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Sepsis urinaria tras tratamiento endourológico de la litiasis por ureterorrenoscopia
Urinary sepsis after endourological ureterorenoscopy for the treatment of lithiasis
D. Díaz Pérez
Autor para correspondencia
daviddiaz.uro@gmail.com

Autor para correspondencia.
, I. Laso García, C. Sánchez Guerrero, Á. Fernández Alcalde, M. Ruiz Hernández, J. Brasero Burgos, J. Lorca Álvaro, G. Duque Ruiz, F. Arias Funez, F.J. Burgos Revilla
Servicio de Urología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Instituto de Investigación Sanitaria IRYCIS, Madrid, España
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Debido a esta gravedad potencial&#44; resulta fundamental identificar qu&#233; factores se asocian a su desarrollo&#44; con el objetivo de implementar medidas que la prevengan o la identifiquen de forma precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios previos realizados con este objetivo se caracterizan por la variabilidad de resultados publicados&#44; siendo el antecedente de sepsis urinaria y el urocultivo prequir&#250;rgico positivo los m&#225;s recurrentes en la evidencia disponible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En este sentido&#44; el sexo femenino&#44; la diabetes mellitus&#44; los estados de inmunosupresi&#243;n&#44; la edad o la dificultad de vaciado vesical&#44; as&#237; como la presencia de cat&#233;ter uretral&#44; son factores asociados al desarrollo de infecci&#243;n del tracto urinario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El papel de todos estos factores en la posibilidad de desarrollar una sepsis tras la realizaci&#243;n de una ureterorrenoscopia no est&#225; claramente establecido&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igualmente&#44; la presencia de un doble J previo o posterior a la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; as&#237; como la terapia antibi&#243;tica que se aplica antes y despu&#233;s de la cirug&#237;a&#44; puede influir en la posibilidad de desarrollar una sepsis tras la manipulaci&#243;n de la v&#237;a urinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio se ha dise&#241;ado para evaluar la incidencia y caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de la sepsis urinaria desarrollada tras una ureterorrenoscopia&#44; as&#237; como para identificar aquellos factores que se han asociado a su desarrollo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha realizado un estudio retrospectivo de todos los pacientes intervenidos mediante ureterorrenoscopia para el tratamiento de la litiasis entre julio de 2015 y octubre de 2017&#46; Para ello se han seguido los criterios de selecci&#243;n definidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; En la obtenci&#243;n de informaci&#243;n m&#233;dica y su uso se han respetado las normas de confidencialidad propias de la investigaci&#243;n cl&#237;nica&#44; siguiendo la declaraci&#243;n de Helsinki &#40;revisi&#243;n de Fortaleza&#41; y la legislaci&#243;n espa&#241;ola en materia de proyectos de investigaci&#243;n &#40;Ley 14&#47;2007&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes a quienes se realiz&#243; una ureterorrenoscopia recibieron en el informe de alta la indicaci&#243;n de acudir al servicio de Urgencias en caso de fiebre&#44; as&#237; como una revisi&#243;n cl&#237;nica en las primeras 4 semanas tras el procedimiento&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identificaron aquellos pacientes que presentaron sepsis urinaria durante los primeros 30 d&#237;as tras la realizaci&#243;n de la ureterorrenoscopia&#46; Para la categorizaci&#243;n de la sepsis en sepsis&#44; sepsis grave y shock s&#233;ptico se han seguido los criterios definidos por la Conferencia Internacional de Consenso en Sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> adjuntados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como posibles factores de riesgo de sepsis se recogieron las siguientes variables&#58; sexo&#44; edad&#44; comorbilidad seg&#250;n el &#237;ndice de Charlson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; enfermedad renal cr&#243;nica&#44; diabetes mellitus&#44; inmunodeficiencias&#44; sonda vesical al momento de la cirug&#237;a&#44; forma cl&#237;nica de presentaci&#243;n&#44; tratamiento antibi&#243;tico y derivaci&#243;n urinaria tipo doble J en el inicio cl&#237;nico&#44; urocultivo prequir&#250;rgico&#44; antibioterapia prequir&#250;rgica y posquir&#250;rgica&#44; localizaci&#243;n de la litiasis&#44; procedimiento endourol&#243;gico empleado&#44; t&#233;cnica de tratamiento de la litiasis&#44; tiempo quir&#250;rgico&#44; presencia de restos liti&#225;sicos significativos tras la cirug&#237;a y colocaci&#243;n de doble J tras el procedimiento&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para facilitar la exposici&#243;n se han estructurado las variables en 3 bloques&#58; antecedentes personales del paciente&#44; inicio cl&#237;nico de la patolog&#237;a liti&#225;sica actual y factores relacionados con el tratamiento endourol&#243;gico llevado a cabo&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la revisi&#243;n de la documentaci&#243;n cl&#237;nica solo se tomaron en consideraci&#243;n los urocultivos obtenidos en los 15 d&#237;as previos a la cirug&#237;a&#46; Asimismo&#44; hemos de aclarar que la antibioterapia recibida previa al procedimiento endourol&#243;gico se dividi&#243; entre aquellos pacientes que recibieron profilaxis antibi&#243;tica intravenosa en dosis &#250;nica &#40;cefazolina 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g o ciprofloxacino 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en al&#233;rgicos a penicilinas&#41; y aquellos que recibieron tratamiento antibi&#243;tico desde la semana previa al procedimiento &#40;tanto oral como intravenoso&#41;&#46; Igualmente&#44; la presencia de restos liti&#225;sicos tras la intervenci&#243;n se defini&#243; por la evidencia de fragmentos &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en prueba de imagen de control realizada dentro de los 3 primeros meses del procedimiento &#40;radiograf&#237;a de abdomen&#44; ecograf&#237;a urol&#243;gica o tomograf&#237;a computarizada sin contraste&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ureterorrenoscopia se realiz&#243; seg&#250;n t&#233;cnica habitual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#44; con uso de gu&#237;a ureteral de punta hidr&#243;fila&#44; ureterorrenoscopio semirr&#237;gido o flexible&#44; vaina ureteral&#44; l&#225;ser de holmium de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>W y cestilla tipo dormia&#46; Durante la ureterorrenoscopia se siguieron las normas de prevenci&#243;n de la sepsis propias del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La esterilizaci&#243;n del material urol&#243;gico se realiz&#243; en la central de esterilizaci&#243;n del centro mediante vapor a 121<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; a excepci&#243;n del ureterorrenoscopio flexible&#44; donde se utiliz&#243; esterilizaci&#243;n en fr&#237;o con &#225;cido paraac&#233;tico Steris<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la presentaci&#243;n de resultados&#44; las variables discretas se exponen como n&#250;mero total y porcentaje&#44; y las variables continuas se describen con media y desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; La asociaci&#243;n entre los factores estudiados y el desarrollo de sepsis urinaria fue evaluada utilizando el test de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;o test exacto de Fisher&#41;&#44; t de Student &#40;o test U de Mann-Whitney&#41; o regresi&#243;n log&#237;stica en funci&#243;n del tipo de an&#225;lisis realizado&#46; Se consider&#243; estad&#237;sticamente significativo un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; Para el an&#225;lisis estad&#237;stico se utiliz&#243; el programa estad&#237;stico SPSS versi&#243;n 20&#46;0 &#40;IBM Corp&#44; Armonk&#44; NY&#44; EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre julio de 2015 y octubre de 2017 se realizaron 246 ureterorrenoscopias en nuestro servicio para el tratamiento de la patolog&#237;a liti&#225;sica que cumplieran los criterios de selecci&#243;n descritos previamente&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de estudio mostr&#243; una edad media de 52 &#40;44&#44;5-59&#44;5&#41; a&#241;os&#44; con predominio del sexo masculino sobre el femenino &#40;63&#37; vs&#46; 37&#37;&#41;&#46; Globalmente se trataron 184 litiasis ureterales y 62 litiasis renales&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la ureterorrenoscopia&#44; 18 pacientes &#40;7&#44;3&#37;&#41; desarrollaron sepsis urinaria&#44; apareciendo el 55&#44;5&#37; de casos durante las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la cirug&#237;a y requiriendo 5 pacientes &#40;27&#44;8&#37;&#41; manejo por unidad de cuidados intensivos tras desarrollar sepsis grave o shock s&#233;ptico&#46; El urocultivo realizado previamente a la cirug&#237;a fue positivo para <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> spp&#46; en 7 pacientes &#40;38&#44;9&#37;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> en 6 &#40;33&#44;3&#37;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella</span> spp&#46; en 4 &#40;22&#44;2&#37;&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacter</span> spp&#46; en un &#40;5&#44;6&#37;&#41; caso&#46; El antibiograma mostr&#243; una especial sensibilidad a nitrofuranto&#237;nas &#40;100&#37;&#41; y a quinolonas &#40;72&#37;&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> podemos observar las caracter&#237;sticas de la muestra a estudio&#44; mientras que la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> muestra la sensibilidad a antibi&#243;ticos orales habituales en urolog&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico de los antecedentes personales mostr&#243; que el sexo femenino alcanz&#243; el grado de significaci&#243;n estad&#237;stica requerido &#40;15&#44;4&#37; vs&#46; 2&#44;6&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; mientras que la edad&#44; la comorbilidad&#44; la coexistencia de diabetes mellitus&#44; la enfermedad renal cr&#243;nica&#44; la inmunodeficiencia o ser portador de sonda vesical no mostraron diferencias estad&#237;sticamente significativas&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> muestra el an&#225;lisis de los antecedentes personales&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio cl&#237;nico de la litiasis en forma de sepsis urinaria &#40;OR&#58; 9&#44;1&#59; IC 95&#37;&#58; 2&#44;4-36&#44;1&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; haber recibido antibi&#243;tico durante el inicio &#40;15&#44;4&#37; vs&#46; 5&#44;8&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;046&#41; y haber precisado derivaci&#243;n urinaria mediante doble J &#40;15&#44;9&#37; vs&#46; 2&#44;5&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; se asociaron de forma significativa a la aparici&#243;n de sepsis tras la ureterorrenoscopia&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> muestra el an&#225;lisis del inicio cl&#237;nico de la litiasis&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El urocultivo prequir&#250;rgico positivo &#40;21&#44;9&#37; vs&#46; 4&#44;6&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; y la persistencia de restos liti&#225;sicos tras el procedimiento endourol&#243;gico &#40;14&#44;3&#37; vs&#46; 4&#44;9&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41; mostraron asociaci&#243;n al desarrollo posterior de sepsis urinaria&#46; Por el contrario&#44; la forma de antibioterapia recibida previa al procedimiento&#44; la localizaci&#243;n de la litiasis&#44; el procedimiento endourol&#243;gico empleado&#44; la t&#233;cnica de tratamiento de la litiasis&#44; el tiempo quir&#250;rgico&#44; la colocaci&#243;n de doble J tras el procedimiento o el uso de antibioterapia profil&#225;ctica posquir&#250;rgica no mostraron diferencias estad&#237;sticamente significativas&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a> muestra el an&#225;lisis del tratamiento endourol&#243;gico llevado a cabo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igualmente podemos observar que los pacientes que desarrollaron sepsis urinaria presentaron una estancia media superior a aquellos que no desarrollaron esta complicaci&#243;n &#40;6&#44;3 vs&#46; 2&#44;7 d&#237;as&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de una infecci&#243;n del tracto urinario febril es un proceso complejo en el que intervienen m&#250;ltiples condicionantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> cuya identificaci&#243;n permite dise&#241;ar estrategias que prevengan o permitan un tratamiento precoz y efectivo del cuadro s&#233;ptico&#46; As&#237;&#44; el desarrollo de una sepsis urinaria tras la ureterorrenoscopia es una complicaci&#243;n potencialmente grave que puede amenazar la vida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; como sucedi&#243; en los 5 casos de nuestro estudio que requirieron de manejo por la unidad de cuidados intensivos&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de sepsis postoperatoria en nuestro estudio es del 7&#44;3&#37;&#44; una cifra intermedia entre los estudios existentes&#44; que se extienden desde el 1&#44;8&#37; de casos en el estudio de la base de datos de la Sociedad de Endourolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; y el 18&#44;3&#37; descrito por Mitsuzuka et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La diferencia puede radicar en el tiempo de seguimiento de la sepsis que realiza cada autor&#44; que var&#237;a desde las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h a los primeros 30 d&#237;as tras la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En nuestro caso tomamos en consideraci&#243;n los primeros 30 d&#237;as&#44; incluyendo aquellos pacientes que presentaron el evento de sepsis tras el alta postoperatoria&#44; permiti&#233;ndonos evaluar el efecto del doble J tras la ureterorrenoscopia o la presencia de restos liti&#225;sicos en la v&#237;a urinaria&#46; En este periodo tras el alta postoperatoria se desarrollaron el 44&#44;5&#37; de las sepsis urinarias&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio microbiol&#243;gico muestra que el origen de la sepsis urinaria fueron enterobacterias y enterococos&#46; Conocer nuestra microbiolog&#237;a permite seleccionar de forma adecuada el mejor antibi&#243;tico para el tratamiento emp&#237;rico de aquellos pacientes que desarrollan esta complicaci&#243;n&#44; as&#237; como disminuir la aparici&#243;n de resistencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; As&#237; observamos que la nitrofuranto&#237;na y las quinolonas son los que muestran mayor sensibilidad entre los antibi&#243;ticos orales m&#225;s utilizados en urolog&#237;a&#46; Sin embargo&#44; la limitaci&#243;n de uso de nitrofuranto&#237;nas por la toxicidad pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> sit&#250;a a las quinolonas como la mejor opci&#243;n terap&#233;utica para aquellos pacientes que no presentan criterios de gravedad y pueden seguir un tratamiento ambulatorio tras observaci&#243;n hospitalaria a tenor de nuestros resultados&#44; limitados en todo caso por tratarse de solo 18 eventos de sepsis urinaria&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el an&#225;lisis estad&#237;stico&#44; el sexo femenino&#44; el inicio cl&#237;nico de la litiasis como sepsis urinaria&#44; el uso de antibi&#243;ticos o la derivaci&#243;n urinaria mediante doble J del episodio agudo&#44; el urocultivo prequir&#250;rgico positivo y la persistencia de restos liti&#225;sicos tras el procedimiento se han mostrado como factores asociados al desarrollo de sepsis urinaria&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mujeres&#44; especialmente en edad joven&#44; tienen mayor riesgo de desarrollar infecci&#243;n del tracto urinario que los varones&#44; debido a la menor longitud uretral y a la cercan&#237;a del meato a focos bacterianos como la vagina o el ano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Esto justificar&#237;a una mayor tendencia a desarrollar sepsis&#44; bien por bacteriuria previa al procedimiento&#44; contaminaci&#243;n durante el acto quir&#250;rgico o colonizaci&#243;n del doble J colocado tras la intervenci&#243;n&#46; Si bien los resultados publicados en estudios previos sobre la influencia del sexo femenino en este sentido son dispares&#44; con argumentos tanto a favor como en contra de su identificaci&#243;n como factor de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#44; lo cierto es que en nuestro estudio observamos que el sexo femenino se comport&#243; como un factor asociado al desarrollo de sepsis urinaria tras ureterorrenoscopia&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio cl&#237;nico de la litiasis como sepsis urinaria es un factor de riesgo bien descrito en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;21</span></a>&#44; donde&#44; tal y como mostramos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#44; el tratamiento antibi&#243;tico de la sepsis inicial no impide el desarrollo de un nuevo cuadro de sepsis cuando procedemos a la ureterorrenoscopia como m&#233;todo resolutivo de su patolog&#237;a liti&#225;sica&#46; Esto podr&#237;a explicarse no solo por la adherencia de la bacteria a la litiasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; sino tambi&#233;n por la formaci&#243;n de biofilms alrededor del cat&#233;ter ureteral doble J que situamos para la derivaci&#243;n urinaria urgente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; todo ello dificultando el efecto del ciclo antibi&#243;tico que estamos dando al paciente&#46; Nuestros hallazgos sit&#250;an al tratamiento antibi&#243;tico aplicado en el cuadro agudo como insuficiente en la prevenci&#243;n del desarrollo posterior de infecci&#243;n del tracto urinario febril&#44; as&#237; como al doble J utilizado para la derivaci&#243;n urinaria urgente como factor de riesgo para el desarrollo posterior de sepsis tras la ureterorrenoscopia&#46; En este sentido&#44; Nevo et al&#46; han publicado recientemente un estudio prospectivo que sit&#250;a no solo al doble J previo a la ureterorrenoscopia como factor de riesgo para la aparici&#243;n de sepsis&#44; sino que evidencia que la indicaci&#243;n de derivaci&#243;n urinaria por sepsis en el momento agudo&#44; as&#237; como el tiempo de porte del doble J&#44; aumentaban el riesgo de aparici&#243;n de esta complicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Por tanto&#44; parece prudente disminuir el tiempo que transcurre entre la colocaci&#243;n de un doble J para el tratamiento agudo de la litiasis urinaria y la realizaci&#243;n de una ureterorrenoscopia para el tratamiento definitivo de la litiasis&#46; Igualmente&#44; dado que la antibioterapia aplicada durante el inicio cl&#237;nico de la litiasis no es suficiente para prevenir el posterior desarrollo de sepsis tras la cirug&#237;a electiva&#44; resulta esencial el papel del urocultivo prequir&#250;rgico&#44; tratando de forma adecuada a aquellos pacientes que muestran urocultivo positivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El urocultivo prequir&#250;rgico positivo es un factor de riesgo bien establecido de sepsis urinaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;21</span></a>&#44; por lo que debe realizarse un urocultivo preoperatorio a aquellos pacientes candidatos a ureterorrenoscopia y seguir unas indicaciones precisas de profilaxis antibi&#243;tica en pacientes con bacteriuria previa a la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">24-26</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n entre litiasis e infecci&#243;n del tracto urinario consta de abundantes referencias en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; tanto por su comportamiento obstructivo como por funcionar como reservorio bacteriano&#44; lo que justificar&#237;a que en este estudio la presencia de restos liti&#225;sicos a los 3 meses se comporte como factor asociado al desarrollo de sepsis urinaria&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Observamos asimismo que la diabetes mellitus&#44; el ser portador de sonda vesical o la presencia de inmunodeficiencia no muestran diferencias estad&#237;sticamente significativas en nuestro estudio&#46; Sin embargo&#44; debemos interpretar estos resultados con cautela&#44; dadas las limitaciones del estudio&#44; antes de afirmar de forma taxativa que no presentan influencia en el riesgo de desarrollo de sepsis urinaria&#44; puesto que son factores habitualmente asociados a un mayor riesgo de infecciones del tracto urinario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio no deja de estar sujeto a las limitaciones propias de su dise&#241;o retrospectivo&#44; tama&#241;o muestral y n&#250;mero de casos de sepsis presentados por los pacientes incluidos en &#233;l&#46; No hemos podido evaluar factores relevantes como el seguimiento de las medidas antis&#233;pticas&#44; la correcta esterilizaci&#243;n del equipo utilizado durante la cirug&#237;a o la presencia de lesi&#243;n de la mucosa ureteral&#44; as&#237; como otros factores no incluidos en la documentaci&#243;n cl&#237;nica disponible del paciente&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusi&#243;n</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sepsis urinaria es una complicaci&#243;n potencialmente grave que debemos vigilar tras la realizaci&#243;n de una ureterorrenoscopia para el tratamiento de la litiasis&#44; especialmente en pacientes de sexo femenino&#44; cuya litiasis empezara con sepsis urinaria o requiriera tratamiento antibi&#243;tico o derivaci&#243;n urinaria urgente&#44; con urocultivo prequir&#250;rgico positivo y en los que tras el procedimiento haya persistencia de restos liti&#225;sicos&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Litiasis sin tratamiento previoFracaso de litotricia extracorp&#243;rea o desarrollo de calle liti&#225;sica tras la mismaTratamientos sucesivos de litiasis previamente tratadas por ureterorrenoscopia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tratamiento combinado con nefrolitotom&#237;a percut&#225;neaTratamiento de litiasis en trasplante renalPacientes con ureteroileostom&#237;a cut&#225;nea tipo Bricker u otra derivaci&#243;n urinariaRealizaci&#243;n de otro procedimiento endosc&#243;pico conjunto a la ureterorrenoscopia &#40;resecci&#243;n transuretral de pr&#243;stata o vejiga&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Sepsis grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Shock s&#233;ptico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sepsis grave que persiste a pesar de la administraci&#243;n de l&#237;quidos o que requieren f&#225;rmacos vasoactivos para mantener la presi&#243;n arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Condici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad &#40;a&#241;os&#41;</span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">52 &#40;44&#44;5-59&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Var&#243;nMujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">155 &#40;63&#37;&#41;91 &#40;37&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Localizaci&#243;n de la litiasis a tratar</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ri&#241;&#243;nUr&#233;ter&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62 &#40;25&#44;2&#37;&#41;184 &#40;74&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sepsis tras ureterorrenoscopia</span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18 &#40;7&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Momento de aparici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;55&#44;5&#37;&#41;8 &#40;44&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">SepsisSepsis graveShock s&#233;ptico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 &#40;72&#44;2&#37;&#41;2 &#40;11&#44;1&#37;&#41;3 &#40;16&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Urocultivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> spp&#46;<span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span><span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella</span> spp&#46;<span class="elsevierStyleItalic">Enterobacter</span> spp&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;38&#44;9&#37;&#41;6 &#40;33&#44;3&#37;&#41;4 &#40;22&#44;2&#37;&#41;1 &#40;5&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Condici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sepsis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#47;155 &#40;2&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">&#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">0&#44;001</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14&#47;91 &#40;15&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">53 &#40;40-66&#41; vs&#46; 51 &#40;43-59&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Comorbilidad &#40;Charlson&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;0&#44;5-3&#44;5&#41; vs&#46; 2&#44;03 &#40;1-3&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#47;41 &#40;4&#44;9&#37;&#41;16&#47;205 &#40;7&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad renal cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#47;7 &#40;0&#37;&#41;18&#47;239 &#40;7&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Inmunodeficiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#47;7 &#40;14&#44;3&#37;&#41;17&#47;239 &#40;7&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Portador sonda vesical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#47;5 &#40;20&#37;&#41;17&#47;241 &#40;7&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Condici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sepsis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Forma de presentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Asintom&#225;ticoC&#243;lico renoureteralSepsis urinaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Odds<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1Odds<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;67 &#40;0&#44;1-3&#44;3&#41;Odds<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;1 &#40;2&#44;4-36&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Antibi&#243;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#47;39 &#40;15&#44;4&#37;&#41;12&#47;207 &#40;5&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Doble J&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ITU febril&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Urocultivo prequir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PositivoNegativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">7&#47;32 &#40;21&#44;9&#37;&#41;3&#47;65 &#40;4&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;01</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Antibioterapia prequir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ProfilaxisTratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18&#47;221 &#40;8&#44;1&#37;&#41;0&#47;17 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Localizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">DistalProximal o medio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#47;102 &#40;9&#37;&#41;2&#47;82 &#40;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Litiasis bilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#47;7 &#40;29&#37;&#41;16&#47;239 &#40;6&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Litiasis ureteral y renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#47;25 &#40;4&#37;&#41;17&#47;221 &#40;7&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Procedimiento endourol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Semirr&#237;gidoFlexible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&#47;182 &#40;7&#37;&#41;6&#47;64 &#40;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Restos liti&#225;sicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02104806
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.acuro.2019.02.001
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