Artículo Original
Simulador de realidad virtual para el entrenamiento en vaporización fotoselectiva de la próstata con láser de diodo 980nm y curva de aprendizaje de la técnica
Virtual reality simulator for training on photoselective vaporization of the prostate with 980nm diode laser and learning curve of the technique
J.C. Angulo
, I. Arance, A. García-Tello, M.M. Las Heras, G. Andrés, H. Gimbernat, F. Lista, F. Ramón de Fata
Autor para correspondencia
Servicio de Urología, Hospital Universitario de Getafe, Departamento Clínico, Facultad de Ciencias Biomédicas, Universidad Europea de Madrid, Madrid, España
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Constituye una herramienta fundamental no solo en el aprendizaje de habilidades, sino también en la evaluación clínica objetiva estructurada (ECOE) de alumnos de ciencias médicas y de especialistas en formación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Además, el empleo de simuladores avanzados permite el entrenamiento de habilidades en diferentes escenarios y grabar las operaciones en tiempo real para la evaluación objetiva de los entrenados. Existen simuladores específicos para diversas técnicas de cirugía endoscópica y laparoscópica urológicas. Posiblemente el modelo mejor estudiado sea la resección transuretral de próstata (RTUP)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–6</span></a>. Esta técnica sigue siendo el estándar de tratamiento quirúrgico para los síntomas del tracto urinario inferior relacionados con hipertrofia prostática benigna (HPB), aunque el entrenamiento de residentes y especialistas en formación en esta tarea no siempre es fácil. La amplia difusión de tratamientos médicos, generalmente terapia médica combinada, y de tratamientos alternativos ha llevado a una disminución en el número de estos procesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es en este entorno de tratamientos menos invasivos donde la simulación tiene mayor sentido, puesto que se exigen resultados de alto nivel de efectividad y seguridad. El empleo de plataformas de realidad virtual apropiadas supone un aumento en las oportunidades de aprender rápido y de forma efectiva. No obstante, resulta imprescindible que un simulador no solo recree una situación, sino que además sea capaz de medir aquello que se supone que tenga que medir. Se necesita por tanto llevar a cabo la validación externa del mismo mediante estudios de fiabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La evaluación de validez discriminativa es la forma más sencilla de llevar a cabo este tipo de estudios. Consiste en analizar la realización de tareas mediante elementos métricos de competencia primaria. Este tipo de estudios ha sido realizado para evaluar el modelo de realidad virtual en el entrenamiento de la RTUP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,9,10</span></a>, pero se encuentra menos desarrollado para nuevas tecnologías menos invasivas, como la enucleación y/o la vaporización prostática.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio se investiga la utilidad de un simulador de realidad virtual para el entrenamiento de la técnica de vaporización fotoselectiva de la próstata con láser de diodo. Se evalúa la validez discriminativa para determinar factores que se asocian con competencias en una población de especialistas en urología, médicos internos residentes en formación y alumnos médicos de pregrado. Por otro lado se plantea en una segunda etapa un análisis descriptivo de la curva de aprendizaje de esta técnica, y se evalúan los factores que afectan y modifican dicho patrón de aprendizaje.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y métodos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Simulador de realidad virtual</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Simulador Myo Sim (VirTamed AG, Zürich, Suiza) que ofrece entrenamiento personalizado para vaporización prostática con fibra Twister (Biolitec AG, Jena, Alemania) en modo de contacto. Este simulador está compuesto de un cistoscopio eléctrico transformado con calibre 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ch e irrigación continua, pedal de pie, terminal de ordenador portátil con monitor y sistema de retroalimentación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). De forma muy exacta el simulador recrea la anatomía y morfología endoscópica de la uretra, próstata y vejiga. La manipulación del cistoscopio virtual produce movimientos simulados de la lente y del entorno endoscópico, de manera muy fidedigna a la realidad. Se recrea también la fibra Twister y su movimiento empleando giros de la misma a través del canal de trabajo del cistoscopio con una mano (la izquierda para diestros, habitualmente) mientras la otra mano sujeta la lente del cistoscopio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). El software del simulador ofrece una variedad de escenarios compuesta por 12 pacientes virtuales con diferente nivel de dificultad, desde el lóbulo medio pequeño hasta la hipertrofia de ambos lóbulos laterales y el lóbulo medio de carácter creciente.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este equipo ofrece entrenamiento para vaporización prostática con fibra Twister de 980<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm con forma de cabeza de cuarzo, y por tanto trabaja en modo de contacto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Por sus características morfológicas ha sido especialmente diseñada para pacientes de alto riesgo, con intención de simplificar y mejorar el antiguo procedimiento de ablación prostática con fibras de disparo lateral y de disminuir los efectos adversos generados por el desprendimiento de tejido. Este diseño de fibra, especialmente en su formato de mayor tamaño, también permite disminuir el tiempo de procedimiento y mejorar la tasa de ablación tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. El simulador ocasionalmente presenta situaciones desafiantes, como casos de acceso difícil y con sangrado profuso que llega a dificultar la visibilidad.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía se graba automáticamente a tiempo real y el software de análisis lleva a cabo un informe completo por caso que muestra una puntuación mixta basada en elementos de eficacia y de seguridad. Así mismo, ofrece una reconstrucción tridimensional del resultado final en términos de porcentaje de ablación de tejido prostático (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). El informe final de eficacia recoge la puntuación global sobre el total (190 puntos) y por campos: cantidad de próstata vaporizada (40 puntos), cantidad de cápsula no expuesta (40 puntos), tiempo de procedimiento (40 puntos), tiempo de láser activo (40 puntos), tasa de ablación (10 puntos), contacto con el tejido cuando está activo (10 puntos), energía utilizada (10 puntos). Los elementos que definen la seguridad sobre el total (80 puntos) fueron evitar: disparo al esfínter (10 puntos), disparo al verumontanum (10 puntos), excavación en el cuello vesical (10 puntos), disparo a los orificios ureterales (10 puntos), pérdida hemática<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml (10 puntos), láser activo en la uretra<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>seg (10 puntos), láser activo próximo a la lente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>seg (10 puntos) y visualización de orificios ureterales (10 puntos).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Diseño del estudio</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio constó de 2 fases. En primer lugar se estableció si existieron diferencias entre la puntuación global y detallada por elementos entre diferentes grupos de sujetos con distinto y reconocido nivel de experiencia profesional para practicar vaporización prostática con láser de diodo (fibra Twister). En segundo lugar se evaluó la magnitud de la curva de aprendizaje para este procedimiento. Se definió como optimización del tratamiento y consecución de los objetivos planteados a la obtención mantenida de una mediana de puntuación ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90% sobre el total posible. Se estudió también los factores que afectan dicha curva de aprendizaje. La duración completa del estudio fue de un total de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de simulación.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previamente al inicio del entrenamiento para todos los examinados se definieron unos objetivos, consistentes en: a) identificar los márgenes anatómicos y obtener una imagen mental 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D de la anatomía endoscópica prostática; b) observar la deformación patológica que origina la hipertrofia prostática benigna en diferentes escenarios de morfología y volumen prostático y de oclusión uretral; c) manejar de forma segura la fibra láser y la lente, separándose de elementos anatómicos que no deben ser dañados (pared vesical, orificios ureterales, esfínter uretral); d) entender correctamente las diferencias entre vaporización y enucleación, mostrando como objeto de estudio la técnica de ablación prostática por vaporización mediante láser de contacto; e) coagular fuentes sangrantes en el caso de suceder; y f) llevar a cabo una inspección segura al finalizar el procedimiento. Se insiste en que el procedimiento más eficiente es aquel que aumenta en lo posible el tiempo de contacto para conseguir la máxima eficacia con la menor cantidad de energía posible administrada, mejorando así también la seguridad del procedimiento.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la primera fase del estudio un total de 18 sujetos fueron evaluados como cirujanos. El colectivo estaba compuesto por 6 alumnos de la Facultad de Ciencias Biomédicas, 6 médicos internos residentes (MIR) de urología y 6 facultativos especialistas de área (FEA) urólogos con ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 años de experiencia laboral. Todos ellos realizaron en 2 ocasiones ablación de próstata de 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, y se comparó la puntuación obtenida en la segunda de ellas para los diferentes grupos en términos globales de eficacia (190 puntos) y seguridad (80 puntos), con intención de demostrar la validez de constructo a la hora de diferenciar la experiencia de los cirujanos. A este mismo colectivo se le aplicó una prueba psicométrica de capacidad de orientación espacial, basada en la identificación de un objeto proyectado en diferente orientación. La prueba constaba de 6 elementos y fue realizada en un tiempo de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min (puntuación entre 0 y 6) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la segunda fase 6 de los cirujanos ya iniciados (3 MIR de 3.°-5.° año y 3 FEA) repitieron secuencialmente 15 ablaciones prostáticas (glándulas de 55 y 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc, en series sucesivas de 5 procedimientos por sesión). Se tabularon los resultados obtenidos en la puntuación total (combina eficacia y seguridad) y se comparó la evolución de dichos resultados para definir la mejora de los parámetros obtenidos en forma de curva de aprendizaje. Finalmente se analizó si diferencias en la experiencia de los cirujanos, de las habilidades de orientación espacial y del tipo de secuencia realizada modificaban dicha evolución.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Análisis estadístico</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de la prueba de orientación espacial se analizan de forma descriptiva y se define la mediana del mismo y los rangos intercuartílicos. La comparación de puntuaciones obtenidas por grupos de individuos con el simulador se lleva a cabo mediante la prueba de Tukey, que compara grupos 2 a 2. Cuando se desea establecer si existen diferencias entre grupos de forma global se aplica análisis de la varianza (ANOVA) o Kruskal-Wallis como prueba no paramétrica.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para establecer la curva de aprendizaje se analizan las medianas de puntuación global para cada evaluación de carácter ordinal (pacientes de primer procedimiento, segundo, tercero, etc.) y se define cuál es el número de observación a partir del cual la mediana alcanza el 90% de la puntuación global. Acto seguido se analiza si existe desviación en este patrón por grupos de experiencia (MIR vs FEA), forma de llevar a cabo la secuencia (repetitivo creciente vs forma aleatoria) y por grupos de resultados en la prueba de orientación espacial (bajo vs sobre valor mediana).</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor mediana de la prueba de orientación espacial para los 16 sujetos fue 2,5 (1-6). Al comparar las medianas de los grupos se detectaron diferencias (FEA 3 [1-6], MIR 2,67 [2-4] y alumnos 2,5 [2-4]), pero sin alcanzar significación estadística (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,9) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). La puntuación global de eficacia y seguridad obtenida con el simulador fue acorde con el grado de experiencia (FEA 224,5 [195-240], MIR 175 [160-203] y alumnos 156 [117-171]; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,005). Ahora bien, al realizar la comparación por pares se detectan diferencias significativas entre FEA y alumnos (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,004), pero no alcanzan significación estadística entre FEA y MIR (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,12) o entre MIR y alumnos (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,2) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la eficacia del procedimiento se detectaron diferencias tanto a nivel global (FEA 149,5 [125-160], MIR 100 [90-142] y alumnos 90,5 [58-102]; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0036), como en la comparación entre FEA y alumnos (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0026) y entre MIR y alumnos (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,08). Analizando con detalle los diferentes indicadores difieren la tasa de ablación (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01), el tiempo de procedimiento (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,03) y la cantidad de cápsula no expuesta (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,03), pero no se detectan diferencias en la cantidad de próstata resecada (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5), el tiempo de actividad del láser (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,2), el porcentaje de contacto del tejido cuando está activo el láser (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,4) o la energía utilizada (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,1). Tampoco se observaron diferencias entre grupos en la puntuación de seguridad (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la curva de aprendizaje en la segunda fase del estudio se obtiene una mediana de porcentaje sobre puntuación total ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90% en el tercer procedimiento para próstatas de 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, y en el cuarto para próstatas de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). Como todos los sujetos habían realizado el primer ejercicio con anterioridad, lo que supone 2 casos adicionales de ablación prostática con volumen de 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, podemos decir que la curva de aprendizaje se supera para conseguir óptimos resultados después de realizar 4 casos en próstatas de 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml y 10 casos para glándulas de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta evolución en la adquisición de destrezas no se modifica según la experiencia previa si se compara el momento en el que se consigue una eficacia ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90%, diferenciando MIR vs. FEA (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,6); pero sí en relación con el orden de repetición si se distingue secuencia progresiva ascendente (primero casos de 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml y luego de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml) vs. régimen aleatorizado (alternando volúmenes de forma casual) (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,007). Este hecho revela que la mejor forma de llevar a cabo un adiestramiento es la repetición en orden creciente de complejidad. Por otro lado, los cirujanos que no alcanzan el valor mediana en el test de orientación espacial no llegan a superar el porcentaje de puntuación del 90% a pesar de la repetición del procedimiento.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusión</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento estándar de la HPB es la RTUP para glándulas de tamaño pequeño a moderado y la prostatectomía abierta para próstatas mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Ahora bien, las técnicas de láser han aumentado su popularidad en esta indicación desde su introducción en los años 90<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Permiten obtener un campo operatorio prácticamente sin hemorragia, lo que conlleva excelente visibilidad y produce menos complicaciones, menos estancia hospitalaria y menos tiempo de sonda que la RTUP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>. Estos hechos implican también gran reducción de los costes del cuidado sanitario de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Diferentes sistemas de tratamiento láser empleados para la HPB producen también distintos efectos en el tejido: coagulación, vaporización, resección o enucleación a través de una incisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Posiblemente las modalidades de ablación prostática más empleadas sean la vaporización fotoselectiva y la enucleación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. La primera tiende a hacerse en próstatas de menor tamaño, mientras que la segunda se reserva para glándulas mayores. No obstante, la experiencia alcanzada y la mejora del instrumental hace posible practicar vaporización también en próstatas de mayor tamaño, y es en estos casos donde el láser de diodo de alta intensidad (solo o en combinación con RTUP) tiene mejor indicación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>, sobre todo en pacientes en tratamiento anticoagulante o con mayor riesgo hemorrágico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicación del láser de diodo para HPB ha evolucionado en el tiempo. Los primeros estudios mostraron excelente control hemorrágico, pero elevada tasa de retratamiento y de complicaciones en la modalidad de vaporización, posiblemente por coagulación profunda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15,21</span></a>. No obstante, no existen estudios comparativos con otras modalidades de vaporización como el láser KTP. También, remedando la enucleación prostática con láser Holmium (HoLEP), se describió con buenos resultados la técnica de enucleación prostática con laser de diodo (DiLEP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Actualmente la técnica de ablación con láser de diodo de 980<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm de alto poder con fibra de disparo lateral ha evolucionado progresivamente hacia una nueva aplicación con fibra de láser de contacto con cabeza de cuarzo —conocida también como Twister— mejorando su resistencia a la degradación y la tasa de ablación de tejido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. Esta reciente tecnología ha demostrado un elevado poder terapéutico y buena seguridad a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,23,24</span></a>. Se necesitan estudios comparativos con RTUP y otras modalidades de láser, pero la vaporización fotoselectiva con láser de diodo supone actualmente un excelente elemento terapéutico para la HPB sintomática, especialmente en el grupo cada vez más frecuente de pacientes que toman medicación antiagregante.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo se lleva a cabo la validación externa del simulador de realidad virtual personalizado para vaporización fotoselectiva prostática con láser de diodo de 980<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm y fibra Twister. A pesar del limitado número de cirujanos evaluados se demuestra correlación entre los parámetros ensayados de eficacia y los grupos de diferente experiencia. Este modelo de simulación tiene por tanto validez discriminativa, y supone una buena herramienta para el adiestramiento en habilidades y como herramienta de ECOE para médicos y residentes en formación. La repetición del procedimiento permite rápido aprendizaje para afrontar la cirugía en mejores condiciones. Los cirujanos con aptitudes de orientación espacial alcanzan mejores resultados que aquellos en los que esta habilidad está menos desarrollada o ejercitada. Para profesionales implicados (especialistas o especialistas en formación) no existen grandes diferencias en la adquisición del aprendizaje según el nivel de experiencia previo, lo que pone en evidencia que se trata de una técnica sencilla. La repetición secuencial del procedimiento en niveles crecientes de dificultad favorece el aprendizaje. Los principales problemas de modelos de simulación, como el que en este trabajo evaluamos, residen en su disponibilidad limitada y en el alto coste de desarrollo de los mismos.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no presentan conflicto de intereses alguno.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres364305" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivo" 2 => "Material y método" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusión" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec343901" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres364304" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Objective" 2 => "Material and method" 3 => "Results" 4 => "Conclusion" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec343900" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Simulador de realidad virtual" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Diseño del estudio" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "xack90688" "titulo" => "Agradecimientos" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-02-14" "fechaAceptado" => "2014-02-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec343901" "palabras" => array:5 [ 0 => "Láser de diodo" 1 => "Vaporización prostática" 2 => "Simulación por ordenador" 3 => "Educación médica" 4 => "Evaluación clínica objetiva estructurada" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec343900" "palabras" => array:5 [ 0 => "Diode laser" 1 => "Prostate vaporization" 2 => "Computer simulation" 3 => "Medical education" 4 => "Objective structured clinical evaluation" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se investiga la utilidad de un simulador de realidad virtual para el entrenamiento de la vaporización fotoselectiva de la próstata con láser de diodo.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y método</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se han practicado 2 experimentos con un simulador (VirtaMed AG, Zürich, Suiza) con software para entrenamiento específico en vaporización prostática modo de contacto con fibra Twister (Biolitec AG, Jena, Alemania). Dieciocho cirujanos realizaron ablación prostática (55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc) por duplicado y se comparó la puntuación obtenida (190 puntos eficacia y 80 seguridad) en la segunda de ellas por grupos de experiencia (alumnos médicos, residentes, especialistas). También realizaron prueba de orientación espacial con puntuaciones de 0 a 6. Posteriormente 6 de estos cirujanos repitieron 15 ablaciones prostáticas (55 y 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml). Se evalúa la mejora de los parámetros obtenidos para definir la curva de aprendizaje y cómo influye la experiencia, las habilidades de orientación espacial y el tipo de secuencia realizada.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La puntuación global de eficacia y seguridad fue diferente según el grado de experiencia (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,005). Al comparar por pares se detectaron diferencias especialista-alumno (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,004), pero no especialista-residente (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,12) o residente-alumno (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,2). Con respecto a la eficacia del procedimiento se detectan diferencias especialista-alumno (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0026) y residente-alumno (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,08). Los indicadores parciales diferentes en términos de eficacia fueron tasa de ablación (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01), tiempo de procedimiento (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,03) y cantidad de cápsula no expuesta (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,03). No se observaron diferencias entre grupos en seguridad (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5). Con respecto a la curva de aprendizaje la mediana del porcentaje sobre la puntuación total superó el 90% tras realizar 4 procedimientos para próstatas de 55 <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml y 10 para glándulas de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml. Esta evolución no se modificó por experiencia previa (residente-especialista; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,6), pero sí según la secuencia de repetición (progresiva-aleatoria; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,007). Los cirujanos con orientación espacial inferior a la mediana del grupo (valor 2,5) no superaron el 90% de puntuación a pesar de la repetición del procedimiento.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusión</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La simulación para la ablación prostática con láser de diodo de contacto es un buen modelo de aprendizaje con validez discriminativa, al correlacionar resultados métricos con niveles de experiencia y habilidades. La repetición secuencial del procedimiento en niveles crecientes de dificultad favorece el aprendizaje.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The utility of a virtual reality simulator for training of the photoselective vaporization of the prostate with diode laser was studied.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Material and method</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Two experiments were performed with a simulator (VirtaMed AG, Zürich, Switzerland) with software for specific training in prostate vaporization in contact mode with Twister fiber (Biolitec AG, Jena, German). Eighteen surgeons performed ablation of the prostate (55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc) twice and compared the score obtained (190 points efficacy and 80 safety) in the second one of them by experience groups (medical students, residents, specialists). They also performed a spatial orientation test with scores of 0 to 6. After, six of these surgeons repeated 15 ablations of the prostate (55 and 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml). Improvement of the parameters obtained was evaluated to define the learning curve and how experience, spatial orientation skills and type of sequences performed affects them.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Global efficacy and safety score was different according to the grade of experience (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.005). When compared by pairs, specialist-student differences were detected (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.004), but not specialist-resident (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.12) or resident-student (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.2). Regarding efficacy of the procedure, specialist-student (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.0026) and resident-student (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.08) differences were detected. The different partial indicators in terms of efficacy were rate of ablation (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.01), procedure time (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.03) and amount of unexposed capsule (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.03). Differences were not observed between groups in safety (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.5). Regarding the learning curve, percentage median on the total score exceeded 90% after performing 4 procedures for prostates of 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml and 10 procedures for prostate glands of 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml. This course was not modified by previous experience (resident-specialist; <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.6). However, it was modified according to the repetition sequence (progressive-random; <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.007). Surgeons whose spatial orientation was less than the median of the group (value 2.5) did not surpass 90% of the score in spite of repetition of the procedure.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusion</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Simulation for ablation of the prostate with contact diode laser is a good learning model with discriminative validity, as it correlates the metric results with levels of experience and sills. The sequential repetition of the procedure on growing levels of difficulty favors learning.</p>" ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1567 "Ancho" => 1733 "Tamanyo" => 339698 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Simulador para vaporización prostática con láser diodo en modo de contacto. A. Cistoscopio eléctrico transformado con calibre 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ch e irrigación continua. B. Pedal de pie. C. Ordenador portátil con monitor y sistema de retroalimentación.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1930 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 756503 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Forma de trabajo con el simulador que recrea vaporización fotoselectiva de próstata.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1946 "Ancho" => 1950 "Tamanyo" => 396055 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La reconstrucción tridimensional obtenida permite calcular el porcentaje de ablación de tejido prostático, comparando volumen antes y después del procedimiento.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 2684 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 588590 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Prueba psicométrica de capacidad de orientación espacial basada en la identificación de un objeto proyectado en diferente orientación (puntuación de 1 a 6).</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1539 "Ancho" => 2217 "Tamanyo" => 153522 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resultados obtenidos en la primera fase del estudio comparando grupos de experiencia: prueba de orientación espacial, puntuación global obtenida, porcentaje sobre puntuación de eficacia y porcentaje sobre puntuación de seguridad.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 2271 "Ancho" => 1679 "Tamanyo" => 128621 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución de los resultados obtenidos (porcentaje sobre puntuación global) en la segunda fase del estudio expresados en porcentaje sobre puntuación total en próstatas de 55 y 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, 5 casos de cada.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:24 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Objective structured assessment of technical skill (OSATS) for surgical residents" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.A. 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A Pedro Saornil (Comercial Médico Quirúrgica, SA) y Oliver Bangert (Biolitec AG) por su colaboración metodológica en la adquisición del simulador de realidad virtual.</p>" "vista" => "all" ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/02104806/0000003800000007/v1_201408240357/S0210480614000643/v1_201408240357/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "6277" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Artículos originales" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02104806/0000003800000007/v1_201408240357/S0210480614000643/v1_201408240357/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0210480614000643?idApp=UINPBA00004N" ]
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