Artículo original
Estudio comparativo entre cirugía retrógrada intrarrenal y micro-nefrolitotomía percutánea en el tratamiento de la litiasis renal de tamaño intermedio
Comparative study of retrograde intrarenal surgery and micropercutaneous nephrolithotomy in the treatment of intermediate-sized kidney stones
F. Ramón de Fata
, A. García-Tello, G. Andrés, C. Redondo, E. Meilán, H. Gimbernat, J.C. Angulo
Autor para correspondencia
Servicio de Urología, Hospital Universitario de Getafe, Departamento Clínico, Facultad de Ciencias Biomédicas, Universidad Europea de Madrid, Madrid, España
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A. Ureteroscopio flexible Cobra (Richard Wolf GmbH, Alemania). B. Detalle con cesta de nitinol Escape 1,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ch (Boston Scientific, EE. UU.) y fibra láser atraumática Flexiva TracTip 200 micras (Boston Scientific, EE. UU.).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferentes opciones terapéuticas disponibles para el tratamiento de la litiasis renal de tamaño intermedio son litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOCH), nefrolitotomía percutánea (NLP) y cirugía retrógrada intrarrenal (CRIR)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La LEOCH presenta una tasa de aclaramiento litiásico limitada, especialmente en litiasis de grupo calicial inferior. Además precisa con frecuencia varias sesiones de tratamiento y sus resultados son muy dependientes de la naturaleza del cálculo (tamaño, localización y composición), la anatomía del sistema pielocalicial y las características del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. A pesar de su teórica menor morbilidad, los argumentos previamente establecidos contribuyen a la existencia de una actitud cada vez más crítica dentro de la comunidad urológica a la hora de elegir la LEOCH como primera opción terapeútica, sobre todo en situaciones adversas que reducen significativamente su tasa de eficacia.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CRIR es un procedimiento seguro, con elevada tasa de éxito contrastada en litiasis renal ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm independientemente de su localización y composición. La estandarización del procedimiento y el desarrollo de material de última generación ha permitido ampliar su abanico de posibilidades terapéuticas, constituyendo una alternativa a NLP en litiasis de tamaño intermedio con menor morbilidad, aunque consume mayor tiempo operatorio y a veces necesita segundos procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NLP, procedimiento introducido a mediados de los años 70 que ha sustituido a la cirugía abierta en el tratamiento de la litiasis renal de gran tamaño, presenta la mayor tasa de aclaramiento litiásico, aunque se asocia a mayor morbilidad, fundamentalmente sangrado, en relación con la creación del trayecto renal percutáneo, y dolor postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Con intención de disminuir las complicaciones se ha disminuido progresivamente el calibre del instrumental empleado y se ha desarrollado la técnica de mini-NLP (miniperc) con material 11-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr, siendo los calibres más empleados 15 y 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr. Otro procedimiento emergente mínimamente invasivo es la micro-NLP (microperc) que reduce aún más el trayecto percutáneo empleando una aguja de 4,85-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ch<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. El objetivo de este trabajo es evaluar la viabilidad de microperc para tratar litiasis renal de tamaño intermedio, tomando como estándar comparativo la CRIR, procedimiento mínimamente invasivo de seguridad y eficacia contrastadas.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y métodos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos un estudio comparativo prospectivo entre microperc y CRIR en 20 pacientes consecutivos con litiasis renal de 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de tamaño tratados en el periodo comprendido entre septiembre y diciembre de 2013. Se realizaron 8 microperc y 12 CRIR. El tamaño de la litiasis fue definido por la fórmula de la superficie del cálculo (SC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>longitud<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>anchura<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>π<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,25), medidas obtenidas mediante TAC de abdomen sin contraste intravenoso. A todos los pacientes que presentaron urocultivo preoperatorio estéril se les administró profilaxis antibiótica intravenosa o tratamiento específico en las siguientes situaciones: crecimiento bacteriano en urocultivo preoperatorio, pacientes portadores de catéter ureteral o con diagnóstico de ectasia de la vía excretora en el estudio de imagen.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Microperc: técnica quirúrgica</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento de microperc se realiza bajo anestesia general y en posición decúbito supino modificada. Se introduce bajo control radiológico un catéter ureteral mono-J (8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ch) en el sistema colector para contrastar la vía excretora y realizar la punción, evitar la migración de fragmentos hacia el uréter proximal y reducir la presión intrarrenal. Bajo control ecográfico y/o fluoroscópico se realiza punción de la papila renal del cáliz deseado (bien del cáliz donde se aloja el cálculo o de un cáliz alineado con la pelvis renal en caso de litiasis de ubicación piélica) con aguja 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G. El equipo de cirugía micropercutánea (<span class="elsevierStyleItalic">Polydiagnost</span>, Pfaffenhofen, Alemania) consta de una aguja de punción 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G (4,85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ch) con una conexión de 3 vías (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), por la que se introduce en el canal central una fibra óptica de 0,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, con 10.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>píxeles de resolución y 120° de visión (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Los otros 2 canales de la conexión se emplean para el sistema de irrigación continua y para la fibra láser de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μ.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayoría de los procedimientos, al tratarse de pacientes adultos con litiasis >1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, sustituimos la aguja de 4,85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ch por la vaina de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ch, que mejora la visualización gracias a su mayor flujo de irrigación y permite emplear fibra láser de 550<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μ para acelerar la pulverización del cálculo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>) y cestas de nitinol para extraer pequeños fragmentos litiásicos. Dado que la extracción de fragmentos es más dificultosa que en otros procedimientos percutáneos, el objetivo principal es pulverizar el cálculo con láser Ho:YAG (0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz; Megapulse 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>W, Richard Wolf Gmbh, Knittlingen, Alemania) en fragmentos menores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, que puedan ser expulsados espontáneamente. En todos los casos se ha empleado bomba de irrigación con control manual de la perfusión, para trabajar con baja presión intrarrenal. Al finalizar el procedimiento se coloca un catéter ureteral doble-J. La incisión de microperc 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ch es prácticamente imperceptible al finalizar la cirugía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Cirugía retrógrada intrarrenal: técnica quirúrgica</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo anestesia general, y con el paciente en posición de litotomía, se realiza ureteroscopia rígida previo paso de guía hidrofílica de seguridad 0,035” a cavidades renales. Esta maniobra permite descartar la presencia de litiasis ureteral sincrónica y dilatar bajo visión el orificio y el uréter intramural, previamente a insertar la vaina de acceso ureteral. Se introduce una segunda guía hidrofílica de 0,035”, a modo de guía de trabajo, y sobre esta última bajo control fluoroscópico la vaina de acceso ureteral 11/13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr Navigator (Boston Scientific, Natick, Massachusetts, EE. UU.). En caso de utilizar la vaina 12/14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr Re-Trace (Coloplast, Humlebæk, Dinamarca) no es necesaria una segunda guía, ya que al retirar el obturador de la misma la guía de trabajo queda alojada en paralelo, actuando como guía de seguridad. En todos los procedimientos se emplea ureteroscopio flexible modelo Cobra de doble canal con bomba de irrigación continua (Richard Wolf Gmbh, Knittlingen, Alemania) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). Se revisan de forma ordenada todas las cavidades renales, y en el caso de tratarse de litiasis calicial inferior se moviliza a pelvis renal o grupo calicial superior para trabajar sin deflexión forzada y de este modo alargar la vida del instrumental flexible. Una nueva fibra láser atraumática Flexiva TracTip 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μ (Boston Scientific, Natick, Massachusetts, EE. UU.) permite trabajar con el ureteroscopio flexionado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). Habitualmente para la litotricia empleamos láser de Ho:YAG (Megapulse 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>W, Richard Wolf Gmbh, Knittlingen, Alemania y VersaPulse 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>W, Lumenis Ltd, Yokneam, Israel) con fibras de 200 y 272<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μ.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez fragmentado el cálculo se extraen los fragmentos significativos con cesta nitinol ZeroTip 1,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ch (Boston Scientific, Natick, Massachusetts, EE. UU.) para su posterior análisis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). Es importante retirar la vaina de acceso ureteral bajo control visual endoscópico para descartar lesiones ureterales inadvertidas que requieran catéter ureteral por tiempo más prolongado. Al finalizar el procedimiento se introduce un catéter ureteral doble-J, que se retira generalmente en 7 días. Si no existen complicaciones a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se retira la sonda vesical y el paciente es dado de alta.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de aclaramiento litiásico se evalúa de forma intraoperatoria con visualización endoscópica y fluoroscopia, en el postoperatorio inmediato (24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) mediante radiografía simple del aparato urinario y a los 3 meses con TAC de abdomen sin contraste iv.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Diseño del estudio</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables preoperatorias analizadas fueron: datos demográficos de los pacientes, características del cálculo, índice de masa corporal (IMC) y riesgo anestésico definido por la <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Anesthesiologists</span> (ASA). Los principales parámetros intraoperatorios recogidos fueron tiempo quirúrgico, necesidad de procedimientos auxiliares y aspectos relacionados con la técnica quirúrgica empleada. Por último, los resultados postoperatorios evaluados fueron el porcentaje de eliminación de litiasis, complicaciones según el esquema Clavien-Dindo y estancia hospitalaria.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el análisis estadístico las variables cuantitativas fueron descritas con la mediana y el rango intercuartílico (IQR) y su normalidad establecida con las pruebas de Kolmogorov-Smirnov y Shapiro-Wilk. Se empleó la «t» de Student para variables cuantitativas continuas con distribución normal y la U de Mann-Whitney para variables continuas que no siguen una distribución normal. Se emplearon Chi-cuadrado y test exacto de Fisher para estudiar la asociación entre variables categóricas. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las características demográficas de los pacientes y de las litiasis tratadas fueron muy similares, no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre grupos (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>). Los tiempos quirúrgicos para ambos procedimientos también fueron similares, sin diferencias de significación estadística, siendo la mediana 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min (88,7-167,5) en microperc y 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min (111,2-148,7) en CRIR; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,8. Dos pacientes tratados con microperc (25%) necesitaron procedimientos accesorios (CRIR simultánea y nefroscopia flexible tras dilatación del trayecto percutáneo, respectivamente) para tratar un fragmento significativo migrado al cáliz superior no accesible por el abordaje percutáneo. También un paciente del grupo CRIR (8,3%) precisó miniperc por anatomía infundíbulo-calicial inferior desfavorable; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,54. Las técnicas complementarias se llevaron siempre a cabo en el mismo acto operatorio.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje medio de eliminación de litiasis a los 3 meses de seguimiento fue 91,7% (11/12) para CRIR y 87,5% (7/8) para microperc; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1. Un paciente del grupo CRIR (8,3%) tuvo fiebre postoperatoria (Clavien I) que se resolvió en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h sin necesidad de cambiar la pauta antibiótica intravenosa previamente establecida, y un paciente del grupo microperc (12,5%) presentó dolor cólico postoperatorio que precisó tratamiento analgésico intravenoso (Clavien I), resuelto también en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Ningún paciente necesitó transfusión sanguínea. La estancia hospitalaria con microperc fue levemente mayor en microperc (1,5 [1-3,5] días) que con CRIR (1 [1-2] día), aunque sin alcanzar significación estadística; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,33 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). En el grupo de microperc se utilizó la aguja de 4,85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ch en un caso (12,5%) y fue sustituida por la vaina de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ch en 7 (87,5%). En todos los procedimientos se empleó catéter ureteral doble-J que se retiró de forma ambulatoria al séptimo día postoperatorio. Todos los procedimientos de microperc y el caso tratado con miniperc de rescate a RIRS se realizaron sin necesidad de nefrostomía percutánea <span class="elsevierStyleItalic">(tubeless)</span>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusión</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según las guías clínicas de la <span class="elsevierStyleItalic">European Association of Urology</span> las distintas opciones disponibles para el tratamiento de la litiasis renal de tamaño intermedio son LEOCH, CRIR y NLP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La eficacia de la LEOCH está condicionada por el tamaño del cálculo y otras variables, como la composición y dureza de la litiasis, la anatomía del sistema excretor (longitud, anchura del infundíbulo y ángulo infundíbulo-piélico) y las características del paciente (IMC, deformidades esqueléticas, alteraciones de la coagulación). Aun así, las guías la recomiendan como tratamiento de primera línea en litiasis renal de tamaño <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm debido fundamentalmente a su teórica baja morbilidad y por tratarse de un procedimiento ambulante que no requiere anestesia, pero la realidad es que su limitada eficacia, sobre todo en litiasis de grupo calicial inferior, ha derivado en una actitud cada vez más restrictiva por parte de la comunidad urológica. Además, el desarrollo técnico y la experiencia adquirida en procedimientos endourológicos como CRIR y NLP ha contribuido a generalizar su empleo, sobre todo en las circunstancias donde el resultado de la LEOCH es incierto. Un metaanálisis realizado en 2009 por Srisubat et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> (Cochrane database), comparando LEOCH, CRIR y NLP, determinó que la tasa de aclaramiento litiásico de LEOCH es menor. Las diferencias entre CRIR y NLP resultan menos evidentes.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia adquirida con CRIR y el desarrollo de endoscopios flexibles de última generación, con deflexión activa de 270°, que permiten alcanzar y trabajar en todas las cavidades renales en la mayoría de los casos han permitido sistematizar el tratamiento de la litiasis renal de tamaño intermedio con buenos resultados y baja morbilidad. En los últimos años algunos autores han documentado su utilidad en litiasis ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, habitualmente tratadas con NLP, obteniendo tasas de aclaramiento litiásico excelentes a expensas del incremento en el tiempo quirúrgico y de necesitar segundos procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. Las principales desventajas de la CRIR radican en la necesidad ocasional de insertar doble-J y posponer el procedimiento en caso de uréter estrecho que impida el paso de la vaina de acceso ureteral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>, así como el riesgo de producirse lesiones ureterales, en algunos casos graves, que precisan cateterismo ureteral prolongado. Esta situación es más frecuente en varones de edad avanzada y se ha documentado hasta en un 13,3% de los casos en grandes series, por lo que se considera muy recomendable retirar bajo visión endoscópica la vaina de acceso ureteral al final del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Otro inconveniente de la CRIR es el coste derivado del uso de material accesorio desechable y de la vida media de los ureteroscopios flexibles, que con buena práctica y excelentes cuidados puede alcanzar 50-60 procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NLP presenta la mayor tasa de aclaramiento litiásico con un solo procedimiento, pero también presenta la mayor morbilidad, aunque afortunadamente la tasa de complicaciones mayores es baja. El análisis de complicaciones del <span class="elsevierStyleItalic">Clinical Research Office of the Endourological Society</span> (CROES) en 5.803 pacientes reveló como principales complicaciones de la NLP: sangrado clínicamente relevante (7,8%), perforación de la vía excretora (3,4%), hidrotórax (1,8%) y necesidad de transfusión (5,7%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En un registro de la Asociación Española de Urología realizado en 397 pacientes intervenidos mediante NLP en posición supina, la tasa de transfusión fue 5,5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. La mayoría de estas complicaciones están relacionadas con la creación del trayecto percutáneo, y en especial el sangrado está directamente relacionado con el calibre del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. En 1997 Helal et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> describen la técnica de miniperc para el tratamiento de litiasis renal en pacientes pediátricos, y en 1998 Jackman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> la utilizan en población adulta para disminuir el traumatismo quirúrgico y, por lo tanto, el sangrado. Miniperc conlleva menor estancia hospitalaria y menor descenso de hemoglobina, con tasa de aclaramiento litiásico similar en comparación con NLP estándar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Cuando se compara miniperc con CRIR la eficacia y morbilidad de ambos procedimientos en litiasis de tamaño intermedio son superponibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tendencia progresiva hacia la miniaturización del instrumental de cirugía percutánea busca principalmente simplificar la punción, reduciendo la morbilidad y la exposición radiológica. Bader et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> publicaron en 2011 su experiencia inicial con una óptica microscópica de 0,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm introducida a través del canal de trabajo de una aguja de punción 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G (4,85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ch), lo que permitía realizar el procedimiento de NLP en un solo paso sin necesidad de dilatación del trayecto percutáneo. Desai et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> definieron posteriormente el concepto y desarrollaron la técnica en la que el acceso percutáneo y la fragmentación litiásica se realiza en un solo tiempo, empleando la «aguja que todo lo ve» <span class="elsevierStyleItalic">(all seeing needle)</span>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio de viabilidad la tasa de aclaramiento litiásico fue similar entre ambos grupos, y próxima a la obtenida por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21–24</span></a>. Sabnis et al., en un estudio comparativo entre microperc y CRIR, obtuvieron un porcentaje de resolución de 97,1 y 94,3%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. A pesar de ser un procedimiento novedoso puede ser realizado con excelencia por cualquier urólogo con experiencia en cirugía renal percutánea. En nuestra experiencia los tiempos quirúrgicos en ambos grupos también fueron similares. La aguja de 4,85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ch solo permite desintegrar el cálculo, para que posteriormente se produzca la eliminación espontánea de fragmentos. Cuando se tratan litiasis de ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm su sustitución por la vaina metálica de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ch mejora la visibilidad; gracias a su mayor sección permite emplear una fibra láser de 550<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μ, que acelera la fragmentación y posibilita la extracción de fragmentos de 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para el análisis del cálculo.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Microperc permite acceder a cálices de anatomía desfavorable (ángulo agudo, estrechos o hidrocálices excluidos) donde la CRIR presenta mayores dificultades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Sin embargo, la CRIR es la opción preferible en pacientes con obesidad mórbida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>, donde el instrumental percutáneo alcanza con dificultad la vía excretora, o en pacientes con enfermedades cardiovasculares en tratamiento anticoagulante, situación en la que tanto NLP como LEOCH están contraindicadas.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, la calidad de imagen que obtiene CRIR, especialmente con los medios actuales (endoscopios digitales), con una resolución de imagen muy superior a la de la fibra óptica y menor fragilidad, también se traduce en menor coste a largo plazo y menor consumo de tiempo operatorio por procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conclusiones</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que se trata de una experiencia limitada, este estudio confirma la viabilidad de microperc en el tratamiento de la litiasis renal de tamaño intermedio (1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm), de modo que supone una alternativa eficaz y segura, tomando como referencia la técnica de CRIR. No cabe duda de que disponer de ambas técnicas aumenta la versatilidad y complementariedad del tratamiento endourológico. El porcentaje de eliminación de litiasis y la tasa de complicaciones resultan similares en ambos procedimientos, pero se necesitan estudios a mayor escala para precisar si microperc necesita con mayor frecuencia procedimientos auxiliares o si conlleva mayor estancia hospitalaria. También se necesita evaluar el coste-efectividad de ambos tratamientos, así como la posibilidad de combinarlos cuando se trabaja en decúbito supino.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no presentan conflicto de interés alguno.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres378933" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivo" 2 => "Material y métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec357774" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres378934" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Objective" 2 => "Material and methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec357773" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Microperc: técnica quirúrgica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Cirugía retrógrada intrarrenal: técnica quirúrgica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Diseño del estudio" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack99255" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-04-21" "fechaAceptado" => "2014-04-28" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec357774" "palabras" => array:5 [ 0 => "Litiasis renal" 1 => "Cirugía retrógrada intrarrenal" 2 => "Micro-nefrolitotomía percutánea" 3 => "Técnica" 4 => "Resultados" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec357773" "palabras" => array:5 [ 0 => "Kidney Stone" 1 => "Retrograde intrarenal surgery" 2 => "Micropercutaneous nephrolithotomy" 3 => "Technique" 4 => "Results" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La cirugía retrógrada intrarrenal (CRIR) muestra eficacia contrastada con mínima morbilidad en el tratamiento de la litiasis renal de tamaño intermedio. Se pretende estudiar la viabilidad de micro-nefrolitotomía percutánea (microperc) en esta indicación y evaluar sus resultados de forma comparativa a CRIR.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Desde septiembre a diciembre de 2013 realizamos un estudio comparativo prospectivo entre CRIR y microperc, en 20 pacientes consecutivos con litiasis renal de tamaño intermedio (1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm). Se empleó ureteroscopio flexible de doble canal (Cobra, Richard Wolf GmbH) y Microperc 4,85/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr en posición supino con fibra óptica flexible de 0,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y 120°, 10.000 píxeles (PolyDiagnost GmbH). Las variables analizadas fueron: datos demográficos, características del cálculo, porcentaje de eliminación de litiasis, complicaciones (Clavien-Dindo), tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria y necesidad de procedimientos auxiliares.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los pacientes recibieron CRIR (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12) o microperc (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8). No existieron diferencias demográficas ni en las características de la litiasis entre ambos grupos. El porcentaje de eliminación de litiasis con CRIR fue 91,7% y con microperc 87,5% (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1). Un paciente tratado con CRIR (8,3%) tuvo fiebre postoperatoria y otro con microperc (12,5%) dolor cólico postoperatorio (ambos Clavien I). Los tiempos operatorios fueron similares: CRIR 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min (111,2–148,7) y microperc 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min (88,7–167,5) (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,8). Ningún paciente necesitó transfusión sanguínea. La estancia hospitalaria fue también equivalente: CRIR 1 día (1–2) y microperc 1,5 días (1–3,5) (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,33). Dos pacientes tratados con microperc (25%) necesitaron procedimientos accesorios (CRIR simultánea y nefroscopia flexible tras dilatación del trayecto percutáneo para tratar en ambos casos un fragmento significativo migrado a un cáliz no accesible) y uno en el grupo CRIR (8,3%) precisó nefrolitotomía percutánea por anatomía infundíbulo-calicial desfavorable (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,54).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Microperc es un método mínimamente invasivo emergente, eficaz y seguro para tratar litiasis renal de tamaño intermedio. Se precisan estudios que evalúen mejor coste-efectividad, la necesidad de tratamientos complementarios y su posible complementariedad con CRIR cuando se trabaja en posición supina.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Retrograde intrarenal surgery (RIRS) has proven efficacy with minimal morbidity in the treatment of intermediate-sized kidney stones. The aim of this study was to examine the feasibility of micropercutaneous nephrolithotomy (microperc) for this indication and evaluate its results compared with those of RIRS.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Material and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">From September to December 2013, we performed a comparative prospective study between RIRS and microperc, with 20 consecutive patients with intermediate-sized (1–3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) kidney stones. We employed a flexible dual-channel ureteroscope (Cobra, Richard Wolf GmbH) and a Microperc 4.85/8 Fr (with the patient supine) with flexible fiberoptics (0.9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, 120° and 10,000 pixels) (PolyDiagnost GmbH). The study variables were demographic data, stone characteristics, percentage of stone elimination, complications (Clavien-Dindo), surgical time, hospital stay and need for auxiliary procedures.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The patients underwent RIRS (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12) or microperc (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8). There were no differences in the demographics or stone characteristics between the 2 groups. The percentage of stone elimination with RIRS and microperc was 91.7% and 87.5% (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1), respectively. One of the patients who underwent RIRS (8.3%) experienced postoperative fever; one of the patients who underwent microperc (12.5%) experienced postoperative colic pain (both cases were classified as Clavien <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>). The operative times were similar: 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min (111.2–148.7) and 120 (88.7–167.5) min for RIRS and microperc (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.8), respectively. None of the patients required a blood transfusion. The hospital stays were also equivalent: 1 day (1–2) and 1.5 days (1–3.5) for RIRS and microperc (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.33), respectively. Two patients treated with microperc (25%) required auxiliary procedures (simultaneous RIRS and flexible nephroscopy after percutaneous trajectory dilation to treat, in both cases, a significant fragment that had migrated to an inaccessible calyx), and 1 patient in the RIRS group (8.3%) required percutaneous nephrolithotomy due to unfavorable infundibular-calyceal anatomy (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.54).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Microperc is a minimally invasive method that is emerging as an effective and safe treatment for intermediate-sized kidney stones. Studies are needed to better evaluate its cost-effectiveness, the need for complementary treatments and its possible complementarity with RIRS when working with patients in the supine position.</p>" ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1357 "Ancho" => 1990 "Tamanyo" => 338231 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Material específico empleado para microperc (Polydiagnost, Pfaffenhofen, Alemania): vaina 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ch con conector de 3 vías.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1327 "Ancho" => 1991 "Tamanyo" => 236322 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Material específico empleado para microperc (Polydiagnost, Pfaffenhofen, Alemania): fibra óptica 0,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/10.000 píxeles/120°/brazo telescópico articulado para sujeción de cámara y cable de luz.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1203 "Ancho" => 3600 "Tamanyo" => 559042 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A y B. Fragmentación progresiva de litiasis piélica de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm mediante microperc 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ch. C. Pelvis libre de litiasis con catéter mono-J.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1327 "Ancho" => 1991 "Tamanyo" => 276417 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Incisión de microperc 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ch prácticamente imperceptible finalizada la cirugía.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 939 "Ancho" => 1741 "Tamanyo" => 176576 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cirugía retrógrada intrarrenal. A. Ureteroscopio flexible Cobra (Richard Wolf GmbH, Alemania). B. Detalle con cesta de nitinol Escape 1,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ch (Boston Scientific, EE. UU.) y fibra láser atraumática Flexiva TracTip 200 micras (Boston Scientific, EE. UU.).</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ASA: <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Anesthesiologists</span>; CRIR: cirugía retrógrada intrarrenal; IMC: índice de masa corporal; kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>: kilogramos por metro cuadrado; RIC: rango intercuartílico.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Microperc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">CRIR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valor p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">N.° pacientes</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad, años</span><span class="elsevierStyleItalic">Mediana (RIC)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">53,5 (45,7-58,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">51 (41,7-67) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,91 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Género, varón:mujer</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4:4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5:7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">IMC, kg/m</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">Mediana (RIC)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29 (25,4-35,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28,1 (24,1-30,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">ASA, n (%)</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (25)4 (50)2 (25) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (25)6 (50)3 (25) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab576534.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características clínicas y demográficas de los pacientes en cada grupo</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>: centímetros cuadrados; CRIR: cirugía retrógrada intrarrenal; GCI: grupo calicial inferior; RIC: rango intercuartílico.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Microperc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">CRIR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valor p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Superficie, cm</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">Mediana (RIC)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,9 (0,8-3,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,3 (0,6-2,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Lado, derecho:izquierdo</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3:5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5:7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Localización, n (%)</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pelvis renal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GCI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4(50)4(50) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5(42)7(58) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab576533.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de las litiasis en cada grupo</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CRIR: cirugía retrógrada intrarrenal; min: minutos; RIC: rango intercuartílico.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Microperc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">CRIR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo quirúrgico, min</span><span class="elsevierStyleItalic">Mediana (RIC)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">120 (88,7-167,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">120 (111,2-148,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Complicaciones, n (%)</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dolor cólico (Clavien I)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fiebre (Clavien I) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1(12,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1(8,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Estancia hospitalaria, días</span><span class="elsevierStyleItalic">Mediana (RIC)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5 (1-3,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1-2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Procedimientos auxiliares, n (%)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (25) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (8,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CRIR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (12,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nefroscopia flexible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (12,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Miniperc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (8,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Aclaramiento litiásico, %</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">87,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">91,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab576535.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resultados operatorios y complicaciones en cada grupo</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:28 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Tu¿rk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Skolarikos A, Straub M, et al. 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| 2024 Noviembre | 0 | 1 | 1 |
| 2024 Octubre | 0 | 4 | 4 |
| 2024 Septiembre | 0 | 3 | 3 |
| 2024 Agosto | 0 | 1 | 1 |
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| 2024 Junio | 0 | 2 | 2 |
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| 2019 Febrero | 1 | 3 | 4 |
| 2018 Diciembre | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Noviembre | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Octubre | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Marzo | 5 | 1 | 6 |
| 2018 Febrero | 21 | 3 | 24 |
| 2018 Enero | 22 | 2 | 24 |
| 2017 Diciembre | 21 | 0 | 21 |
| 2017 Noviembre | 26 | 3 | 29 |
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| 2014 Noviembre | 4 | 4 | 8 |
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