Destreza e ingenio
Colecistectomía y nefrectomía radical por puerto único umbilical en un mismo acto quirúrgico
Trans-umbilical single-port radical nephrectomy with concomitant cholecystectomy
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Dentro de este campo, la cirugía <span class="elsevierStyleItalic">Laparoendoscopic single site surgery</span> (LESS) o por puerto único es la que más se está desarrollando actualmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones es necesario realizar cirugías en el mismo acto quirúrgico que involucran distintos órganos ajenos a la urología de los que se encargan especialidades quirúrgicas como cirugía general o ginecología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos la realización de colecistectomía y nefrectomía radical por puerto único umbilical en un mismo acto quirúrgico que solamente requirió una ligera modificación de la posición del paciente de decúbito supino a decúbito lateral para su realización.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Casuística</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente de 56 años, que durante ingreso por una pancreatitis aguda se observa en TAC helicoidal la presencia de una tumoración renal de 4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de localización mesorrenal y la presencia de colelitiasis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez superado el cuadro de pancreatitis se decide colecistectomía y nefrectomía radical por puerto único umbilical.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Técnica quirúrgica</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo anestesia general se coloca al paciente en decúbito supino, se realiza incisión umbilical de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y se introduce el sistema TriPort+<span class="elsevierStyleSup">®</span> (Olympus). Como cámara utilizamos un videolaparoscopio de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de mango flexible, que permite posicionar las manos del cirujano y ayudante en 2 niveles distintos. Durante la intervención se utilizó una pinza curva en la mano izquierda y una recta en la derecha permitiendo de esta forma la triangulación. Realizamos primero la colecistectomía según la técnica laparoscópica habitual con el uso de 2 pinzas, extrayendo la pieza con una bolsa sin anillo retractor.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente realizamos la nefrectomía radical derecha. Para ayudar en la luxación craneal del polo inferior renal nos ayudamos con un Alligator Grasper<span class="elsevierStyleSup">®</span> (Stryker) de 2,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, que nos servirá posteriormente para la separación hepática al liberar el polo superior renal. Clipamos arteria y vena renal con Hem-o-lok<span class="elsevierStyleSup">®</span> (Teleflex Medical). Extracción con bolsa sin anillo retractor.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo quirúrgico fue de 205<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, con un sangrado de aproximadamente 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, el postoperatorio cursó sin complicaciones, siendo dado de alta a los 3 días. Las anatomías patológicas de las piezas quirúrgicas nos dieron el resultado de:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Riñón derecho: Carcinoma de células claras de 4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, que infiltra focalmente el tejido adiposo perirrenal; grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> de Fuhrman; respeta los bordes quirúrgicos; pT3a, y angiomiolipoma de 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vesícula biliar: Colecistitis crónica, colelitiasis y colesterolosis.</p></li></ul>Durante la revisión a los 3 y 6 meses permanece asintomático tanto a nivel digestivo como urológico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discusión</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En determinados casos es necesaria la realización de cirugías que pueden afectar a varios órganos intraabdominales que requieran la colaboración entre urólogos, cirujanos generales y ginecólogos mediante un abordaje multidisciplinar. La realización de varias cirugías aprovechando la misma incisión ya se ha usado en cirugía abierta en múltiples combinaciones. Con el sucesivo desarrollo de la cirugía laparoscópica, que aporta al paciente una menor morbilidad postoperatoria y un mejor resultado estético, estas cirugías combinadas comenzaron a realizarse laparoscópicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Con la aparición de la cirugía por puerto único, gran parte de las cirugías que antes realizábamos con varios trocares mediante laparoscopia clásica, ahora podemos realizarlas solamente con un único puerto de entrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La especialidad de cirugía general ya tiene una amplia experiencia en la realización de colecistectomías por puerto único<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a> y poco a poco la cirugía LESS en urología se va expandiendo por España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Posiblemente influya en el grado de extensión de esta técnica en el campo de la cirugía general, que en su caso disponen de 2 intervenciones como son la colecistectomía y la apendicectomía donde el porcentaje de complicaciones es bajo, y esto les permite realizar una curva de aprendizaje más rápida que la que podemos tener los urólogos. En España ya hay grupos que han comunicado su experiencia en cirugía oncológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, así como en cirugía del trasplante del donante vivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> con un gran nivel y demostrando las posibilidades que aporta este tipo de abordaje. Creemos que es necesario avanzar en el uso de la simulación clínica para disponer de modelos de entrenamiento eficaces para realizar una curva de aprendizaje inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, no todos son ventajas en este tipo de cirugía, ya que existe una pérdida de la triangulación, un choque frecuente de instrumentos y dificultades por la proximidad de las manos, que no pueden ser evitados actualmente y que generan un aumento de la dificultad técnica de esta cirugía. Nos gustaría aconsejar el uso de sistemas que incluyan un puerto de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, ya que de esta manera podemos introducir una bolsa de extracción con anillo retractor que facilita enormemente la extracción de la pieza disminuyendo el tiempo quirúrgico.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de todo ello consideramos que es una técnica factible y reproducible en urólogos con habilidad y experiencia laparoscópica, siendo posible aplicarla en hospitales comarcales como el nuestro. Esperamos en un futuro nuevos avances tecnológicos que permitan superar las dificultades inherentes a esta cirugía, permitiendo una expansión más rápida.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conclusión</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía por puerto único umbilical permite realizar abordajes quirúrgicos de distintos órganos intraabdominales con un simple cambio de posición, aportando las ventajas de una única y pequeña incisión, como disminución del dolor postoperatorio y mejor resultado estético<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La aplicación de esta técnica se puede realizar en hospitales de 2.° nivel asistencial como el nuestro, al ser la cirugía por puerto único tanto reproducible como asequible económicamente.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres847367" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec842252" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres847366" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec842253" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Casuística" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Técnica quirúrgica" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Resultados" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conclusión" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-04-27" "fechaAceptado" => "2014-04-29" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec842252" "palabras" => array:4 [ 0 => "Colecistectomía" 1 => "Nefrectomía" 2 => "Puerto único" 3 => "<span class="elsevierStyleItalic">Laparoendoscopic single site surgery</span>" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec842253" "palabras" => array:4 [ 0 => "Cholecystectomy" 1 => "Nephrectomy" 2 => "Single-port surgery" 3 => "Laparoendoscopic single site surgery" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivos</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La evolución de los procedimientos laparoscópicos hace que sea necesario en ocasiones, la realización de cirugías combinadas con otras especialidades. Actualmente, algunas de estas intervenciones se pueden realizar mediante cirugía por puerto único umbilical.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente con tumoración renal de 4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y colelitiasis al que realizamos colecistectomía y nefrectomía radical derecha por puerto único umbilical de manera concomitante. Este es el primer caso publicado en España en el que se realiza esta intervención combinada mediante cirugía de puerto único umbilical.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se realizó la cirugía sin complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias, con un correcto control de la patología tumoral y un excelente resultado estético.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusión</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En las situaciones que sean necesarias realizar un abordaje multidisciplinar con otras especialidades quirúrgicas involucradas, estas se pueden realizar mediante cirugía por puerto único umbilical, con las ventajas de una menor morbilidad postoperatoria y un mejor resultado estético.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objectives</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Occasionally, the development of laparoscopic procedures allows the performance of combined surgeries. Currently, some of these can be carried out by trans-umbilical single-port laparoscopy.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Material and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We report a patient with renal tumor of 4.5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm and cholelithiasis who undergone to trans-umbilical single port-right radical nephrectomy with concomitant cholecystectomy. This is the first case reported in Spain that this combined procedure is performed using umbilical single port surgery.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">No complications (intra or postoperative) have been described in this case, achieving proper control of tumor pathology and an excellent cosmetic outcome.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusion</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In those cases in which multidisciplinary approach is required, surgery can be performed by trans-umbilical single-port laparoscopy as consequence of its reduced postoperative morbidity and better cosmetic results.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 700 "Ancho" => 700 "Tamanyo" => 89874 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TAC helicoidal: tumoración real derecha de 4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 466 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 79480 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resultado estético de cicatriz umbilical al primer mes y a los 3 meses, respectivamente.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The role of single-incision laparoscopic surgery in abdominal and pelvic surgery: A systematic review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "K. 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