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Además, otras estrategias terapéuticas están siendo evaluadas en casos seleccionados, como la vigilancia activa (VA) o las terapias ablativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente más del 50% de los diagnósticos de masas renales se realiza como hallazgo incidental en una ecografía o tomografía computarizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La decisión terapéutica es habitualmente tomada usando la información clínica y las imágenes. En un intento por dar mayor utilidad a la información obtenida a través de la tomografía computarizada, en el año 2009 Kutikov y Uzzo publicaron el índice RENAL –R<span class="elsevierStyleItalic">adius;</span> E<span class="elsevierStyleItalic">xo/endophitic;</span> N<span class="elsevierStyleItalic">earnes to sinus;</span> A<span class="elsevierStyleItalic">nterior/posterior;</span> L<span class="elsevierStyleItalic">ocation relative to polar lines</span>–, el cual evalúa y estandariza la anatomía tumoral según 5 criterios que permiten estratificar 3 niveles de complejidad para cada lesión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A día de hoy no existe un consenso sobre la utilidad del índice RENAL para seleccionar el tratamiento de un paciente con una masa renal. En este artículo se revisa la evidencia científica que relaciona el índice RENAL con aspectos relacionados con el manejo de las masas renales.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Adquisición de la evidencia</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una búsqueda en Medline limitada a artículos en inglés y en castellano publicados hasta noviembre de 2015 utilizando los siguientes términos: «R.E.N.A.L.» (125 resultados), «Nephrometry» (285 resultados) «Renal Score» (63 resultados), R.E.N.A.L. Score» (29 resultados) y «R.E.N.A.L. Nephrometry Score» (74 resultados). Se obtuvieron 23 citas adicionales provenientes de referencias previas. Se realizó un proceso de selección y descarte de citas acorde con la Declaración PRISMA, y finalmente se revisaron 96 artículos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Síntesis de la evidencia</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Definición y características del índice RENAL</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El índice RENAL consiste en un sistema de puntuación para caracterizar aspectos relevantes de los tumores renales considerando su tamaño, ubicación y profundidad. De esta forma se consigue estandarizar la complejidad tumoral según la puntuación final como baja (4-6), intermedia (7-9) y alta (10-12) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correlación histológica del índice RENAL fue estudiada en 2011 por Uzzo y Kutikov, quienes publicaron un estudio retrospectivo en el que analizaron 525 masas intervenidas quirúrgicamente comparando el índice RENAL con los hallazgos histológicos y observaron una asociación significativa entre el índice RENAL y la malignidad de la masa y el grado de Fuhrman. Los autores desarrollaron un nomograma que incluyó las variables sexo, edad e índice RENAL, el cual puede ser consultado en <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.cancernomograms.com/nephrometrynomogram">www.cancernomograms.com/nephrometrynomogram</a>, y que permite calcular la probabilidad de malignidad de una masa renal y de que esta sea de alto grado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paralelamente, en 2012 Wang et al. publicaron un estudio retrospectivo de validación externa del nomograma en 391 pacientes confirmando su validez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En 2014 Koo et al. realizaron un estudio similar sobre 1.219 masas renales, en el cual confirmaron la validez del modelo exclusivamente para la predicción de malignidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Variabilidad interobservador</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2011, Weight et al. estudiaron la variabilidad para calcular el índice RENAL entre 6 evaluadores: 2 urólogos, un radiólogo, un residente de Urología, un residente de Radiología y un estudiante de Medicina en 96 tumores renales consecutivos, observando un alto nivel de concordancia entre todos los participantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Otro estudio realizado en 2011 por Kolla et al. comparó la puntuación obtenida por 3 cirujanos para cada una de las variables del índice aplicado a 51 pacientes, observando un índice de concordancia total de 0,80, y para las variables individuales, de 0,95 (R), 0,86 (E), 0,76 (N), 0,84 (A) y 0,73 (L)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis de la relación entre determinados hallazgos radiológicos y mutaciones genéticas específicas se conoce como radiogenómica y se ha asociado a pronóstico, comportamiento biológico y sensibilidad a fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En 2015, Shinagare et al. publicaron un estudio retrospectivo en el que analizaron masas renales pequeñas (MRP) en 103 pacientes, encontrando una asociación entre el crecimiento exofítico y una mutación de buen pronóstico en el gen de mucina 4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Estos hallazgos evidencian que el índice RENAL podría estar relacionado con el comportamiento biológico de una masa renal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Relación del índice RENAL con la vigilancia activa</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes seleccionados la VA es una estrategia de aceptación creciente en el manejo de una MRP. Varios estudios han observado una tasa de enfermedad metastásica durante el seguimiento menor al 2%. Por otra parte, sabemos por el análisis histológico de las MRP que solo un 20-25% corresponde a un cáncer potencialmente agresivo, mientras que un 60% se debe a un tumor indolente y el 20% restante a lesiones benignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tomaszewski et al. publicaron en 2014 un estudio retrospectivo que incluyó más de 1.000 pacientes, de los cuales 195 fueron manejados mediante VA, y reportaron que individualmente cada uno de los componente del índice RENAL se relacionaba significativamente con la decisión de VA o tratamiento quirúrgico inmediato. Asimismo, reportaron que tanto la puntuación final como la modificada (que evalúa la morfología tumoral sin considerar su tamaño, eliminando la variable «R») influyen significativamente en la decisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se establece un protocolo de VA se utiliza habitualmente la velocidad de crecimiento lineal de la lesión para definir la necesidad de un tratamiento definitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Mehrazin et al. realizaron en 2015 un estudio retrospectivo con 346 pacientes y 401 MRP en VA durante 37 meses de seguimiento medio y analizaron la asociación entre el patrón de crecimiento lineal y el índice RENAL. Al comparar los pacientes que se mantuvieron en VA con aquellos que requirieron cirugía, los autores determinaron que los tumores que se ubicaban cerca del sistema colector o que contactaban con la arteria o la vena renal se asociaban significativamente a recibir un tratamiento quirúrgico. Los autores propusieron un modelo predictivo en el cual cada punto del índice RENAL añadiera un aumento por año de 0,037<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del índice de crecimiento lineal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Relación del índice RENAL con la terapia ablativa</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las terapias ablativas son alternativas de tratamiento a la NP en el manejo de las MRP en pacientes que son malos candidatos a la cirugía o que la rechazan. Aunque este tipo de tratamiento requiere aún una validación a largo plazo, se han reportado tasas de supervivencia libre de recurrencia mayores del 90% y de sobrevida mayores del 95% a 5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2015 Camacho et al. realizaron un estudio retrospectivo de 5 años en el que se incluyeron 87 pacientes con un total de 101 masas renales con un diámetro promedio de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (todos con biopsia positiva para CCR). Los pacientes fueron tratados mediante crioterapia o radiofrecuencia percutánea (54 y 46%, respectivamente). Se observó que un índice RENAL superior a 8 se asociaba significativamente a una mayor incidencia de complicaciones, recidiva en el primer año postratamiento y tasa global de recidiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2013 Schmit et al. estudiaron el valor pronóstico del índice RENAL en 627 pacientes y 751 tumores con diámetro medio de 2,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm tratados mediante crioterapia (57%) o radiofrecuencia (43%) percutánea, observando una asociación significativa entre el índice RENAL y el fracaso de la ablación (definido como la persistencia de captación de contraste en la zona tratada en los primeros 3 meses) y la recidiva dentro de los primeros 2 años. Los autores observaron que el índice RENAL medio de los tumores con fracaso ablativo fue de 7,6 vs. 6,7 de los tumores que no fracasaron (<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). También reportaron una asociación significativa entre el índice RENAL y la tasa de complicaciones mayores (Clavien-Dindo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3); sin embargo, no observaron asociación entre el índice RENAL y la evolución de la función renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Relación del índice RENAL con la nefrectomía parcial</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NP está considerada como el estándar de tratamiento de las MRP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Sus resultados oncológicos son comparables a los de la nefrectomía radical (NR); sin embargo, se asocia a una mayor tasa de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2011 Simhan et al. realizaron una revisión retrospectiva de 390 pacientes sometidos a NP (abierta 55,4% y robótica 44,6%) por una MRP y estratificaron sus resultados según el índice RENAL (baja 28%, media 55,6% y alta 16,4%), y la severidad de las complicaciones según la clasificación Clavien-Dindo. Los autores observaron que la presencia de complicaciones mayores (Clavien-Dindo 3-4) fue mayor en el grupo de alta complejidad (21,9%, <span class="elsevierStyleItalic">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,009) en contraste con los grupos de complejidad media (11,1%) y baja (6,4%). Globalmente, los autores determinaron que los pacientes con una MRP de alta complejidad según el índice RENAL tratados mediante NP tenían una probabilidad 5,4 veces superior de presentar complicaciones mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Estos resultados son concordantes con los presentados en 2011 por Bruner et al,. que en su serie de 124 NP encontraron una asociación significativa entre el índice RENAL y el riesgo de fístula urinaria (siendo el parámetro «E» el que presentó la mayor asociación)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. También son concordantes con los resultados publicados en 2012 por Stroup et al., que analizaron las NP realizadas a 281 pacientes evidenciando una asociación significativa entre el índice RENAL y el desarrollo de fístula urinaria postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Así mismo, en 2012 Rosevear et al. observaron en 91 pacientes tratados mediante NP que el índice RENAL fue mayor en aquellos que presentaron alguna complicación (6,9 vs. 6,0, <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,02); sin embargo, no detectaron diferencias en la severidad de estas según la clasificación de Clavien-Dindo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Otro estudio publicado en 2013 por Liu et al. analizó 181 NP (128 laparoscópicas y 53 robóticas) en tumores cT1, encontrando diferencias significativas en la tasa de complicaciones postoperatorias, siendo de un 5,8% en el grupo de baja complejidad, de un 16% en el de complejidad intermedia y de un 50% en el de alta complejidad según el índice RENAL. Los autores observaron una asociación significativa entre el índice RENAL y la incidencia de complicaciones mayores (Clavien-Dindo 3)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En contraste con los estudios previos, otros no han encontrado asociación entre el índice RENAL y las tasa de complicaciones. Moreno-Alarcón et al. publicaron en 2014 una revisión retrospectiva de 84 NP sin evidenciar relación significativa entre el índice RENAL y la aparición de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Igualmente, Long et al., en su estudio retrospectivo de 177 NP, no observaron una asociación significativa entre el índice RENAL y el desarrollo de complicaciones postoperatorias; sin embargo, destacan que el índice RENAL fue un factor predictivo para la conversión a NR y de isquemia caliente prolongada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pérdida de masa renal y un tiempo de isquemia caliente mayor de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min son los factores fundamentales que determinan la pérdida de función renal en el contexto de una NP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. En 2014, Tomaszewski et al. realizaron un estudio retrospectivo de 375 pacientes tratados mediante NP asistida por robot, analizando la relación del índice RENAL y la prolongación de isquemia caliente mayor o igual a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. Los autores observaron una asociación significativa entre la isquemia prolongada y un índice RENAL de complejidad intermedia y alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Estos resultados son concordantes con los previamente publicados por Altunrende et al. en 2013, en donde se describieron los resultados de 187 NP asistidas por robot, encontrando una diferencia significativa entre los tiempos de isquemia de cada grupo de complejidad (baja 13,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min; intermedia 20,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min; alta 28,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min). Los autores observaron una relación significativa entre el tiempo de isquemia y los parámetros individuales del <span class="elsevierStyleItalic">score</span> «R», «E» y «N»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Liu et al. también evaluaron las diferencias de tiempo de isquemia entre los 3 grupos de complejidad según el índice RENAL, observando tiempos de 29, 33 y 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para los grupos de complejidad baja, intermedia y alta, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Estos resultados contrastan con los publicados en 2011 por Mufarrij et al. sobre 92 NP asistidas por robot, en las que no observaron relación entre el índice RENAL y el tiempo de isquemia, la tasa de complicaciones, el tiempo operatorio ni la estancia hospitalaria. Sin embargo, los mismos autores destacan que la poca homogeneidad de los grupos analizados (66 pacientes en el grupo de baja complejidad, 22 en el de complejidad intermedia y solo 4 pacientes en el de alta complejidad) podría haber condicionado sus resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para hacer una evaluación precisa de la variación de la función renal posterior a una NP y establecer el posible papel predictivo del índice RENAL, Kwon et al. evaluaron la función renal previa y posterior a la cirugía estimando el filtrado glomerular mediante el uso de tecnecio-99m. Los autores realizaron un análisis retrospectivo en 185 pacientes tratados mediante NP en quienes se determinó el filtrado glomerular previo a la cirugía y en los controles postoperatorios a los 6, 18 y 30 meses, observando que los pacientes con un índice RENAL de complejidad intermedia o alta presentaron significativamente un mayor deterioro del filtrado glomerular que aquellos con tumores de baja complejidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe poca evidencia científica que relacione el índice RENAL con el resultado oncológico. En 2014, Kopp et al. analizaron a 202 pacientes con un tumor renal cT2 tratados mediante NR (80) o NP (122) con un seguimiento medio de 41 meses. En el análisis general la única diferencia significativa entre estos 2 grupos fue el tamaño tumoral, siendo mayor en el grupo de NR (10,2 vs. 8,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). Al evaluar los resultados según el tipo de cirugía realizada no se observaron diferencias respecto a la supervivencia global, específica para cáncer ni libre de recidiva entre estos 2 tratamientos (NR vs. NP); sin embargo, al dividir 2 grupos según el índice RENAL se observó que los pacientes que tenían tumores con una puntuación mayor o igual a 10 presentaron un riesgo 5 veces superior de recidiva y 7 veces superior de mortalidad global, independientemente de la técnica quirúrgica utilizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Relación del índice RENAL con la nefrectomía radical</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe poca evidencia científica que relacione los resultados de la NR con el índice RENAL. En 2016 Nagahara et al. han publicado un estudio retrospectivo en el que analizaron 91 pacientes sometidos a NR por una masa renal cT1b-T2b, encontrando que los pacientes con tumores con un índice mayor o igual a 10 tuvieron una menor supervivencia libre de recurrencia a 5 y 10 años de seguimiento (70 y 55%, respectivamente) en comparación con el grupo que tenía un índice menor de 10 (95% para ambos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Discusión</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incremento del diagnóstico de masas renales de forma incidental y la creciente oferta de tratamientos hacen necesario disponer de herramientas que permitan elegir la opción más apropiada para cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El índice RENAL permite estandarizar la complejidad de las masas renales, lo que facilita la comparación de los resultados observados entre las diferentes series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Desde el punto de vista clínico permitiría la aproximación individualizada sobre la tasa de complicaciones, la evolución de la función renal y los resultados oncológicos para cada uno de los tratamientos disponibles. Además, algunos autores evidencian que el índice RENAL podría ser usado para adecuar la curva de aprendizaje según la experiencia del cirujano y la complejidad tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A medida que las técnicas mínimamente invasivas se vuelven más comunes, los urólogos somos cada vez más exigentes en su aplicación. La evaluación de técnicas de reciente aparición puede verse mejorada por la utilización del índice RENAL. Así, tenemos estudios como el publicado por Wang et al., en el que se comparó la NP robótica con la laparoscópica en masas renales con un índice RENAL mayor o igual a 7, observando que ambas estrategias presentaban tasas de complicaciones, preservación de la función renal y resultados oncológicos similares. Sin embargo, observaron que la NP robótica presentó menores tasas de transfusión, mientras que la NP laparoscópica fue la estrategia más eficiente para este tipo de tumores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. En otro estudio publicado por Wang et al. se propone una mini incisión para la realización de una NP abierta en tumores renales con un índice RENAL mayor o igual a 10, concluyendo que esta técnica puede ser beneficiosa en tumores de alta complejidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además del índice RENAL existen otros sistemas para evaluar la anatomía de las masas renales. Ficarra et al. propusieron en 2009 el sistema <span class="elsevierStyleItalic">Preoperative Aspects and Dimensions Used for an Anatomical Classification</span>, más conocido como PADUA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>, mientras que Simmons et al. presentaron en 2010 el <span class="elsevierStyleItalic">C-index</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. Dos años más tarde este último grupo de autores propuso una integración del índice RENAL con el <span class="elsevierStyleItalic">C-index</span> para generar el índice DAP, por <span class="elsevierStyleItalic">diameter-axial-polar nephrometry</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios que comparan estos índices nefrométricos son escasos. En 2011 Okhunov et al. estudiaron la relación entre los resultados de 101 NP y los índices RENAL, PADUA y <span class="elsevierStyleItalic">C-index</span>, observando que los 3 tenían una escasa variabilidad interobservador y se asociaban al tiempo de isquemia y la función renal; sin embargo, no observaron ninguna relación entre ninguno de estos índices y la tasa de complicaciones, el tiempo operatorio ni la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. La aproximación nefrométrica está teniendo una rápida evolución, y mientras algunos autores cuestionan su aplicabilidad, otros ya plantean nuevas propuestas. Tobert et al. analizaron las variables individuales de los índices RENAL, PADUA y <span class="elsevierStyleItalic">C-index</span>, proponiendo un índice de segunda generación compuesto por las variables que fueron estadísticamente significativas de cada uno de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, creemos que la utilización de un índice nefrométrico que permita estandarizar la anatomía de las masas renales es actualmente imprescindible para evaluar los resultados de la literatura científica y útil en la toma de decisiones en la práctica clínica. El índice RENAL ha sido ampliamente evaluado por diferentes grupos, mostrando una alta concordancia interobservador y un perfil predictivo elevado sobre eventos clínicos tan relevantes como la tasa de complicaciones, la tasa de transfusiones, el tiempo de isquemia caliente, la evolución de la función renal y los resultados oncológicos, por lo que su inclusión en la práctica clínica es, a nuestro juicio, altamente recomendable.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conclusiones</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El índice nefrométrico RENAL permite evaluar la anatomía de una masa renal estableciendo de manera objetiva y reproducible su complejidad, la cual se ha relacionado con resultados clínicos de relevancia como la tasa de complicaciones posquirúrgicas, la evolución de la función renal posterior a una NP y los resultados oncológicos. La aplicación de un índice nefrométrico como el RENAL es de gran utilidad para comparar los resultados de la literatura científica y puede ser provechosa en la toma de decisiones clínicas.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres762782" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Contexto" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Adquisición de la evidencia" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Síntesis de la evidencia" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec764274" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres762783" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Context" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Objective" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Acquisition of the evidence" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Synthesis of the evidence" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec764275" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Adquisición de la evidencia" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Síntesis de la evidencia" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Definición y características del índice RENAL" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Variabilidad interobservador" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Relación del índice RENAL con la vigilancia activa" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Relación del índice RENAL con la terapia ablativa" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Relación del índice RENAL con la nefrectomía parcial" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Relación del índice RENAL con la nefrectomía radical" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-03-04" "fechaAceptado" => "2016-04-08" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec764274" "palabras" => array:6 [ 0 => "Tumor renal" 1 => "Vigilancia activa" 2 => "Terapia ablativa" 3 => "Nefrectomía parcial" 4 => "Pronóstico" 5 => "Índice nefrométrico RENAL" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec764275" "palabras" => array:6 [ 0 => "Renal tumour" 1 => "Active surveillance" 2 => "Ablative therapy" 3 => "Partial nephrectomy" 4 => "Prognosis" 5 => "RENAL nephrometry index" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Contexto</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La creciente incidencia de las masas renales y el amplio abanico de tratamientos disponibles hacen necesario el establecimiento de herramientas predictivas que apoyen la toma de decisiones. El índice RENAL –<span class="elsevierStyleItalic">R</span>adius; <span class="elsevierStyleItalic">E</span>xo/endophitic; <span class="elsevierStyleItalic">N</span>earnes to sinus; <span class="elsevierStyleItalic">A</span>nterior/posterior; <span class="elsevierStyleItalic">L</span>ocation relative to polar lines– permite estandarizar la anatomía de una masa renal diferenciando 3 grupos de complejidad. Desde su presentación existe una creciente, y a veces contradictoria, literatura que evalúa la utilidad clínica de su aplicación.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Objetivo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Analizar la evidencia científica sobre la relación entre el índice RENAL y las principales estrategias para el manejo de una masa renal.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Adquisición de la evidencia</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se realizó una búsqueda en la base de datos Medline, encontrando 576 citas bibliográficas sobre el índice RENAL. De acuerdo con la Declaración PRISMA se seleccionaron 100 resúmenes y finalmente se revisaron 96 artículos.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Síntesis de la evidencia</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El índice RENAL tiene un alto grado de concordancia interobservador y ha sido validado como nomograma predictivo de resultado histológico. En vigilancia activa se ha relacionado con la velocidad de crecimiento tumoral y la probabilidad de nefrectomía. En terapia ablativa se ha asociado con la eficacia terapéutica, complicaciones y recidiva tumoral. En nefrectomía parcial se ha relacionado con la tasa de complicaciones, la conversión a cirugía radical, el tiempo de isquemia, la preservación funcional y la recidiva tumoral, hallazgo también observado en nefrectomía radical.</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusiones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El índice RENAL es un sistema objetivo, reproducible y útil como herramienta predictiva de parámetros clínicos tan relevantes como la tasa de complicaciones, el tiempo de isquemia, la función renal y los resultados oncológicos en los diversos tratamientos actualmente aceptados para el manejo de una masa renal.</p></span>" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Contexto" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Adquisición de la evidencia" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Síntesis de la evidencia" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Context</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The growing incidence of renal masses and the wide range of available treatments require predictive tools that support the decision making process. The RENAL index –<span class="elsevierStyleItalic">R</span>adius; <span class="elsevierStyleItalic">E</span>xophytic/endophytic; <span class="elsevierStyleItalic">N</span>earness to sinus; <span class="elsevierStyleItalic">A</span>nterior/posterior; <span class="elsevierStyleItalic">L</span>ocation relative to polar lines– helps standardise the anatomy of a renal mass by differentiating 3 groups of complexity. Since the introduction of the index, there have been a growing number of studies, some of which have been conflicting, that have evaluated the clinical utility of its implementation.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Objective</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To analyse the scientific evidence on the relationship between the RENAL index and the main strategies for managing renal masses.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Acquisition of the evidence</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A search was conducted in the Medline database, which found 576 references on the RENAL index. In keeping with the PRISM Declaration, we selected 100 abstracts and ultimately reviewed 96 articles.</p></span> <span id="abst0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Synthesis of the evidence</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The RENAL index has a high degree of interobserver correlation and has been validated as a predictive nomogram of histological results. In active surveillance, the index has been related to the tumour growth rate and probability of nephrectomy. In ablative therapy, the index has been associated with therapeutic efficacy, complications and tumour recurrence. In partial nephrectomy, the index has been related to the rate of complications, conversion to radical surgery, ischaemia time, function preservation and tumour recurrence, a finding also observed in radical nephrectomy.</p></span> <span id="abst0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusions</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The RENAL index is an objective, reproducible and useful system as a predictive tool of highly relevant clinical parameters such as the rate of complications, ischaemia time, renal function and oncological results in the various currently accepted treatments for the management of renal masses.</p></span>" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Context" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Objective" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Acquisition of the evidence" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Synthesis of the evidence" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2477 "Ancho" => 1588 "Tamanyo" => 221790 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Selección y descarte de citas bibliográficas según la Declaración PRISMA.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 712 "Ancho" => 1650 "Tamanyo" => 132935 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Representación del sistema de puntuación para el cálculo del índice RENALTomada de Kutikov y Uzzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomada y traducida de Kutikov y Uzzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Un punto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dos puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tres puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">R</span>adio máximo (cm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 pero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">E</span>xofítico o endofítico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Totalmente endofítico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cercanía al sistema colector o al seno renal (mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 pero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">A</span>nterior o posterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">No se asigna puntaje, solo se asigna el sufijo «a», «p» o «x» si no se puede definir</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">L</span>ocalización relativa a las líneas polares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Completamente por arriba o por debajo de las líneas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La lesión cruza alguna línea polar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mas del 50% del tumor cruza alguna línea polar (a) o cruza la línea media axial (b) o se encuentra completamente entre las líneas polares (c) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top">El sufijo «h» se agrega si el tumor está en contacto con la vena o la arteria renal</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1260151.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sistema de puntuación del índice RENAL</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:39 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0200" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guideline for management of the clinical T1 renal mass" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "S.C. 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