en nuestra serie de 344 AL es de un 7&#44;3&#37;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a> se presentan las series m&#225;s representativas de adrenalectom&#237;as laparosc&#243;picas en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;23</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones y la recuperaci&#243;n de la AL no es equivalente para todos los pacientes&#46; Kissane et al&#46; encontraron que los pacientes con hipercortisolismo u otro trastorno metab&#243;lico tienen un mayor riesgo de complicaciones&#44; sobre todo pulmonares&#44; y requerir&#225;n m&#225;s recursos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la adrenalectom&#237;a parcial laparosc&#243;pica parece ser un procedimiento factible seg&#250;n nuestra experiencia en 16 pacientes con aldosteronoma&#44; en la cual no hubo conversi&#243;n a cirug&#237;a abierta y el postoperatorio transcurri&#243; sin complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El feocromocitoma y un tama&#241;o tumoral mayor a 5-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro se han descrito previamente como factores predictivos independientes para la conversi&#243;n a cirug&#237;a abierta y se han asociado a mayor morbilidad postoperatoria en la AL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; En nuestra serie 3 pacientes con feocromocitoma &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro presentaron complicaciones &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Clavien III&#46; En nuestra experiencia las complicaciones m&#225;s severas&#44; incluida una muerte&#44; ocurrieron en feocromocitomas mayores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito un aumento significativo en las complicaciones perioperatorias para los individuos obesos sometidos a AL en comparaci&#243;n con personas de peso saludable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; as&#237; como la cirug&#237;a abdominal previa abierta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> y la comorbilidad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> han demostrado ser factores independientes predictivos de complicaciones postoperatorias&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos encontrado en una de nuestras series publicadas que la AL bilateral no parece aumentar la tasa de complicaciones&#46; De 221 AL realizadas desde el a&#241;o 1999 hasta el a&#241;o 2005 44 eran bilaterales&#46; Un paciente present&#243; una lesi&#243;n de la vena renal que fue controlada con sutura intracorp&#243;rea durante la cirug&#237;a &#40;2&#44;2&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gaujoux et al&#46; evaluaron los factores de riesgo para conversi&#243;n a cirug&#237;a abierta en una serie de 462 pacientes sometidos a AL por la v&#237;a transabdominal unilateral&#44; 15 procedimientos fueron convertidos a cirug&#237;a abierta&#44; la morbilidad global fue del 11&#44;5&#37; y 6 pacientes precisaron de una reoperaci&#243;n&#46; Las complicaciones quir&#250;rgicas importantes se debieron principalmente a hemorragias y colecciones retroperitoneales&#44; las cuales fueron responsables de 6 de las 15 conversiones a cirug&#237;a abierta y de todas las reoperaciones&#46; No se incluyeron complicaciones catalogadas como menores &#40;Clavien I&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En la serie actual tuvimos una conversi&#243;n a cirug&#237;a abierta &#40;0&#44;3&#37;&#41; y fue debido a sangrado intraoperatorio por una lesi&#243;n de la vena cava durante la disecci&#243;n de la vena adrenal derecha &#40;Satava grado 2&#41; en el inicio de la experiencia&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ur&#243;logos necesitamos comprender de la mejor manera c&#243;mo cuidar a nuestros pacientes en funci&#243;n de la evidencia disponible&#44; para reducir la morbilidad y evitar la mortalidad en el contexto de los modelos de riesgo optimizados&#46; Nosotros creemos que el t&#233;rmino m&#225;s adecuado para describir las complicaciones quir&#250;rgicas deber&#237;a ser el de &#171;complicaciones perioperatorias&#187;&#44; el cual comprende los incidentes desfavorables intraoperatorios y las complicaciones postoperatorias&#46; Una descripci&#243;n ordenada y sistem&#225;tica de los resultados de un tratamiento quir&#250;rgico podr&#237;a contribuir a un mejor control de la calidad asistencial y a facilitar la investigaci&#243;n quir&#250;rgica&#46; La tasa de morbilidad es un par&#225;metro clave en la evaluaci&#243;n de cualquier intervenci&#243;n m&#233;dica&#44; y su medici&#243;n es especialmente importante a la hora de evaluar innovaciones quir&#250;rgicas&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones quir&#250;rgicas necesitan de un criterio com&#250;n de estandarizaci&#243;n mediante la aplicaci&#243;n combinada de 2 herramientas&#46; En nuestra serie hemos utilizado la clasificaci&#243;n de Satava<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> de complicaciones intraoperatorias y la clasificaci&#243;n de Clavien modificada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> de complicaciones postoperatorias&#46; Creemos que este concepto de evaluaci&#243;n de la morbilidad de la cirug&#237;a debe ser aplicado de forma sistem&#225;tica&#44; y de esta manera permitir a los cirujanos lograr un nuevo est&#225;ndar de informes de eventos adversos perioperatorios refinado&#44; conciso y comparativo&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Grado I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cualquier desviaci&#243;n de un curso postoperatorio normal sin la necesidad de tratamiento farmacolo¿gico&#44; quir&#250;rgico&#44; endosco¿pico o intervenciones radiol&#243;gicas&#46; Si¿ se permite tratamientos como antiem&#233;ticos&#44; antipir&#233;ticos&#44; analg&#233;sicos&#44; diur&#233;ticos&#44; electrolitos y fisioterapia&#46; Este grado incluye u¿lceras de dec&#250;bito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Requerimiento de tratamiento farmacol&#243;gico con f&#225;rmacos distintos de los permitidos para complicaciones de grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#46; Tambi&#233;n est&#225;n incluidas las transfusiones de sangre y la nutricio¿n parenteral total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grado III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Requieren intervenci&#243;n quiru¿rgica&#44; endosc&#243;pica o radiol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grado IIIa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intervenciones que no requieren anestesia general&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grado IIIb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intervenciones bajo anestesia general&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grado IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Complicaciones que implican un riesgo vital para el paciente y requieren manejo de cuidados intensivos &#40;incluidas complicaciones del sistema nervioso central&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grado IVa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disfunci&#243;n de un u¿nico &#243;rgano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grado IVb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disfunci&#243;n multiorg&#225;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grado V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Defunci&#243;n del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sufijo &#171;d&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En pacientes que presentan una complicaci&#243;n que requerir&#225; seguimiento tras el alta para su completa evaluaci&#243;n&#59; el sufijo &#171;d&#187; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;disability&#41;</span> se an¿ade al grado de complicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Definici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grado 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Un error sin consecuencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grado 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Un error con identificaci&#243;n y correcci&#243;n inmediata&#44; que puede llevar a la recuperaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grado 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Un error no reconocido que conduce a una consecuencia significativa o complicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">53 &#40;24-72&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sexo &#40;hombre&#47;mujer&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#47;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiempo operatorio &#40;min&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50 &#40;30-240&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sangrado estimado &#40;ml&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80 &#40;0-2&#46;500&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tama&#241;o tumoral &#40;cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;1&#44;2-12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estancia hospitalaria &#40;d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;2-14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;¿&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sistema de clasificaci&#243;n de Satava&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lesi&#243;n de diafragma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grado 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lesi&#243;n vena renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grado 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Laceraci&#243;n del bazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grado 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lesi&#243;n vena adrenal &#40;conversi&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grado 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesi&#243;n vena cava&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grado 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Salida clip vena adrenal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grado 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total complicaciones intraoperatorias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;¿&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sistema de clasificaci&#243;n de Clavien&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hematoma retroperitoneal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">I&#47;II&#47;IIIa&#47;IIIb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hernia incisional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&#237;stula pancre&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIIb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hiponatremia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesi&#243;n intestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIIb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Shock cardiog&#233;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IVa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infarto cerebral masivo &#40;muerte&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total complicaciones postoperatorias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Casos &#40;n&#46;¿&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">TO &#40;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Conversi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PES &#40;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">EH &#40;d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El-Kappany et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">128<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;6&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemal et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">140&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">113&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;13&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Kasahara et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">210&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">130&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tsuru et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">178&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">172&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">109&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19 &#40;11&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Porpiglia et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">125&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">139<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;11&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#193;lvarez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">120&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 &#40;15&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Boylu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">165&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">211&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;12&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gonz&#225;lez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">133<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">114<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>152&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5 &#40;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hevia et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">161&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5 &#40;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gaujoux et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Serie actual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">76&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">25 &#40;7&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02104806
Idioma original: Español
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