Resultados de pentafecta en prostatectomía radical robótica: primeros 100 casos en un hospital público latinoamericano

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A pesar de las múltiples opciones la PR continúa siendo el tratamiento de elección para el control de esta enfermedad a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. El auge de la cirugía mínimamente invasiva y de las nuevas tecnologías, como el sistema quirúrgico robótico Da Vinci®, han permitido obtener excelentes resultados y aspirar a objetivos más ambiciosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. A pesar de ello los principales centros de investigación aún emplean la trifecta como forma clásica de presentación, pero esta no abarca de forma adecuada todos los aspectos relacionados con la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. En este contexto emerge la pentafecta como una nueva y amplia metodología para reportar los resultados posteriores a la realización de la PR; en ella se incluyen las complicaciones y el estado de los márgenes quirúrgicos junto con los 3 parámetros clásicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5–7</a>. El propósito de este estudio es reportar nuestra experiencia inicial en PRLAR, aplicando el concepto de pentafecta.MetodologíaPacientes sometidos a PRLAR realizadas en esta institución desde marzo de 2009 hasta diciembre de 2012 mediante abordaje transperitoneal de 6 portales en posición de Trendelenburg forzado y llevadas a cabo por 6 cirujanos distintos con experiencia previa en prostatectomía radical laparoscópica convencional (PRL). Durante los primeros 15 casos contamos con la asesoría de un tutor con certificación internacional. Se empleó el sistema quirúrgico robótico Da Vinci® modelo S fabricado por Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA y el correspondiente instrumental integrado por óptica de 0 y 30°, tijera curva monopolar, pinza Maryland, Prograsp fórceps y porta-agujas largo (×2).Técnica quirúrgicaSe colocaron los trócares en forma de W como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>, con el propósito de realizar la disección anterógrada de la próstata. El descenso vesical se logró a través del abordaje del espacio de Retzius, a continuación se procedió a la limpieza de la cara anterior de la próstata, la apertura de la fascia endopélvica, ligadura, sección y suspensión del complejo venoso dorsal al pubis con PDS® 0. Luego se efectuó la apertura de la unión vesicoprostática, la exposición del plano posterior de la vejiga, disección de los conductos deferentes y vesículas seminales. Seguidamente la fascia de Denonvilliers es disecada, se hace la ligadura de los pedículos prostáticos con clips de Hem-o-lok® L, la liberación y preservación atérmica de las bandas neurovasculares por medio de la técnica intrafascial en los casos seleccionados. Se continuó con el corte de la uretra, introducción de la pieza en la bolsa de extracción, de ser necesaria la reconstrucción del cuello vesical, colocación del punto de Rocco con Vicryl® 3.0 en el límite inferior de la vejiga y la uretra, anastomosis uretrovesical con Monocryl® 3.0 o sutura barbada autorretentiva (V-Loc® 90 Absorbable Wound Closure Device-Covidien), drenaje y finalmente la extracción de la pieza. Se realizó la linfadenectomía extendida solo a los pacientes de alto riesgo (nomogramas).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Margen quirúrgico positivoSe define como la presencia de glándulas neoplásicas en contacto directo con la tinta de la superficie de la pieza, sin tejido conectivo interpuesto. La clasificación anatomopatológica se realizó de acuerdo al sistema TNM del año 2002.Definición de complicaciones, fallo bioquímico, continencia y potenciaEl seguimiento de los pacientes se realizó mediante evaluación en consulta de forma trimestral durante el primer año, y semestral en los siguientes controles. Las complicaciones fueron categorizadas de acuerdo a la clasificación modificada de Clavien<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. A su vez el fallo bioquímico quedó establecido por el valor del PSA basado en las guías de la EAU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. La continencia fue definida como pacientes que se mantienen secos y que no «requieren» ningún tipo de protección (toalla, compresa, pañal, etc.) en sus actividades diarias. La potencia sexual se definió como la capacidad para lograr y mantener una erección lo suficiente para realizar relaciones sexuales satisfactorias con o sin el uso de inhibidores de 5-fosfodiesterasa (PDE-5) y por la puntuación del Sexual Health Inventory for Men (SHIM) mayor o igual a 21.Análisis estadísticoSe realizó un estudio de tipo descriptivo prospectivo, donde las variables paramétricas continuas fueron expresadas en promedio, desviación estándar (DE), rango, media, porcentaje y rango intercuartílico (IQR). Dentro de las variables introducidas en el estudio se encuentra la edad, el índice de masa corporal (IMC), el antígeno prostático (PSA), el estadio clínico, la clasificación de Gleason, los grupos de riesgo, el tiempo quirúrgico, el sangrado operatorio y las conversiones, además de los parámetros que constituyen la pentafecta (PSA, potencia, continencia, complicaciones y margen quirúrgico). Los datos fueron almacenados en Excel® (Microsoft Inc, Redmond, WA) y analizados usando MedCalc® versión 12.6.1.0 (MedCalc Software, Ostend-Bélgica).ResultadosDesde marzo de 2009 hasta diciembre de 2012 se realizaron 101 PRLAR en nuestra institución. Las características de los pacientes y los parámetros preoperatorios se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. El tiempo operatorio promedio fue de 253,44±51,51min (90-540); a 4 de los 7 pacientes de alto riesgo se les realizó linfadenectomía extendida y ninguna resultó positiva para cáncer. En total se presentaron 13 complicaciones (12,9%), de estos 11 tuvieron Clavien grado i-ii (10,89%) y 2 Clavien grado iiia (1,98%) por estenosis de la anastomosis que requirió resolución por vía endoscópica. No se registraron muertes relacionadas con la intervención. Fueron necesarias 5 conversiones a cirugía abierta (4,95%). En 3 oportunidades (2,97%) debido a sangrado incontrolable (del pubis, vesical superior y pudenda accesoria) y en 2 (1,98%) motivadas por fallo del instrumental robótico (bloqueo irreversible de todo el sistema). El sangrado intraoperatorio fue de 309,8±296,89cc (25-1.500) y un total de 8 pacientes (7,92%) requirieron transfusión. El tiempo de hospitalización fue de 3,53±0,73 días (1-11) con permanencia del catéter vesical 8,04±3,19 días (7-21). Se efectuó preservación de ambas bandas neurovasculares (BNV) en 45 pacientes (46,88%) y unilateral en 12 (12,5%). Se observaron márgenes quirúrgicos positivos en 20 piezas (20,83%), localizados en su mayoría a nivel del ápex en 5 (25%), multifocal en 10 (50%) y mayores de 1mm en 10 (50%). Hubo recurrencia bioquímica en 12 pacientes (12,5%) con seguimiento de 6 a 44 meses, representados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>. Se empleó sutura barbada autorretentiva (V-Loc® 90 Absorbable Wound Closure Device-Covidien) en el 23% de las anastomosis. A los 12 meses 84 pacientes (87,5%) se encontraban continentes y la recuperación de la continencia se detalla en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>. Del total de casos solo 42 (41,58%) presentaban SHIM mayor o igual a 21 puntos previo a la cirugía, con media de 23 y (22-24) de IQR. De este grupo se presentaron potentes posterior a la intervención el 59,52% al año con o sin el uso de PDE-5, empleando como protocolo 5mg por vía oral diario de PDE-5, iniciando una semana previa a la intervención y durante los primeros 6 meses posteriores a la misma. La biopsia definitiva reportó Gleason 7 (3+4) en el 64,58% y el estadio patológico más frecuente fue pT2c en 66,67%. La relación entre la recaída bioquímica con los márgenes quirúrgicos y la clasificación de D¿Amico se muestran en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figuras 4 y 5</a>. La mayoría de los pacientes iniciaron tolerancia oral líquida a las 8h del postoperatorio. El tiempo promedio de permanencia del drenaje fue de 3,4±0,73 días (1-7).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>DiscusiónDesde la aparición de la cirugía robótica pocas especialidades quirúrgicas han recibido mayor influencia que la urología. Actualmente la PRLAR es una técnica que está firmemente establecida en la práctica médica de numerosos centros de salud, llegando al punto de sustituir a la técnica abierta y laparoscópica tradicional como tratamiento de referencia para el cáncer de próstata. Entre los factores más importantes que han facilitado este desarrollo se encuentran: el entusiasmo mostrado por los cirujanos en aprender esta nueva técnica, el interés de los pacientes y el agresivo mercadeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. A pesar de no existir evidencia clara de la superioridad de una técnica sobre la otra, sí está ampliamente aceptado que entre las ventajas demostradas por la PRLAR se encuentran la disminución del sangrado operatorio, la menor tasa de complicaciones de acuerdo a la clasificación de Clavien y el retorno más rápido a las actividades cotidianas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,12</a>. La evaluación y comparación de los parámetros perioperatorios y de seguimiento permiten establecer metodologías de trabajo efectivas dirigidas a mejorar los resultados. Patel et al. publicaron unos resultados excelentes en la mayor serie de PRLAR realizada por un solo cirujano. Estos autores reportaron un tiempo quirúrgico promedio de 105min (55-300), un sangrado intraoperatorio de 111cc (50-500), una tasa de complicaciones promedio de 4,3%, una estancia hospitalaria de 24h en la mayoría de los pacientes y no se registraron muertes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. En nuestro estudio el tiempo operatorio promedio fue de 253,44±51,51min (90-540), el sangrado 309,8cc (25-1500), las complicaciones de 12,9% y el tiempo de hospitalización fue de 3,53 días (1-11). Al comparar nuestros resultados con los centros de excelencia en cirugía robótica observamos que existen importantes diferencias; sin embargo, al contrastar nuestra serie con reportes de centros similares al nuestro, o con reportes de experiencia inicial en PRLAR, los resultados son mucho más comparables, presentando un tiempo quirúrgico de 186 a 241min, un sangrado de 274 a 400cc, una tasa de complicaciones del 6,4 al 15,75% y un promedio de hospitalización de 1,8 a 7 días<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,14–19</a>.El estado de los márgenes quirúrgicos posterior a la PR es un importante factor independiente que permite predecir la recurrencia local de la enfermedad, además de ser un parámetro eficaz para medir la efectividad del tratamiento. La tasa promedio de márgenes quirúrgicos positivos de la mayoría de las series de PRLAR se encuentra alrededor del 11 al 20%, siendo estadísticamente menor en los grupos de estadios T2 y score de Gleason≤6<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17–19</a>. En una serie multiinstitucional de 8.095 pacientes la tasa de márgenes quirúrgicos positivos fue de 15,7% con pT2 y pT3 de 9,45 y 37,2% respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.La recurrencia bioquímica fue del 4,9, 9,4, 13,4 y 19% a uno, 3, 5 y 7 años respectivamente en el estudio de Menon et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. En nuestra serie se observó un 12,5% de recurrencia bioquímica con un tiempo de seguimiento máximo de 44 meses; sin embargo, diferentes publicaciones apoyan que la experiencia del cirujano hace que los márgenes positivos sean menores cuanto mayor número de casos se hayan realizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.Se encuentra establecido en las series iniciales índices de recuperación de la continencia entre el 84 al 97% a los 12 meses posterior a la intervención, permitiendo reducir este tiempo con ciertas modificaciones en la técnica quirúrgica tradicional. A pesar de esto, los resultados siguen estando influenciados principalmente por las características preoperatorias de los pacientes, la experiencia del cirujano, la técnica quirúrgica y la metodología utilizada para la recolección y presentación de la información<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,23–25</a>. En nuestra serie la tasa de continencia urinaria fue del 87,5%, resultado que se encuentra dentro de los parámetros considerados como adecuados para esta variable.La edad, el estado de la potencia sexual preoperatoria, el índice de comorbilidades, la preservación de las BNV, la disección atérmica de las estructuras y la cauterización de los focos de sangrado con baja energía son los factores más importantes para recuperar la potencia sexual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. En el presente trabajo obtuvimos una potencia de 59,52%, muy por debajo de lo descrito por Coelho et al., cuya tasa media de potencia sexual a los 3, 6, 12 y más de 18 meses fue de 38,4, 61,1, 71,2 y 94% respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>, en gran medida debido a que el grupo estudiado tenía SHIM preoperatorio mayor a 21 puntos solo el 41,58% de los casos, a pesar de ser un colectivo relativamente joven, motivado posiblemente por la gran cantidad de pacientes, 77 (76,24%) con comorbilidades sistémicas asociadas (hipertensión arterial, diabetes, etc.) y que solo realizó la preservación de ambas BNV en el 50% de estos pacientes previamente potentes. A pesar de esto existen otros centros que en etapas iniciales presentan resultados de potencia sexual similares al nuestro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>.ConclusionesLa PRLAR es un procedimiento seguro, reproducible, con buenos resultados en función de pentafecta, inclusive durante la experiencia inicial en centros con limitada afluencia de pacientes con cáncer de próstata. Aun así esta técnica representa un reto quirúrgico que requiere su curva de aprendizaje para optimizar su ejecución. Definitivamente se requiere un mayor tiempo de seguimiento y la adquisición de experiencia con mayor número de casos para mejorar los resultados y hacerlos comparables con los centros de excelencia en cirugía robótica.Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres847353" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec842239" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres847352" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and Method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec842238" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Metodología" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Técnica quirúrgica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Margen quirúrgico positivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Definición de complicaciones, fallo bioquímico, continencia y potencia" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-08-23" "fechaAceptado" => "2013-12-01" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec842239" "palabras" => array:3 [ 0 => "Prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot" 1 => "Pentafecta" 2 => "Cáncer de próstata" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec842238" "palabras" => array:3 [ 0 => "Robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy" 1 => "Pentafecta" 2 => "Prostate cancer" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivoLa prostatectomía radical (PR) es el tratamiento de elección para el control del cáncer de próstata a largo plazo. El auge de la cirugía mínimamente invasiva y las nuevas tecnologías ha permitido obtener mejores resultados y aspirar a objetivos más ambiciosos. Los principales trabajos aún emplean la trifecta como forma clásica de presentación, pero esta no abarca todos los aspectos relacionados con la cirugía. La pentafecta es una nueva y amplia metodología; en ella se incluyen las complicaciones y el estado de los márgenes quirúrgicos junto con los 3 parámetros reportados clásicamente. El propósito de este estudio es reportar nuestra experiencia en prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot (PRLAR) aplicando el concepto de pentafecta. Material y métodoDescribir la experiencia de esta institución entre Marzo 2009 - Diciembre 2012 de PRLAR en función de pentafecta. ResultadosSe realizaron 101 intervenciones, edad promedio: 60,89±7,32 años (40-77), PSA total 8,5±5,57ng/dl (0,2-29), clasificación D¿Amico: bajo 29 (28,71%), intermedio 65 (64,36%), alto 7 (6,93%), tiempo operatorio 253,44±51,51min (90-540), complicaciones 12,9% (Clavien I-II 10,89% y Clavien IIIa 1,98%). Márgenes quirúrgicos positivos 20,83%, recurrencia bioquímica 12,5% en seguimiento (6-44 meses), continencia y potencia 87,5% y 59,52% respectivamente al año. ConclusionesLa PRLAR es un procedimiento seguro, reproducible, con buenos resultados en función de pentafecta, inclusive durante la experiencia inicial en centros con limitada afluencia de pacientes con cáncer de próstata. Se requiere más tiempo de seguimiento y experiencia con mayor número de casos para mejorar los resultados y hacerlos comparables con los centros de excelencia." 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The purpose of this study is to report our experience with robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy (RALRP) by applying the concept of pentafecta. Material and MethodDescribe the experience in this institution from March 2009 to December 2012 of RALRP according pentafecta ResultsWe performed 101 interventions. Average age 60,89±7,32 years (40-77), total PSA 8,5±5,57ng/dl (0,2-29). D¿Amico classification: Low 29 (28,71%), Medium 65 (64,36%), High 7 (6,93%). Operative time 253,44±51,51minutes (90-540), Complications 12,9% (Clavien I-II 10,89% y Clavien IIIa 1,98%). Positive surgical margins 20,83%. Biochemistry recurrens 12,5% follow- up (6-44 months). Continence 87,5% per year and Potency 59,52%. ConclusionsRALRP is a safe and reproducible procedure with excelents results in terms of pentafecta, inclusive during the initial experience at a low volumen center for prostate cancer. It require more time to study and experience with more patient volumen to obtain better results and data to be compared with excellence centers." 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(18,2-35,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">SHIM preoperatorio</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥21 puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">42 (41,58%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Estadio clínico</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">T1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">61 (60%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">T2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40 (40%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">T3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PSA promedio (ng/ml) (rango) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,5 (0,2-29) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Categoría de riesgo D’Amico</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">29 (28,71%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Intermedio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">65 (64,36%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 (6,93%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tiempo operatorio promedio±DE (min) (rango) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">253,44±51,51 (90-540) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Número de transfusiones sanguíneas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 (7,92%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td 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Artículo original

Resultados de pentafecta en prostatectomía radical robótica: primeros 100 casos en un hospital público latinoamericano

Pentafecta outcomes after robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: First 100 cases in Latinoamerican Hospital

J. Gárate

Autor para correspondencia

jongarate@yahoo.com
mgcorleone@gmail.com

Autor para correspondencia.

, R. Sánchez-Salas, R. Valero, R. Matheus, A. León, H. Dávila

Unidad de Cirugía Robótica, Servicio de Urología, Hospital Universitario de Caracas, Caracas, Venezuela

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A pesar de ello los principales centros de investigaci&#243;n a&#250;n emplean la trifecta como forma cl&#225;sica de presentaci&#243;n&#44; pero esta no abarca de forma adecuada todos los aspectos relacionados con la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En este contexto emerge la pentafecta como una nueva y amplia metodolog&#237;a para reportar los resultados posteriores a la realizaci&#243;n de la PR&#59; en ella se incluyen las complicaciones y el estado de los m&#225;rgenes quir&#250;rgicos junto con los 3 par&#225;metros cl&#225;sicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a>&#46; El prop&#243;sito de este estudio es reportar nuestra experiencia inicial en PRLAR&#44; aplicando el concepto de pentafecta&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Metodolog&#237;a</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes sometidos a PRLAR realizadas en esta instituci&#243;n desde marzo de 2009 hasta diciembre de 2012 mediante abordaje transperitoneal de 6 portales en posici&#243;n de Trendelenburg forzado y llevadas a cabo por 6 cirujanos distintos con experiencia previa en prostatectom&#237;a radical laparosc&#243;pica convencional &#40;PRL&#41;&#46; Durante los primeros 15 casos contamos con la asesor&#237;a de un tutor con certificaci&#243;n internacional&#46; Se emple&#243; el sistema quir&#250;rgico rob&#243;tico Da Vinci<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> modelo S fabricado por Intuitive Surgical&#44; Sunnyvale&#44; CA y el correspondiente instrumental integrado por &#243;ptica de 0 y 30&#176;&#44; tijera curva monopolar&#44; pinza Maryland&#44; Prograsp f&#243;rceps y porta-agujas largo &#40;&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se colocaron los tr&#243;cares en forma de W como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#44; con el prop&#243;sito de realizar la disecci&#243;n anter&#243;grada de la pr&#243;stata&#46; El descenso vesical se logr&#243; a trav&#233;s del abordaje del espacio de Retzius&#44; a continuaci&#243;n se procedi&#243; a la limpieza de la cara anterior de la pr&#243;stata&#44; la apertura de la fascia endop&#233;lvica&#44; ligadura&#44; secci&#243;n y suspensi&#243;n del complejo venoso dorsal al pubis con PDS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 0&#46; Luego se efectu&#243; la apertura de la uni&#243;n vesicoprost&#225;tica&#44; la exposici&#243;n del plano posterior de la vejiga&#44; disecci&#243;n de los conductos deferentes y ves&#237;culas seminales&#46; Seguidamente la fascia de Denonvilliers es disecada&#44; se hace la ligadura de los ped&#237;culos prost&#225;ticos con clips de Hem-o-lok<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> L&#44; la liberaci&#243;n y preservaci&#243;n at&#233;rmica de las bandas neurovasculares por medio de la t&#233;cnica intrafascial en los casos seleccionados&#46; Se continu&#243; con el corte de la uretra&#44; introducci&#243;n de la pieza en la bolsa de extracci&#243;n&#44; de ser necesaria la reconstrucci&#243;n del cuello vesical&#44; colocaci&#243;n del punto de Rocco con Vicryl<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 3&#46;0 en el l&#237;mite inferior de la vejiga y la uretra&#44; anastomosis uretrovesical con Monocryl<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 3&#46;0 o sutura barbada autorretentiva &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>-Loc<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 90 Absorbable Wound Closure Device-Covidien&#41;&#44; drenaje y finalmente la extracci&#243;n de la pieza&#46; Se realiz&#243; la linfadenectom&#237;a extendida solo a los pacientes de alto riesgo &#40;nomogramas&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Margen quir&#250;rgico positivo</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define como la presencia de gl&#225;ndulas neopl&#225;sicas en contacto directo con la tinta de la superficie de la pieza&#44; sin tejido conectivo interpuesto&#46; La clasificaci&#243;n anatomopatol&#243;gica se realiz&#243; de acuerdo al sistema TNM del a&#241;o 2002&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Definici&#243;n de complicaciones&#44; fallo bioqu&#237;mico&#44; continencia y potencia</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento de los pacientes se realiz&#243; mediante evaluaci&#243;n en consulta de forma trimestral durante el primer a&#241;o&#44; y semestral en los siguientes controles&#46; Las complicaciones fueron categorizadas de acuerdo a la clasificaci&#243;n modificada de Clavien<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; A su vez el fallo bioqu&#237;mico qued&#243; establecido por el valor del PSA basado en las gu&#237;as de la EAU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La continencia fue definida como pacientes que se mantienen secos y que no &#171;requieren&#187; ning&#250;n tipo de protecci&#243;n &#40;toalla&#44; compresa&#44; pa&#241;al&#44; etc&#46;&#41; en sus actividades diarias&#46; La potencia sexual se defini&#243; como la capacidad para lograr y mantener una erecci&#243;n lo suficiente para realizar relaciones sexuales satisfactorias con o sin el uso de inhibidores de 5-fosfodiesterasa &#40;PDE-5&#41; y por la puntuaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">Sexual Health Inventory for Men</span> &#40;SHIM&#41; mayor o igual a 21&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio de tipo descriptivo prospectivo&#44; donde las variables param&#233;tricas continuas fueron expresadas en promedio&#44; desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41;&#44; rango&#44; media&#44; porcentaje y rango intercuart&#237;lico &#40;IQR&#41;&#46; Dentro de las variables introducidas en el estudio se encuentra la edad&#44; el &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41;&#44; el ant&#237;geno prost&#225;tico &#40;PSA&#41;&#44; el estadio cl&#237;nico&#44; la clasificaci&#243;n de Gleason&#44; los grupos de riesgo&#44; el tiempo quir&#250;rgico&#44; el sangrado operatorio y las conversiones&#44; adem&#225;s de los par&#225;metros que constituyen la pentafecta &#40;PSA&#44; potencia&#44; continencia&#44; complicaciones y margen quir&#250;rgico&#41;&#46; Los datos fueron almacenados en Excel<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Microsoft Inc&#44; Redmond&#44; WA&#41; y analizados usando MedCalc<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> versi&#243;n 12&#46;6&#46;1&#46;0 &#40;MedCalc Software&#44; Ostend-B&#233;lgica&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde marzo de 2009 hasta diciembre de 2012 se realizaron 101 PRLAR en nuestra instituci&#243;n&#46; Las caracter&#237;sticas de los pacientes y los par&#225;metros preoperatorios se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; El tiempo operatorio promedio fue de 253&#44;44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>51&#44;51<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;90-540&#41;&#59; a 4 de los 7 pacientes de alto riesgo se les realiz&#243; linfadenectom&#237;a extendida y ninguna result&#243; positiva para c&#225;ncer&#46; En total se presentaron 13 complicaciones &#40;12&#44;9&#37;&#41;&#44; de estos 11 tuvieron Clavien grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> &#40;10&#44;89&#37;&#41; y 2 Clavien grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>a &#40;1&#44;98&#37;&#41; por estenosis de la anastomosis que requiri&#243; resoluci&#243;n por v&#237;a endosc&#243;pica&#46; No se registraron muertes relacionadas con la intervenci&#243;n&#46; Fueron necesarias 5 conversiones a cirug&#237;a abierta &#40;4&#44;95&#37;&#41;&#46; En 3 oportunidades &#40;2&#44;97&#37;&#41; debido a sangrado incontrolable &#40;del pubis&#44; vesical superior y pudenda accesoria&#41; y en 2 &#40;1&#44;98&#37;&#41; motivadas por fallo del instrumental rob&#243;tico &#40;bloqueo irreversible de todo el sistema&#41;&#46; El sangrado intraoperatorio fue de 309&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>296&#44;89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc &#40;25-1&#46;500&#41; y un total de 8 pacientes &#40;7&#44;92&#37;&#41; requirieron transfusi&#243;n&#46; El tiempo de hospitalizaci&#243;n fue de 3&#44;53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;73 d&#237;as &#40;1-11&#41; con permanencia del cat&#233;ter vesical 8&#44;04<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;19 d&#237;as &#40;7-21&#41;&#46; Se efectu&#243; preservaci&#243;n de ambas bandas neurovasculares &#40;BNV&#41; en 45 pacientes &#40;46&#44;88&#37;&#41; y unilateral en 12 &#40;12&#44;5&#37;&#41;&#46; Se observaron m&#225;rgenes quir&#250;rgicos positivos en 20 piezas &#40;20&#44;83&#37;&#41;&#44; localizados en su mayor&#237;a a nivel del &#225;pex en 5 &#40;25&#37;&#41;&#44; multifocal en 10 &#40;50&#37;&#41; y mayores de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en 10 &#40;50&#37;&#41;&#46; Hubo recurrencia bioqu&#237;mica en 12 pacientes &#40;12&#44;5&#37;&#41; con seguimiento de 6 a 44 meses&#44; representados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46; Se emple&#243; sutura barbada autorretentiva &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>-Loc<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 90 Absorbable Wound Closure Device-Covidien&#41; en el 23&#37; de las anastomosis&#46; A los 12 meses 84 pacientes &#40;87&#44;5&#37;&#41; se encontraban continentes y la recuperaci&#243;n de la continencia se detalla en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#46; Del total de casos solo 42 &#40;41&#44;58&#37;&#41; presentaban SHIM mayor o igual a 21 puntos previo a la cirug&#237;a&#44; con media de 23 y &#40;22-24&#41; de IQR&#46; De este grupo se presentaron potentes posterior a la intervenci&#243;n el 59&#44;52&#37; al a&#241;o con o sin el uso de PDE-5&#44; empleando como protocolo 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por v&#237;a oral diario de PDE-5&#44; iniciando una semana previa a la intervenci&#243;n y durante los primeros 6 meses posteriores a la misma&#46; La biopsia definitiva report&#243; Gleason 7 &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41; en el 64&#44;58&#37; y el estadio patol&#243;gico m&#225;s frecuente fue pT2c en 66&#44;67&#37;&#46; La relaci&#243;n entre la reca&#237;da bioqu&#237;mica con los m&#225;rgenes quir&#250;rgicos y la clasificaci&#243;n de D¿Amico se muestran en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figuras 4 y 5</a>&#46; La mayor&#237;a de los pacientes iniciaron tolerancia oral l&#237;quida a las 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del postoperatorio&#46; El tiempo promedio de permanencia del drenaje fue de 3&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;73 d&#237;as &#40;1-7&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusi&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la aparici&#243;n de la cirug&#237;a rob&#243;tica pocas especialidades quir&#250;rgicas han recibido mayor influencia que la urolog&#237;a&#46; Actualmente la PRLAR es una t&#233;cnica que est&#225; firmemente establecida en la pr&#225;ctica m&#233;dica de numerosos centros de salud&#44; llegando al punto de sustituir a la t&#233;cnica abierta y laparosc&#243;pica tradicional como tratamiento de referencia para el c&#225;ncer de pr&#243;stata&#46; Entre los factores m&#225;s importantes que han facilitado este desarrollo se encuentran&#58; el entusiasmo mostrado por los cirujanos en aprender esta nueva t&#233;cnica&#44; el inter&#233;s de los pacientes y el agresivo mercadeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; A pesar de no existir evidencia clara de la superioridad de una t&#233;cnica sobre la otra&#44; s&#237; est&#225; ampliamente aceptado que entre las ventajas demostradas por la PRLAR se encuentran la disminuci&#243;n del sangrado operatorio&#44; la menor tasa de complicaciones de acuerdo a la clasificaci&#243;n de Clavien y el retorno m&#225;s r&#225;pido a las actividades cotidianas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; La evaluaci&#243;n y comparaci&#243;n de los par&#225;metros perioperatorios y de seguimiento permiten establecer metodolog&#237;as de trabajo efectivas dirigidas a mejorar los resultados&#46; Patel et al&#46; publicaron unos resultados excelentes en la mayor serie de PRLAR realizada por un solo cirujano&#46; Estos autores reportaron un tiempo quir&#250;rgico promedio de 105<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;55-300&#41;&#44; un sangrado intraoperatorio de 111<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc &#40;50-500&#41;&#44; una tasa de complicaciones promedio de 4&#44;3&#37;&#44; una estancia hospitalaria de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en la mayor&#237;a de los pacientes y no se registraron muertes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En nuestro estudio el tiempo operatorio promedio fue de 253&#44;44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>51&#44;51<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;90-540&#41;&#44; el sangrado 309&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc &#40;25-1500&#41;&#44; las complicaciones de 12&#44;9&#37; y el tiempo de hospitalizaci&#243;n fue de 3&#44;53 d&#237;as &#40;1-11&#41;&#46; Al comparar nuestros resultados con los centros de excelencia en cirug&#237;a rob&#243;tica observamos que existen importantes diferencias&#59; sin embargo&#44; al contrastar nuestra serie con reportes de centros similares al nuestro&#44; o con reportes de experiencia inicial en PRLAR&#44; los resultados son mucho m&#225;s comparables&#44; presentando un tiempo quir&#250;rgico de 186 a 241<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; un sangrado de 274 a 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#44; una tasa de complicaciones del 6&#44;4 al 15&#44;75&#37; y un promedio de hospitalizaci&#243;n de 1&#44;8 a 7 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;14&#8211;19</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estado de los m&#225;rgenes quir&#250;rgicos posterior a la PR es un importante factor independiente que permite predecir la recurrencia local de la enfermedad&#44; adem&#225;s de ser un par&#225;metro eficaz para medir la efectividad del tratamiento&#46; La tasa promedio de m&#225;rgenes quir&#250;rgicos positivos de la mayor&#237;a de las series de PRLAR se encuentra alrededor del 11 al 20&#37;&#44; siendo estad&#237;sticamente menor en los grupos de estadios T2 y <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de Gleason<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;19</span></a>&#46; En una serie multiinstitucional de 8&#46;095 pacientes la tasa de m&#225;rgenes quir&#250;rgicos positivos fue de 15&#44;7&#37; con pT2 y pT3 de 9&#44;45 y 37&#44;2&#37; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recurrencia bioqu&#237;mica fue del 4&#44;9&#44; 9&#44;4&#44; 13&#44;4 y 19&#37; a uno&#44; 3&#44; 5 y 7 a&#241;os respectivamente en el estudio de Menon et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En nuestra serie se observ&#243; un 12&#44;5&#37; de recurrencia bioqu&#237;mica con un tiempo de seguimiento m&#225;ximo de 44 meses&#59; sin embargo&#44; diferentes publicaciones apoyan que la experiencia del cirujano hace que los m&#225;rgenes positivos sean menores cuanto mayor n&#250;mero de casos se hayan realizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se encuentra establecido en las series iniciales &#237;ndices de recuperaci&#243;n de la continencia entre el 84 al 97&#37; a los 12 meses posterior a la intervenci&#243;n&#44; permitiendo reducir este tiempo con ciertas modificaciones en la t&#233;cnica quir&#250;rgica tradicional&#46; A pesar de esto&#44; los resultados siguen estando influenciados principalmente por las caracter&#237;sticas preoperatorias de los pacientes&#44; la experiencia del cirujano&#44; la t&#233;cnica quir&#250;rgica y la metodolog&#237;a utilizada para la recolecci&#243;n y presentaci&#243;n de la informaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;23&#8211;25</span></a>&#46; En nuestra serie la tasa de continencia urinaria fue del 87&#44;5&#37;&#44; resultado que se encuentra dentro de los par&#225;metros considerados como adecuados para esta variable&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad&#44; el estado de la potencia sexual preoperatoria&#44; el &#237;ndice de comorbilidades&#44; la preservaci&#243;n de las BNV&#44; la disecci&#243;n at&#233;rmica de las estructuras y la cauterizaci&#243;n de los focos de sangrado con baja energ&#237;a son los factores m&#225;s importantes para recuperar la potencia sexual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En el presente trabajo obtuvimos una potencia de 59&#44;52&#37;&#44; muy por debajo de lo descrito por Coelho et al&#46;&#44; cuya tasa media de potencia sexual a los 3&#44; 6&#44; 12 y m&#225;s de 18 meses fue de 38&#44;4&#44; 61&#44;1&#44; 71&#44;2 y 94&#37; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; en gran medida debido a que el grupo estudiado ten&#237;a SHIM preoperatorio mayor a 21 puntos solo el 41&#44;58&#37; de los casos&#44; a pesar de ser un colectivo relativamente joven&#44; motivado posiblemente por la gran cantidad de pacientes&#44; 77 &#40;76&#44;24&#37;&#41; con comorbilidades sist&#233;micas asociadas &#40;hipertensi&#243;n arterial&#44; diabetes&#44; etc&#46;&#41; y que solo realiz&#243; la preservaci&#243;n de ambas BNV en el 50&#37; de estos pacientes previamente potentes&#46; A pesar de esto existen otros centros que en etapas iniciales presentan resultados de potencia sexual similares al nuestro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusiones</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PRLAR es un procedimiento seguro&#44; reproducible&#44; con buenos resultados en funci&#243;n de pentafecta&#44; inclusive durante la experiencia inicial en centros con limitada afluencia de pacientes con c&#225;ncer de pr&#243;stata&#46; Aun as&#237; esta t&#233;cnica representa un reto quir&#250;rgico que requiere su curva de aprendizaje para optimizar su ejecuci&#243;n&#46; Definitivamente se requiere un mayor tiempo de seguimiento y la adquisici&#243;n de experiencia con mayor n&#250;mero de casos para mejorar los resultados y hacerlos comparables con los centros de excelencia en cirug&#237;a rob&#243;tica&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60&#44;89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;32 &#40;40-77&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">IMC promedio</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DE &#40;kg&#47;m</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#41; &#40;rango&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&#44;95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;92 &#40;18&#44;2-35&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">SHIM preoperatorio</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21 puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42 &#40;41&#44;58&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estadio cl&#237;nico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">61 &#40;60&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40 &#40;40&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PSA promedio &#40;ng&#47;ml&#41; &#40;rango&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#44;5 &#40;0&#44;2-29&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Categor&#237;a de riesgo D&#8217;Amico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29 &#40;28&#44;71&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intermedio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">65 &#40;64&#44;36&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;6&#44;93&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo operatorio promedio</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DE &#40;min&#41; &#40;rango&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">253&#44;44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>51&#44;51 &#40;90-540&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de transfusiones sangu&#237;neas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;7&#44;92&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Conversiones a cirug&#237;a abierta</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;4&#44;95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tasa de complicaciones</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13 &#40;12&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Clavien <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11 &#40;10&#44;89&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Clavien <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;1&#44;98&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Clavien <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Clavien <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estadio patol&#243;gico final &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pT2a&#47;b&#47;c&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">88 &#40;91&#44;67&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pT3a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;3&#44;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pT3b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;4&#44;16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Carcinoma desvanecido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;04&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">M&#225;rgenes quir&#250;rgicos positivos &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20 &#40;20&#44;83&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16 &#40;18&#44;62&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;57&#44;14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Peso promedio de la pr&#243;stata</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DE &#40;g&#41; &#40;rango&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">47&#44;27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27&#44;75 &#40;10-186&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de linfadenectom&#237;as &#40;positivas para c&#225;ncer&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Promedio de estancia hospitalaria</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DE &#40;d&#41; &#40;rango&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;73 &#40;1-11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Promedio de permanencia del cat&#233;ter</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DE &#40;d&#41; &#40;rango&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#44;04<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;19 &#40;7-21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 02104806
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.acuro.2013.12.014

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