Nuevas técnicas y tecnologías
La combinación de litotricia extracorpórea y ureterorrenoscopia flexible optimiza el tratamiento de litiasis renales
Combination of extracorporeal lithotripsy and flexible ureterorenoscopy optimize renal lithiasis therapy
A. Pérez-Lanzac
, P. Parra-Serván, C. León-Delgado, Z. Okhunov, A. Lusch, J.L. Álvarez-Ossorio
Autor para correspondencia
Servicio de Urología, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España
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Visión radioscópica durante la cirugía a la izquierda.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de la técnica y el material de la ureterorrenoscopia han permitido el abordaje de un mayor número de litiasis y más complejas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Gracias a la aparición de endoscopios semirrígidos y flexibles podemos acceder de forma retrógrada al riñón con mayor facilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía retrógrada intrarrenal (CRIR) permite el tratamiento de las litiasis renales incluyendo las litiasis de polo inferior, divertículos caliciales y en presencia alteraciones anatómicas intrarrenales. Litiasis menores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm son susceptibles de tratarse mediante esta técnica y las mayores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm cuando son de baja densidad radiológica y la anatomía del paciente es favorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Como inconvenientes, destacan una mayor duración del procedimiento por la menor capacidad de fragmentación de las fibras de láser finas con la probabilidad de dejar fragmentos y la necesidad de múltiples tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) sigue siendo el tratamiento primario de la mayor parte de los cálculos no complicados de las vías urinarias superiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>. Se considera como una buena opción para litiasis renales de hasta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm intrarrenales. Sin embargo, presenta limitaciones como en caso de malformaciones esqueléticas o dificultad en la localización con radioscopia de las litiasis. Por otro lado, su éxito para la litiasis del cáliz inferior va a depender de la longitud del cáliz, del infundíbulo o del ángulo infundíbulo-pélvico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambos procedimientos por separado presentan una elevada tasa libre de litiasis (TLL) y utilizadas en combinación han demostrado unos resultados prometedores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Con la intención de superar las limitaciones tanto de la ureterrenoscopia flexible (URS-F) como de la LEOC, el objetivo de este artículo es presentar nuestra experiencia inicial en un tratamiento en el que combinamos ambas técnicas.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Casuística</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trató a una mujer de 54 años, con un índice de masa corporal de 28 y antecedentes de hábito tabáquico y ateromatosis carotídea. Presentaba litiasis renales bilaterales, múltiples y recidivantes, que se consideraron candidatas para esta técnica por fracaso de los tratamientos previos y cálculos multicaliciales. En la evaluación preoperatoria se realizó una radiografía simple de abdomen y una tomografía computarizada (TC) de abdomen sin contraste. Se trataron las litiasis del lado izquierdo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> a), que afectaban a todos los grupos caliciales con un diámetro máximo de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, sin dilatación de la vía urinaria y en ausencia de litiasis ureterales ni vesicales. La intervención se completó bajo anestesia general y con profilaxis antibiótica por vía intravenosa mediante el empleo de un ureterorrenoscopio flexible 7.5 F (Olympus, Tokio, Japón) con láser holmium:YAG de 275<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm y LEOC (Dornier Gemini, Dornier MedTech, Wessling, Alemania). La paciente firmó el consentimiento informado y el protocolo de estudio fue aprobado por el comité de ética para la investigación. En todo momento se siguieron las normas de confidencialidad y protección de datos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Técnica quirúrgica</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se colocó a la paciente en posición de litotomía y se dispuso a la paciente para el tratamiento de LEOC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Posteriormente, se ascendió el ureterorrenoscopio flexible hasta el riñón sobre una vaina ureteral de 14 Fr, empleándose un flujo continuo y una bomba manual para la irrigación del campo quirúrgico.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las litiasis se trataron mediante LEOC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) y los fragmentos resultantes se pulverizaron mediante URS-F y láser holmium. Se aplicó una intensidad máxima de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MJ, un número de ondas total de 2.287 y una energía total de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J. La fibra de láser holmium (270<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm) y la cestilla endoscópica fueron usadas simultáneamente con la LEOC sin describirse dificultades añadidas o complicaciones intraoperatorias. Finalmente, se colocó un catéter doble j en la vía urinaria izquierda que se retiró posteriormente.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo quirúrgico fue de 1 h y 45 min, y la paciente fue dada de alta al día siguiente sin registrarse complicaciones posquirúrgicas. Se definió como TLL los restos litiásicos con un tamaño ≤ 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, para cuya evaluación se solicitó una TC de abdomen a las 4 semanas de la cirugía en la que se observaron litiasis milimétricas en el riñón (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> b).</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Comentario</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años, ha habido un aumento de las técnicas quirúrgicas (CRIR y nefrolitotomía percutánea [NLP]) que ha cambiado el manejo de la litiasis renal en detrimento de la LEOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Sin embargo, ninguna de ellas ha mostrado estar exentas de limitaciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Se han empleado abordajes simultáneos para el tratamiento de las litiasis como la URS-F y la NLP, lo que se conoce como cirugía endoscópica intrarrenal combinada, que ha demostrado mejores resultados en porcentaje de carga litiásica eliminada respecto a la NLP sola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En consonancia con esta concepción endourológica, experiencias previas han buscado combinar las ventajas de la URS-F y de la LEOC empleadas de manera simultánea. Patel y Fuchs en 1997 describieron una primera experiencia en 45 pacientes entre cuyas indicaciones de tratamiento incluían aquellos en los que había fallado o estaba contraindicada la LEOC, demostrando una TLL del 84,4%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Se ha descrito que la TLL con esta técnica oscila del 14,3 al 100% tras un primer procedimiento, aunque la tasa de retratamientos puede llegar hasta el 57%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">6,7,9</span></a>. Nosotros hemos empleado simultáneamente la CRIR y la LEOC, en una paciente con litiasis caliciales múltiples y con fracaso de tratamientos previos, sumando las ventajas de ambas técnicas en un solo procedimiento.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los importantes avances ocurridos en la última década en el campo de la URS-F han posibilitado TLL de la CRIR del 87-94,2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, considerándose en determinados casos un tratamiento de elección para litiasis renales < 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La posibilidad de inspeccionar el sistema urinario confiere a esta técnica una gran utilidad para las litiasis del cáliz inferior y ante anomalías asociadas a las litiasis, como estenosis infundibulares, divertículos caliciales o malformaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1,2,11</span></a>. Con las actuales fibras láser ha aumentado la eficacia litotriptora, pero los tiempos quirúrgicos aún son largos para conseguir fragmentaciones completas, especialmente cuando se tratan tamaños intermedios y grandes, lo que se asocia a más retratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Hay que tener en cuenta que la URS-F emplea un instrumental caro y frágil, y que observaciones previas han demostrado que el paso repetido de instrumental a través del canal de trabajo, el tiempo quirúrgico y el número de cirugías tienen efecto en la durabilidad del ureterorrenoscopio flexible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Aumentar la capacidad litotriptora del láser durante la CRIR repercutiría directamente en un acortamiento de la cirugía, una mayor efectividad de la técnica y reduciría el número de tratamientos y, por tanto, los usos del instrumental.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace décadas la LEOC lleva demostrando su utilidad en el tratamiento de las litiasis. Las mejoras en la tecnología en términos de generación de ondas, acoplamiento, enfoque y localización de la litiasis han propiciado que, a pesar del auge de las técnicas endourológicas, sea considerada como el tratamiento indicado en la mayoría de las litiasis intrarrenales y una gran proporción de las ureterales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5,14</span></a>. En la actualidad, es recomendada como la técnica de elección en las litiasis renales de menos de 2 cm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">2,11</span></a>, aunque presenta limitaciones en la obesidad o en las malformaciones anatómicas, especialmente en relación con la dificultad a la hora de mantener el foco de fragmentación en el cálculo. Por otro lado, la mayor distancia de la litiasis a la piel, la litiasis de cistina u oxalato cálcico monohidratado o de alta densidad en la TC y la litiasis del polo inferior se han asociado a una menor resolución de las litiasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">14-16</span></a>. La tasa de éxito de la LEOC oscila entre el 45 y el 88%, dependiendo de la ubicación, del criterio empleado para definir los fragmentos insignificantes y del seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>. En nuestro caso, la visualización directa de la fragmentación de la litiasis y el tratamiento con el láser de los fragmentos generados por la LEOC, nos dieron la posibilidad de confirmar la destrucción de la litiasis.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra ventaja que hemos podido apreciar es un ajuste más preciso del foco de fragmentación con la LEOC, dado que la monitorización de la fragmentación es en tiempo real. Las litiasis de nuestra paciente eran múltiples y de difícil localización radioscópica que, a diferencia de lo observado con la litotricia extracorpórea por ondas de choque controlada por ureterorrenoscopia flexible (LECURS), por cualquiera de las técnicas individualmente, hubiera requerido un mayor tiempo de tratamiento y varios procedimientos.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este novedoso tratamiento no está exento de limitaciones, como el acoplamiento de la LEOC que, aunque se ha considerado que no interfiere con el tiempo quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, hemos observado que requiere una nueva adaptación entre el cirujano y el equipo hasta la localización de la litiasis. No sabemos si estos beneficios que hemos apreciado en las litiasis renales son reproducibles en las litiasis ureterales y nos planteamos si cálculos de gran dureza o ureterales impactados se beneficiarían de este abordaje terapéutico. Por otro lado, aunque se ha postulado un menor uso del tiempo de radioscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, no podemos confirmar este particular hasta que no dispongamos de más datos.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conclusión</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia inicial, la LECURS es una técnica factible, fácilmente reproducible y que no ofrece complicaciones añadidas. Demostramos que mejora las limitaciones que presentan la LEOC y la URS-F con láser por separado, siendo más eficaces en la fragmentación y reduciendo el número de tratamientos.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres820111" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec817047" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres820110" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec817048" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Casuística" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Técnica quirúrgica" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Resultados" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Comentario" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conclusión" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-07-27" "fechaAceptado" => "2016-08-05" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec817047" "palabras" => array:3 [ 0 => "Litiasis" 1 => "Litotricia" 2 => "Ureterorrenoscopia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec817048" "palabras" => array:3 [ 0 => "Lithiasis" 1 => "Lithotripsy" 2 => "Ureterorenoscopy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivos</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Describir nuestra experiencia inicial en el tratamiento de las litiasis renales mediante litotricia extracorpórea controlada por ureterorrenoscopia flexible simultánea y combinada con litotricia mediante láser holmium.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Llevamos a cabo esta novedosa técnica en una paciente previamente seleccionada que presentaba litiasis renales izquierdas, 2 en cáliz superior, 2 en cáliz medio y 2 en cáliz inferior, la mayor de ellas en cáliz medio de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Realizamos de forma simultánea una litotricia extracorpórea por ondas de choque y una ureterorrenoscopia flexible para un mejor control de la fragmentación de la litiasis y aplicando láser holmium. En el postoperatorio inmediato se realizó una ecografía y una tomografía computarizada (TC) de control al mes.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se consiguió la completa fragmentación de todas las litiasis y se dejó un catéter doble J que se retiró posteriormente tras la comprobación de la ausencia de restos litiásicos mediante TC. No hubo complicaciones intraoperatorias, ni posquirúrgicas.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esta técnica descrita es novedosa, segura y reproducible. El buen resultado obtenido mediante esta técnica combinada aumenta nuestro interés en seguirla empleando y considerarla como una opción de tratamiento para las litiasis renales de nuestros pacientes.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Describe our initial experience in the treatment of renal lithiasis with extracorporeal lithotripsy controlled by simultaneous flexible ureterorenoscopy and combined with holmium laser lithotripsy.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Material and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We performed this novel technique in a previously selected patient with left renal lithiasis, two in the superior calix, two in the medium calix and two in the inferior calix, the biggest of which was placed in medium calix and was 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm long. We proceeded to an extracorporeal shock wave lithotripsy and a simultaneous flexible ureterorenoscopy for better controlling the fragmentation of the lithiasis with the use of a holmium laser. In the immediate post-operative, an ultrasound was performed and, one month later, a computerized tomography (CT) was done.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The complete fragmentation of all the lithiasis was obtained and a double-J catheter was placed. After the assessment of the absence of stone fragments by CT the catheter was removed. No intra-operative or post-operative complications were described.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The technique described is novel, safe and reproducible. The good result obtained through this combined technique increases our interest in continuing with its application and consider it as an option for the treatment of renal lithiasis in our patients.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1594 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 152464 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomografía computarizada (TC) de abdomen sin contraste. De arriba a abajo: cáliz superior, medio e inferior. a) Previo a la cirugía. b) Posterior a la cirugía (en la imagen del cáliz medio se aprecia catéter doble J a su entrada en pelvis renal).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 560 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 106168 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Visión exterior de la disposición de la sala de litotricia a la derecha: paciente en posición de litotomía para el abordaje transuretral de la litiasis renal. Visión radioscópica durante la cirugía a la izquierda.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cáliz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Litiasis tratadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tamaño<br>energía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TAMAÑO<br>energía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inferior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 mm<br>17 J \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 mm<br>25 J \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Medio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 mm<br>25 J \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 mm<br>25 J \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inferior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 mm<br>14 J \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 mm<br>14 J \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1378483.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento de litotricia extracorpórea por ondas de choque en las litiasis renales según la localización, el número, el tamaño y la energía empleada</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CIRC: cirugía retrógrada intrarrenal; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">LEOC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta tasa de éxito<br>Ampliamente utilizada por urólogos<br>Pocas contraindicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dificultad en variantes anatómicas, obesidad y distancia piel-litiasis incrementada<br>Dificultad en mantener el foco durante el tratamiento.<br>Dificultad en litiasis de cistina y oxalato cálcico, de alta densidad y en cáliz inferior. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1378484.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ventajas e inconvenientes de la LEOC y la CRIR de la litiasis renal</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0095" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Retrograde flexible ureteroscopic approach of upper urinary tract pathology: What is the status in 2014?" 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