Características de la forma de presentación del cáncer de testículo en hospitales públicos de la Comunidad Autónoma de Madrid, España

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El tratamiento de estos tumores ha evolucionado considerablemente, y se considera un modelo del abordaje multidisciplinar de una neoplasia sólida maligna en donde la cirugía, la quimioterapia (basada en el cisplatino) y la radioterapia, juegan un papel decisivo en la mejora de la supervivencia, desde el 60-65% en los años 60, a más del 95% en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Los tumores de células germinales del testículo (TCGT) suponen entre el 90-95% de las neoplasias de la gónada masculina. El 5% restante corresponde a tumores testiculares de células no germinales, entre los que incluimos a los tumores de los cordones sexuales y del estroma gonadal (tumor de células de Leydig, tumor de células de Sertoli, tumores de la granulosa [adulto y juvenil], y gonadoblastomas, entre otros) y a los tumores del estroma inespecíficos (tumores de los conductos colectores y de la rete testis y tumores del estroma inespecíficos, benignos y malignos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Nuestro ánimo es describir las características de las persona y de los tumores que son diagnosticados y tratados en hospitales públicos del Servicio Madrileño de Salud, Comunidad de Madrid, España.Material y métodoLa población estudiada procede del registro hospitalario de tumores de la Comunidad Autónoma de Madrid. Se incluyeron todos los pacientes diagnosticados de cáncer de testículo entre el 1 de enero de 1995 y el 31 de diciembre del 2010. Se consideró cáncer de testículo, en concordancia con la Clasificación Internacional de Enfermedades para Oncología (CIE-O-3) que lo codifica como C62<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Se estudian tanto las variables descriptivas de los sujetos, como las correspondientes al tumor y al tratamiento recibido. La distribución temporal se ha agrupado en quinquenios. La edad, se ha clasificado en grupos de quince años, siguiendo los criterios del National Cancer Data Base (NCDB)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> y la edad agrupada en menores de 34 años y de 34 o más años, tomando como punto de corte la edad media de la serie.La histología se ha agrupado en dos: TCGT, cuya clasificación se basó en la descrita por Mostofi y Price<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>; y «otros tumores», donde se encuandran el resto de formas histológicas. Para la extensión tumoral se ha empleado la clasificación del programa del Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER), modificado por la American Joint Commitee Cancer (AJCC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Hace referencia a los siguientes estadios en el momento del diagnostico: estadio I, enfermedad localizada sin afectación de ganglios ni órganos a distancia (pT1-pT4; N0; M0); estadio II, enfermedad regional con extensión a ganglios regionales, pero no a ganglios ni a otros órganos a distancia (pT1-pT4; N1-N3; M0); y estadio III, enfermedad diseminada con extensión a ganglios y/o a otros órganos a distancia (pT1-pT4;N0-N3, M1). Los tratamientos se agruparon en «cirugía», «cirugía y quimioterapia», «cirugía y radioterapia» y «otros tratamientos». El análisis de los datos se realizó con el paquete SPSS 15.0 para Windows. El análisis de las posibles asociaciones se ha realizado con la prueba de chi-cuadrado, siempre con un nivel de significación de p≤0,05.ResultadosCaracterísticas de la poblaciónLa población de estudio estaba constituida por 536 sujetos diagnosticados de cáncer de testículo. La distribución temporal encontrada a lo largo del periodo de estudio ha presentado una tendencia alcista, pasando desde un 6,2% en el primer quinquenio (33 casos reclutados) hasta un 48,3% en el último (259 casos reclutados). Este incremento se objetivó de manera más llamativa a partir del tercer quinquenio (2001-05). La edad media de los pacientes fue 33,6±13,6 años; 355 casos (66% del total) fueron sujetos menores de 34 años. El máximo se situó en los grupos etarios de 20 a 34 años (326 casos; 60,8% del total), disminuyendo a partir de los 35 años. En el grupo etario de menores de 34 años la histología más frecuentemente diagnosticada fue tumor de células germinales no seminomatoso (TCGNS), con un porcentaje del 58,5%. El seminoma sucedió en el 35,6% de todos los tumores en ese grupo. Por el contrario, en el grupo etario de 34 o más años el seminoma fue más frecuente, representando el 62% de los casos. El 21,1% de los casos de ese grupo correspondió a TCGNS.Características del tumorLos TCGT representaron el 89,7% del total de la serie: 247 pacientes (46%) fueron seminomas, 234 (43,6%) TCGNS, y 55 restantes (10,2%) «‘otros tumores». La distribución histológica se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Las tres formas histológicas fueron mayoritariamente diagnosticadas en estadio I, lo que representa el 74,8% (401 pacientes) del total de la serie. El 8,2% (44 pacientes) se diagnosticaron en el estadio II. El 16,2% (87 pacientes) en estadio III. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se especifican los diferentes estadios según los grupos histológicos. Cinco pacientes (0,9%) fueron diagnosticados de tumor germinal bilateral.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Características del tratamientoSe ha indicado una gran variedad de tratamientos. La mayoría de los tumores de los tres grupos histológicos revisados fueron tratados con más de un gesto terapéutico, en concreto cirugía asociada a quimioterapia (291 pacientes, 54,3%) o a radioterapia (30 pacientes, 5,6%). El 27,4% (147 pacientes) fueron sometidos solamente a tratamiento quirúrgico. El 12,6% restante (68 pacientes) o bien no fueron tratados (solo 2 enfermos) o recibieron otros tipos de tratamiento consistentes en distintas asociaciones entre cirugía, radioterapia y quimioterapia.La quimioterapia fue el tratamiento más frecuentemente empleado en los tres estadios: 54,9% de los tumores en estadio I, 70% de los tumores en estadio II y 71% de los casos en estadio III. La cirugía sola se empleó en 32,7% de los tumores en estadio I, 13,6% de los diagnosticados en estadio II y 9,2% de los que se encontraban en el estadio III. La radioterapia se indicó en el 10% de los tumores en estadio I, 9% de los casos en estadio II y 3,4% de los estadio III. Tanto en el grupo de los seminomas como en el de los TCGNS la quimioterapia fue el tratamiento más frecuentemente indicado en los tres estadios. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se exponen los tratamientos administrados a los pacientes de la serie en relación con el estadio y la histología.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>La asociación cirugía y quimioterapia fue el tratamiento más frecuentemente empleado en ambos grupos etarios (62% vs. 53% en menores de 34 años y 34 o más años, respectivamente); seguido de la cirugía sola, también en ambos grupos (26% vs. 30%, respectivamente). La cirugía se asoció a radioterapia en el 6% de los pacientes menores de 34 años y en el 12% de los de 34 o más años.Se demuestra en esta serie asociación (p<0,05) entre la edad de presentación y la variedad histológica, así como entre la edad y el tratamiento recibido. También se demuestra la asociación conocida entre histología y extensión tumoral, siendo con mayor frecuencia estadios avanzados los TCGNS, y lógicamente entre histología y modalidad terapéutica administrada. También es esperable y así se confirma, la asociación existente entre extensión tumoral y tipo de tratamiento administrado (p<0,05 en todos los casos). No se detecta asociación entre variables como edad, extensión tumoral, demora terapéutica o multiplicidad (p>0,05).DiscusiónEl número de casos se ha incrementando a lo largo del periodo de estudio, como ocurre en la serie de la American Cancer Society (ACS) que presenta para el año 2008 en EE. UU. una incidencia de 8.090 casos nuevos y un año más tarde encuentra 8.400; aunque paradójicamente, para el año 2013 estima una incidencia algo menor (7.920 nuevos casos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Lo mismo encontró el SEER en una serie que abarca desde 1975 al 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Llanes et al. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> describieron en 2008 un incremento anual desde 1991, con un pico importante en el año 2003. En la serie que describimos este hallazgo también aparece, incrementando en el quinquenio 2001-05. Estos resultados han de ser coherentes, pues la serie mencionada está referida a un área sanitaria de 300.000 habitantes de la Comunidad Autónoma de Madrid. Bray F et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> consideran que en España y en Eslovenia la incidencia aumenta de manera más llamativa (6% al año) en los últimos años con respecto al resto de los países de la Comunidad de Europa.La edad media coincide con la publicada por Scheiden R et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>, que en su revisión describió una edad media de 33,7 años. Cooper et al. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a> encontraron una edad media inferior, 26,6 años. En lo que respecta a los grupos etarios que hemos registrado los datos coinciden también con otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. De forma similar la distribución por histología coincide con la gran mayoría de las series revisadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,17</a>, que aportan una cifra del 50% para seminomas y TCGNS; sin embrago esta proporción no coincide con lo publicado por el Grupo Germinal Español (GG)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a> que en 1.250 pacientes detectó un 35% de seminomas frente al 65% de TCGNS. Este hecho pudiera deberse, tal y como los mismos autores presuponen, a que los estadios tempranos de los tumores seminomatosos fuesen tratados directamente por algunos servicios de radioterapia, todavía sin relación con el GG.Con respecto al estadio, nuestros pacientes presentaron tumor localizado (77%) en una proporción mayor que la publicada por Fernández-Gómez et al. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a> (59%) o incluso que los datos del SEER (69%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Con respecto a la proporción de pacientes en estadio diseminado nuestra estadística (14%) se asemeja más al SEER (12%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Coincidimos mejor en la distribución por estadios con la experiencia de Cooper et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.Respecto al empleo de la cirugía como único tratamiento nuestra serie coincide con la mayoría de las revisadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">19–21</a> (entre un 20% y un 27%), sin embargo discrepa de los datos aportados por estos mismos trabajos en cuanto a las asociaciones entre cirugía y quimioterapia y cirugía y radioterapia. En dichas series ambas estrategias se emplean con la misma frecuencia, con unos porcentajes que oscilan entre 37-41% y 31-39% respectivamente; mientras que en el caso de la serie de la Comunidad de Madrid, llama la atención el alto número de pacientes (54%) que son tratados con el régimen de asociación de cirugía y quimioterapia frente a los tratados con la asociación cirugía más radioterapia (8%).Como en la mayoría de las publicaciones revisadas, en la serie que presentamos el seminoma se diagnostica sobre todo en grupos etarios mayores (35-40 años) mientras que los TCGNS se presentan más frecuentemente entre los sujetos más jóvenes (menores de 34 años)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,22,23</a>. El tratamiento más empleado en ambos grupos etarios fue la asociación entre cirugía y quimioterapia. La edad, en términos generales, no debería influir en la elección del tratamiento que viene determinado por la histología y el estadio.En los tres grupos histológicos definidos la mayoría de los tumores fueron diagnosticados en estadio localizado. Con respecto al seminoma, el porcentaje de casos diagnosticados disminuye progresivamente a medida que aumenta el estadio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>; sin embargo, en los TCGNS, el numero de pacientes diagnosticados en estadio diseminado es el doble de los diagnosticados en estadio regional, datos concordantes con la serie del Grupo Germinal Español (GG)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>, en donde la presencia de metástasis al inicio en los pacientes con seminoma es menos frecuente (14% en nuestra serie, 21% en la serie del GG) que en los TCGNS (31% en nuestra serie, 48% en la serie del GG).El tratamiento más frecuentemente practicado fue la cirugía asociada a quimioterapia. En algunos de los trabajos consultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23–26</a> se emplea cirugía asociada a radioterapia mayoritariamente. Esta asociación se emplea fundamentalmente en seminoma estadio I y II, reservándose la asociación cirugía y quimioterapia para el estadio diseminado. En la serie de Lakomý et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a> a la hora de tratar los seminomas se observa una clara preferencia por la adyuvancia con radioterapia, mientras que en tumores no seminomatosos predomina el tratamiento adyuvante con quimioterapia. Esto no sucede en nuestra serie, que muestra preferencia de quimioterapia adyuvante para ambos grupos histológicos. En la serie de Aparicio J et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a> compuesta por 314 seminomas en estadio I, la cirugía sola se emplea en el 31,8% de los casos, mientras que en nuestra experiencia se lleva a cabo en el 33%. En esta misma serie la cirugía se asocia a quimioterapia (carboplatino) en el 68% de los casos, cifra algo superior a la de nuestra experiencia que se sitúa en un 47,4%. Menos coincidimos con Osswald et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a> porque tratan los seminomas en estadio I con cirugía y radioterapia en más del 80% de los casos, lo que sucede solo en el 17,5% de nuestra serie.En conclusión, tanto en el caso de los seminomas como en el de los TCGNS, la quimioterapia adyuvante se emplea con más frecuencia a medida que el estadio es más avanzado. El trabajo de Germá et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a> pone también de manifiesto, al igual que nuestra experiencia, la tendencia al cambio de actitud terapéutica frente al seminoma que desde hace unos años se está siguiendo: la radioterapia, debido a su toxicidad a medio y largo plazo, está siendo sustituida por la quimioterapia adyuvante, indicada dependiendo del estadio y de los factores pronósticos según la clasificación del International Germ Cell Cancer Consensus Group (IGCCCG). Reconocemos la principal limitación de este trabajo, que reside en que los datos que reflejamos proceden de un registro sin que haya sido posible analizar los diferentes factores de riesgo de estas neoplasias y tampoco se ha podido analizar con detenimiento los diferentes subtipos de tratamientos indicados, ni su toxicidad o los resultados definitivos conseguidos.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres847350" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec842237" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres847351" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec842236" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y método" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Características de la población" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Características del tumor" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Características del tratamiento" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-03-24" "fechaAceptado" => "2014-03-27" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec842237" "palabras" => array:3 [ 0 => "Cáncer de testículo" 1 => "Epidemiología" 2 => "Tratamiento" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec842236" "palabras" => array:3 [ 0 => "Testicular cancer" 1 => "Epidemiology" 2 => "Treatment" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivoEstudiar las características de los sujetos que padecen tumor de células germinales de testículo en la Comunidad Autónoma de Madrid, con énfasis en los distintos tratamientos empleados. Material y métodoSe realiza un análisis retrospectivo de una serie de 536 pacientes con cáncer de testículo, procedentes del registro de tumores de la Comunidad de Madrid, durante un periodo de 15 años (1991-2010). El análisis de los datos se ha realizado con el paquete SPSS 15.0 para Windows. Se ha empleado la prueba chi-cuadrado para la búsqueda de posibles asociaciones. El nivel de significación ha sido de p≤0,05. ResultadosSe detecta un incremento en la incidencia a lo largo del periodo de estudio. La edad media fue 33,6+13,6 años. El 89,7% fueron tumores de células germinales (46% seminoma y 43,6% tumor no seminomatoso [TCGNS]) y el 10,3% restante otras estirpes histológicas. El 74% de los pacientes fueron diagnosticados en estadio I, el 8,2% en estadio II y el 16,2% en el estadio III; 54,3% recibieron tratamiento con cirugía y quimioterapia adyuvante, y 5,6% con cirugía y radioterapia adyuvante. La cirugía sola se empleó en el 27,4% de los casos; 32,7% de los tumores en estadio I, 13,6% de los estadio II y 9,2% de los estadio III. La radioterapia se indicó en el 10% de los tumores estadio I, en el 9% de los estadio II y en el 3,4% de los estadio III. En el caso de los seminomas, la asociación cirugía y quimioterapia se empleó en un 49,8% de los casos, cirugía sola en un 30% y cirugía asociada a radioterapia en un 16,6%. En los TCGNS la asociación cirugía y quimioterapia se empleó en un 70,5%, cirugía sola en un 23,5% y la asociación cirugía y radioterapia en el 0,8% de los casos. ConclusiónLa incidencia del cáncer de testículo está en aumento. La quimioterapia adyuvante se emplea con más frecuencia en estadios más avanzados, tanto en seminomas como TCGNS. Se confirma la tendencia a disminuir el empleo de radioterapia en el tratamiento del seminoma." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectiveTo study the clinical features of the patients with germ cell tumor of testis in the Autonomous Community of Madrid, emphasizing on the different treatments used. Material and methodRetrospective analysis of 536 patients with testicular cancer who were obtained from the Community of Madrid cancer registry, during a follow-up period of 15 years (1991-2010). Data analysis has been performed using SPSS 15.0 for Windows. Chi-square test has been used to determine possible relationships among variables. The level of significance was p ≤ 0.05 ResultsAn increase in the incidence rate has been detected along study period. Mean age was 33.6±13.6 years. 89.7% of cases were germ cells tumors (46% seminoma and 43.6% nonseminomatous germ cell tumor [NSGCT]) and other histologic subtypes the remaining 10.3% of cases. 74% of patients were diagnosed with stage I disease, 8.2% with stage II and 16.2% with stage III; 54.3% of patients were treated with surgery plus adjuvant chemotherapy and in 5.6% of patients the treatment was surgery plus adjuvant radiotherapy. Surgery alone was used in 27.4% of cases: in 32.7% of stage I tumors, 13.6% of stage II and 9.2% of stage III. Radiotherapy was prescribed in 10% of stage I tumors, in 9% of stage II and in 3.4% of stage III. For the seminomas: the surgery-chemotherapy association was used in 49.8 of cases, surgery alone in 30% and surgery plus radiotherapy in 16.6% of cases. For the NSGCT, surgery plus chemotherapy was used in 70.5% of patients, surgery alone in 23.5% and surgery-radiotherapy asociation in 0.8% of cases. ConclusionTesticular cancer incidence is increasing. Adjuvant chemotherapy is the treatment used most frequently in the more advanced stages of both seminomas and NSGCT. The tendency to reduce the use of radiotherapy in the treatment of seminoma was confirmed." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "TCGNS: tumor no seminematoso." 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title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Clásicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">235 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">43,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anaplásicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Espermatocíticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TCGNS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">234 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">43,65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tipos anatomopatológicos puros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">113 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">21,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Carcinoma embrionario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">14,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " 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mixtos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">103 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">19,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TCGNS sin especificar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Otros tumores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1430372.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => 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style="border-bottom: 2px solid black">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="6" align="left" valign="top">Seminomas</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">69 (33%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100 (47,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">37 (17,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 (2,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">211 (100%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 (9,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">14 (67%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 (19%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 (4,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">21 (100%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 (26,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 (60%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 (13,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" 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valign="top">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 (14,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">16 (76,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 (9,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">21 (100%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 (5,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">40 (76,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 (3,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " 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Artículo original

Características de la forma de presentación del cáncer de testículo en hospitales públicos de la Comunidad Autónoma de Madrid, España

Clinical presentation features of testicular cancer in public hospitals in the Autonomous Community of Madrid, Spain

A. Morenoa,

Autor para correspondencia

ajmorenor1@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, A. Domínguezb, C. Alpuentea, A. Hernándoa, J. Torresa, J.A. Cabreraa

a Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, Madrid, España

b Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España

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y la radioterapia&#44; juegan un papel decisivo en la mejora de la supervivencia&#44; desde el 60-65&#37; en los a&#241;os 60&#44; a m&#225;s del 95&#37; en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Los tumores de c&#233;lulas germinales del test&#237;culo &#40;TCGT&#41; suponen entre el 90-95&#37; de las neoplasias de la g&#243;nada masculina&#46; El 5&#37; restante corresponde a tumores testiculares de c&#233;lulas no germinales&#44; entre los que incluimos a los tumores de los cordones sexuales y del estroma gonadal &#40;tumor de c&#233;lulas de Leydig&#44; tumor de c&#233;lulas de Sertoli&#44; tumores de la granulosa &#91;adulto y juvenil&#93;&#44; y gonadoblastomas&#44; entre otros&#41; y a los tumores del estroma inespec&#237;ficos &#40;tumores de los conductos colectores y de la rete testis y tumores del estroma inespec&#237;ficos&#44; benignos y malignos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Nuestro &#225;nimo es describir las caracter&#237;sticas de las persona y de los tumores que son diagnosticados y tratados en hospitales p&#250;blicos del Servicio Madrile&#241;o de Salud&#44; Comunidad de Madrid&#44; Espa&#241;a&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todo</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n estudiada procede del registro hospitalario de tumores de la Comunidad Aut&#243;noma de Madrid&#46; Se incluyeron todos los pacientes diagnosticados de c&#225;ncer de test&#237;culo entre el 1 de enero de 1995 y el 31 de diciembre del 2010&#46; Se consider&#243; c&#225;ncer de test&#237;culo&#44; en concordancia con la Clasificaci&#243;n Internacional de Enfermedades para Oncolog&#237;a &#40;CIE-O-3&#41; que lo codifica como C62<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Se estudian tanto las variables descriptivas de los sujetos&#44; como las correspondientes al tumor y al tratamiento recibido&#46; La distribuci&#243;n temporal se ha agrupado en quinquenios&#46; La edad&#44; se ha clasificado en grupos de quince a&#241;os&#44; siguiendo los criterios del National Cancer Data Base &#40;NCDB&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y la edad agrupada en menores de 34 a&#241;os y de 34 o m&#225;s a&#241;os&#44; tomando como punto de corte la edad media de la serie&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histolog&#237;a se ha agrupado en dos&#58; TCGT&#44; cuya clasificaci&#243;n se bas&#243; en la descrita por Mostofi y Price<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#59; y &#171;otros tumores&#187;&#44; donde se encuandran el resto de formas histol&#243;gicas&#46; Para la extensi&#243;n tumoral se ha empleado la clasificaci&#243;n del programa del Surveillance&#44; Epidemiology and End Results &#40;SEER&#41;&#44; modificado por la American Joint Commitee Cancer &#40;AJCC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Hace referencia a los siguientes estadios en el momento del diagnostico&#58; estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#44; enfermedad localizada sin afectaci&#243;n de ganglios ni &#243;rganos a distancia &#40;pT1-pT4&#59; N0&#59; M0&#41;&#59; estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#44; enfermedad regional con extensi&#243;n a ganglios regionales&#44; pero no a ganglios ni a otros &#243;rganos a distancia &#40;pT1-pT4&#59; N1-N3&#59; M0&#41;&#59; y estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#44; enfermedad diseminada con extensi&#243;n a ganglios y&#47;o a otros &#243;rganos a distancia &#40;pT1-pT4&#59;N0-N3&#44; M1&#41;&#46; Los tratamientos se agruparon en &#171;cirug&#237;a&#187;&#44; &#171;cirug&#237;a y quimioterapia&#187;&#44; &#171;cirug&#237;a y radioterapia&#187; y &#171;otros tratamientos&#187;&#46; El an&#225;lisis de los datos se realiz&#243; con el paquete SPSS 15&#46;0 para Windows&#46; El an&#225;lisis de las posibles asociaciones se ha realizado con la prueba de chi-cuadrado&#44; siempre con un nivel de significaci&#243;n de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n de estudio estaba constituida por 536 sujetos diagnosticados de c&#225;ncer de test&#237;culo&#46; La distribuci&#243;n temporal encontrada a lo largo del periodo de estudio ha presentado una tendencia alcista&#44; pasando desde un 6&#44;2&#37; en el primer quinquenio &#40;33 casos reclutados&#41; hasta un 48&#44;3&#37; en el &#250;ltimo &#40;259 casos reclutados&#41;&#46; Este incremento se objetiv&#243; de manera m&#225;s llamativa a partir del tercer quinquenio &#40;2001-05&#41;&#46; La edad media de los pacientes fue 33&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;6 a&#241;os&#59; 355 casos &#40;66&#37; del total&#41; fueron sujetos menores de 34 a&#241;os&#46; El m&#225;ximo se situ&#243; en los grupos etarios de 20 a 34 a&#241;os &#40;326 casos&#59; 60&#44;8&#37; del total&#41;&#44; disminuyendo a partir de los 35 a&#241;os&#46; En el grupo etario de menores de 34 a&#241;os la histolog&#237;a m&#225;s frecuentemente diagnosticada fue tumor de c&#233;lulas germinales no seminomatoso &#40;TCGNS&#41;&#44; con un porcentaje del 58&#44;5&#37;&#46; El seminoma sucedi&#243; en el 35&#44;6&#37; de todos los tumores en ese grupo&#46; Por el contrario&#44; en el grupo etario de 34 o m&#225;s a&#241;os el seminoma fue m&#225;s frecuente&#44; representando el 62&#37; de los casos&#46; El 21&#44;1&#37; de los casos de ese grupo correspondi&#243; a TCGNS&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Caracter&#237;sticas del tumor</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los TCGT representaron el 89&#44;7&#37; del total de la serie&#58; 247 pacientes &#40;46&#37;&#41; fueron seminomas&#44; 234 &#40;43&#44;6&#37;&#41; TCGNS&#44; y 55 restantes &#40;10&#44;2&#37;&#41; &#171;&#8216;otros tumores&#187;&#46; La distribuci&#243;n histol&#243;gica se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tres formas histol&#243;gicas fueron mayoritariamente diagnosticadas en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#44; lo que representa el 74&#44;8&#37; &#40;401 pacientes&#41; del total de la serie&#46; El 8&#44;2&#37; &#40;44 pacientes&#41; se diagnosticaron en el estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#46; El 16&#44;2&#37; &#40;87 pacientes&#41; en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se especifican los diferentes estadios seg&#250;n los grupos histol&#243;gicos&#46; Cinco pacientes &#40;0&#44;9&#37;&#41; fueron diagnosticados de tumor germinal bilateral&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Caracter&#237;sticas del tratamiento</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha indicado una gran variedad de tratamientos&#46; La mayor&#237;a de los tumores de los tres grupos histol&#243;gicos revisados fueron tratados con m&#225;s de un gesto terap&#233;utico&#44; en concreto cirug&#237;a asociada a quimioterapia &#40;291 pacientes&#44; 54&#44;3&#37;&#41; o a radioterapia &#40;30 pacientes&#44; 5&#44;6&#37;&#41;&#46; El 27&#44;4&#37; &#40;147 pacientes&#41; fueron sometidos solamente a tratamiento quir&#250;rgico&#46; El 12&#44;6&#37; restante &#40;68 pacientes&#41; o bien no fueron tratados &#40;solo 2 enfermos&#41; o recibieron otros tipos de tratamiento consistentes en distintas asociaciones entre cirug&#237;a&#44; radioterapia y quimioterapia&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La quimioterapia fue el tratamiento m&#225;s frecuentemente empleado en los tres estadios&#58; 54&#44;9&#37; de los tumores en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#44; 70&#37; de los tumores en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> y 71&#37; de los casos en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#46; La cirug&#237;a sola se emple&#243; en 32&#44;7&#37; de los tumores en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#44; 13&#44;6&#37; de los diagnosticados en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> y 9&#44;2&#37; de los que se encontraban en el estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#46; La radioterapia se indic&#243; en el 10&#37; de los tumores en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#44; 9&#37; de los casos en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> y 3&#44;4&#37; de los estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#46; Tanto en el grupo de los seminomas como en el de los TCGNS la quimioterapia fue el tratamiento m&#225;s frecuentemente indicado en los tres estadios&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se exponen los tratamientos administrados a los pacientes de la serie en relaci&#243;n con el estadio y la histolog&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n cirug&#237;a y quimioterapia fue el tratamiento m&#225;s frecuentemente empleado en ambos grupos etarios &#40;62&#37; vs&#46; 53&#37; en menores de 34 a&#241;os y 34 o m&#225;s a&#241;os&#44; respectivamente&#41;&#59; seguido de la cirug&#237;a sola&#44; tambi&#233;n en ambos grupos &#40;26&#37; vs&#46; 30&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; La cirug&#237;a se asoci&#243; a radioterapia en el 6&#37; de los pacientes menores de 34 a&#241;os y en el 12&#37; de los de 34 o m&#225;s a&#241;os&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se demuestra en esta serie asociaci&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; entre la edad de presentaci&#243;n y la variedad histol&#243;gica&#44; as&#237; como entre la edad y el tratamiento recibido&#46; Tambi&#233;n se demuestra la asociaci&#243;n conocida entre histolog&#237;a y extensi&#243;n tumoral&#44; siendo con mayor frecuencia estadios avanzados los TCGNS&#44; y l&#243;gicamente entre histolog&#237;a y modalidad terap&#233;utica administrada&#46; Tambi&#233;n es esperable y as&#237; se confirma&#44; la asociaci&#243;n existente entre extensi&#243;n tumoral y tipo de tratamiento administrado &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05 en todos los casos&#41;&#46; No se detecta asociaci&#243;n entre variables como edad&#44; extensi&#243;n tumoral&#44; demora terap&#233;utica o multiplicidad &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusi&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de casos se ha incrementando a lo largo del periodo de estudio&#44; como ocurre en la serie de la American Cancer Society &#40;ACS&#41; que presenta para el a&#241;o 2008 en EE&#46; UU&#46; una incidencia de 8&#46;090 casos nuevos y un a&#241;o m&#225;s tarde encuentra 8&#46;400&#59; aunque parad&#243;jicamente&#44; para el a&#241;o 2013 estima una incidencia algo menor &#40;7&#46;920 nuevos casos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Lo mismo encontr&#243; el SEER en una serie que abarca desde 1975 al 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Llanes et al&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> describieron en 2008 un incremento anual desde 1991&#44; con un pico importante en el a&#241;o 2003&#46; En la serie que describimos este hallazgo tambi&#233;n aparece&#44; incrementando en el quinquenio 2001-05&#46; Estos resultados han de ser coherentes&#44; pues la serie mencionada est&#225; referida a un &#225;rea sanitaria de 300&#46;000 habitantes de la Comunidad Aut&#243;noma de Madrid&#46; Bray F et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> consideran que en Espa&#241;a y en Eslovenia la incidencia aumenta de manera m&#225;s llamativa &#40;6&#37; al a&#241;o&#41; en los &#250;ltimos a&#241;os con respecto al resto de los pa&#237;ses de la Comunidad de Europa&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad media coincide con la publicada por Scheiden R et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; que en su revisi&#243;n describi&#243; una edad media de 33&#44;7 a&#241;os&#46; Cooper et al&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> encontraron una edad media inferior&#44; 26&#44;6 a&#241;os&#46; En lo que respecta a los grupos etarios que hemos registrado los datos coinciden tambi&#233;n con otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; De forma similar la distribuci&#243;n por histolog&#237;a coincide con la gran mayor&#237;a de las series revisadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#44; que aportan una cifra del 50&#37; para seminomas y TCGNS&#59; sin embrago esta proporci&#243;n no coincide con lo publicado por el Grupo Germinal Espa&#241;ol &#40;GG&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> que en 1&#46;250 pacientes detect&#243; un 35&#37; de seminomas frente al 65&#37; de TCGNS&#46; Este hecho pudiera deberse&#44; tal y como los mismos autores presuponen&#44; a que los estadios tempranos de los tumores seminomatosos fuesen tratados directamente por algunos servicios de radioterapia&#44; todav&#237;a sin relaci&#243;n con el GG&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al estadio&#44; nuestros pacientes presentaron tumor localizado &#40;77&#37;&#41; en una proporci&#243;n mayor que la publicada por Fern&#225;ndez-G&#243;mez et al&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> &#40;59&#37;&#41; o incluso que los datos del SEER &#40;69&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Con respecto a la proporci&#243;n de pacientes en estadio diseminado nuestra estad&#237;stica &#40;14&#37;&#41; se asemeja m&#225;s al SEER &#40;12&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Coincidimos mejor en la distribuci&#243;n por estadios con la experiencia de Cooper et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al empleo de la cirug&#237;a como &#250;nico tratamiento nuestra serie coincide con la mayor&#237;a de las revisadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;21</span></a> &#40;entre un 20&#37; y un 27&#37;&#41;&#44; sin embargo discrepa de los datos aportados por estos mismos trabajos en cuanto a las asociaciones entre cirug&#237;a y quimioterapia y cirug&#237;a y radioterapia&#46; En dichas series ambas estrategias se emplean con la misma frecuencia&#44; con unos porcentajes que oscilan entre 37-41&#37; y 31-39&#37; respectivamente&#59; mientras que en el caso de la serie de la Comunidad de Madrid&#44; llama la atenci&#243;n el alto n&#250;mero de pacientes &#40;54&#37;&#41; que son tratados con el r&#233;gimen de asociaci&#243;n de cirug&#237;a y quimioterapia frente a los tratados con la asociaci&#243;n cirug&#237;a m&#225;s radioterapia &#40;8&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en la mayor&#237;a de las publicaciones revisadas&#44; en la serie que presentamos el seminoma se diagnostica sobre todo en grupos etarios mayores &#40;35-40 a&#241;os&#41; mientras que los TCGNS se presentan m&#225;s frecuentemente entre los sujetos m&#225;s j&#243;venes &#40;menores de 34 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;22&#44;23</span></a>&#46; El tratamiento m&#225;s empleado en ambos grupos etarios fue la asociaci&#243;n entre cirug&#237;a y quimioterapia&#46; La edad&#44; en t&#233;rminos generales&#44; no deber&#237;a influir en la elecci&#243;n del tratamiento que viene determinado por la histolog&#237;a y el estadio&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los tres grupos histol&#243;gicos definidos la mayor&#237;a de los tumores fueron diagnosticados en estadio localizado&#46; Con respecto al seminoma&#44; el porcentaje de casos diagnosticados disminuye progresivamente a medida que aumenta el estadio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#59; sin embargo&#44; en los TCGNS&#44; el numero de pacientes diagnosticados en estadio diseminado es el doble de los diagnosticados en estadio regional&#44; datos concordantes con la serie del Grupo Germinal Espa&#241;ol &#40;GG&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; en donde la presencia de met&#225;stasis al inicio en los pacientes con seminoma es menos frecuente &#40;14&#37; en nuestra serie&#44; 21&#37; en la serie del GG&#41; que en los TCGNS &#40;31&#37; en nuestra serie&#44; 48&#37; en la serie del GG&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento m&#225;s frecuentemente practicado fue la cirug&#237;a asociada a quimioterapia&#46; En algunos de los trabajos consultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;26</span></a> se emplea cirug&#237;a asociada a radioterapia mayoritariamente&#46; Esta asociaci&#243;n se emplea fundamentalmente en seminoma estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#44; reserv&#225;ndose la asociaci&#243;n cirug&#237;a y quimioterapia para el estadio diseminado&#46; En la serie de Lakom&#253; et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> a la hora de tratar los seminomas se observa una clara preferencia por la adyuvancia con radioterapia&#44; mientras que en tumores no seminomatosos predomina el tratamiento adyuvante con quimioterapia&#46; Esto no sucede en nuestra serie&#44; que muestra preferencia de quimioterapia adyuvante para ambos grupos histol&#243;gicos&#46; En la serie de Aparicio J et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> compuesta por 314 seminomas en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#44; la cirug&#237;a sola se emplea en el 31&#44;8&#37; de los casos&#44; mientras que en nuestra experiencia se lleva a cabo en el 33&#37;&#46; En esta misma serie la cirug&#237;a se asocia a quimioterapia &#40;carboplatino&#41; en el 68&#37; de los casos&#44; cifra algo superior a la de nuestra experiencia que se sit&#250;a en un 47&#44;4&#37;&#46; Menos coincidimos con Osswald et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> porque tratan los seminomas en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> con cirug&#237;a y radioterapia en m&#225;s del 80&#37; de los casos&#44; lo que sucede solo en el 17&#44;5&#37; de nuestra serie&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; tanto en el caso de los seminomas como en el de los TCGNS&#44; la quimioterapia adyuvante se emplea con m&#225;s frecuencia a medida que el estadio es m&#225;s avanzado&#46; El trabajo de Germ&#225; et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> pone tambi&#233;n de manifiesto&#44; al igual que nuestra experiencia&#44; la tendencia al cambio de actitud terap&#233;utica frente al seminoma que desde hace unos a&#241;os se est&#225; siguiendo&#58; la radioterapia&#44; debido a su toxicidad a medio y largo plazo&#44; est&#225; siendo sustituida por la quimioterapia adyuvante&#44; indicada dependiendo del estadio y de los factores pron&#243;sticos seg&#250;n la clasificaci&#243;n del International Germ Cell Cancer Consensus Group &#40;IGCCCG&#41;&#46; Reconocemos la principal limitaci&#243;n de este trabajo&#44; que reside en que los datos que reflejamos proceden de un registro sin que haya sido posible analizar los diferentes factores de riesgo de estas neoplasias y tampoco se ha podido analizar con detenimiento los diferentes subtipos de tratamientos indicados&#44; ni su toxicidad o los resultados definitivos conseguidos&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#176; de casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">SEMINOMAS</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">247&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cl&#225;sicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">235&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">43&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anapl&#225;sicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Espermatoc&#237;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">TCGNS</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">234&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">43&#44;65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tipos anatomopatol&#243;gicos puros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">113&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Carcinoma embrionario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tumor del saco vitelino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Teratomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Coriocarcinomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tumores mixtos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">103&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TCGNS sin especificar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Otros tumores</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Seminomas &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TCGNS &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Otros &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">211 &#40;85&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">159 &#40;68&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31 &#40;56&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">401 &#40;74&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21 &#40;8&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21 &#40;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;3&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">44 &#40;8&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15 &#40;6&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">52 &#40;22&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20 &#40;36&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">87 &#40;16&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desconocido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;0&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;3&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;0&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">247 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">234 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">55 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">536 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estadios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">C&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">C&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>QT&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">C&#46; &#43; RT&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Seminomas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">69 &#40;33&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100 &#40;47&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37 &#40;17&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;2&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">211 &#40;100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;9&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14 &#40;67&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;19&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;4&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21 &#40;100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;26&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9 &#40;60&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;13&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15 &#40;100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">TCGNS</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">48 &#40;30&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">108 &#40;67&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;1&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">159 &#40;100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;14&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16 &#40;76&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;9&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21 &#40;100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;5&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40 &#40;76&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;3&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;13&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">52 &#40;100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Desconocido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 02104806
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.acuro.2014.03.009

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