Artículo de revisión
Caracterización precisa de la inervación del tracto urinario mediante reconstrucción tridimensional: una revisión contemporánea
Precise characterization of urinary tract innervation using three-dimensional reconstruction: A contemporary review
F.A. Jeffersona,
, Z. Okhunova, D. Venezianob, J.G. Rivasc, A.D. Menesesd, G.E. Cacciamanie, M.R. Socarrasf, J. Wikenhiezerg, J. Landmana
Autor para correspondencia
a Departamento de Urología, Universidad de California, Irvine, Estados Unidos
b Departamento de Urología, Transplante riñón, Grande Ospedale Metropolitano, Reggio Calabria, Italia
c Departamento de Urología, Hospital la Paz, Madrid, España
d Departamento de Urología, São Marcos Hospital, Piauí, Brasil
e Departamento de Urología, Universidad del Sur de California, Los Angeles, Estados Unidos
f Departamento de Urología, IRCCS San Raffaele Hospital, Ville Turro Division, Milán, Italia
g Departamento de Anatomía Neurobiológica, Universidad de California, Irvine, Estados Unidos
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Densidad nerviosa adventicia en uréter derecho.</p> <p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Densidad nerviosa de la capa de músculo liso en uréter izquierdo. El rojo representa la mayor densidad, y el verde, menor densidad.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comprensión del sistema nervioso autónomo ha desempeñado un papel cada vez más importante en el diagnóstico y manejo de diversas afecciones urológicas (p. ej. la enfermedad renal poliquística autosómica dominante [ERPAD], hipertensión renovascular, nefrolitiasis, síntomas relacionados con el catéter ureteral, vejiga hiperactiva [VH], etc.). De hecho, estudios que aclaran aspectos de la anatomía del tracto urinario, como el de Walsh y Donker sobre la inervación que rodea a la próstata, han transformado el manejo del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Si bien la descripción anatómica general de la inervación del tracto urinario ha sido claramente descrita, existen datos muy limitados sobre la distribución de la inervación autónoma de estas estructuras a nivel microscópico. Esta falta de información se debe en gran parte a la ausencia de tecnología accesible <span class="elsevierStyleItalic">(user-friendly)</span> para el usuario, dado que su estudio requiere de mucho tiempo. Con este fin, la revolucionaria imagen del tejido reconstruida por software permite una visión tridimensional (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D) exacta de la distribución nerviosa a nivel microscópico. Es importante tener presente que las estrategias de tratamiento vigentes en la actualidad se basan en estudios que se remontan a varias décadas. Si bien hemos logrado avances sustanciales con respecto a la tecnología y las técnicas quirúrgicas, sigue existiendo un vacío con respecto a tratamientos farmacológicos dirigidos específicamente a los síntomas del tracto genital urinario.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, en la Universidad de California, Irvine, se llevaron a cabo una serie de estudios de un año de duración, cada uno de ellos con el objetivo de proporcionar una descripción precisa de la inervación autónoma del tracto urinario superior e inferior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. En concreto, la reconstrucción en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D de la inervación autonómica de riñones, uréteres y vejiga humanos masculinos y femeninos se realizó mediante técnicas tradicionales de histopatología combinadas con otras contemporáneas como contraste, diagnóstico por imagen y tecnologías generadas por ordenador.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta revisión proporciona un resumen de la metodología, los hallazgos y las posibles aplicaciones clínicas de estos estudios.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Inervación renal</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Antecedentes</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un conocimiento exhaustivo de la distribución nerviosa intrarrenal y extrarrenal permite una mejor comprensión de la etiología y el tratamiento de muchas patologías renales como la hipertensión renovascular y la ERPAD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según estudios previos de anatomía humana, el plexo renal se describe como una red consistente de nervios y filamentos originados en las ramas directas del plexo celíaco, ganglios celíacos, ganglios aórtico-renales, nervios esplácnicos torácicos, nervio esplácnico lumbar superior y porciones superiores del plexo intermesentérico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6–8</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Sabemos que la inervación renal es en su mayoría simpática, derivada de los ganglios paravertebrales torácicos 9.<span class="elsevierStyleSup">o</span> y 10.<span class="elsevierStyleSup">o</span> que viajan a través del nervio esplácnico menor, el ganglio paravertebral torácico 12.<span class="elsevierStyleSup">o</span> que va con el nervio esplácnico torácico inferior, y el ganglio paravertebral lumbar 1.<span class="elsevierStyleSup">o</span> con el nervio esplácnico lumbar superior y plexo intermesentérico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7–10</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ramas de los plexos renales y celíacos rodean la arteria renal y entran en el riñón a través del hilio. El borde medial del riñón también puede recibir contribuciones directas de los ganglios aórtico-renales. La pelvis renal inferior y el uréter superior reciben ramas del plexo intermesentérico inferior o del plexo hipogástrico superior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">8,11</span></a>. Cuando los nervios renales entran en el hilio, la distribución espacial de los nervios alrededor de los vasos varía.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Avances recientes</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros estudios iniciales demostraron que los nervios renales se concentran en gran medida en la superficie anterior de las arterias renales y segmentarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2,12</span></a>. Sin embargo, una vez dentro del parénquima renal, los nervios se distribuyen circunferencialmente alrededor de las arterias renales y, por lo tanto, no siguen el mismo camino que las venas ni los vasos linfáticos. Es importante destacar que en el interior del riñón los nervios renales se encuentran a pocos milímetros del sistema colector renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Esto puede ofrecer una oportunidad para la neuromodulación desde dentro del sistema colector. Además, el análisis de los cortes histológicos transversales de las arterias renales confirma que casi todas las fibras nerviosas que se encuentran a menos de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de la luz se extienden fuera de la túnica media de la pared arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Implicaciones clínicas</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de la inervación simpática en la patogenia de la hipertensión está bien descrito en pacientes con hipertensión renovascular resistente al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Estos datos proporcionan información anatómica valiosa respecto al desarrollo y la aplicación de un tratamiento mínimamente invasivo para la hipertensión renal. Se ha demostrado que la ablación de la arteria renal reduce la presión arterial con denervación simpática renal mediante ablación por radiofrecuencia administrada a través de la pared arterial. Sin embargo, la fiabilidad de los datos y de los resultados a largo plazo de este procedimiento está aún sin comprobar. Tzafiri et al. fueron uno de los primeros grupos en evaluar la eficacia y seguridad de la denervación renal por ablación por radiofrecuencia mediante catéter para la hipertensión renovascular resistente al tratamiento. Encontraron que la efectividad de la denervación se correlaciona con la geometría de la zona de ablación y la lesión neural. En concreto, la eficacia se observó en solo una de 8 arterias tratadas con ablación completa en los 4 cuadrantes, alcanzando una profundidad de 9,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm alrededor del vaso y afectando al 50% de los nervios. En contraste, entre las otras 7 arterias tratadas, cuando la profundidad de penetración era de solo 3,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleUnderline">+</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, se vieron afectados el<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20% de los nervios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, la modalidad de tratamiento actual de denervación renal se basa en información anatómica de hace décadas, y trata la arteria de manera circunferencial. Por el contrario, nuestros estudios muestran que los nervios renales están localizados principalmente en la superficie anterior de las arterias renales y a lo largo de las arterias segmentarias, y solo dentro del parénquima renal, los nervios se distribuyen circunferencialmente alrededor de las arterias renales y se encuentran a unos pocos milímetros del sistema colector renal. De esta manera, las técnicas contemporáneas de ablación del nervio renal pueden demostrar una eficacia mejorada y una disminución de las complicaciones al enfocar la ablación en la superficie anterior de la arteria renal en lugar de una ablación circunferencial más dañina.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta hipótesis ha sido probada posteriormente en ERPAD, una enfermedad hereditaria con una prevalencia de 1:1.000. La ERPAD se caracteriza por la formación de quistes múltiples del parénquima renal, que pueden comprometer la función renal y conducir a hipertensión grave, insuficiencia renal y, en ocasiones, dolor debilitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. La decorticación laparoscópica de los quistes, descrita por Rovsing hace casi 100 años, puede dar como resultado un alivio duradero del dolor renal crónico en más del 50% de los pacientes con ERPAD. Desafortunadamente, la decorticación del quiste no alivia simultáneamente la hipertensión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Sin embargo, la combinación de la denervación renal (arteria renal anterior) y la decorticación del quiste reduce la presión arterial sistémica además del dolor crónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Inervación ureteral</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Antecedentes</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema nervioso autónomo también desempeña un papel importante en la fisiopatología del dolor debido a cálculos ureterales, así como en el dolor relacionado con los catéteres ureterales permanentes y la instrumentación ureteral. Similar a la inervación renal, las porciones superior y media de los uréteres reciben inervación del plexo mesentérico superior, celíaco y aórtico-renal, así como del nervio vago. Sin embargo, las áreas del uréter más distal, el orificio ureteral y el trígono de la vejiga reciben ramas nerviosas de los plexos aórtico, mesentérico inferior, hipogástrico y pélvico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">17–19</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de la inervación del riñón y la vejiga, nuestro conocimiento sobre la inervación ureteral se mantuvo relativamente bajo hasta los últimos años. En 1968, Notley fue el primero en evaluar la inervación microscópica del uréter superior humano y la unión ureteropélvica utilizando microscopio electrónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Describió una red irregular de haces nerviosos en la adventicia que rodea el uréter proximal y haces nerviosos más pequeños o axones individuales estrechamente asociados con células musculares dentro de la pared del uréter. Estudios más recientes basados en la evaluación histopatológica de los neuropéptidos presentes en el uréter proximal y distal han demostrado que los tipos de nervio y su densidad varían según la región, y que el uréter distal recibe una mayor densidad de inervación en comparación con la pelvis renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a>. Yucel y Baskin crearon una reconstrucción en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D que refleja una densa red neuronal rodeando el uréter distal y describieron la trayectoria microscópica de los nervios pélvicos que se extienden hacia el trígono y el músculo detrusor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Avances recientes</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con base en estos trabajos previos, nuestro equipo realizó una delineación completa de la distribución de los nervios autónomos en el uréter humano masculino y femenino, desde la pelvis renal hasta el orificio uretral en la vejiga, examinando secciones transversales en serie a lo largo de todo el uréter, separando la densidad nerviosa de la adventicia ureteral y del músculo liso ureteral. Hemos corroborado trabajos anteriores que muestran que la inervación autónoma del uréter humano sigue un gradiente, con la mayor densidad de nervios ubicados en el uréter distal al ingresar a la vejiga urinaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Además, las densidades nerviosas fueron significativamente más altas en la capa adventicia en comparación con la capa de músculo liso a lo largo de todo el uréter tanto en hombres como en mujeres. En cambio, la mayor densidad en la capa de músculo liso se encuentra a lo largo del uréter distal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Con respecto al género, las mujeres tenían una densidad nerviosa significativamente mayor en toda la capa adventicia; esta diferencia fue más marcada en el uréter distal. Dentro de la capa de músculo liso, el número y la densidad de los nervios aumentaron progresivamente desde el uréter proximal al distal. La densidad nerviosa dentro del músculo liso fue similar en hombres y mujeres.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Implicaciones clínicas</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento médico del dolor relacionado con el catéter y los cálculos ureterales se basa en la neuromodulación, específicamente en alfabloqueantes y anticolinérgicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a>. Sin embargo, recientemente se ha cuestionado la eficacia de la terapia médica expulsiva para el tratamiento de los cálculos ureterales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Además, el dolor relacionado con la colocación de catéter sigue afectando significativamente la calidad de vida de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Estudios recientes sugieren el uso de un tratamiento dirigido como inyecciones de toxina botulínica en la unión ureterovesical para aliviar el dolor relacionado con el catéter y promover el paso distal de los cálculos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">28,29</span></a>. Estos hallazgos pueden deberse en cierta medida a la neuroanatomía microscópica del uréter distal, que recibe una generosa inervación autónoma concentrada en el uréter distal y la unión ureterovesical. Se podría suponer que las inyecciones de toxina botulínica o de relajante muscular podrían ser más efectivas si estuviesen concentradas en la unión ureterovesical hacia la adventicia en lugar de la capa de músculo liso del uréter.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, el estudio de la inervación ureteral humana es aún prematuro. Los receptores y mecanismos exactos responsables de la peristalsis ureteral, la dilatación y contracción permanecen en gran medida indefinidos. Si tuviésemos conocimiento sobre la variedad de receptores y tipos de fibras nerviosas ureterales, sería posible desarrollar la farmacoterapia tópica o sistémica más efectiva para aliviar las molestias relacionadas con el catéter y los síntomas de micción irritativa.</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Inervación de la vejiga</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Antecedentes</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una comprensión anatómica más precisa de la inervación de la vejiga proporcionaría mejoras en la terapia dirigida para una variedad de patologías vesicales y del tracto urinario inferior como la terapia para la VH. Cabe destacar que uno de cada 11 adultos en los Estados Unidos sufre de VH, y la terapia tradicional utiliza medicamentos con una morbilidad sistémica significativa; los pacientes refractarios o intolerantes a la terapia médica son sometidos a un tratamiento quirúrgico invasivo, que a su vez puede no mejorar eficazmente los síntomas asociados con la VH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los primeros estudios anatómicos para evaluar la inervación de la vejiga se remontan a 1760. El anatomista alemán, Dr. Johannis Gottlieb Walter, realizó disección anatómica en más de 8.000 cadáveres y obtuvo y revisó más de 3.000 muestras anatómicas. Sus estudios fueron los primeros en describir la inervación macroscópica de los órganos pélvicos, incluida la vejiga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Walter y sus colegas fueron los primeros en identificar el plexo del nervio pélvico y rastrear los nervios viscerales corriente abajo hasta varios órganos pélvicos. Basándose en estos estudios anatómicos iniciales, en 1836, Mueller y sus colegas evaluaron la inervación del pene y diferenciaron los músculos pélvicos esqueléticos de los lisos, resaltando su inervación. Estos 2 estudios anatómicos históricos han sido un hito y una base para la comprensión contemporánea de la inervación pélvica y del tracto urinario inferior. En 1966, el-Badawi y Schenk iniciaron estudios más contemporáneos que detallan la inervación microscópica autónoma de la vejiga. Según sus investigaciones en animales, la red nerviosa en el trígono y cuello de la vejiga contiene niveles más altos de receptores adrenérgicos y muscarínicos que el cuerpo de la vejiga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. De manera similar, Gosling y Dixon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> utilizaron la microscopia electrónica para evaluar el tejido de la vejiga y demostraron una mayor prevalencia de nervios autónomos en el cuello de la vejiga.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en día es bien sabido que la propia pared de la vejiga contiene ganglios intramurales y que pequeños grupos de células ganglionares autónomas están presentes tanto en el tejido conjuntivo adventicial como entre los haces del músculo detrusor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. Las vías nerviosas de la médula espinal responsables de la micción se han descrito detalladamente. La condición de control voluntario sobre el tracto urinario inferior requiere de interacciones complejas entre vías eferentes autónomas (mediadas por nervios simpáticos y parasimpáticos) y somáticas (nervios pudendos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. El origen de las fibras simpáticas son los segmentos medulares T10-L2 y las fibras parasimpáticas se extienden desde S2-4 hacia el plexo pélvico a través de los nervios esplácnicos. El plexo pélvico, que proporciona ramificaciones nerviosas a algunos órganos reproductivos, se sitúa a aproximadamente 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm dorsal y medial a la unión ureterovesical. En los hombres, algunas ramas del plexo pélvico se extienden hacia las vesículas seminales y la próstata, mientras que en las mujeres las ramas viajan hacia la vagina y el útero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. Según Takenaka et al., tanto en hombres como en mujeres, los nervios detrusores de la vejiga se concentran en un área limitada de la superficie superior dorsal de la vejiga en la parte superomedial de la unión ureterovesical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Avances recientes</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Más recientemente, nuestro grupo estudió la distribución de los nervios autónomos de la vejiga humana mediante reconstrucción 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D. Esta reconstrucción mostraba una mayor concentración de inervación autónoma en la cara posterior del cuello de la vejiga en la mujer y en la posterior de la uretra prostática en el hombre (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs. 4 y 5</a>). En cadáveres masculinos y femeninos, la densidad nerviosa en todos los niveles de la uretra proximal y el cuello de la vejiga fue significativamente mayor en las regiones posteriores en comparación con las anteriores. En el cadáver femenino, la concentración máxima de nervios fue desde el cuello vesical posterior (0,514 nervios/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>) e inferior a los orificios ureterales en la región del trígono. La densidad nerviosa a lo largo de la uretra femenina y el cuerpo de la vejiga fue de 0,323 y 0,236/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>, respectivamente. La densidad nerviosa media en el cuello vesical femenino fue de 0,957/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> en la parte posterior frente a 0,169/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> en la parte anterior (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). La distancia media entre los nervios y la mucosa vesical dentro del cuello vesical fue 3,34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, similar a la de la uretra (3,50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) y el cuerpo de la vejiga (4,55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del mismo modo, Purves et al. demostraron que la inervación del músculo detrusor es mayor en el cuello de la vejiga y la cresta interureteral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. En la adventicia, los nervios van paralelos a la luz vesical, sobre el borde externo del detrusor. En las mujeres, la profundidad de estas bandas nerviosas es uniforme a 0,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por debajo de la superficie luminal, cuyos límites externos incluyen la pared vaginal anterior. En los hombres, la profundidad nerviosa es más variable debido a la hipertrofia del detrusor, con una profundidad nerviosa mínima de aproximadamente 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm cerca de la cresta interureteral y más de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm cerca del cuello vesical.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Implicaciones clínicas</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos hallazgos son clínicamente significativos. Dado que el cuello vesical posterior y el trígono poseen las concentraciones más altas de nervios autónomos, el tratamiento local dirigido a estas áreas podría proporcionar un mejor control de los síntomas para los pacientes con VH y minimizar los efectos secundarios sistémicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Se ha demostrado que la toxina botulínica es un tratamiento eficaz para la VH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. Actualmente no hay un consenso acerca de las áreas óptimas para las inyecciones de toxina botulínica en el tratamiento de VH. Del mismo modo, la profundidad de estas inyecciones se puede dirigir mejor gracias a los estudios anatómicos mencionados anteriormente, ya que, si las inyecciones se manejan específicamente y de acuerdo con el género en los tejidos adventicios del uréter y el detrusor, deben brindar un tratamiento más efectivo y posiblemente más duradero. Además, un conocimiento preciso de los patrones de distribución nerviosa en la vejiga femenina produciría avances en las técnicas de preservación nerviosa para la histerectomía radical y otras cirugías radicales de la pelvis.</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conclusiones</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizando tecnología de reconstrucción en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D y técnicas actuales de histopatología, hemos podido crear una caracterización completa de la distribución de los nervios autónomos de los riñones, uréteres y vejiga. Comprender el papel crucial que desempeña el sistema nervioso autónomo en la fisiología genitourinaria y obtener conocimientos precisos sobre la distribución de los nervios autónomos puede tener un impacto significativo en las prácticas quirúrgicas actuales y en el desarrollo de nuevas estrategias de tratamiento.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1251521" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1160243" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1251522" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1160244" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Inervación renal" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Antecedentes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Avances recientes" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Implicaciones clínicas" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Inervación ureteral" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Antecedentes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Avances recientes" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Implicaciones clínicas" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Inervación de la vejiga" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Antecedentes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Avances recientes" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Implicaciones clínicas" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack428728" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-03-18" "fechaAceptado" => "2019-03-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1160243" "palabras" => array:6 [ 0 => "Sistema nervioso autónomo" 1 => "Inervación renal" 2 => "Uréter" 3 => "Reconstrucción tridimensional" 4 => "Inervación de la vejiga" 5 => "Vejiga hiperactiva" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1160244" "palabras" => array:6 [ 0 => "Autonomic nervous system" 1 => "Renal innervation" 2 => "Ureter" 3 => "Three-dimensional reconstruction" 4 => "Bladder innervation" 5 => "Overactive bladder" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Una comprensión precisa de la inervación autonómica del tracto urinario es crucial para el manejo exitoso de la enfermedad urológica dado el importante papel que desempeña la neurofisiología en la patología genitourinaria. Estudios recientes que combinan la histopatología contemporánea con la tecnología de la imagen nos dotan de una mayor comprensión de la distribución espacial de los nervios en los riñones, los uréteres y la vejiga. Los hallazgos de estos estudios pueden tener importantes aplicaciones clínicas al ampliar nuestro conocimiento de la etiología y el tratamiento de las enfermedades que afectan el tracto urinario.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El objetivo de esta revisión narrativa es señalar el panorama general de la inervación autonómica del tracto urinario. En concreto, nuestra finalidad es proporcionar una descripción tridimensional específica de género de la inervación renal, ureteral y vesical. También destacamos las posibles aplicaciones clínicas e investigativas de estos nuevos conocimientos.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A precise understanding of the autonomic innervation of the urinary tract is crucial to successful management of urologic disease given the important role that neurophysiology plays in genitourinary pathology. Recent studies using a combination of contemporary histopathology and imaging technologies have furthered our understanding of the spatial nerve distribution in the kidneys, ureters, and bladder. The findings of these recent studies may have important clinical applications in expanding our knowledge of the etiology and treatment of disease processes affecting the urinary tract.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In this narrative review, our goal is to provide an overview of the autonomic innervation of the urinary tract. Specifically, we aim to provide a three-dimensional gender-specific description of renal, ureteral and vesical innervation. 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| 2022 Julio | 1 | 2 | 3 |
| 2022 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Febrero | 3 | 2 | 5 |
| 2020 Agosto | 2 | 2 | 4 |
| 2020 Abril | 19 | 0 | 19 |
| 2020 Marzo | 1 | 2 | 3 |
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| 2019 Noviembre | 7 | 2 | 9 |
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| 2019 Julio | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Junio | 0 | 4 | 4 |
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