Papel de la tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada con análogos radiomarcados de colina en el cáncer de próstata

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Aspecto macroscópico de un teratoma con transformación maligna a rabdomiosarcoma y condrosarcoma. B. Se observa componente cartilaginoso maligno, con un aumento de la celularidad y atipia; al lado de este hay un aspecto sarcomatoide con diferenciación del músculo (×10). C. Células con diferenciación del músculo fuertemente positivas para desmina (×40). D. A mayor aumento (×40) el componente cartilaginoso destaca la presencia de atipia y mitosis. E. Componente rabdomiosarcoma (×40), proliferación de células fusiformes, atipia y núcleos hipercromáticos, abundante citoplasma eosinófilo con desplazamiento del núcleo, que fueron intensamente positivos para desmina." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "L. García-Labastida, G.S. Gómez-Macías, J.P. Flores-Gutiérrez, M. Ponce-Camacho, J. Ancer-Rodríguez, O. Barboza-Quintana, R. Garza-Guajardo" "autores" => array:7 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "L." "apellidos" => "García-Labastida" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "G.S." 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Es la neoplasia sólida más frecuente en la Unión Europea y causa un importante número de muertes en los países industrializados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Los instrumentos diagnósticos para obtener indicios de este cáncer son el tacto rectal (TR), la concentración sérica de antígeno prostático específico (PSA) y la ecografía transrectal; no obstante, el diagnóstico definitivo se basa en la presencia de adenocarcinoma en la biopsia prostática.Estadificación inicialLa estadificación local (estadificaciónT) del CP se basa en los resultados del TR y de la RM. Posiblemente esta última sea la técnica de elección para la correcta delimitación de su extensión, ya que las nuevas técnicas —bobinas endorrectales, espectroscopia y la combinación de RM con contraste dinámico y RM ponderada en T2— deparan mejores resultados en cuanto a la estadificación del CP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.El estado ganglionar (estadificaciónN) es especialmente importante cuando se prevé un tratamiento potencialmente curativo. Las pruebas de imagen convencional tienen limitaciones en la detección de metástasis <5mm, de modo que la linfadenectomía pélvica sigue siendo el método más fiable; sin embargo, continúa siendo un procedimiento invasivo y controvertido en cuanto a la técnica más apropiada a realizar (estándar o ampliada)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.La localización metastásica ósea es la más frecuente en el CP, y la mejor forma de evaluarla es la gammagrafía ósea, que clásicamente ha mostrado una elevada sensibilidad. Por contra, no parece estar indicada en pacientes asintomáticos cuando la concentración sérica de PSA es <20ng/ml en tumores bien o moderadamente diferenciados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Recurrencia bioquímicaLa recurrencia tumoral es un hecho que acontece en el 20-50% de los pacientes tras prostatectomía radical (PR) y en más del 30-40% de aquellos que recibieron radioterapia externa (RT). Después de una PR tan solo 2 valores consecutivos de >0,2ng/ml representan un cáncer recidivante. En cambio, el fracaso de la RT ha sido redefinido en varias ocasiones, conociéndose actualmente como la elevación del PSA >2ng/ml sobre el PSA nadir. No existe consenso para el resto de tratamientos —crioterapia o braquiterapia— y por tanto no es posible dar recomendaciones definitivas sobre fracaso bioquímico en estos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.Tan solo la concentración del PSA y, en último término, el TR son las únicas pruebas a realizar sistemáticamente durante el seguimiento. La identificación y localización precisa de las recurrencias aún no se ha conseguido. La TC tiene una baja sensibilidad y especificidad en este contexto, particularmente si el tamaño de la recurrencia es <2cm. Por su parte, la RM tampoco constituye una herramienta diagnóstica de primera línea, aunque algunos autores indican que la incorporación de las bobinas endorrectales la convierte en una técnica sensible y predictiva en la identificación de recidivas tras la PR. La gammagrafía ósea está indicada en el control de los pacientes sintomáticos, aunque hay que tener presente que su baja especificidad en ocasiones condiciona la realización de exploraciones adicionales para verificar los hallazgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Radiofármacos para tomografía por emisión de positrones en el cáncer de próstataLa técnica multimodal tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada (PET/TC), que combina el rendimiento de las exploraciones anatómicas y funcionales, se perfila como una herramienta diagnóstica emergente de gran utilidad en el estudio del CP.Aunque el radiofármaco más utilizado es la 2-[18F]fluoro-2-desoxi-D-glucosa (18F-FDG), no se utiliza de forma rutinaria en el CP. La afinidad por el trazador glucídico está relacionada con la expresión del transportador de glucosa de la membrana (GLUT-1), presente en mayor cuantía en las líneas celulares pobremente diferenciadas hormono-independientes que en las bien diferenciadas hormono-sensibles. La menor captación de 18F-FDG en el CP, en comparación con otros tumores, se ha atribuido a que esta neoplasia presenta un metabolismo más lento y una menor expresión de transportadores GLUT-1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La captación fisiológica de 18F-FDG se observa en tejidos viables como el cerebro, el miocardio, el hígado, el tubo digestivo, el músculo y la médula ósea. La excreción urinaria del trazador es un factor añadido que reduce la eficacia de la técnica, ya que la intensa actividad en uréteres y vejiga puede enmascarar lesiones en la próstata y en los tejidos próximos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.En la actualidad existe gran interés por los análogos de la colina. La colina es introducida en la célula a través de transportadores específicos, y una vez en su interior es fosforilada por la enzima colina-cinasa (CK) para dar lugar a la fosfocolina. Este es el primer paso de los 3 que componen la cascada enzimática conocida como vía de Kennedy (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), cuyo producto final es la fosfatidilcolina o lecitina. La fosfatidilcolina, principal fosfolípido de membrana, es sintetizada en 2 pasos mediante una reacción catalizada por la fosfocolina citidiltransferasa y a través de la fosfocolina transferasa. Aunque el mecanismo específico por el que se produce la captación del trazador no está suficientemente esclarecido, parece deberse a 2 situaciones que acontecen en los procesos proliferativos: incremento en el transporte y en la fosforilación de la colina —debido fundamentalmente a la sobreexpresión de CK— así como aumento en la necesidad de formación de lípidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>No se han encontrado diferencias destacadas en la biodistribución de la colina, independientemente del isótopo con el que esté marcada (11C o 18F), a excepción de la eliminación fisiológica urinaria que es mayor con la 18F-fluorocolina. En condiciones normales podemos encontrar una intensa captación del trazador en el hígado y el páncreas, siendo algo menor en el bazo, las glándulas salivales y los lacrimales. Los depósitos del trazador en ambos riñones, uréteres y vejiga son considerados igualmente distribución fisiológica. Otras localizaciones menos frecuentes pero también descritas son la médula ósea (nivel vertebral dorsal) y el tracto intestinal debido a la alta proliferación de la mucosa a este nivel (de especial relevancia en el intestino delgado)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.La 11C-colina es indistinguible de la molécula natural de colina; sin embargo, su corto periodo de semidesintegración (20min) ocasiona problemas logísticos frecuentes, ya que obliga a trabajar en un centro próximo a un ciclotrón. De este modo, es importante disponer de radiofármacos con mayor periodo de semidesintegración como la 18F-fluorocolina (110min) que permite su transporte a centros alejados del ciclotrón productor. La mayor excreción urinaria de la 18F-fluorocolina, ya explicada, puede alterar los resultados de la imagen en la pelvis.La presente revisión tiene como objetivo analizar críticamente la evidencia actual para el uso de la 11C y 18F-colina-PET/TC en la estadificación y en la sospecha de fallo bioquímico tras tratamiento del CP, así como su papel como herramienta diagnóstica en las estrategias de tratamiento durante el seguimiento.Evidencia de adquisiciónPara seleccionar la bibliografía utilizada en la redacción de este artículo se realizó una búsqueda exhaustiva en la literatura científica utilizando la base de datos Medline (vía Pubmed). Las publicaciones pertinentes fueron recogidas mediante la inclusión de las siguientes palabras claves: Prostate cancer y Choline-PET, a las que añadimos los términos Biochemical failure y/o Staging y/o PSA kinetics, dispuestos en diferentes combinaciones. Así mismo, seleccionamos y revisamos críticamente los trabajos en lengua inglesa y española publicados entre 2008-2013. Se incluyeron artículos originales, revisiones, revisiones sistemáticas, metaanálisis y guías de práctica clínica. No se tuvieron en cuenta los estudios publicados exclusivamente en forma de resumen ni tampoco los informes de las reuniones. En general, la relación originaria de citas bibliográficas se discutió con todos los autores para seleccionar los artículos más relevantes.Evidencia de síntesisEstadificación inicialEstadificaciónTHasta el momento la colina-PET/TC no es una herramienta diagnóstica de primera línea en la localización del tumor primario en pacientes con diagnóstico reciente de CP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. En esta neoplasia es característica la presencia de múltiples focos tumorales —la mayoría de pequeño tamaño— difíciles de detectar mediante la PET/TC, en especial aquellos con captación leve y tamaño <5mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Por otra parte, su restringida capacidad para distinguir entre tejido tumoral y enfermedades benignas prostáticas con afinidad por el trazador (prostatitis e hipertrofia benigna de próstata) conlleva con frecuencia un alto número de falsos positivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,10</a>.Debido a estas limitaciones, algunos grupos han realizado innovaciones tecnológicas que permitan mejorar los resultados. La adquisición de imágenes «doble fase» (con proyecciones tardías a los 90min postinyección) permite diferenciar entre tejido benigno y maligno, ya que con el paso del tiempo la captación de las lesiones neoplásicas permanece estable o incluso aumenta, disminuyendo en las áreas benignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.Una aplicación de la colina-PET/TC que cada vez cobra más fuerza es la localización del foco tumoral en casos de alta sospecha clínica de CP y al menos 2 biopsias negativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>, con objeto de guiar correctamente una nueva biopsia e incrementar la tasa de detección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>EstadificaciónNLa colina-PET/TC es una técnica no invasiva y fidedigna para la estadificación ganglionar en pacientes de medio-alto riesgo según la clasificación de D¿Amico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>, especialmente si tenemos en cuenta que las modalidades de imagen convencional presentan limitaciones en este contexto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. No obstante, la actividad intestinal y la excreción fisiológica en el sistema urinario (manifiesto en la 18F-fluorocolina) junto a la frecuente captación en ganglios inflamatorios, puede interferir en la individualización de la posible infiltración ganglionar.La mayoría de estudios analizados arrojan una alta especificidad pero una baja sensibilidad entre sus resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,14</a>. En una revisión sistemática reciente se describe unos valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) del 66, 96, 82 y 92% respectivamente en la valoración de ganglios de tamaño >5 mm2. Por tanto, la colina puede ser útil para detectar lesiones nodales metastásicas de diámetro ≥5mm, especialmente cuando se realiza adquisición dinámica o de «doble fase»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>EstadificaciónMLos resultados acerca de la utilidad de la colina-PET/TC en la estadificación M son concordantes: es una técnica útil para descartar metástasis a distancia en pacientes de alto riesgo candidatos a tratamiento quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.Hodolic et al. exponen que la sensibilidad, especificidad y exactitud diagnóstica de la 18F-fluorocolina en la detección de metástasis óseas es del 74, 99 y 85%, respectivamente; además, coinciden con Beheshti et al. en que la técnica parece ser superior a la gammagrafía ósea al evidenciar la infiltración medular de forma precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. En un reciente estudio de cohortes la 18F-fluorocolina modificó la actitud terapéutica en el 20% de los pacientes, ya que evidenció diseminación metastásica ósea en pacientes con gammagrafía ósea negativa o no concluyente, suponiendo el cambio de terapia con intención curativa a paliativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.De nuevo, la realización de imágenes tardías es de gran importancia al aumentar la sensibilidad en la detección de metástasis óseas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.Recurrencia bioquímicaLocalización de recidivaTal y como muestra la literatura, queda clara la utilidad de la colina-PET/TC en la detección de recidiva tras PR, así como la relación existente con el valor del PSA. De hecho, en el trabajo de Breeuwsma et al. se expone que una 11C-colina-PET/TC negativa se correlaciona con una alta supervivencia libre de enfermedad y garantiza una menor necesidad de tratamiento en pacientes con sospecha de recidiva tras PR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. Con un umbral de valor estándar de captación (SUVmáx) >3 y un tamaño del foco tumoral >1,7cm, la sensibilidad y especificidad de la 11C-colina en la recidiva local tras PR es del 73 y 88%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. Tan solo en un estudio recientemente publicado en el que se compara la RM con contraste y espectroscopia y la 18F-fluorocolina-PET/TC en pacientes con elevación del PSA tras PR, la sensibilidad de la RM es superior a la de la PET en recurrencias locales <10mm, con resultados similares en las >10mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.No ocurre lo mismo tras la RT, al ser frecuente la presencia de tejido inflamatorio postratamiento con afinidad por el radiofármaco. Por tanto, no podemos hacer recomendaciones finales fiables en estos pacientes, más aún si tenemos en cuenta la escasez de los estudios publicados al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.La colina-PET/TC tiene un elevado VPP (86%) en la identificación y localización de recidiva ganglionar tras tratamiento radical (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). Sin embargo, en el análisis por lesiones el VPN es bajo, ya que no es capaz de detectar enfermedad microscópica (el diámetro medio de los verdaderos positivos es de 15mm, mientras que el de falsos negativos es de 6,3mm)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Es importante mencionar que debemos tener cautela en la evaluación de los ganglios mediastínicos, en donde es frecuente la presencia de captación inflamatoria/reactiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Existen estudios que han comparado la gammagrafía ósea y la PET/TC con colina durante el seguimiento de pacientes con CP previamente tratado. La mayoría de autores se inclinan por los análogos de colina, mostrando una evaluación temprana y una sensibilidad global superior en la detección de metástasis óseas (se objetivaron 30 lesiones con 11C-colina, no sospechadas por la gammagrafía, en el 14,6% de los pacientes analizados en el estudio de Fuccio et al.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). Los resultados de otro estudio retrospectivo muestran una mayor especificidad y VPP de la 11C-colina sobre la gammagrafía ósea, siendo así que un resultado positivo en el nivel óseo es considerado fehacientemente por los autores como una lesión maligna, incluso en ausencia de exploraciones confirmatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Selección de los pacientesNinguno de los factores de riesgo de recurrencia conocidos —edad del paciente (>65 años), tiempo transcurrido entre la cirugía y la recaída, fracaso bioquímico previo, Gleason score, estadios iniciales T y N— parece influir tanto en la sensibilidad de la prueba como lo hace el valor del PSA. No obstante, todas estas variables pueden resultar de gran utilidad para el médico especialista, ayudándole a seleccionar los pacientes candidatos a la realización de la exploración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.Los autores asumen que cuanto más alto sea el valor del PSA mayor será el metabolismo tisular, y en consecuencia mayor será la avidez por la 18F-fluorocolina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>, aumentando la capacidad para detectar recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Sin embargo, en aquellos casos en los que el aumento del PSA sea muy discreto, los resultados positivos deben ser validados con otras técnicas, teniendo en cuenta que la especificidad y el VPP de la 18F-fluorocolina-PET/TC disminuyen con valores bajos de PSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.Si analizamos los trabajos publicados hasta el momento nos daremos cuenta de que no existe un consenso acerca del punto de corte ideal para el valor del PSA. Por su parte, Krause et al. encuentran una relación lineal entre el valor del PSA y los resultados positivos de la PET/TC: 36% de los estudios con un PSA<1ng/ml, 43% con 1≤PSA<2ng/ml, 62% con 2≤PSA<3ng/ml y 73% con PSA≥3ng/ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. Otros trabajos, al igual que el anterior, han descrito la relación entre la tasa de detección y el nivel de PSA, resultando ser estadísticamente significativa (p=0,0001) y utilizando como punto de corte óptimo para el PSA un valor de 2,43ng/ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. Otros van más allá, detectando recurrencias incluso con PSA≤1ng/ml (40% de su serie)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>.El análisis de la cinética del PSA utilizando como parámetros la velocidad de ascenso y el tiempo de duplicación (PSAvel y PSAdt, respectivamente) puede mejorar la selección de los pacientes candidatos a la técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. La cinética del PSA permite estratificar de forma fidedigna la probabilidad de acierto de la colina-PET/TC, siendo el PSAdt<6 meses el factor de predicción más significativo y que mejor refleja el patrón de crecimiento natural de la enfermedad recurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.Recientemente se ha publicado una revisión en la que se postula que la colina-PET/TC puede ser la primera técnica diagnóstica a elegir ante sospecha de recurrencia, especialmente en los casos de cinética rápida, a pesar de tener un leve aumento del PSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. Esta hipótesis viene refrendada por otros estudios que muestran que los pacientes con PET/TC positiva tienen una cinética rápida (PSAdt medio: 6 meses; PSAvel media: 9,3ng/ml/año), siendo lenta en las exploraciones negativas (PSAdt medio: 15,4 meses; PSAvel media: 0,9ng/ml/año)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. Schillaci et al., muy cercanos a las conclusiones anteriores, ratifican la estrecha relación entre la cinética del PSA y la detección de la 18F-fluorocolina y recomiendan la técnica en los pacientes con un PSAdt ≤6 meses y PSAvel >2ng/ml/año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>.Implicaciones terapéuticasSe ha evaluado la utilidad de la colina-PET/TC como exploración determinante para la estrategia terapéutica durante el seguimiento. Los resultados son prometedores, ya que en 75 de los 156 pacientes analizados (48%) en un reciente estudio retrospectivo se modificó el plan terapéutico fundamentándose en los hallazgos de la técnica funcional y suponiendo un importante impacto en la estrategia terapéutica del CP recurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. Otros grupos han analizado la capacidad que tiene la exploración para diferenciar recaída local de sistémica, encontrando que la 18F-fluorocolina determina favorablemente la actitud terapéutica para cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Siguiendo estas observaciones, nos parece que la distinción entre recurrencia local y sistémica mediante colina-PET/TC puede ayudar en la selección de pacientes candidatos a nuevas terapias, siendo de especial interés en pacientes jóvenes donde la instauración precoz de un tratamiento adecuado permite mejorar la calidad de vida.Cada vez son más los que defienden la utilidad de la colina-PET/TC en la programación de la RT, incluso en pacientes que han recibido hormonoterapia (HT) neoadyuvante. La 11C-colina determinó un cambio en la extensión del volumen diana de la RT en un 13% de los pacientes analizados, en un estudio retrospectivo, en los que había sospecha de recurrencia tras PR. Además, el 75% de los casos en los que se amplió dicho volumen, acorde a los hallazgos de la PET/TC, permanecieron libres de enfermedad durante el tiempo de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>. De un modo similar 11F-fluorocolina se comporta como una herramienta útil en el diseño del campo de irradiación en pacientes con ganglios linfáticos pélvicos como enfermedad recurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>.Influencia de la hormonoterapiaLa presencia de HT es un aspecto que puede influir en la exactitud diagnóstica de la técnica, ya que la disminución en la absorción de colina en respuesta a una supresión androgénica terapéutica parece correlacionarse con una reducción de la captación de colina.Fuccio et al., ante un grupo de 14 pacientes con aumento de PSA tras PR, evaluaron la influencia de la manipulación hormonal sobre la detección de recurrencias, realizando en todos ellos 2 estudios PET/TC (antes y 6 meses después de haber iniciado la HT). Sus hallazgos se inclinan hacia una reducción marcada de la captación de colina y un descenso del PSA durante el tiempo de HT, sobre todo en pacientes andrógeno-sensibles. La retirada de la HT de forma previa a la realización del estudio parece incrementar el índice de detección, la intensidad de la captación de las lesiones metastásicas y por tanto la sensibilidad de la prueba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.En esta misma línea los resultados de Giovacchini et al. (2008) permiten afirmar que la HT con bicalutamida se asocia a una disminución considerable de la captación de colina en la glándula, y ratifican que esta inhibición puede influir también en la captación de ganglios o incluso en hueso. La influencia de la HT les hace pensar que la colina-PET/TC —en combinación con el PSA— puede ser útil para valorar la respuesta a dicho tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.Estos mismos autores, en un trabajo posterior (2012), proponen que los pacientes hormonorresistentes con sospecha de fallo bioquímico tienen una mayor probabilidad de presentar un estudio 11C-colina-PET/TC positivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. Estas reflexiones coinciden con las del grupo de Ceci, ya que según sus resultados la 11C-colina-PET/TC es capaz de detectar recidiva en una proporción considerable de pacientes hormonorresistentes, no siendo necesaria la retirada androgénica siempre que los niveles de PSA aumenten progresivamente y se observe una cinética rápida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>.No obstante, objetivamos cierto debate entre algunos autores como Henninger et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a> y el resto de grupos. Los datos de Henninger determinan que la técnica tiene una exactitud diagnóstica aceptable en la detección de recurrencias en pacientes con HT, incluso cuando los valores de PSA son relativamente bajos. Además, no observaron diferencias estadísticamente significativas en la sensibilidad de los 2 grupos (con y sin HT), de hecho la sensibilidad en el grupo bajo tratamiento fue superior (80 frente a 50% en ausencia de HT).ConclusionesEl empleo de PET/TC con análogos radiomarcados de colina ofrece resultados prometedores respecto a la 18F-FDG en el CP.La colina no es útil en la localización primaria del tumor, pero sí en la identificación de infiltración adenopática de pacientes con diagnóstico reciente de CP de medio-alto grado. Su principal ventaja respecto a otras técnicas de imagen en la detección de metástasis óseas es la capacidad para evidenciar la infiltración medular de forma precoz.La indicación más importante de la colina-PET/TC en el CP es la detección de recurrencia bioquímica, no siendo recomendable la realización de la exploración cuando los valores de este marcador son <1ng/ml. Aunque la positividad de la prueba aumenta con el incremento en el valor del PSA, es más útil realizar un estudio de su cinética a la hora de seleccionar los pacientes candidatos a la exploración.Por último, y aunque es necesaria la realización de estudios con datos confirmatorios, la colina-PET/TC se perfila como una herramienta diagnóstica que puede ofrecer nuevas e interesantes oportunidades en la planificación del tratamiento individualizado del CP.Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres378945" "titulo" => array:4 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Evidencia de adquisición" 3 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec357785" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres378946" "titulo" => array:4 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction" 2 => "Evidence acquisition" 3 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec357786" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Epidemiología" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Estadificación inicial" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Recurrencia bioquímica" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Radiofármacos para tomografía por emisión de positrones en el cáncer de próstata" ] ] ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Evidencia de adquisición" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Evidencia de síntesis" "secciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Estadificación inicial" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Estadificación T" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Estadificación N" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Estadificación M" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Recurrencia bioquímica" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Localización de recidiva" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Selección de los pacientes" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Implicaciones terapéuticas" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Influencia de la hormonoterapia" ] ] ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-11-13" "fechaAceptado" => "2013-12-01" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec357785" "palabras" => array:6 [ 0 => "Cáncer de próstata" 1 => "Colina" 2 => "Tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada" 3 => "Recurrencia bioquímica" 4 => "Estadificación" 5 => "Cinética antígeno prostático específico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec357786" "palabras" => array:6 [ 0 => "Prostate cancer" 1 => "Choline" 2 => "Positron emission tomography/computed tomography" 3 => "Biochemical relapse" 4 => "Staging" 5 => "Prostate specific antigen kinetics" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "IntroducciónEl cáncer de próstata es el tumor maligno sólido más frecuente en los países occidentales. La tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada con análogos radiomarcados de colina es una herramienta útil en la re-estadificación de pacientes con aumento del antígeno prostático específico después de tratamiento radical —donde las técnicas de imagen convencional tienen limitaciones importantes— así como en un seleccionado grupo de pacientes en la valoración inicial de esta neoplasia. Esta situación nos lleva a plantear una revisión de la literatura donde se evalúe la utilidad de esta exploración en la toma de decisiones diagnóstico-terapéuticas en el cáncer de próstata. Evidencia de adquisiciónRealizamos una búsqueda bibliográfica a través de la base de datos Medline (vía Pubmed) utilizando los términos Prostate cancer y Choline-PET/CT a los que añadimos los términos Biochemical failure y/o Staging y/o PSA kinetics. Así mismo, seleccionamos los trabajos en lengua inglesa y española e incluimos artículos originales, revisiones, revisiones sistemáticas, metaanálisis y guías de práctica clínica. ConclusionesDe acuerdo con los datos disponibles los análogos radiomarcados de colina desempeñan un papel importante en el manejo del cáncer de próstata, especialmente en la recurrencia bioquímica, donde la exactitud de la técnica se correlaciona bien con el valor del antígeno prostático específico y su cinética. Aunque esta técnica se perfila como una modalidad diagnóstica de aplicación en la planificación del tratamiento del cáncer de próstata, aún no se han realizado recomendaciones finales sobre su uso." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Introductionprostate cancer is the most frequent solid malignant tumor in Western Countries. Positron emission tomography/x-ray computed tomography imaging with radiolabeled choline analogues is a useful tool for restaging prostate cancer in patients with rising prostate-specific antigen after radical treatment (in whom conventional imaging techniques have important limitations) as well as in the initial assessment of a selected group of prostate cancer patients. For this reason a literature review is necessary in order to evaluate the usefulness of this imaging test for the diagnosis and treatment of prostate cancer. Evidence acquisitiona MEDLINE (PubMed way) literature search was performed using the search parameters: «Prostate cancer» and «Choline-PET/CT». Other search terms were «Biochemical failure» and/or «Staging» and/or «PSA kinetics». English and Spanish papers were selected; original articles, reviews, systematic reviews and clinical guidelines were included. Conclusionsaccording to available data, radiolabeled choline analogues plays an important role in the management of prostate cancer, especially in biochemical relapse because technique accuracy is properly correlated with prostate-specific antigen values and kinetics. Although is an emerging diagnostic technique useful in treatment planning of prostate cancer, final recommendations have not been submitted." ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1085 "Ancho" => 1617 "Tamanyo" => 122019 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Atrapamiento celular de la 18F-FDG. 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Artículo de revisión

Papel de la tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada con análogos radiomarcados de colina en el cáncer de próstata

The role of positron emission tomography/computed tomography imaging with radiolabeled choline analogues in prostate cancer

M.M. Navarro-Pelayo Láineza,

Autor para correspondencia

mnavarropelayo@gmail.com

Autor para correspondencia.

, A. Rodríguez-Fernándeza, M. Gómez-Ríoa, F. Vázquez-Alonsob, J.M. Cózar-Olmob, J.M. Llamas-Elviraa

a Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España

b Servicio de Urología, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España

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y la ecograf&#237;a transrectal&#59; no obstante&#44; el diagn&#243;stico definitivo se basa en la presencia de adenocarcinoma en la biopsia prost&#225;tica&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Estadificaci&#243;n inicial</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estadificaci&#243;n local &#40;estadificaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T&#41; del CP se basa en los resultados del TR y de la RM&#46; Posiblemente esta &#250;ltima sea la t&#233;cnica de elecci&#243;n para la correcta delimitaci&#243;n de su extensi&#243;n&#44; ya que las nuevas t&#233;cnicas &#8212;bobinas endorrectales&#44; espectroscopia y la combinaci&#243;n de RM con contraste din&#225;mico y RM ponderada en T2&#8212; deparan mejores resultados en cuanto a la estadificaci&#243;n del CP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estado ganglionar &#40;estadificaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#41; es especialmente importante cuando se prev&#233; un tratamiento potencialmente curativo&#46; Las pruebas de imagen convencional tienen limitaciones en la detecci&#243;n de met&#225;stasis &#60;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; de modo que la linfadenectom&#237;a p&#233;lvica sigue siendo el m&#233;todo m&#225;s fiable&#59; sin embargo&#44; contin&#250;a siendo un procedimiento invasivo y controvertido en cuanto a la t&#233;cnica m&#225;s apropiada a realizar &#40;est&#225;ndar o ampliada&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La localizaci&#243;n metast&#225;sica &#243;sea es la m&#225;s frecuente en el CP&#44; y la mejor forma de evaluarla es la gammagraf&#237;a &#243;sea&#44; que cl&#225;sicamente ha mostrado una elevada sensibilidad&#46; Por contra&#44; no parece estar indicada en pacientes asintom&#225;ticos cuando la concentraci&#243;n s&#233;rica de PSA es &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml en tumores bien o moderadamente diferenciados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Recurrencia bioqu&#237;mica</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recurrencia tumoral es un hecho que acontece en el 20-50&#37; de los pacientes tras prostatectom&#237;a radical &#40;PR&#41; y en m&#225;s del 30-40&#37; de aquellos que recibieron radioterapia externa &#40;RT&#41;&#46; Despu&#233;s de una PR tan solo 2 valores consecutivos de &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml representan un c&#225;ncer recidivante&#46; En cambio&#44; el fracaso de la RT ha sido redefinido en varias ocasiones&#44; conoci&#233;ndose actualmente como la elevaci&#243;n del PSA &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml sobre el PSA nadir<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> No existe consenso para el resto de tratamientos &#8212;crioterapia o braquiterapia&#8212; y por tanto no es posible dar recomendaciones definitivas sobre fracaso bioqu&#237;mico en estos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tan solo la concentraci&#243;n del PSA y&#44; en &#250;ltimo t&#233;rmino&#44; el TR son las &#250;nicas pruebas a realizar sistem&#225;ticamente durante el seguimiento&#46; La identificaci&#243;n y localizaci&#243;n precisa de las recurrencias a&#250;n no se ha conseguido&#46; La TC tiene una baja sensibilidad y especificidad en este contexto&#44; particularmente si el tama&#241;o de la recurrencia es &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Por su parte&#44; la RM tampoco constituye una herramienta diagn&#243;stica de primera l&#237;nea&#44; aunque algunos autores indican que la incorporaci&#243;n de las bobinas endorrectales la convierte en una t&#233;cnica sensible y predictiva en la identificaci&#243;n de recidivas tras la PR&#46; La gammagraf&#237;a &#243;sea est&#225; indicada en el control de los pacientes sintom&#225;ticos&#44; aunque hay que tener presente que su baja especificidad en ocasiones condiciona la realizaci&#243;n de exploraciones adicionales para verificar los hallazgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Radiof&#225;rmacos para tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones en el c&#225;ncer de pr&#243;stata</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica multimodal tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones&#47;tomograf&#237;a computarizada &#40;PET&#47;TC&#41;&#44; que combina el rendimiento de las exploraciones anat&#243;micas y funcionales&#44; se perfila como una herramienta diagn&#243;stica emergente de gran utilidad en el estudio del CP&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el radiof&#225;rmaco m&#225;s utilizado es la 2-&#91;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F&#93;fluoro-2-desoxi-D-glucosa &#40;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG&#41;&#44; no se utiliza de forma rutinaria en el CP&#46; La afinidad por el trazador gluc&#237;dico est&#225; relacionada con la expresi&#243;n del transportador de glucosa de la membrana &#40;GLUT-1&#41;&#44; presente en mayor cuant&#237;a en las l&#237;neas celulares pobremente diferenciadas hormono-independientes que en las bien diferenciadas hormono-sensibles&#46; La menor captaci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG en el CP&#44; en comparaci&#243;n con otros tumores&#44; se ha atribuido a que esta neoplasia presenta un metabolismo m&#225;s lento y una menor expresi&#243;n de transportadores GLUT-1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La captaci&#243;n fisiol&#243;gica de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG se observa en tejidos viables como el cerebro&#44; el miocardio&#44; el h&#237;gado&#44; el tubo digestivo&#44; el m&#250;sculo y la m&#233;dula &#243;sea&#46; La excreci&#243;n urinaria del trazador es un factor a&#241;adido que reduce la eficacia de la t&#233;cnica&#44; ya que la intensa actividad en ur&#233;teres y vejiga puede enmascarar lesiones en la pr&#243;stata y en los tejidos pr&#243;ximos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad existe gran inter&#233;s por los an&#225;logos de la colina&#46; La colina es introducida en la c&#233;lula a trav&#233;s de transportadores espec&#237;ficos&#44; y una vez en su interior es fosforilada por la enzima colina-cinasa &#40;CK&#41; para dar lugar a la fosfocolina&#46; Este es el primer paso de los 3 que componen la cascada enzim&#225;tica conocida como v&#237;a de Kennedy &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; cuyo producto final es la fosfatidilcolina o lecitina&#46; La fosfatidilcolina&#44; principal fosfol&#237;pido de membrana&#44; es sintetizada en 2 pasos mediante una reacci&#243;n catalizada por la fosfocolina citidiltransferasa y a trav&#233;s de la fosfocolina transferasa&#46; Aunque el mecanismo espec&#237;fico por el que se produce la captaci&#243;n del trazador no est&#225; suficientemente esclarecido&#44; parece deberse a 2 situaciones que acontecen en los procesos proliferativos&#58; incremento en el transporte y en la fosforilaci&#243;n de la colina &#8212;debido fundamentalmente a la sobreexpresi&#243;n de CK&#8212; as&#237; como aumento en la necesidad de formaci&#243;n de l&#237;pidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han encontrado diferencias destacadas en la biodistribuci&#243;n de la colina&#44; independientemente del is&#243;topo con el que est&#233; marcada &#40;<span class="elsevierStyleSup">11</span>C o <span class="elsevierStyleSup">18</span>F&#41;&#44; a excepci&#243;n de la eliminaci&#243;n fisiol&#243;gica urinaria que es mayor con la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-fluorocolina&#46; En condiciones normales podemos encontrar una intensa captaci&#243;n del trazador en el h&#237;gado y el p&#225;ncreas&#44; siendo algo menor en el bazo&#44; las gl&#225;ndulas salivales y los lacrimales&#46; Los dep&#243;sitos del trazador en ambos ri&#241;ones&#44; ur&#233;teres y vejiga son considerados igualmente distribuci&#243;n fisiol&#243;gica&#46; Otras localizaciones menos frecuentes pero tambi&#233;n descritas son la m&#233;dula &#243;sea &#40;nivel vertebral dorsal&#41; y el tracto intestinal debido a la alta proliferaci&#243;n de la mucosa a este nivel &#40;de especial relevancia en el intestino delgado&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-colina es indistinguible de la mol&#233;cula natural de colina&#59; sin embargo&#44; su corto periodo de semidesintegraci&#243;n &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; ocasiona problemas log&#237;sticos frecuentes&#44; ya que obliga a trabajar en un centro pr&#243;ximo a un ciclotr&#243;n&#46; De este modo&#44; es importante disponer de radiof&#225;rmacos con mayor periodo de semidesintegraci&#243;n como la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-fluorocolina &#40;110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; que permite su transporte a centros alejados del ciclotr&#243;n productor&#46; La mayor excreci&#243;n urinaria de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-fluorocolina&#44; ya explicada&#44; puede alterar los resultados de la imagen en la pelvis&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente revisi&#243;n tiene como objetivo analizar cr&#237;ticamente la evidencia actual para el uso de la <span class="elsevierStyleSup">11</span>C y <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-colina-PET&#47;TC en la estadificaci&#243;n y en la sospecha de fallo bioqu&#237;mico tras tratamiento del CP&#44; as&#237; como su papel como herramienta diagn&#243;stica en las estrategias de tratamiento durante el seguimiento&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Evidencia de adquisici&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para seleccionar la bibliograf&#237;a utilizada en la redacci&#243;n de este art&#237;culo se realiz&#243; una b&#250;squeda exhaustiva en la literatura cient&#237;fica utilizando la base de datos Medline &#40;v&#237;a Pubmed&#41;&#46; Las publicaciones pertinentes fueron recogidas mediante la inclusi&#243;n de las siguientes palabras claves&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Prostate cancer</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Choline-PET</span>&#44; a las que a&#241;adimos los t&#233;rminos <span class="elsevierStyleItalic">Biochemical failure</span> y&#47;o <span class="elsevierStyleItalic">Staging</span> y&#47;o <span class="elsevierStyleItalic">PSA kinetics</span>&#44; dispuestos en diferentes combinaciones&#46; As&#237; mismo&#44; seleccionamos y revisamos cr&#237;ticamente los trabajos en lengua inglesa y espa&#241;ola publicados entre 2008-2013&#46; Se incluyeron art&#237;culos originales&#44; revisiones&#44; revisiones sistem&#225;ticas&#44; metaan&#225;lisis y gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; No se tuvieron en cuenta los estudios publicados exclusivamente en forma de resumen ni tampoco los informes de las reuniones&#46; En general&#44; la relaci&#243;n originaria de citas bibliogr&#225;ficas se discuti&#243; con todos los autores para seleccionar los art&#237;culos m&#225;s relevantes&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Evidencia de s&#237;ntesis</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Estadificaci&#243;n inicial</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Estadificaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el momento la colina-PET&#47;TC no es una herramienta diagn&#243;stica de primera l&#237;nea en la localizaci&#243;n del tumor primario en pacientes con diagn&#243;stico reciente de CP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En esta neoplasia es caracter&#237;stica la presencia de m&#250;ltiples focos tumorales &#8212;la mayor&#237;a de peque&#241;o tama&#241;o&#8212; dif&#237;ciles de detectar mediante la PET&#47;TC&#44; en especial aquellos con captaci&#243;n leve y tama&#241;o &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por otra parte&#44; su restringida capacidad para distinguir entre tejido tumoral y enfermedades benignas prost&#225;ticas con afinidad por el trazador &#40;prostatitis e hipertrofia benigna de pr&#243;stata&#41; conlleva con frecuencia un alto n&#250;mero de falsos positivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a estas limitaciones&#44; algunos grupos han realizado innovaciones tecnol&#243;gicas que permitan mejorar los resultados&#46; La adquisici&#243;n de im&#225;genes &#171;doble fase&#187; &#40;con proyecciones tard&#237;as a los 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min postinyecci&#243;n&#41; permite diferenciar entre tejido benigno y maligno&#44; ya que con el paso del tiempo la captaci&#243;n de las lesiones neopl&#225;sicas permanece estable o incluso aumenta&#44; disminuyendo en las &#225;reas benignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una aplicaci&#243;n de la colina-PET&#47;TC que cada vez cobra m&#225;s fuerza es la localizaci&#243;n del foco tumoral en casos de alta sospecha cl&#237;nica de CP y al menos 2 biopsias negativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; con objeto de guiar correctamente una nueva biopsia e incrementar la tasa de detecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Estadificaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colina-PET&#47;TC es una t&#233;cnica no invasiva y fidedigna para la estadificaci&#243;n ganglionar en pacientes de medio-alto riesgo seg&#250;n la clasificaci&#243;n de D¿Amico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; especialmente si tenemos en cuenta que las modalidades de imagen convencional presentan limitaciones en este contexto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; No obstante&#44; la actividad intestinal y la excreci&#243;n fisiol&#243;gica en el sistema urinario &#40;manifiesto en la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-fluorocolina&#41; junto a la frecuente captaci&#243;n en ganglios inflamatorios&#44; puede interferir en la individualizaci&#243;n de la posible infiltraci&#243;n ganglionar&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de estudios analizados arrojan una alta especificidad pero una baja sensibilidad entre sus resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;14</span></a>&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica reciente se describe unos valores de sensibilidad&#44; especificidad&#44; valor predictivo positivo &#40;VPP&#41; y valor predictivo negativo &#40;VPN&#41; del 66&#44; 96&#44; 82 y 92&#37; respectivamente en la valoraci&#243;n de ganglios de tama&#241;o &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Por tanto&#44; la colina puede ser &#250;til para detectar lesiones nodales metast&#225;sicas de di&#225;metro &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; especialmente cuando se realiza adquisici&#243;n din&#225;mica o de &#171;doble fase&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Estadificaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados acerca de la utilidad de la colina-PET&#47;TC en la estadificaci&#243;n M son concordantes&#58; es una t&#233;cnica &#250;til para descartar met&#225;stasis a distancia en pacientes de alto riesgo candidatos a tratamiento quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hodolic et al&#46; exponen que la sensibilidad&#44; especificidad y exactitud diagn&#243;stica de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-fluorocolina en la detecci&#243;n de met&#225;stasis &#243;seas es del 74&#44; 99 y 85&#37;&#44; respectivamente&#59; adem&#225;s&#44; coinciden con Beheshti et al&#46; en que la t&#233;cnica parece ser superior a la gammagraf&#237;a &#243;sea al evidenciar la infiltraci&#243;n medular de forma precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En un reciente estudio de cohortes la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-fluorocolina modific&#243; la actitud terap&#233;utica en el 20&#37; de los pacientes&#44; ya que evidenci&#243; diseminaci&#243;n metast&#225;sica &#243;sea en pacientes con gammagraf&#237;a &#243;sea negativa o no concluyente&#44; suponiendo el cambio de terapia con intenci&#243;n curativa a paliativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De nuevo&#44; la realizaci&#243;n de im&#225;genes tard&#237;as es de gran importancia al aumentar la sensibilidad en la detecci&#243;n de met&#225;stasis &#243;seas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Recurrencia bioqu&#237;mica</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Localizaci&#243;n de recidiva</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal y como muestra la literatura&#44; queda clara la utilidad de la colina-PET&#47;TC en la detecci&#243;n de recidiva tras PR&#44; as&#237; como la relaci&#243;n existente con el valor del PSA&#46; De hecho&#44; en el trabajo de Breeuwsma et al&#46; se expone que una <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-colina-PET&#47;TC negativa se correlaciona con una alta supervivencia libre de enfermedad y garantiza una menor necesidad de tratamiento en pacientes con sospecha de recidiva tras PR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Con un umbral de valor est&#225;ndar de captaci&#243;n &#40;SUVm&#225;x&#41; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 y un tama&#241;o del foco tumoral &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; la sensibilidad y especificidad de la <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-colina en la recidiva local tras PR es del 73 y 88&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Tan solo en un estudio recientemente publicado en el que se compara la RM con contraste y espectroscopia y la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-fluorocolina-PET&#47;TC en pacientes con elevaci&#243;n del PSA tras PR&#44; la sensibilidad de la RM es superior a la de la PET en recurrencias locales &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; con resultados similares en las &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No ocurre lo mismo tras la RT&#44; al ser frecuente la presencia de tejido inflamatorio postratamiento con afinidad por el radiof&#225;rmaco&#46; Por tanto&#44; no podemos hacer recomendaciones finales fiables en estos pacientes&#44; m&#225;s a&#250;n si tenemos en cuenta la escasez de los estudios publicados al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colina-PET&#47;TC tiene un elevado VPP &#40;86&#37;&#41; en la identificaci&#243;n y localizaci&#243;n de recidiva ganglionar tras tratamiento radical &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; en el an&#225;lisis por lesiones el VPN es bajo&#44; ya que no es capaz de detectar enfermedad microsc&#243;pica &#40;el di&#225;metro medio de los verdaderos positivos es de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; mientras que el de falsos negativos es de 6&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Es importante mencionar que debemos tener cautela en la evaluaci&#243;n de los ganglios mediast&#237;nicos&#44; en donde es frecuente la presencia de captaci&#243;n inflamatoria&#47;reactiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen estudios que han comparado la gammagraf&#237;a &#243;sea y la PET&#47;TC con colina durante el seguimiento de pacientes con CP previamente tratado&#46; La mayor&#237;a de autores se inclinan por los an&#225;logos de colina&#44; mostrando una evaluaci&#243;n temprana y una sensibilidad global superior en la detecci&#243;n de met&#225;stasis &#243;seas &#40;se objetivaron 30 lesiones con <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-colina&#44; no sospechadas por la gammagraf&#237;a&#44; en el 14&#44;6&#37; de los pacientes analizados en el estudio de Fuccio et al&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Los resultados de otro estudio retrospectivo muestran una mayor especificidad y VPP de la <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-colina sobre la gammagraf&#237;a &#243;sea&#44; siendo as&#237; que un resultado positivo en el nivel &#243;seo es considerado fehacientemente por los autores como una lesi&#243;n maligna&#44; incluso en ausencia de exploraciones confirmatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Selecci&#243;n de los pacientes</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de los factores de riesgo de recurrencia conocidos &#8212;edad del paciente &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os&#41;&#44; tiempo transcurrido entre la cirug&#237;a y la reca&#237;da&#44; fracaso bioqu&#237;mico previo&#44; Gleason <span class="elsevierStyleItalic">score</span>&#44; estadios iniciales T y N&#8212; parece influir tanto en la sensibilidad de la prueba como lo hace el valor del PSA&#46; No obstante&#44; todas estas variables pueden resultar de gran utilidad para el m&#233;dico especialista&#44; ayud&#225;ndole a seleccionar los pacientes candidatos a la realizaci&#243;n de la exploraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores asumen que cuanto m&#225;s alto sea el valor del PSA mayor ser&#225; el metabolismo tisular&#44; y en consecuencia mayor ser&#225; la avidez por la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-fluorocolina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; aumentando la capacidad para detectar recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Sin embargo&#44; en aquellos casos en los que el aumento del PSA sea muy discreto&#44; los resultados positivos deben ser validados con otras t&#233;cnicas&#44; teniendo en cuenta que la especificidad y el VPP de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-fluorocolina-PET&#47;TC disminuyen con valores bajos de PSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si analizamos los trabajos publicados hasta el momento nos daremos cuenta de que no existe un consenso acerca del punto de corte ideal para el valor del PSA&#46; Por su parte&#44; Krause et al&#46; encuentran una relaci&#243;n lineal entre el valor del PSA y los resultados positivos de la PET&#47;TC&#58; 36&#37; de los estudios con un PSA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; 43&#37; con 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PSA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; 62&#37; con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PSA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml y 73&#37; con PSA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Otros trabajos&#44; al igual que el anterior&#44; han descrito la relaci&#243;n entre la tasa de detecci&#243;n y el nivel de PSA&#44; resultando ser estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41; y utilizando como punto de corte &#243;ptimo para el PSA un valor de 2&#44;43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Otros van m&#225;s all&#225;&#44; detectando recurrencias incluso con PSA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml &#40;40&#37; de su serie&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de la cin&#233;tica del PSA utilizando como par&#225;metros la velocidad de ascenso y el tiempo de duplicaci&#243;n &#40;PSAvel y PSAdt&#44; respectivamente&#41; puede mejorar la selecci&#243;n de los pacientes candidatos a la t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; La cin&#233;tica del PSA permite estratificar de forma fidedigna la probabilidad de acierto de la colina-PET&#47;TC&#44; siendo el PSAdt<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 meses el factor de predicci&#243;n m&#225;s significativo y que mejor refleja el patr&#243;n de crecimiento natural de la enfermedad recurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha publicado una revisi&#243;n en la que se postula que la colina-PET&#47;TC puede ser la primera t&#233;cnica diagn&#243;stica a elegir ante sospecha de recurrencia&#44; especialmente en los casos de cin&#233;tica r&#225;pida&#44; a pesar de tener un leve aumento del PSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Esta hip&#243;tesis viene refrendada por otros estudios que muestran que los pacientes con PET&#47;TC positiva tienen una cin&#233;tica r&#225;pida &#40;PSAdt medio&#58; 6 meses&#59; PSAvel media&#58; 9&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#47;a&#241;o&#41;&#44; siendo lenta en las exploraciones negativas &#40;PSAdt medio&#58; 15&#44;4 meses&#59; PSAvel media&#58; 0&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#47;a&#241;o&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Schillaci et al&#46;&#44; muy cercanos a las conclusiones anteriores&#44; ratifican la estrecha relaci&#243;n entre la cin&#233;tica del PSA y la detecci&#243;n de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-fluorocolina y recomiendan la t&#233;cnica en los pacientes con un PSAdt &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 meses y PSAvel &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Implicaciones terap&#233;uticas</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha evaluado la utilidad de la colina-PET&#47;TC como exploraci&#243;n determinante para la estrategia terap&#233;utica durante el seguimiento&#46; Los resultados son prometedores&#44; ya que en 75 de los 156 pacientes analizados &#40;48&#37;&#41; en un reciente estudio retrospectivo se modific&#243; el plan terap&#233;utico fundament&#225;ndose en los hallazgos de la t&#233;cnica funcional y suponiendo un importante impacto en la estrategia terap&#233;utica del CP recurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Otros grupos han analizado la capacidad que tiene la exploraci&#243;n para diferenciar reca&#237;da local de sist&#233;mica&#44; encontrando que la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-fluorocolina determina favorablemente la actitud terap&#233;utica para cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Siguiendo estas observaciones&#44; nos parece que la distinci&#243;n entre recurrencia local y sist&#233;mica mediante colina-PET&#47;TC puede ayudar en la selecci&#243;n de pacientes candidatos a nuevas terapias&#44; siendo de especial inter&#233;s en pacientes j&#243;venes donde la instauraci&#243;n precoz de un tratamiento adecuado permite mejorar la calidad de vida&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada vez son m&#225;s los que defienden la utilidad de la colina-PET&#47;TC en la programaci&#243;n de la RT&#44; incluso en pacientes que han recibido hormonoterapia &#40;HT&#41; neoadyuvante&#46; La <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-colina determin&#243; un cambio en la extensi&#243;n del volumen diana de la RT en un 13&#37; de los pacientes analizados&#44; en un estudio retrospectivo&#44; en los que hab&#237;a sospecha de recurrencia tras PR&#46; Adem&#225;s&#44; el 75&#37; de los casos en los que se ampli&#243; dicho volumen&#44; acorde a los hallazgos de la PET&#47;TC&#44; permanecieron libres de enfermedad durante el tiempo de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; De un modo similar <span class="elsevierStyleSup">11</span>F-fluorocolina se comporta como una herramienta &#250;til en el dise&#241;o del campo de irradiaci&#243;n en pacientes con ganglios linf&#225;ticos p&#233;lvicos como enfermedad recurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Influencia de la hormonoterapia</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de HT es un aspecto que puede influir en la exactitud diagn&#243;stica de la t&#233;cnica&#44; ya que la disminuci&#243;n en la absorci&#243;n de colina en respuesta a una supresi&#243;n androg&#233;nica terap&#233;utica parece correlacionarse con una reducci&#243;n de la captaci&#243;n de colina&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuccio et al&#46;&#44; ante un grupo de 14 pacientes con aumento de PSA tras PR&#44; evaluaron la influencia de la manipulaci&#243;n hormonal sobre la detecci&#243;n de recurrencias&#44; realizando en todos ellos 2 estudios PET&#47;TC &#40;antes y 6 meses despu&#233;s de haber iniciado la HT&#41;&#46; Sus hallazgos se inclinan hacia una reducci&#243;n marcada de la captaci&#243;n de colina y un descenso del PSA durante el tiempo de HT&#44; sobre todo en pacientes andr&#243;geno-sensibles&#46; La retirada de la HT de forma previa a la realizaci&#243;n del estudio parece incrementar el &#237;ndice de detecci&#243;n&#44; la intensidad de la captaci&#243;n de las lesiones metast&#225;sicas y por tanto la sensibilidad de la prueba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta misma l&#237;nea los resultados de Giovacchini et al&#46; &#40;2008&#41; permiten afirmar que la HT con bicalutamida se asocia a una disminuci&#243;n considerable de la captaci&#243;n de colina en la gl&#225;ndula&#44; y ratifican que esta inhibici&#243;n puede influir tambi&#233;n en la captaci&#243;n de ganglios o incluso en hueso&#46; La influencia de la HT les hace pensar que la colina-PET&#47;TC &#8212;en combinaci&#243;n con el PSA&#8212; puede ser &#250;til para valorar la respuesta a dicho tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos mismos autores&#44; en un trabajo posterior &#40;2012&#41;&#44; proponen que los pacientes hormonorresistentes con sospecha de fallo bioqu&#237;mico tienen una mayor probabilidad de presentar un estudio <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-colina-PET&#47;TC positivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Estas reflexiones coinciden con las del grupo de Ceci&#44; ya que seg&#250;n sus resultados la <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-colina-PET&#47;TC es capaz de detectar recidiva en una proporci&#243;n considerable de pacientes hormonorresistentes&#44; no siendo necesaria la retirada androg&#233;nica siempre que los niveles de PSA aumenten progresivamente y se observe una cin&#233;tica r&#225;pida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; objetivamos cierto debate entre algunos autores como Henninger et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> y el resto de grupos&#46; Los datos de Henninger determinan que la t&#233;cnica tiene una exactitud diagn&#243;stica aceptable en la detecci&#243;n de recurrencias en pacientes con HT&#44; incluso cuando los valores de PSA son relativamente bajos&#46; Adem&#225;s&#44; no observaron diferencias estad&#237;sticamente significativas en la sensibilidad de los 2 grupos &#40;con y sin HT&#41;&#44; de hecho la sensibilidad en el grupo bajo tratamiento fue superior &#40;80 frente a 50&#37; en ausencia de HT&#41;&#46;</p></span></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conclusiones</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de PET&#47;TC con an&#225;logos radiomarcados de colina ofrece resultados prometedores respecto a la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG en el CP&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colina no es &#250;til en la localizaci&#243;n primaria del tumor&#44; pero s&#237; en la identificaci&#243;n de infiltraci&#243;n adenop&#225;tica de pacientes con diagn&#243;stico reciente de CP de medio-alto grado&#46; Su principal ventaja respecto a otras t&#233;cnicas de imagen en la detecci&#243;n de met&#225;stasis &#243;seas es la capacidad para evidenciar la infiltraci&#243;n medular de forma precoz&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n m&#225;s importante de la colina-PET&#47;TC en el CP es la detecci&#243;n de recurrencia bioqu&#237;mica&#44; no siendo recomendable la realizaci&#243;n de la exploraci&#243;n cuando los valores de este marcador son &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#46; Aunque la positividad de la prueba aumenta con el incremento en el valor del PSA&#44; es m&#225;s &#250;til realizar un estudio de su cin&#233;tica a la hora de seleccionar los pacientes candidatos a la exploraci&#243;n&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; y aunque es necesaria la realizaci&#243;n de estudios con datos confirmatorios&#44; la colina-PET&#47;TC se perfila como una herramienta diagn&#243;stica que puede ofrecer nuevas e interesantes oportunidades en la planificaci&#243;n del tratamiento individualizado del CP&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conflicto de intereses</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 02104806
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.acuro.2013.12.008

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