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Ecografía Doppler renal con medición de índices de resistencia vs. gammagrafía renal con 99mTc-DTPA para el diagnóstico de estenosis ureteropiélica en niños
Renal Doppler ultrasound resistive index vs. renal scintigraphy with 99mTc-DTPA as diagnostic test for ureteropelvic junction obstruction in children
A. Ruiz-Martíneza, E. Sierra-Díazb,
Autor para correspondencia
erksland@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, A.J. Celis-de la Rosac, M.Á. Valenzuela Hernándezd, M.G. González Florese, M.V. Belmonte Hernándezb
a Departamento de Cirugía Pediátrica, Hospital general de Zona 67, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Apodaca, Nuevo León, México
b Departamento de Urología, Centro Médico Nacional de Occidente, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Guadalajara, Jalisco, México
c Departamento de Salud Pública, Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jalisco, México
d Departamento de Medicina Nuclear, Centro Médico Nacional de Occidente, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Guadalajara, Jalisco, México
e Departamento de Radiología e Imagen, Centro Médico Puerta de Hierro, Guadalajara, Jalisco, México
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de los casos puede ser bilateral&#46; La estenosis intr&#237;nseca&#44; la anomal&#237;a de inserci&#243;n de los ur&#233;teres&#44; la fibrosis perip&#233;lvica&#44; las anomal&#237;as perist&#225;lticas y los vasos sangu&#237;neos sobre el ur&#233;ter han sido estudiados como causas de EUP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gammagraf&#237;a renal &#40;GR&#41; con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DTPA es la prueba no invasiva m&#225;s utilizada para determinar el grado y los problemas ureterop&#233;lvicos en la din&#225;mica del flujo de orina en ni&#241;os&#46; Durante los &#250;ltimos a&#241;os se han desarrollado varios protocolos y t&#233;cnicas&#44; lo cual ha afectado significativamente los criterios de interpretaci&#243;n y los resultados entre diferentes laboratorios de medicina nuclear&#46; Adem&#225;s&#44; ha habido poca correlaci&#243;n con otras t&#233;cnicas&#44; como los estudios de flujo de presi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de promover la estandarizaci&#243;n de la t&#233;cnica y los protocolos&#44; se han publicado estos 3 documentos de consenso&#58; uno de la Sociedad de Urolog&#237;a Fetal&#59; otro del Consejo de Medicina Nuclear Pedi&#225;trica y un tercero del Noveno Simposio Internacional sobre Radion&#250;clidos en Nefrourolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3-6</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; uno de los puntos principales antes de definir el manejo de la EUP es diferenciar entre dilataci&#243;n obstructiva y no obstructiva&#46; Como se mencion&#243; anteriormente&#44; la GR es la prueba m&#225;s utilizada&#46; La sensibilidad y especificidad reportadas para esta prueba son del 88-100&#37; 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Cualquier condici&#243;n que aumente la impedancia al flujo de sangre a trav&#233;s del ri&#241;&#243;n puede elevar el IR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos dise&#241;ado este estudio transversal con el objetivo de evaluar la utilidad de la ED con los par&#225;metros de IR en comparaci&#243;n con la GR en ni&#241;os con EUP unilateral&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Materiales y m&#233;todos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro universo de estudio incluy&#243; pacientes atendidos de manera ambulatoria durante un per&#237;odo de un a&#241;o en el Departamento de Urolog&#237;a Pedi&#225;trica del Centro M&#233;dico Nacional de Occidente del Instituto Mexicano del Seguro Social &#40;IMSS&#41; en el estado de Jalisco&#44; M&#233;xico&#46; El comit&#233; de &#233;tica institucional autoriz&#243; el protocolo de estudio con el n&#250;mero de registro R-2012-1302-25&#46; Los pacientes y los padres fueron informados sobre el estudio&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron pacientes de ambos sexos con edades entre los 8 meses y 15 a&#241;os con diagn&#243;stico de EUP unilateral&#44; ri&#241;&#243;n contralateral sano con o sin antecedentes de ureteropieloplastia&#46; Fueron excluidos los pacientes con un solo ri&#241;&#243;n&#44; litiasis&#44; reflujo ureterovesical u otras malformaciones cong&#233;nitas del tracto urinario&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes seleccionados se derivaron al Departamento de Medicina Nuclear para realizar una GR con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DTPA&#46; De 2 a 4 semanas despu&#233;s de la GR&#44; los pacientes fueron derivados al Departamento de Radiolog&#237;a para la realizaci&#243;n de la ED renal con medici&#243;n del valor IR&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ri&#241;&#243;n afectado se trat&#243; como caso y el ri&#241;&#243;n normal como control&#46; Un radi&#243;logo pedi&#225;trico y un m&#233;dico de medicina nuclear con amplia experiencia llevaron a cabo la ED y la GR&#44; respectivamente&#46; El radi&#243;logo no fue informado del resultado de la gammagraf&#237;a antes de realizar la ED&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Gammagraf&#237;a renal con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DTPA</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Preparaci&#243;n de radiof&#225;rmacos y pacientes para el estudio</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para preparar el radiof&#225;rmaco &#40;<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DTPA&#41; se us&#243; el kit Pentacis<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> ajustado por peso y edad seg&#250;n las gu&#237;as de la Asociaci&#243;n Europea de Medicina Nuclear&#46; El control de etiquetado se defini&#243; como eficiencia de etiquetado de &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Los pacientes bebieron 250-500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de agua 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes del inicio de la prueba&#46; As&#237; mismo&#44; se pidi&#243; que vaciaran la vejiga antes del estudio&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Protocolo para la gammagraf&#237;a renal con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DTPA</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliz&#243; una c&#225;mara gamma &#40;SPECT&#47;CT<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Precedence 16&#44; Phillips&#41; equipada con colimadores de uso general de baja energ&#237;a para realizar las pruebas&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adquisici&#243;n de la imagen din&#225;mica comenz&#243; despu&#233;s de la administraci&#243;n del <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DTPA con inyecci&#243;n intravenosa en bolo&#46; Para la fase de flujo sangu&#237;neo se obtuvo una imagen cada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s durante 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s y para la fase funcional se obtuvo una imagen cada 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s durante 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; La fase secuencial se adquiri&#243; durante 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min con el paciente en posici&#243;n supina&#44; con proyecci&#243;n posterior con una matriz de 64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>64 para incluir ri&#241;ones y vejiga en el campo de visi&#243;n&#46; Despu&#233;s de la micci&#243;n&#44; se administr&#243; el diur&#233;tico furosemida &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; por v&#237;a intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Tratamiento</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los an&#225;lisis se realizaron trazando regiones de inter&#233;s &#40;ROI&#41; sobre cada ri&#241;&#243;n y en la aorta en las im&#225;genes din&#225;micas obtenidas durante la fase vascular&#44; calculando las curvas actividad-tiempo para cada ri&#241;&#243;n frente a la duraci&#243;n en segundos&#46; En las im&#225;genes din&#225;micas obtenidas cada minuto durante la fase funcional se trazaron regiones de inter&#233;s ROI sobre cada ri&#241;&#243;n y sus sistemas colectores&#46; Se elimin&#243; el fondo marcando ROI en el per&#237;metro externo de cada ri&#241;&#243;n&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de eliminaci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DTPA se adapt&#243; del m&#233;todo T&#189;&#44; indicativo de obstrucci&#243;n si la eliminaci&#243;n proporcional era &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; a los 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; un T&#189; de &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min indicativo de ausencia de obstrucci&#243;n si la eliminaci&#243;n proporcional era &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#37; a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; correspondiente a un T&#189; de &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; o indeterminado si la eliminaci&#243;n proporcional era del 50-60&#37; a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El protocolo completo realizado con la GR con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DTPA se puede consultar en las referencias citadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Ecograf&#237;a Doppler renal y el par&#225;metro de &#237;ndice de resistencia</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ED renal se realiz&#243; con un transductor lineal de alta frecuencia &#40;iSTYLE Toshiba Medical Systems Corporation&#41; con multifrecuencia convexa&#44; seg&#250;n el grupo de edad del paciente&#46; Se evaluaron los aspectos morfol&#243;gicos&#44; las dimensiones y el grado de ectasia renal&#46; Esto se evalu&#243; en Modo B&#44; as&#237; como con Doppler pulsado&#44; que eval&#250;a arterias renales&#44; segmentarias&#44; interlobares y arqueadas en ambos ri&#241;ones&#44; con un m&#237;nimo de 3 ciclos para obtener el pico sist&#243;lico&#44; el pico diast&#243;lico y un IR 3&#46; El valor del IR reportado se defini&#243; con base en valores m&#237;nimos y m&#225;ximos &#40;promedio&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis de datos&#44; empleamos estad&#237;sticas descriptivas&#44; prueba <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student para la diferencia de medias&#44; prueba exacta de Fisher para la correlaci&#243;n y pruebas para calcular la sensibilidad y especificidad&#46; Los c&#225;lculos se realizaron con tablas de Excel y los programas estad&#237;sticos de software OpenEpi versi&#243;n 3&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el per&#237;odo del estudio se detectaron datos ect&#225;sicos renales en diversos grados en 77 pacientes&#46; Con el uso de estudios de imagen descartamos para el estudio pacientes con reflujo vesicoureteral&#44; v&#225;lvulas ureterales posteriores&#44; megaur&#233;ter cong&#233;nito&#44; litiasis&#44; ureteroceles y EUP bilateral&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un total de 21 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&#41; pacientes fueron incluidos en el estudio&#44; 15 hombres y 6 mujeres&#44; que representan el 71&#44;4&#37; y el 28&#44;6&#37;&#44; respectivamente&#46; La media de edad fue de 5&#44;3 a&#241;os&#44; con un rango de uno a 14 a&#241;os&#46; De los 21 pacientes&#44; solo 3 ten&#237;an antecedentes de ureteropieloplastia en el ri&#241;&#243;n afectado&#59; el resto de los pacientes no ten&#237;an antecedentes quir&#250;rgicos&#46; De los ri&#241;ones afectados&#44; 16 eran del lado derecho y 5 del izquierdo&#44; lo que corresponde al 76&#44;2&#37; y al 23&#44;8&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gammagraf&#237;a realizada report&#243; datos de obstrucci&#243;n unilateral en 18 de los pacientes&#44; incluidos los 3 pacientes con cirug&#237;a previa&#46; Los 3 pacientes restantes solo mostraron ectasia de la pelvis renal con retraso en la eliminaci&#243;n y buena capacidad de respuesta a los diur&#233;ticos&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media de filtraci&#243;n glomerular &#40;TFG&#41; global obtenida con la gammagraf&#237;a fue de 100&#44;28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46; El promedio de TFG fue de 43&#44;03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min &#40;27-59&#41; en los ri&#241;ones afectados y de 57&#44;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min &#40;45-62&#41; en ri&#241;ones sanos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de ED con medici&#243;n de IR inform&#243; ectasia en el 100&#37; de los ri&#241;ones afectados y en un ri&#241;&#243;n contralateral normal&#46; El IR promedio fue de 0&#44;69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;s &#40;0&#44;3-0&#44;9&#41; en los ri&#241;ones afectados y de 0&#44;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;s &#40;0&#44;2-0&#44;75&#41; en los ri&#241;ones sanos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con base en lo descrito en la literatura hasta ese momento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; se pod&#237;a considerar una posible obstrucci&#243;n en los ri&#241;ones con un IR mayor de 0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;s&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> y la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> demuestran la relaci&#243;n de los pacientes con los valores de IR obtenidos en ED y TFG para cada uno de los ri&#241;ones y el total&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ser un an&#225;lisis de datos de secci&#243;n transversal&#44; el coeficiente de regresi&#243;n para el predictor es la diferencia en la respuesta por unidad de diferencia en el predictor&#46; El resultado obtenido a partir de la regresi&#243;n lineal se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al relacionar los resultados de la gammagraf&#237;a con los obtenidos en la ED&#44; obtuvimos los siguientes resultados&#58; 12 pacientes con obstrucci&#243;n con IR elevado&#59; 6 pacientes con obstrucci&#243;n con IR normal&#59; 0 pacientes sin obstrucci&#243;n con IR elevado&#59; y 3 pacientes sin obstrucci&#243;n con IR normal&#46; Al analizar estos valores en una tabla 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 para sensibilidad y especificidad&#44; obtuvimos los resultados presentados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n realizamos una curva de caracter&#237;stica operativa del receptor &#40;<span class="elsevierStyleItalic">receiver operating characteristic</span> &#91;ROC&#93;&#41; que se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46; El an&#225;lisis de la curva nos indica una sensibilidad y especificidad de la ED del 67 y 96&#37;&#44; respectivamente&#44; si tomamos un punto de corte de 0&#44;70&#46; Tambi&#233;n podemos observar que al tomar un punto de corte con un valor de 0&#44;63&#44; la sensibilidad aumenta al 78&#37; y la especificidad disminuye al 88&#37;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusi&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha&#44; la GR con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DTPA sigue siendo el m&#233;todo m&#225;s sensible y espec&#237;fico para determinar si existe uropat&#237;a obstructiva&#46; Sin embargo&#44; la poca disponibilidad de equipos para realizar la GR sigue siendo un problema en muchos casos&#46; Los resultados obtenidos en este trabajo podr&#237;an sugerir que el uso de la ED con medici&#243;n de IR puede comprender una herramienta alternativa para detectar la presencia &#40;o ausencia&#41; de obstrucci&#243;n renal&#46; Este estudio muestra que la sensibilidad puede ser de entre el 67 y 78&#37;&#44; y la especificidad casi del 100&#37;&#44; dependiendo del punto de corte utilizado&#46; Nuestro estudio&#44; adem&#225;s de analizar los ri&#241;ones sanos&#44; compar&#243; los valores de IR con los de los ri&#241;ones ect&#225;ticos en los mismos pacientes&#44; encontrando una diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio de 2004 inform&#243; que los valores de IR en los ri&#241;ones no dilatados de los ni&#241;os var&#237;an significativamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Otro estudio&#44; realizado por Bude et al&#46; en ni&#241;os menores de 7 a&#241;os&#44; inform&#243; que el IR depende de la edad y que existe una relaci&#243;n inversamente proporcional&#44; es decir&#44; el IR disminuye a medida que aumenta la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una investigaci&#243;n que incluy&#243; un grupo de 29 ni&#241;os con hidronefrosis unilateral&#44; 10 pacientes mostraron una obstrucci&#243;n aguda causada por c&#225;lculos ureterales y 7 ten&#237;an EUP&#46; Doce pacientes presentaban hidronefrosis sin obstrucci&#243;n&#46; De un grupo de control &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32&#41;&#44; el IR medio fue 0&#44;61&#46; En ni&#241;os con obstrucci&#243;n aguda y EUP&#44; los IR fueron de 0&#44;69 y 0&#44;631&#44; respectivamente&#46; En la dilataci&#243;n sin obstrucci&#243;n&#44; el IR fue 0&#44;61&#46; Las diferencias de IR fueron estad&#237;sticamente significativas entre los grupos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; y tambi&#233;n en pacientes con hidronefrosis con y sin obstrucci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; Con respecto al hallazgo de obstrucci&#243;n aguda&#44; se encontr&#243; que un IR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;70 ten&#237;a una sensibilidad del 70&#37; y una especificidad del 92&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1992&#44; Tublin et al&#46; llevaron a cabo un estudio con el objetivo de determinar la sensibilidad de la ED d&#250;plex renal en la detecci&#243;n de pacientes con c&#243;lico renal agudo&#46; A los pacientes se les realiz&#243; una ED d&#250;plex en escala de grises seguida de urograf&#237;a intravenosa &#40;UIV&#41; o pielograf&#237;a retr&#243;grada &#40;PR&#41;&#46; Se encontr&#243; que el 59&#37; de los pacientes ten&#237;an obstrucci&#243;n seg&#250;n los resultados de UIV y PR&#46; De los 19 pacientes con obstrucci&#243;n urinaria&#44; 15 ten&#237;an evidencia ecogr&#225;fica de hidronefrosis&#46; El IR medio de presencia de obstrucci&#243;n y ausencia de obstrucci&#243;n fue de 0&#44;67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;09 &#40;0&#44;52-0&#44;8&#41; y 0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;07 &#40;0&#44;47-0&#44;76&#41;&#44; respectivamente &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#41;&#46; Cabe destacar que 12 de los ri&#241;ones obstruidos ten&#237;an valores de IR medios inferiores a 0&#44;7&#44; y que los 7 ri&#241;ones no obstruidos ten&#237;an valores de IR medios superiores a 0&#44;7&#46; Con base en un valor de IR de 0&#44;7&#44; la sensibilidad y la especificidad de la ED para el diagn&#243;stico de c&#243;lico renal agudo fueron del 37 y 84&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un a&#241;o despu&#233;s&#44; Platt et al&#46; midieron el IR en pacientes con s&#237;ntomas de c&#243;lico renal agudo&#46; Despu&#233;s de ED se obtuvo confirmaci&#243;n de obstrucci&#243;n con UIV en 23 pacientes&#46; El IR medio para 23 ri&#241;ones obstruidos fue de 0&#44;77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> 0&#44;07&#44; significativamente m&#225;s alto que el IR medio para los ri&#241;ones contralaterales normales &#40;0&#44;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; La subida del IR se produjo antes de la dilataci&#243;n del sistema colector en 4 de los 23 pacientes con ri&#241;&#243;n obstruido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mileti&#263; et al&#46; evaluaron la fiabilidad de las alteraciones en la onda Doppler para el diagn&#243;stico de obstrucci&#243;n renal unilateral aguda vs&#46; problemas abdominales no renales como grupo control&#46; La media del IR en el grupo de control fue de 0&#44;64 vs&#46; 0&#44;72 en el grupo de obstrucci&#243;n renal aguda &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; La sensibilidad y especificidad reportadas fueron del 94 y 99&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Shokeir y Abdulmaaboud informaron en 1999 sobre el papel de la ED en pacientes con diagn&#243;stico de obstrucci&#243;n renal unilateral aguda en 117 pacientes&#46; Los pacientes fueron evaluados con UIV y ED con el par&#225;metro IR&#46; La UIV detect&#243; ri&#241;ones normales en 49 pacientes y obstrucci&#243;n ureteral unilateral en 68&#46; El &#250;ltimo grupo ten&#237;a un ri&#241;&#243;n contralateral normal&#46; Para los 68 ri&#241;ones obstruidos&#44; la media del IR fue de 0&#44;73&#44; mayor que el IR medio de 0&#44;64 en 166 ri&#241;ones normales &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Para todos los pacientes&#44; el IR tuvo un 77&#37; de sensibilidad y un 83&#37; de especificidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros estudios han demostrado diferencias entre el IR de los ri&#241;ones con hidronefrosis antes de la nefrostom&#237;a y el ri&#241;&#243;n contralateral normal en 229 casos con un umbral de 0&#44;70&#46; La sensibilidad y especificidad del diagn&#243;stico de obstrucci&#243;n de la ED fueron del 92 y 88&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios mencionados anteriormente se realizaron principalmente en pacientes adultos&#46; La escasa informaci&#243;n relacionada con los menores coincide con la de adultos en varios aspectos&#44; especialmente en que se ha demostrado que un elevado IR es resultado en ni&#241;os y adultos de uropat&#237;a obstructiva unilateral&#46; Los datos tambi&#233;n revelan valores de sensibilidad del 37-94&#37; y de especificidad del 83-99&#37;&#46; Nuestro estudio demuestra una sensibilidad del 68-78&#37; y una especificidad del 88-96&#37;&#44; seg&#250;n el punto de corte establecido en funci&#243;n de la curva ROC&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Riahinezhad et al&#46; realizaron un estudio que incluy&#243; 39 ni&#241;os de 2 meses a 13 a&#241;os con hidronefrosis unilateral&#46; Solo 5 ni&#241;os mostraron un patr&#243;n obstructivo completo despu&#233;s de la GR&#46; Los &#237;ndices cl&#225;sicos de Doppler d&#250;plex &#40;&#237;ndice de resistencia e &#237;ndice de pulsatilidad&#41; no lograron diferenciar entre los patrones obstructivos y los no obstructivos&#46; Sin embargo&#44; el delta IR entre los 2 ri&#241;ones de cada paciente podr&#237;a diferenciar la condici&#243;n no obstructiva &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;006&#41;&#46; Un valor de corte de 0&#44;055 tiene una sensibilidad del 60&#37; y una especificidad del 82&#44;2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Sus resultados son muy similares a nuestros resultados&#46; Sin embargo&#44; nuestro trabajo incluy&#243; a 18 pacientes con un patr&#243;n obstructivo despu&#233;s de la GR&#44; lo que significa una ventaja con respecto a la muestra y las estad&#237;sticas&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una contribuci&#243;n importante de este trabajo es que los valores de sensibilidad y especificidad se obtienen con base en los resultados de la GR con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DTPA&#44; que puede considerarse como uno de los estudios disponibles m&#225;s sensibles &#40;88-100&#37;&#41; y espec&#237;ficos &#40;73-79&#37;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conclusi&#243;n</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Claramente&#44; la GR es una herramienta de diagn&#243;stico que aporta informaci&#243;n definitiva para la toma de decisiones en el diagn&#243;stico y tratamiento de menores con EUP&#46; Sin embargo&#44; los resultados de nuestro trabajo coinciden con los valores de sensibilidad y especificidad de otros autores&#46; En conjunto&#44; estos datos pueden definir la ED como una herramienta confiable y m&#225;s accesible&#44; r&#225;pida y econ&#243;mica que la GR&#44; adem&#225;s de poder aplicarse en pacientes de cualquier edad&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los resultados obtenidos&#44; podemos sugerir que la ED con medici&#243;n del IR puede ser una herramienta alternativa a la GR con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DTPA en algunos casos&#46; Esto no implica que deba sustituirse por la gammagraf&#237;a&#44; ya que los datos que se pueden obtener de esta &#250;ltima son mucho m&#225;s amplios y de gran utilidad para determinar el diagn&#243;stico y tratamiento definitivos&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TFG ri&#241;&#243;n ect&#225;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TFG ri&#241;&#243;n normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TFG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">106&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">106&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">111&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">104&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">102&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">98&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">101&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">105&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">104&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">115&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">101&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">102&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">102&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Modelo</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Coeficientes no estandarizados</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sig&#46;</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;Constante&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;34&#44;741&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sensibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#40;43&#44;75-83&#44;72&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Especificidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02104806
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.acuro.2019.02.005
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