Destreza e ingenio
Cistectomía radical, histerectomía con doble anexectomía y nefroureterectomía bilateral con extracción por vía transvaginal. Descripción y consideraciones específicas de la técnica quirúrgica
Radical cystectomy, hysterectomy with double adnexectomy and bilateral nephroureterectomy with transvaginal extraction
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En la actualidad la paciente presenta nueva recidiva tumoral en la vejiga y tras realizarse TAC abdomino-pélvica se observa vejiga de poca capacidad con lesión neoplásica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> A), dilatación ureteral bilateral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> B), defecto de repleción en uréter lumbar y pelvis renal derecha (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a><span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>), así como defecto de repleción en uréter lumbar y pelvis renal izquierda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> D). Se realiza exploración endoscópica vesical con resección de tumoración, con diagnóstico histológico de carcinoma urotelial de alto grado, ureteroscopia bilateral, observando una tumoración en el uréter pélvico derecho que impide el paso del ureteroscopio y una tumoración en el uréter lumbar izquierdo. Debido a la alta carga tumoral y localización múltiple, enfermedad recidivante y carcinoma de alto grado se indica cirugía radical de exéresis por vía laparoscópica, realizándose nefroureterectomía bilateral, cistectomía, histerectomía con doble anexectomía y linfadenectomía ilio-obturatriz bilateral en un mismo acto operatorio, y extracción de las piezas de manera conjunta por vía transvaginal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Previamente a la cirugía se había realizado fístula arterio-venosa para iniciar diálisis posquirúrgica. El diagnóstico histológico fue de carcinoma urotelial de alto grado en la vejiga, el uréter derecho e izquierdo que se extiende a ambas pelvis renales y carcinoma epidermoide no queratinizante infiltrante afectando al útero. No hubo afectación neoplásica de las cadenas linfáticas extirpadas.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Métodos y descripción de la técnica</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar posicionamos a la paciente en decúbito supino con ligero Trendelenburg y se coloca un puerto transumbilical de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para la óptica que llevará el ayudante, otro puerto de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para uso de disector y aplicador de Hem-o-lock en caso necesario y Ligasure<span class="elsevierStyleSup">®</span> que llevará el cirujano principal, otro puerto de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para uso de pinza de tracción/pinza bipolar para el cirujano principal y otro puerto de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para pinzas tractoras y de separación para el ayudante (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Se inicia la cirugía realizando la histerectomía con doble anexectomía, manteniendo el útero unido a la cúpula vaginal para evitar la pérdida del neumoperitoneo. Posteriormente se realiza la linfadenectomía iliopélvica bilateral junto con la cistectomía, respetando en este momento el cuello vesical, la unión uretrovesical y la unión ureterovesical para evitar la contaminación del campo quirúrgico y permitir la funcionalidad renal durante los siguientes pasos de la cirugía.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar colocamos a la paciente en decúbito lateral derecho, usamos la óptica introducida por el trócar de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm transumbilical y el trócar de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del cirujano principal usados en la primera parte, que en esta ocasión serán utilizados por el ayudante. Colocamos otros 2 trócares, uno de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para el uso de Hem-o-Lock y Ligasure<span class="elsevierStyleSup">®</span> y otro de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para uso de pinza de tracción/pinza bipolar para el cirujano principal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Realizamos la nefrectomía izquierda y disección completa del uréter izquierdo hasta la unión ureterovesical.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En tercer lugar posicionamos a la paciente en decúbito lateral izquierdo, usamos el trócar de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm transumbilical para la óptica y el trócar de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de la primera parte del ayudante. 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Tras la extracción se realizó sutura de la vagina y se dejó como drenaje una sonda Foley 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ch a través de la uretra.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de carcinoma urotelial sincrónico o metacrónico ocurre en un porcentaje variable según las series, entre el 1,7% hasta el 21%, por lo que hay que tener en cuenta este factor en el diagnóstico y tratamiento quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El tratamiento quirúrgico simultáneo en un mismo acto operatorio está descrito, aunque son pocas las series y la experiencia quirúrgica. Barros et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> colocan 8 trócares abdominales, al igual que en nuestro caso, para realizar la cistectomía y nefroureterectomía bilateral. Sin embargo, en esta serie la nefroureterectomía bilateral la realizan por nefropatía, no por carcinoma urotelial. En otras series publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a> realizan la nefroureterectomía bilateral mano asistida, bien por laparoscopia bien por retroperitoneoscopia, pero en pacientes que se encontraban previamente en diálisis, algo que no sucede en nuestra paciente, que aunque presentaba insuficiencia renal no se encontraba en programa de diálisis. Lin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> realizan la técnica laparoscópica consistente en cistectomía y nefrectomía en pacientes dependientes de diálisis, usando únicamente 6 trócares con extracción transvaginal de la pieza quirúrgica, con unos resultados operatorios similares a los descritos en nuestra paciente; sin embargo comienzan la cirugía por la nefrectomía, al igual que los otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. En nuestro caso preferimos iniciar la cirugía por la histerectomía y doble anexectomía junto con la cistectomía, pero con la variante técnica de que mantenemos unido el cuello del útero a la cúpula vaginal para evitar pérdida del neumoperitoneo, y lo que es más importante, mantenemos la unión ureterovesical y la unión uretrovesical intacta para evitar la contaminación de la cavidad abdominal por células tumorales y preservar la función renal la mayor parte de la cirugía, lo que facilita la excreción de fármacos anestésicos y gases usados durante la misma, y de esa manera colaboramos con el anestesista en el correcto mantenimiento del paciente durante el acto quirúrgico. Berglund et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> plantean la cirugía de forma similar a como nosotros la realizamos; sin embargo, aunque comienzan con la cistectomía, realizan un pinzamiento de los uréteres a nivel del cruce de los vasos iliacos, y por tanto no preservan la función renal durante la misma. Además, en el caso descrito por Berglund, tras la exéresis quirúrgica se comprueba histológicamente la ausencia tumoral en las piezas de nefroureterectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. No hemos observado en los casos descritos en la literatura que se realice la técnica de cistectomía radical en 2 partes, tal y como nosotros la describimos, con el objetivo de mantener la función renal el mayor tiempo posible durante la cirugía. Coincidimos con otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> en que la extracción de la pieza a través de la vagina es un procedimiento seguro y eficaz, sobre todo en pacientes con comorbilidades.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la nefroureterectomía bilateral con cistectomía, histerectomía y doble anexectomía es un tratamiento quirúrgico muy poco frecuente, hemos demostrado que puede hacerse por vía laparoscópica con extracción de la pieza por vía vaginal y sin complicaciones para el paciente, por tanto la consideramos una alternativa eficaz y válida en estos pacientes.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres385788" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivos" 2 => "Material y métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusión" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec364547" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres385787" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Objectives" 2 => "Material and methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusion" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec364546" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos y descripción de la técnica" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-01-08" "fechaAceptado" => "2014-02-05" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec364547" "palabras" => array:4 [ 0 => "Cirugía laparoscópica" 1 => "Técnica quirúrgica" 2 => "Cistectomía" 3 => "Doble nefroureterectomía" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec364546" "palabras" => array:4 [ 0 => "Laparoscopic surgery" 1 => "Surgical technique" 2 => "Cystectomy" 3 => "Double nephroureterectomy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivos</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La aparición de carcinoma urotelial sincrónico en la vía urinaria superior e inferior es infrecuente, y lo es aún más la aparición de forma bilateral. El objetivo de este artículo es describir la técnica quirúrgica de exéresis completa del aparato urinario por vía laparoscópica y añadir diferentes variantes técnicas que permiten mejorar la hemodinámica del paciente durante la cirugía.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos la técnica de cistectomía con nefroureterectomía bilateral, histerectomía con doble anexectomía y linfadenectomía ilio-obturatriz bilateral por vía laparoscópica y extracción de piezas vía transvaginal en una paciente de 58 años con múltiples resecciones previas vesicales de carcinoma urotelial de alto grado, que en la actualidad presentaba recidiva vesical y tumoración ureteropiélica bilateral. La técnica consiste en primer lugar en la histerectomía y doble anexectomía junto con linfadenectomía y cistectomía, manteniendo la unión uretrovesical, uniones ureterovesicales y la unión útero-vaginal. Tras cambiar de posición a la paciente se realizan ambas nefroureterectomías y finalmente completamos la resección de los segmentos antes referidos para extraer las piezas por vía transvaginal.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El resultado histológico fue de carcinoma urotelial de alto grado que afecta a la vejiga y a ambas uniones ureteropiélicas, junto con carcinoma endometrial. Tras revisar la literatura hemos encontrado menos de 10 casos en los que se realice una exéresis completa del aparato urinario, y ninguna con la descripción técnica que presentamos en este artículo. En la mayoría de los casos descritos en la bibliografía se hace la cirugía en 2 tiempos y sin preservar la función renal hasta el final de exéresis completa.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusión</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esta técnica permite mantener la diuresis más tiempo durante la cirugía, y de ese modo facilitar la labor del anestesista y mejorar la dinámica circulatoria del paciente. Además, de este modo se previene cualquier tipo de manipulación de la vía urinaria evitando el paso de células tumorales a la cavidad peritoneal, puesto que se extrae de forma íntegra las piezas a través de la vagina.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objectives</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The onset of synchronous urothelial carcinoma in the upper or lower urinary tract is uncommon. Even more uncommon is the onset the bilateral form. The aim of this article is to describe the surgical technique of complete laparoscopic exeresis of the urinary apparatus and to add several variants of the technique that improve the patient's hemodynamics during surgery.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Material and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present the technique of cystectomy with bilateral nephroureterectomy, hysterectomy with double adnexectomy and bilateral ilio-obturator lymphadenectomy by laparoscopy and transvaginal extraction of specimens from a 58-year-old patient with multiple prior vesical resections of high-grade urothelial carcinoma. The patient currently presents bladder recurrence and bilateral ureteropelvic tumor. The technique consists first of the hysterectomy and double adnexectomy along with the lymphadenectomy and cystectomy, maintaining the urethrovesical, ureterovesical and uterovaginal junctions. After changing the patient's position, both nephroureterectomies were performed. Lastly, we completed the resection of the previously mentioned segments to extract the specimens transvaginally.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The histological result was high-grade urothelial carcinoma that affected the bladder and both ureteropelvic junctions, along with endometrial carcinoma. After reviewing the literature, we found less than 10 cases in which complete exeresis of the urinary apparatus was performed and none with the technical description presented in this article. In most cases described in the literature, surgery was performed at 2 separate times and without preserving renal function until the end of the complete exeresis.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusion</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This technique helps maintain diuresis for a longer time during surgery and thereby facilitates the work of the anesthesiologist and improves the patient's circulatory dynamics. Additionally, the technique prevents any type of handling of the urinary tract, thereby avoiding the passage of tumor cells to the peritoneal cavity, given that the specimens are extracted whole through the vagina.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1750 "Ancho" => 2333 "Tamanyo" => 411712 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TAC abdominopélvica en la que se aprecia la presencia de una lesión en la vejiga (A) compatible con neoplasia, ureterohidronefrosis bilateral (B) y defectos de repleción ureteropiélicos bilaterales compatibles con lesiones ocupantes de espacio posiblemente neoplásicas (C y D).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1291 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 226718 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pieza quirúrgica completa del aparato urinario extraído por vía transvaginal tras cirugía laparoscópica de exéresis, junto con el útero y los anejos.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1385 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 75039 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Disposición de los trócares usados durante la cirugía laparoscópica para la realización de cistectomía, nefroureterectomía bilateral, linfadenectomía e histerectomía con doble anexectomía.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Simultaneous laparoscopic nephroureterectomy and cystectomy: A preliminary report" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "R. 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