Destreza e ingenio
Nefrolitotomía micropercutánea: una nueva opción terapéutica para la litiasis renal pediátrica
Micropercutaneous nephrolithotomy. A new therapeutic option for pediatric renal lithiasis
D. Pérez-Fentes
, B. Blanco-Gómez, C. García-Freire
Autor para correspondencia
Servicio de Urología, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, España
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Las principales complicaciones de la NLP se derivan de la creación del trayecto percutáneo. En este sentido, la disminución del calibre del acceso ha demostrado una menor incidencia de complicaciones, principalmente a expensas de la reducción del sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los avances tecnológicos han permitido, principalmente a través de la miniaturización de los endoscopios y sistemas de litofragmentación y extracción, caminar hacia la mínima invasividad en el tratamiento de la litiasis renal. Este hecho cobra aún más importancia cuando afrontamos el tratamiento de la litiasis renal en un paciente pediátrico, en el que la enfermedad suele ser crónica, asociada a anomalías anatómicas o trastornos metabólicos, y donde la recurrencia es la norma.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es presentar el primer caso realizado en nuestro país de nefrolitotomía micropercutánea en una paciente pediátrica, describir su técnica y discutir las posibles indicaciones de este novedoso abordaje. Hasta la fecha este es el primer caso de la literatura realizado en posición supina en un riñón en situación ortotópica, y la litiasis pediátrica de mayor tamaño resuelta exitosamente a través de cirugía micropercutánea.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y métodos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente de 14 años, con un índice de masa corporal de 19,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, hipercalciuria en tratamiento con tiazidas y antecedentes de litiasis renal derecha tratada mediante litotricia extracorpórea por ondas de choque. La paciente presenta hematuria leve intermitente y cuadros de dolor lumbar derecho ocasional. Ecográficamente se observa una litiasis en el seno renal derecho, con mínima ectasia calicial asociada. Se solicita radiografía simple de abdomen, en la que se evidencia un cálculo intensamente radioopaco de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Inicialmente se indica LEOC como primera opción de tratamiento, no consiguiéndose la fragmentación del mismo. Dado el gran volumen litiásico y el fracaso del tratamiento con litotricia se propone para nefrolitotomía percutánea derecha. Tratándose de una paciente pediátrica con litiasis recurrente y varios tratamientos fallidos sobre esa unidad renal, se decide realizar el abordaje mediante cirugía micropercutánea, dada su teórica menor agresividad.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Técnica quirúrgica</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervención se realiza bajo anestesia general y en posición supina de Valdivia modificada en Galdakao (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A). Inicialmente se realiza cateterismo ureteral derecho con catéter 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ch, para opacar la vía excretora. La punción percutánea se realiza con la aguja 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gauge (G) del equipo de cirugía micropercutánea Microperc<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleBold">®</span></span> (PolyDiagnost, Pfaffenhofen, Alemania), bajo control ecográfico y radiológico, a través de la papila del cáliz inferior.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El equipo de cirugía micropercutánea posee una aguja de punción inicial (de 4,85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ch), a cuya vaina se acopla un conector de 3 vías. Una de las luces (generalmente la central) se emplea para la fibra óptica reutilizable de 0,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y 10.000 pixel, que proporciona una excelente visión con 120° de campo visual. La segunda vía se emplea para instrumentar la fibra láser. La tercera es para el sistema de irrigación. En casos de mala visión o litiasis de gran tamaño se puede emplear una vaina de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ch, fácilmente intercambiable a partir de la de 4,85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ch. A través de esta vaina podemos emplear fibras láser de mayor calibre o incluso extraer pequeños fragmentos litiásicos para su análisis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lasertricia se inicia con fibra láser Ho:YAG de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm a través de la vaina de 4,85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ch. Se emplea una combinación de 0,6-0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J y 8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz para conseguir un efecto pulverizador del cálculo, no la fragmentación del mismo. Dado el gran tamaño litiásico y su dureza, a los 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de la intervención se decide aumentar el calibre del acceso empleando la vaina de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ch. Esta maniobra permitió, además de una mejor irrigación para la visión, el introducir una fibra de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento se completa en un tiempo quirúrgico de 170<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, empleando 3,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de fluoroscopia y un producto dosis-área de 882<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cGy/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Antes de finalizar la intervención se coloca un catéter doble J derecho para evitar el desarrollo de uropatía obstructiva por fragmentos litiásicos o coágulos. La paciente es dada de alta a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, presentando únicamente mínima hematuria sin coágulos. A las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h presenta un cuadro de cólico renal que se resuelve con analgesia oral de primer escalón en su domicilio (Clavien I). La reincorporación a la vida escolar se produce al 5.° día. El catéter doble J se retira a las 2 semanas de modo ambulatorio. En la ecografía de control al mes de la intervención se evidencia únicamente un resto de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a nivel del cáliz inferior.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discusión</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bader et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> presentaron en el Congreso de la Asociación Americana de Urología de 2010 un sistema para control óptico de la punción, a través de una aguja 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G. En su serie todos los casos fueron posteriormente realizados mediante cirugía percutánea convencional. En 2011 Desai et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> demostraron que el procedimiento se podía completar de forma segura a través de ese sistema óptico, con un orificio de 4,85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ch, acuñando el término «microperc».</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde entonces varios grupos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4–11</span></a> han publicado sus resultados en cirugía micropercutánea de la litiasis, tanto en población adulta como pediátrica. La mayoría emplean el acceso de la aguja de punción (4,85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ch), si bien en casos de litiasis de gran tamaño la mayoría optan por la vaina de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ch del set de Microperc<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleBold">®</span></span>. En resumen, se ha descrito un éxito del procedimiento del 83-100%, con una baja incidencia de complicaciones, necesitando en un 10% de los casos la reconversión a cirugía minipercutánea. Los resultados de estos trabajos se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema de control visual de la punción permite verificar la correcta entrada de la aguja en el cáliz de acceso y disminuir el riesgo de punción de otras vísceras anexas. Al emplear vainas de reducido calibre, y dado que la técnica se realiza a través del obturador de la aguja de punción y no requiere de maniobras de dilatación del tracto percutáneo, se reduce el riesgo de sangrado, de perforación de la vía y de lesión infundibular, así como la necesidad de exposición radiológica, de especial interés en la población pediátrica. Además, la cirugía «microperc» se realiza sin drenaje percutáneo, con beneficio en el dolor postoperatorio y la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Por otro lado, la propia irrigación a través de la aguja favorece el lavado y la salida de los fragmentos en sentido anterógrado, contribuyendo a la limpieza de la unidad renal.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, la técnica micropercutánea no está exenta de algunas limitaciones. En primer lugar, el tamaño litiásico condiciona el tiempo quirúrgico y la necesidad de dejar un catéter doble J para evitar el riesgo de uropatía obstructiva por fragmentos. Dado el mínimo calibre del canal de trabajo, que comparten la cámara, la fibra láser y la irrigación, la visión de este dispositivo es limitada cuando se produce sangrado. En estos casos, y en los que se pretende tratar una carga litiásica considerable, se recomienda emplear la vaina de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ch. La estrategia de trabajo en la técnica «microperc» es la pulverización del cálculo, no su fragmentación. Para ello se aconseja utilizar energías de 0,6-0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J y frecuencias de 8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz, evitando así la formación de fragmentos que no pueden ser extraídos a través de la vaina de 4,85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ch. Otra limitación potencial, que obligaría a reconvertir el procedimiento a cirugía percutánea convencional o a realizar una RIRS es la migración del cálculo hacia una zona no accesible desde el acceso percutáneo.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, uno de los principales riesgos de la técnica es el desarrollo de hiperpresión intrarrenal y de reflujo pielo-venoso. Para prevenirlo se aconseja mantener un drenaje ureteral, preferentemente multiperforado, durante toda la intervención. Nosotros hemos empleado un sistema de irrigación por gravedad, colocado a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m de altura de la mesa quirúrgica y manteniendo un catéter ureteral de punta abierta 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ch hasta el final del procedimiento, a través del cual se realizaba una aspiración suave de modo intermitente. De este modo, y pese a haber realizado una cirugía de más de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, no hemos experimentando problemas. La cirugía micropercutánea podría estar contraindicada en casos de obstrucción completa de la vía urinaria, en la que no se consigue un drenaje simultáneo de la vía excretora, dado que la presión intrarrenal producida podría llegar a ser muy alta.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la experiencia con la técnica «microperc» hasta la fecha es limitada para definir sus indicaciones en el tratamiento de la litiasis renal, parece que podría ser una excelente alternativa como tratamiento de primera línea en la litiasis renal pediátrica, al producir un mínimo daño al parénquima renal, tener un porcentaje de éxito elevado en un solo acto quirúrgico y evitar la instrumentación ureteral. Desai et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> publicaron en 2011 el primer caso de cirugía micropercutánea realizada con éxito en el paciente pediátrico. La serie más amplia de la literatura es la de Hatipoglu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, quienes compararon el tratamiento de la litiasis renal con LEOC y «microperc» en 108 y 37 niños respectivamente. Pese a tratar litiasis de mayor tamaño, el grupo «microperc» presentó un porcentaje de ausencia de litiasis al mes similar al grupo tratado con litotricia, no encontrando diferencias significativas en el desarrollo de complicaciones perioperatorias entre ambas técnicas. Sin embargo, conviene aclarar que los pacientes del grupo LEOC tuvieron que recibir 2 sesiones en el 28,7% de los casos y 3 en el 5%, mientras que los tratados mediante nefrolitotomía micropercutánea lo realizaron en un único acto. Estos retratamientos conllevan, en el caso del paciente pediátrico, un mayor número de anestesias, mayor consumo analgésico durante más tiempo, y un mayor estrés para los niños y sus familias, además de un aumento en la exposición radiológica. Nuestro caso es, hasta la fecha, la litiasis de mayor tamaño tratada mediante nefrolitotomía micropercutánea y el primero realizado en posición supina en un riñón en situación ortotópica. Desai y Gasamoni describieron previamente el empleo de la posición supina-oblicua para el acceso micropercutáneo de riñones ectópicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,6</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En adultos esta técnica vendría a competir con la LEOC, la RIRS y la cirugía minipercutánea (con accesos de 12-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ch) en el tratamiento de la litiasis renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. Una aplicación clínica razonable de la «microperc» sería su empleo tras el fracaso de litotricia y RIRS en riñones con anatomía pielocalicial compleja (infundíbulos largos y estrechos, ángulos infundíbulo-pélvicos agudos) en la que la RIRS tiene limitaciones de acceso y la LEOC un mal resultado, en casos de divertículos caliciales, riñones en herradura o ectópicos (como primer paso de una cirugía percutánea convencional para verificar que se ha entrado correctamente en la cavidad antes de realizar la dilatación), o su empleo combinado con RIRS o como segundo acceso de una NLP convencional.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La litiasis ideal para el abordaje «microperc» es la litiasis calicial y/o piélica, que se encuentra alineada con el eje del trayecto percutáneo, de modo que pueda ser tratada íntegramente a través de este único acceso. El volumen litiásico no es una contraindicación absoluta para esta técnica, pero si condicionará el tiempo quirúrgico, siendo este también dependiente de la experiencia del cirujano en cirugía percutánea. Para disminuirlo aconsejamos, en cálculos superiores a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro, emplear la vaina de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ch y fibras láser de 365-500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm, así como dejar sistemáticamente un catéter doble J postoperatorio, para evitar el riesgo de uropatía obstructiva por fragmentos.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, dado lo novedoso de la técnica y la escasa evidencia científica disponible hasta la fecha, creemos necesaria la realización de más estudios y trabajos colaborativos en nuestro país que ayuden a definir con precisión las indicaciones, sus aplicaciones potenciales, a conocer la durabilidad del equipo de Microperc<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleBold">®</span></span> y a analizar su coste-efectividad comparado con otros tratamientos, así como a optimizar la técnica quirúrgica de la nefrolitotomía micropercutánea, mejorando sus resultados y reduciendo el riesgo de complicaciones.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conclusiones</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefrolitotomía micropercutánea es una técnica segura y efectiva en la población pediátrica, pudiendo ser realizada en posición supina en el caso de riñones ortotópicos. La técnica «microperc» es una nueva alternativa en el tratamiento de la litiasis renal, que próximamente pasará a estar incluida en sus algoritmos terapéuticos, tanto de modo exclusivo como combinada con las otras opciones de tratamiento actuales. En este sentido, la nefrolitotomía micropercutánea es un nuevo paso adelante hacia la búsqueda de la menor invasividad en el tratamiento de la litiasis renal.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres364302" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Material y métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusión" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec343898" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres364303" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction" 2 => "Material and methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusion" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec343899" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Técnica quirúrgica" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Resultados" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conclusiones" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "xack90687" "titulo" => "Agradecimientos" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-12-01" "fechaAceptado" => "2014-02-05" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec343898" "palabras" => array:4 [ 0 => "Nefrolitotomía percutánea" 1 => "Cálculos urinarios" 2 => "Pediatría" 3 => "Técnica quirúrgica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec343899" "palabras" => array:4 [ 0 => "Percutaneous nephrolithotomy" 1 => "Urinary calculi" 2 => "Pediatrics" 3 => "Surgical technique" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La nefrolitotomía micropercutánea es una evolución de la cirugía percutánea convencional en la que se accede al sistema pielocalicial mediante orificios de mínimo calibre. Su objetivo es la completa eliminación del cálculo, disminuyendo la morbilidad producida por la realización de trayectos percutáneos de mayor diámetro.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos la realización de una nefrolitotomía micropercutánea en una paciente de 14 años con litiasis renal de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro situada en la pelvis renal. La cirugía se realiza en posición supina de Valdivia modificada en Galdakao. Punción guiada por ultrasonidos y fluoroscopia. Se emplea la aguja 4,85 Charrière (Ch) del set de Microperc<span class="elsevierStyleSup">®</span>, completando el procedimiento a través de la vaina 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ch. Lasertricia con láser Ho:YAG. Se deja catéter doble J al finalizar el procedimiento.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tiempo quirúrgico de 170<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. Estancia hospitalaria de un día. Cólico renal a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h resuelto con analgesia en domicilio (Clavien I). Reincorporación a la vida escolar al 5.° día. Retirada del catéter doble J a las 2 semanas. La paciente está asintomática al mes de la intervención, observándose en la ecografía abdominal un resto de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el cáliz inferior.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusión</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La nefrolitotomía micropercutánea es un nuevo paso adelante hacia la búsqueda de la menor invasividad en el tratamiento de la litiasis renal, siendo una técnica segura y efectiva en la población pediátrica, pudiendo ser realizada en decúbito supino en riñones ortotópicos. Futuros estudios y trabajos colaborativos ayudarán definir mejor sus indicaciones, a optimizar su técnica quirúrgica y a analizar su coste-efectividad comparada con otros tratamientos.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introduction</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Micropercutaneous nephrolithotomy is an evolution from the conventional percutaneous surgery in which pyelocaliceal access is obtained through minimum bore holes. Its objective is the complete removal of the calculi, lowering the morbidity associated with larger bore percutaneous tracts.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Material and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present the case of a micropercutaneous nephrolithotomy performed in a 14-year-old female patient with a 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm diameter kidney stone located in the renal pelvis. Surgery was performed in the Galdakao-modified supine Valdivia position. Puncture was done under ultrasound and fluoroscopic guidance. The 4.85Ch needle of the Microperc<span class="elsevierStyleSup">®</span> set was used, completing the procedure through the 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ch working shaft. Lasertripsy was done with the Ho:YAG laser. An indwelling double J stent was placed at the end of the procedure.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Operating time was 170<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutes. Hospital stay was one day. She suffered renal colic after 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hours, which was resolved with oral analgesic treatment at home (Clavien I). She returned to school on the fifth postoperative day. The double J was removed at 2 weeks. At one month of the surgery, the patient is asymptomatic, a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm lower calyx residual stone being observed in the abdominal ultrasound.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusion</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Micropercutaneous nephrolithotomy is a step forward towards the search for a less invasive kidney stone treatment. It is a safe and effective technique in the pediatric population, and it can be performed in the supine position, even in orthotropic kidneys. Future studies and collaborative works will help to better define its indications, to optimize its technique and to analyze its cost-effectiveness compared with other treatment options.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 988 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 101085 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía simple de abdomen. Litiasis radioopaca de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en la pelvis renal derecha.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1101 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 160325 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A. Posición supina de Valdivia modificada en Galdakao para acceso percutáneo derecho. B. Equipo de cirugía micropercutánea Microperc<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleSup">®</span></span>.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N.°casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tamaño litiásico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> (mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> (días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Éxito (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones Clavien III (n.° casos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Reconversión (n.° casos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desai et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>(2011) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6-25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9-63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">88,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Piskin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>(2012) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7-18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3-47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Armagan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> (2013) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10-30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3-69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ganesamoni et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> (2013) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13-23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57-60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hatipoglu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> (2013) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6-32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">86,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sabnis et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>(2013) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">97,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Silay et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>(2013) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7-32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">89,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tepeler et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> (2013) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9-29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7-69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab546639.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Los resultados se presentan como media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviación típica o rango, en función de la disponibilidad de datos en los respectivos estudios.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Principales resultados de las series de nefrolitotomía micropercutánea</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ 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| 2019 Junio | 0 | 1 | 1 |
| 2019 Mayo | 0 | 1 | 1 |
| 2019 Abril | 1 | 2 | 3 |
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| 2018 Marzo | 1 | 1 | 2 |
| 2018 Febrero | 17 | 0 | 17 |
| 2018 Enero | 6 | 0 | 6 |
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| 2017 Febrero | 14 | 2 | 16 |
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| 2014 Agosto | 3 | 2 | 5 |
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