Destreza e ingenio
La opción óptima: nefrectomía radical LESS umbilical con extracción vaginal
The best option: Umbilical LESS radical nephrectomy with vaginal extraction
G. Andrés, J.M. García-Mediero, A. García-Tello, I. Arance, P.M. Cabrera, J.C. Angulo
Autor para correspondencia
Servicio de Urología, Hospital Universitario de Getafe, Madrid, España; Departamento Clínico, Facultad de Ciencias Biomédicas, Universidad Europea de Madrid, Laureate Universities, Madrid, España
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Varios estudios reflejan las ventajas de la cirugía LESS renal con respecto a la laparoscopia multipuerto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>, aunque parece necesario llevar a cabo un mayor volumen de estudios prospectivos comparativos que confirmen que los resultados conseguidos por centros de excelencia pueden generalizarse por el resto del colectivo.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aún más reciente incorporación de la robótica a la cirugía por puerto único<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a> ha supuesto un nuevo avance para el abordaje por esta vía, aunque la realidad es que muy pocos centros altamente especializados disponen de esta técnica en su cartera de servicios, porque necesita importante dotación instrumental y gran entrenamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. No cabe duda que la realización de cirugía a través de puerto único supone un reto de renovación tecnológica que se encuentra actualmente en fase de lenta expansión. De hecho, la mayoría de los procedimientos urológicos han sido desarrollados ya a través de puerto único: adrenalectomía, nefrectomía radical, nefrectomía parcial, nefroureterectomía, nefrectomía de donante vivo, sustitución ureteral, reimplantación ureteral, enterocistoplastia de aumento, cistectomía radical y prostatectomía radical<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8–15</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este éxito relativo de la cirugía LESS contrasta con la falta de aceptación y muy escasa reproductividad de la deslumbrante cirugía transluminal endoscópica por orificios naturales (NOTES). Muchas han sido las vías de evolución de la cirugía mínimamente invasiva para conseguir el deseado propósito de llevar a cabo la cirugía sin incisión, empleando de forma conceptual diferentes abordajes: transvaginal, transgástrico y transvesical<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>. También aquí la nefrectomía ha sido técnica paradigmática. Presentamos una opción diferente a la nefrectomía transvaginal híbrida con material de laparoscopia convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a> o de minilaparoscopia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a>. Igualmente, la opción que describimos difiere también del NOTES, bien en su variante asistida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> o pura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. En todas estas técnicas la lente, rígida o flexible, se coloca a través de la vagina. La técnica que presentamos consiste en la realización de la nefrectomía a través del ombligo con extracción del espécimen por vía vaginal. Realmente, más que un NOTES, se trata de una técnica LESS híbrida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>; aunque estrictamente hablando de una técnica de dos trócares en la que el puerto principal se coloca en el ombligo y el accesorio en la vagina. También puede denominarse nefrectomía LESS asistida por NOTES transvaginal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. El resultado funcional es equivalente al NOTES puro: cirugía mínimamente invasiva sin incisión visible.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Casuística</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 34 años con masa renal izquierda de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro y localización completamente mesorrenal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) que se descubre de forma incidental. No presentó antecedentes familiares ni personales de interés, salvo apendicectomía previa y dos partos normales por vía vaginal. El índice de masa corporal fue 26. Se propuso nefrectomía radical mediante abordaje LESS umbilical y extracción vaginal del espécimen (LESS híbrido), a lo que la paciente consintió. Fue intervenida tal y como se describe a continuación.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Técnica quirúrgica</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se muestra paso a paso la técnica de nefrectomía radical izquierda por puerto único con extracción vaginal (<span class="elsevierStyleItalic">ver material suplementario</span>). Con el paciente en decúbito lateral se realiza incisión de 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en el interior del ombligo para colocar el puerto único multicanal KeyPort (Richard Wolf GmBh, Knittingen, Alemania), a través del cual se introduce la lente de 5,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm e instrumentos curvos que permiten mínimo agolpamiento y/o conflicto de espacio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La doble rotación del instrumental consigue gran precisión de movimientos. Su adaptación umbilical proporciona un sistema estanco sin necesidad de fijación externa. El peritoneo parietal posterior se abre y el colon izquierdo se separa para alcanzar el espacio retroperitoneal. Se identifican arteria y vena renal, que son cuidadosamente disecadas y a las que se les coloca Hem-o-lok (Weck Closure Systems, Research Triangle Park, NC, EE. UU.) doble proximal y simple distal, para ser seccionadas posteriormente. Se procede a abrir completamente el peritoneo parietal y el polo renal superior se libera con Ligasure 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (Covidien Surgical Solutions, Mansfield, MA, EE. UU.). Se diseca el uréter y se completa la nefrectomía, embolsándose el espécimen y cerrándose el hilo con Hem-o-lok.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acto seguido la paciente se coloca en decúbito supino con litotomía y el campo de trabajo se lleva al periné con control visual desde el ombligo. Se retraen las paredes vaginales y se empuja el cérvix anteriormente para exponer el fornix posterior. Se coloca un trócar de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro (Applied Medical Rancho Santa Margarita, CA, EE. UU.) a través de la vagina perforando el fondo de saco posterior, guiado por los dedos y bajo visión directa desde la lente umbilical. Es muy importante colocar el puerto transvaginal posterior y en la línea media para evitar dañar los vasos uterinos. En algunos casos la retracción del útero con una pinza de agarre de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm desde el trócar umbilical puede resultar de utilidad. El hilo de la bolsa con su Hem-o-lok se introduce en la cavidad abdominal y se transfiere de nuevo al exterior a través del puerto vaginal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Después se retira el puerto.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inclusión de los dedos índice y mediano para dilatar la incisión vaginal a ambos lados facilitará mucho la recuperación de la bolsa y así poder extraer la muestra (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Luego se cierra el fondo de saco posterior de la vagina desde el periné con sutura contínua vycril 2-0. El correcto cierre en un solo plano se visualiza desde el puerto umbilical. Incluso la sutura puede realizarse laparoscópicamente, aunque resulta mucho más sencilla la vía vaginal. Es muy importante revisar el lecho quirúrgico cuidadosamente para confirmar la ausencia de sangrado activo. Una vez realizada esta comprobación puede incluso no dejarse drenaje quirúrgico. El puerto umbilical KeyPort se retira y se cierra la incisión umbilical con vycril rápido 3/0.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duración total del procedimiento fue 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y la pérdida hemática estimada no llegó a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml. El postoperatorio cursó sin problema alguno, con una estancia hospitalaria de un día y sin toma de analgésicos. La anatomía patológica reveló lesión renal de gran tamaño (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>) correspondiente con carcinoma de células renales variedad células claras. Un año después de la cirugía la paciente se encuentra en revisión, libre de enfermedad, con analítica, TAC abdominal y radiografía de tórax normal. No ha presentado complicación alguna y está muy satisfecha. Específicamente interrogada, no presentó disfunción sexual o trastorno derivado de la incisión vaginal. Tanto la incisión umbilical como la vaginal resultaron invisibles. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figura 6</a> muestra el aspecto de su ombligo a las 6 semanas.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discusión</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefrectomía transluminal endoscópica pura realizada a través de la vagina fue descrita en 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> por Kaouk et al., después de un largo periplo de intentos de llevar a cabo este hito en nuestra especialidad. Muchos de los caminos divergentes de la evolución se encuentran abocados a la desaparición. El desarrollo de la cirugía multicanal a través de un solo puerto de colocación umbilical ha rescatado el concepto de NOTES embrionario (E-NOTES)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a>. Así, estrictamente hablando, toda cirugía LESS umbilical pura es un NOTES, si el ombligo se concibe como orificio embrionario obliterado. No se rompe ninguna estructura anatómica para su apertura salvo la aponeurosis media y la incisión cutánea queda oculta en la propia cicatriz umbilical. De hecho, al menos desde el punto de vista cosmético, ¿no es la propia cicatriz el mejor abordaje quirúrgico en un paciente que ya tiene cicatriz?</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad de desarrollar en cirugía mínimamente invasiva lo que está hoy en el límite de nuestras posibilidades nos lleva a alcanzar cotas inimaginables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. La vagina como vía de extracción de especímenes en cirugía abdominal es una opción excelente para todo cirujano (ginecólogo, digestivo, urólogo) en mujeres que deseen no portar cicatriz alguna, y ha sido ampliamente empleada en cirugía ginecológica gracias a que las propiedades distensibles de la vagina permiten la extracción de grandes volúmenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Llevar a cabo la extracción vaginal del espécimen no supone morbilidad añadida en mujeres sexualmente activas, especialmente en aquellas que han parido previamente. De hecho, incluso en cirugías laparoscópicas complejas la extracción vaginal ha mostrado una buena aceptación para pacientes exigentes que desean mínima invasividad y pronta recuperación, como puede ser la nefrectomía femenina de donante vivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Una alternativa en la nefrectomía de donante vivo en el varón es el empleo de material de minilaparoscopia con extracción mediante pequeña incisión de Pfannestiel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>, que intenta también llevar la mínima invasividad y la cirugía cosmética a su máxima expresión.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía LESS a través de un solo puerto de colocación umbilical y con extracción vaginal del espécimen constituye una excelente alternativa, con ventajas evidentes en términos cosméticos y sin aumentar el riesgo de la propia cirugía LESS. Diferentes autores han realizado laparoscopia multipuerto o minilaparoscopia con extracción vaginal como sustitutos del NOTES<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18,19,21</span></a>, incluso Sotelo et al. llegaron a emplear dos sistemas de puerto único multicanal, uno localizado en el ombligo y otro en la vagina combinando LESS y NOTES en igualdad de oportunidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Pensamos que este despliegue es innecesario y que el cirujano debe decidir si trabajará por vía laparoscópica o por vía láparoendoscópica. Si decide la primera puede emplear material convencional o material de minilaparoscopia. Si decide la segunda puede usar un dispositivo multipuerto en vagina y ayudarse desde el abdomen o emplear un dispositivo multipuerto en el ombligo y ayudarse desde la vagina. Desde luego que consideramos que esta última opción es la más lógica, ergonómica (no sin dificultad, desde luego) y la más segura de todas las opciones posibles para llevar a cabo una cirugía sin incisión. La nueva propuesta evita los conceptos LESS y NOTES, tal y como se definieron<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a> para pensar mejor en una técnica de «2 puertos». Este nuevo concepto es aplicable también a técnicas complejas como la cistectomía radical con derivación urinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefrectomía LESS supone ventajas en términos de recuperación funcional, estancia, requerimientos analgésicos, sangrado y en ocasiones cosmética con respecto a laparoscopia multipuerto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>, y permite a menudo la extracción del espécimen quirúrgico con mínima ampliación de la incisión umbilical. No obstante, la extracción de grandes piezas no resulta posible sin esta maniobra. Por otro lado, desde un punto de vista técnico, la cirugía LESS multicanal con elementos curvos es más compleja que la laparoscopia multipuerto y precisa por ello adiestramiento especial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. No obstante, el desarrollo del instrumental para poder realizarla está muy avanzado, disponiendo en la actualidad de plataformas de carácter reutilizable con las que puede trabajarse de forma segura y coste-efectiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,11,14,31,32</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres467274" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Paciente y método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec490051" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres467273" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Patient and method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec490052" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Casuística" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Técnica quirúrgica" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Resultados" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack139702" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-05-19" "fechaAceptado" => "2014-05-26" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec490051" "palabras" => array:4 [ 0 => "Nefrectomía radical" 1 => "Cirugía laparoendoscópica por puerto único (LESS)" 2 => "Extracción vaginal" 3 => "Cirugía transluminal endoscópica por orificios naturales (NOTES)" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec490052" "palabras" => array:4 [ 0 => "Radical nephrectomy" 1 => "Laparoendoscopic single-site surgery (LESS)" 2 => "Vaginal extraction" 3 => "Natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES)" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La cirugía laparoendoscópica a través de puerto único (LESS) umbilical constituye una excelente alternativa a la cirugía laparoscópica o robótica multipuerto. Ofrece precoz recuperación, menos dolor postoperatorio y óptimo resultado cosmético. La naturaleza reutilizable de los instrumentos implica también importantes ventajas económicas.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Paciente y método</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos una paciente de 34 años con lesión sólida mesorrenal de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en riñón izquierdo tratada con nefrectomía radical LESS pura asistida por extracción vaginal del espécimen. El abordaje umbilical a través de dispositivo de puerto único multicanal KeyPort (Richard Wolf GmbH, Knittingen, Alemania) con instrumentos curvos DuoRotate permite mínimo agolpamiento y/o conflicto de espacio. Su perfecta adaptación umbilical proporciona un sistema estanco. La doble rotación del instrumental consigue gran precisión de movimientos. La extracción vaginal respeta la pared abdominal y evita la necesidad de ampliar la incisión umbilical.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tras la colocación del dispositivo y la triangulación de las pinzas se procedió a incidir el peritoneo parietal posterior. El colon descendente fue movilizado para acceder al retroperitoneo y disecar el hilio renal. Se colocaron Hem-o-loks en arteria y vena, que posteriormente fueron seccionadas. La pieza se introdujo en bolsa laparoscópica. Bajo visión directa se colocó trócar de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a través del fondo del saco posterior vaginal para facilitar la extracción del hilo de la bolsa. Se amplió la incisión con los dedos y se extrajo el espécimen cerrándose la vagina desde el periné con visualización desde el ombligo. No se dejó drenaje abdominal. El tiempo quirúrgico fue 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. La paciente fue dada de alta al día siguiente sin necesidad alguna de analgesia. Un año después se encuentra libre de enfermedad y sin complicaciones.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La nefrectomía radical LESS umbilical con extracción vaginal resulta viable en casos seleccionados. Consigue seguridad oncológica, evita cicatrices y facilita la recuperación temprana. Desde un punto de vista práctico, este abordaje simplifica mucho la cirugía transluminal endoscópica por orificios naturales (NOTES) y permite alcanzar un resultado mínimamente invasivo equivalente.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Paciente y método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introduction</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Umbilical laparoendoscopic single-site (LESS) surgery represents an excellent alternative to laparoscopic or robotic multiport surgery. LESS surgery offers faster recovery, less postoperative pain and optimal cosmetic results. The reusable nature of its instruments also has significant economic advantages.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Patient and method</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present a 34-year-old patient with a solid mesorenal lesion measuring 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm in the left kidney treated with pure LESS radical nephrectomy assisted by vaginal extraction of the specimen. The umbilical approachusing a single-site multichannel KeyPort (Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany) with DuoRotate curved instruments allows for minimum crushing and fewer spatial conflicts. Its perfect umbilical adaptation provides a hermetic system. The instrument's double rotation provides considerable movement precision. Vaginal extraction avoids damage to the abdominal wall and the need for widening the umbilical incision.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">After the placement of the device and triangulation of the clips, we proceeded to operate on posterior parietal peritoneum. The descending colon was mobilized to access the retroperitoneum and dissect the renal hilum. Hem-o-lok clips were placed on the artery and vein, which were subsequently sectioned. The specimen was inserted into a laparoscopic bag. Under direct vision, we placed a 15-mm trocar through the bottom of the vaginal posterior fornix to facilitate the extraction of the bag's thread. The incision was widened with the fingers, and the specimen was extracted, closing the vagina from the perineum with visualization from the navel. Abdominal drainage was not employed. The surgical time was 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. The patient was discharged the following day without needing analgesia. A year later, the patient was disease-free and had no complications.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Umbilical LESS radical nephrectomy with vaginal extractionis feasible in selected cases. The procedure is oncologically safe, avoids scars and facilitates early recovery. From a practical point of view, this approach greatly simplifies natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) and enables a minimally invasive equivalent result.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Patient and method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material suplementario" "identificador" => "sec0040" ] ] ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1517 "Ancho" => 1028 "Tamanyo" => 125112 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen de RNM transversal (A) y coronal (B) que muestra masa renal izquierda mesorrenal de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1424 "Ancho" => 1028 "Tamanyo" => 310833 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sistema de puerto único multicanal KeyPort colocado a nivel umbilical al inicio de la cirugía. 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