Artículo original
Terapia de privación de andrógenos en pacientes con enfermedad localizada: comparación de las opciones de tratamiento y tiempo hasta la resistencia a la castración. Resultados del Registro Español de Cáncer de Próstata
Androgen deprivation therapy in patients with localized disease: Comparison with curative intent treatments and time to castration resistance. Results of the Spanish Prostate Cancer Registry
J. Garcia-Rodrigueza,
, J.M. Fernandez-Gomeza, J.M. Cozarb, B. Miñanac, F. Gomez-Veigad, A. Rodriguez-Antoline, en representación del Grupo Español de Cáncer de Próstata (GESCAP) ◊
Autor para correspondencia
a Departamento de Urología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España
b Departamento de Urología, Hospital Virgen de las Nieves, Granada, España
c Departamento de Urología, Hospital Morales Meseguer, Murcia, España
d Departamento de Urología, Hospital Clínico, Salamanca, España
e Departamento de Urología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
En representación del del Grupo Español de Cáncer de Próstata (GESCAP)
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Aunque la TPA no es una opción terapéutica para tumores localizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>, se usa con frecuencia en la práctica diaria en estos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Según el Registro Español de Cáncer de Próstata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y otros estudios internacionales basados en cáncer de próstata localizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">2,6,7</span></a>, una gran cantidad de pacientes con cáncer de próstata localizado recibe TPA.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos informes han demostrado un beneficio en la supervivencia general de estos pacientes, especialmente en aquellos de edad avanzada con morbilidades asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Además, sus tasas de mortalidad por causas no específicas del cáncer suelen ser altas. La edad al inicio de la TPA, el antígeno prostático específico (PSA) y la etapa tumoral son factores asociados a la supervivencia general y específica del cáncer. Sin embargo, la resistencia a la castración es el determinante más significativo sobre la supervivencia específica del cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, el efecto de la TPA primaria en pacientes con enfermedad localizada no ha sido bien documentado hasta el momento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Los resultados en pacientes con cáncer de próstata con tumores no metastásicos tratados con TPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> varían con respecto a aquellos con tumores metastásicos. Por este motivo en el presente trabajo analizamos la evolución de tumores tratados con TPA como terapia primaria presentes en el Registro Español de Cáncer de Próstata, comparando la progresión de tumores metastásicos con la de tumores de próstata localizados y localmente avanzados.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Material y métodos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie se analizaron 719 pacientes tratados con TPA como tratamiento primario (19,4% del Registro Español de Cáncer de Próstata). El protocolo de estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Ética del Hospital Virgen de las Nieves (Granada), y de acuerdo con los principios éticos de la Declaración de Helsinki para la investigación médica en seres humanos. Se obtuvo el consentimiento informado específico de cada participante.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para facilitar el análisis la serie se distribuyó en grupos equilibrados, incluyendo tumores clínicamente localizados y tumores metastásicos. Para los tumores localizados se tuvo en cuenta la clasificación D’Amico (bajo riesgo: cT1-cT2a y Gleason<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 y PSA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml; riesgo intermedio: cT2b o Gleason<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 o PSA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 y ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml; y alto riesgo: cT2c o PSA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml o Gleason<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7). Por lo tanto, la cohorte general se dividió en tres grupos, de la siguiente manera: grupo 1, pacientes con tumores clínicamente localizados de riesgo bajo e intermedio; grupo 2, tumores de alto riesgo y localmente avanzados (T3-4); y finalmente, grupo 3, incluyendo pacientes con tumores metastásicos (metástasis ósea o ganglionar) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayoría de los casos se administró TPA continua (solo el 6% de los pacientes recibió TPA intermitente), y 4 pacientes se sometieron a orquiectomía subalbugínea. Las características clínico-patológicas (edad, estadio TNM, PSA en el momento del diagnóstico y grupo de riesgo D’Amico) se estudiaron en tumores no metastásicos tratados con TPA, así como el tiempo desde el diagnóstico hasta el inicio del tratamiento, comparando estos parámetros con las características de pacientes con tumores metastásicos tratados con TPA.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente, el tiempo hasta la resistencia a la castración (definido como 3 elevaciones consecutivas de PSA separadas por al menos una semana, con 2 incrementos del 50% sobre el nadir con PSA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml, niveles de testosterona de menos de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/dl o 1,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol/l, progresión ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 de las lesiones óseas en la gammagrafía o la progresión de las lesiones de tejidos blandos según los criterios RECIST), y la supervivencia general específica del cáncer tanto en pacientes con tumores metastásicos como no metastásicos tratados con TPA. Además, en los tumores no metastásicos, la supervivencia en pacientes tratados con TPA se comparó con los datos tomados de pacientes sometidos a tratamientos locales (prostatectomía radical, radioterapia de haz externo y braquiterapia, excluyendo crioterapia, vigilancia activa y observación) en la serie del Registro Español de Cáncer de Próstata.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables cuantitativas se expresan en forma de media y desviación estándar, o por la mediana y el rango intercuartil (RIC) en caso de no seguir una distribución normal. En la distribución normal los grupos se compararon mediante un análisis de la varianza, y en la anormal mediante la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis. Para las variables cualitativas, los grupos se compararon usando la prueba χ<span class="elsevierStyleSup">2</span> de las tablas de contingencia. Para calcular la supervivencia y la probabilidad de resistencia a la castración se utilizó el método de Kaplan-Meier. Las curvas de probabilidad para el desarrollo de resistencia a la castración y supervivencia se compararon mediante la prueba log-rank. Se utilizaron modelos de riesgo proporcional de Cox para calcular el <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> (HR) asociado a cada factor.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En total se analizaron 703 casos (16 pacientes tenían datos incompletos). La media de edad fue de 74,4 años. Las características de la serie completa se han publicado previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. De los pacientes tratados con TPA, 231 tenían tumores clínicamente localizados de riesgo bajo o intermedio de la clasificación D’Amico (grupo 1), 301 tenían tumores de alto riesgo o localmente avanzados (grupo 2) y 171, tumores metastásicos (grupo 3), por afectación ósea o ganglionar. No hubo diferencias de edad entre los grupos, aunque lógicamente hubo diferencias significativas en el PSA medio en el momento del diagnóstico (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001), el cual fue muy alto en el grupo de tumores metastásicos (grupo 3, PSA medio: 389<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/dl) en comparación con los otros grupos (grupo 1: 10,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/dl; grupo 2: 60,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/dl). Del mismo modo, tanto la distribución de la puntuación de Gleason de la biopsia como el estadio clínico local estaban relacionados con el grupo de riesgo D’Amico correspondiente. El uso de bloqueo androgénico completo (agonista de la LHRH con antiandrógenos) fue significativamente mayor (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0007) en pacientes con tumores metastásicos (57,6%) que en el grupo 2 (49,8%) o el grupo 1 (38,8%). El tiempo hasta el inicio de TPA en el grupo 3 (metastásico) fue significativamente menor (10 días; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,00001) que en el grupo 2 (mes y medio) o en el grupo 1 (2 meses).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con una mediana de seguimiento de 35,8 meses (RIC: 18,5 meses) y un máximo de 39 meses, el 18,8% de los pacientes (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>132) desarrolló resistencia a la castración: 67% del grupo de tumores metastásicos, 29,5% en el grupo 2 y solo 3% en el grupo 1. Por lo tanto, a los 3 años tras el inicio de TPA, solo el 1,5% de los pacientes del grupo 1 eran resistentes a la castración en comparación con el 14,9% del grupo 2 o el 55,5% del grupo 3. La mediana del tiempo hasta la resistencia a la castración fue de 26 meses en el grupo 3 (HR: 42,76; IC 95%: 15,69-116,52). Hubo diferencias significativas (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001) en el tiempo de resistencia a la castración, el cual fue significativamente menor en el grupo 3 (metastásico). Este valor fue significativamente menor en el grupo 3 que en el grupo 2 (HR: 7,6; IC 95%: 2,73-21,5), y también fue significativamente menor que el del grupo 1 (en los grupos 1 y 2 la resistencia a la castración no alcanzó la mediana) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). No se detectaron factores independientes de la resistencia a la castración en el análisis multivariante.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el seguimiento hubo 179 muertes (25,5%), de las cuales 89 (12,6%) se debieron al cáncer de próstata. Con un máximo de 39 meses de seguimiento, la mortalidad general fue del 48,5%. La mortalidad específica por cáncer fue del 29,5% en el grupo de tumores metastásicos, siendo mayor que en el grupo 2 (mortalidad general del 18,9% y mortalidad específica por cáncer del 7,1%) o en el grupo 1 (mortalidad general del 16,8% y mortalidad específica por cáncer del 1,3%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figs. 2</a>a y b). Por lo tanto, después de 3 años de TPA, solo había muerto el 14,6% de los pacientes en el grupo 1 (1% debido al cáncer de próstata), en comparación con el 20,5% del grupo 2 o el 46,8% del grupo 3 (9,2% y 31,3% debido al cáncer de próstata, respectivamente). La mediana de supervivencia general del grupo de tumor metastásico tratado con TPA fue de 38 meses (no alcanzada en los otros grupos). Hubo diferencias significativas relativas al tiempo de supervivencia global entre el grupo de tumores metastásicos (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001) y los otros dos grupos (HR: 2,99; IC 95%: 2,03-4,04), aunque no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos 1 y 2. La mortalidad cáncer específica fue significativamente mayor en el grupo de tumores metastásicos (grupo 3) (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001), que fue estadísticamente mayor que en el grupo 2 (tumores de alto riesgo y localmente avanzados) (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01) y que en el grupo 1 (tumores localizados de riesgo bajo o intermedio).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, se comparó la supervivencia general y específica del cáncer de los grupos 1 (tumores de riesgo bajo e intermedio) y 2 (tumores de alto riesgo y localmente avanzados) tratados con TPA, con las de los pacientes que recibieron tratamiento local (prostatectomía radical o radioterapia —radioterapia de haz externo y braquiterapia—) del Registro Español de Cáncer de Próstata. En ambos grupos (1 y 2), la supervivencia general fue peor en pacientes tratados con TPA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). En cuanto a la supervivencia específica del cáncer, la del grupo 1 fue significativamente peor para los pacientes tratados con TPA (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05) que para aquellos sometidos a prostatectomía radical o radioterapia, cuyas curvas prácticamente se superponen (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). En los tumores de alto riesgo y localmente avanzados (grupo 2), la TPA también resultó en una supervivencia específica al cáncer menor (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001) que la de los tratamientos locales (HR: 0,1; IC del 90%: 0,025-0,45 con respecto a la prostatectomía radical y HR: 0,16; IC del 90%: 0,072-0,39 respecto a la radioterapia) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Discusión</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la TPA está indicada para el tratamiento de la enfermedad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, algunos autores han confirmado que, en la práctica diaria, una proporción significativa de pacientes recibe TPA como tratamiento primario para la enfermedad localizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">4,5,10,11</span></a>. La espera vigilante se considera un enfoque adecuado para el manejo de pacientes con enfermedad localizada, bien —o moderadamente— diferenciada, particularmente entre aquellos con comorbilidades significativas o quienes se plantean el cese de la terapia radical debido a los posibles efectos secundarios. De hecho, para muchos pacientes el manejo expectante puede causar una ansiedad significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, y esto se asocia a una mayor probabilidad de recibir tratamiento activo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Se sabe que la TPA proporciona una disminución del PSA en aproximadamente el 90% de los pacientes con cáncer de próstata sin tratamiento hormonal previo. Por esto, los pacientes y médicos pueden percibir la TPA como un tratamiento efectivo y menos invasivo que la radioterapia o la cirugía. Aunque el tiempo para iniciar la castración en nuestra serie fue significativamente más largo en pacientes con tumores clínicamente localizados que con tumores metastásicos, el inicio de TPA se aplazó por solo 2 meses tras el diagnóstico de cáncer de próstata localizado.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la TPA es el tratamiento estándar para pacientes con recurrencia bioquímica después de la terapia primaria definitiva, con enfermedad localmente avanzada o enfermedad metastásica, la mayoría de los pacientes progresará a enfermedad resistente a la castración (CPRC) a los 2-3 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Las diferentes características de la variación del PSA tras el inicio con TPA, como son el PSA previo al tratamiento, el nadir, el tiempo a nadir y el tiempo de duplicación, tienen significación clínica como factores pronósticos para predecir CPRC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">14-19</span></a>. Sin embargo, la precisión de estos factores como predictores aún no está definida y la mayoría de ellos, como el nadir de PSA o el tiempo de duplicación, en realidad pueden ser marcadores representativos del comportamiento del cáncer. Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que compara la evolución hasta el CPRC según las diferentes etapas del tumor. En nuestra serie, la mediana de tiempo hasta la resistencia a la castración en los tumores metastásicos fue de 26 meses, mucho menor que en los tumores localizados o localmente avanzados. Curiosamente, después de 3 años de tratamiento con TPA, se encontraron diferencias significativas en el tiempo hasta la resistencia a la castración entre los grupos de nuestra serie. Solo el 1,5% de los pacientes con tumores localizados de riesgo bajo e intermedio desarrolló resistencia a la castración en comparación con el 14,9% en el grupo de tumores localizados de alto riesgo y localmente avanzados o el 55,5% en el de los tumores metastásicos. En los últimos 10 años, numerosos estudios han demostrado que, a pesar de la reducción sistémica de andrógenos, el receptor de andrógenos permanece activo y promueve la supervivencia y el crecimiento de las células cancerosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Ahora se sabe que la progresión del CPRC se debe al inicio de una serie de mecanismos de resistencia inducidos por el proceso selectivo de la terapia endocrina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. La castración puede inducir la selección clonal y el posterior crecimiento de clones celulares independientes de los andrógenos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Sin embargo, a pesar de las limitaciones actuales de la estadificación clínica, nuestros resultados sugieren que varios mecanismos desconocidos podrían estar presentes en los tumores de próstata antes de la castración, incluso en períodos anteriores de enfermedad metastásica indetectable, lo que podría determinar cierta respuesta a la TPA y al desarrollo de la resistencia a la castración. Por lo tanto, esta podría ser la razón por la cual algunos pacientes con enfermedad hormonosensible podrían beneficiarse de la quimioterapia en combinación con la terapia endocrina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente, la TPA puede tener consecuencias adversas sustanciales a largo plazo sobre la calidad y tiempo de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Estos efectos adversos incluyen deterioro de la función cognitiva, pérdida de la fuerza muscular, anemia, pérdida ósea o fracturas, enfermedad coronaria, sensibilidad a la insulina y diabetes mellitus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Recientemente, Wong et al. han demostrado que la TPA primaria no aporta ningún beneficio y que posiblemente aumenta la mortalidad, argumentando fuertemente en contra de su uso como terapia primaria en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, lo que se ha reflejado en diferentes guías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">25,26</span></a>. En nuestra serie se observó una alta tasa de mortalidad (superior al 25%) en pacientes tratados con TPA, aunque más de la mitad de las muertes fueron causadas por factores no relacionados con el tumor. Desafortunadamente, la causa de mortalidad en pacientes que no murieron por cáncer de próstata no se registró y, por lo tanto, no se pudo establecer una posible relación con la toxicidad de TPA. Además, probablemente se produjo un sesgo importante en la selección de casos de TPA, al incluir una mayor proporción de pacientes no aptos para el tratamiento local a pesar de tener enfermedad localizada.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestros resultados, la mortalidad por cáncer de próstata en tumores metastásicos fue de alrededor del 30% (no se analizó la causa de la muerte en los pacientes restantes), siendo solo del 1% en pacientes con tumores localizados de riesgo bajo e intermedio, resultados similares a los publicados para la espera vigilante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">27,28</span></a>. Sin embargo, en el grupo 2 (tumores localizados de alto riesgo y tumores localmente avanzados) la mortalidad específica por cáncer fue del 7,1%. En comparación con los resultados obtenidos en pacientes sometidos a tratamientos locales incluidos en el Registro Español de Cáncer de Próstata, se demostró una supervivencia específica del cáncer significativamente menor en relación con la TPA en ambos grupos, es decir, en tumores de riesgo bajo e intermedio (grupo 1) y en tumores de alto riesgo y localmente avanzados (grupo 2). Estos resultados parecen indicar que la TPA no es una terapia suficiente para la enfermedad localizada, principalmente para tumores de alto riesgo y localmente avanzados que requieren tratamiento local para incrementar la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay varias limitaciones en nuestro estudio. Debido a la naturaleza retrospectiva de la recopilación de datos, la información limitada sobre la causa de la muerte en pacientes con causa de muerte no relacionada con el tumor y con un período de seguimiento corto, los resultados estadísticos deben interpretarse con cautela. Sin embargo, se obtuvieron algunos resultados claramente significativos al provenir de una gran serie multicéntrica. Por lo tanto, a pesar de estas limitaciones, esta serie brinda información importante sobre la evolución de los pacientes con tumores de próstata no metastásicos tratados con TPA en la práctica clínica real.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, se observó un tiempo más largo hasta la resistencia a la castración en pacientes con tumores localizados de riesgo intermedio y bien tratados con TPA que en aquellos con tumores de alto riesgo y localmente avanzados. Además, los pacientes con tumores metastásicos mostraron un tiempo menor de resistencia a la castración. En consecuencia, son necesarias más investigaciones para obtener un conocimiento mayor del desarrollo natural del cáncer de próstata y para detectar características agresivas que probablemente estén presentes incluso desde las primeras fases. Por otro lado, en pacientes con tumores no metastásicos, la supervivencia específica al cáncer fue más corta usando TPA como tratamiento primario, especialmente en el grupo de tumores de alto riesgo y localmente avanzados, en el que el tratamiento local fue significativamente más efectivo.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Financiación</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Astellas Pharma, Inc. ha financiado este estudio.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1345946" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1238434" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1345945" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Patients and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1238435" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack466048" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-10-21" "fechaAceptado" => "2019-06-09" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1238434" "palabras" => array:3 [ 0 => "Terapia de privación androgénica" 1 => "Cáncer de próstata localizado" 2 => "Resistencia a castración" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1238435" "palabras" => array:3 [ 0 => "Androgen deprivation therapy" 1 => "Localized prostate cancer" 2 => "Castration resistance" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Antecedentes El efecto del tratamiento primario de privación androgénica (TPA) en pacientes con cáncer de próstata (CP) localizado no está bien documentado. El objetivo del presente estudio fue analizar el resultado de los tumores tratados con TPA como terapia primaria en el Registro Español de Cáncer de Próstata (19,4% de la serie).</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Pacientes y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los pacientes se clasificaron en tres grupos: 1) con tumores clínicamente localizados de riesgo bajo/intermedio; 2) con tumores de alto riesgo y localmente avanzados (T3-4); 3) con tumores metastásicos. Se analizó el tiempo hasta la resistencia a la castración y la supervivencia general específica del cáncer. En tumores no metastásicos, las supervivencias en pacientes tratados con TPA se compararon con los datos de pacientes que recibieron tratamientos locales del Registro Español de Cáncer de Próstata.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se analizaron 703 casos. Hubo diferencias significativas en el tiempo de resistencia a la castración, que fue menor en el grupo de tumores metastásicos. Durante el seguimiento hubo 179 muertes (25,5%), de las cuales 89 (12,6%) se debieron a CP. Después de 3 años de TPA, solo el 14,6% de los pacientes en el grupo 1 fallecieron (1% debido a CP), el 20,5% en el grupo 2 y el 46,8% en el grupo 3 (9,2% y 31,3% debido a CP, respectivamente). La supervivencia específica del cáncer fue significativamente peor en el grupo 1 tratado con TPA que en el que recibió prostatectomía radical o radioterapia. En los tumores de alto riesgo y localmente avanzados, la TPA también tuvo una menor supervivencia específica al cáncer que los tratamientos locales.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conclusión</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se observó un tiempo más largo hasta la resistencia a la castración en pacientes con tumores localizados de riesgo intermedio y bien tratados con TPA. Los pacientes con tumores metastásicos mostraron el menor tiempo hasta la resistencia a la castración.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Background</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The effect of primary androgen deprivation therapy (ADT) in patients with localized prostate cancer (PCa) has not been well documented. The objective of the present study was to analyze the outcome of tumors treated with ADT as primary therapy in the Spanish Prostate Cancer Registry (19.4% of the series).</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Patients and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Patients were classified in three groups: 1) with low/intermediate risk clinically localized tumors; 2) with high risk and locally advanced (T3-4) tumors; 3) with metastatic tumors. Time to castration resistance and overall cancer-specific survival were analyzed. In non-metastatic tumors, survivals in patients treated with ADT were compared with data from patients who underwent local treatments from the Spanish Prostate Cancer Registry.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">703 cases were analyzed. There were significant differences in the time to castration resistance, which was lower in the group of metastatic tumors. During follow-up, there were 179 deaths (25.5%) of which 89 (12.6%) were due to PCa. After 3 years of ADT, only 14.6% of patients in group 1 had died (1% due to PCa), 20.5% in group 2 and 46.8% in group 3 (9.2% and 31.3% due to PCa, respectively). Cancer-specific survival was significantly worse in group 1 using ADT than radical prostatectomy or radiotherapy. In high-risk and locally advanced tumors, ADT also had a lower cancer-specific survival than local treatments.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusion</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A longer time until the castration resistance was observed in patients with well- and intermediate-risk localized tumors treated with ADT. Patients with metastatic tumors showed the shortest time to castration resistance.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Patients and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Los investigadores participantes del Grupo Español de Cáncer de Próstata (GESCAP) están relacionados en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0035">anexo</a>.</p>" "identificador" => "fn0005" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CHUAC (Paula Pórtela, Eva Blanco, Juan Andrés González), Hospital Regional Universitario Carlos Haya (Víctor Baena, Pedro Morales), Fundación Puigvert (Humberto Villavicencio, Joan Palou), H. de Basurto (Ana Loizaga), H. Clínic i Provincial de Barcelona (Alex Ciudin, Diaconau Mihai), H. Clínico Universitario de Valencia (José María Martínez Jabaloyas, Ana Castelló, Nelson Díez), H. Clínico Universitario Lozano Blesa (Francisco Javier Romero, Jorge Subirá, Ana Isabel Chávez, Victoria Capapé, María Mata, Javier Elizalde), H. General Universitario de Alicante (Juan José Lobato, Jesús Jiménez, Luís Pérez Llorca, Juan Antonio Tenza), H. General Universitario Gregorio Marañón (Felipe Herranz, Adrián Husillos, Esther López, Daniel Ramírez, Igor Blaha), H. General Universitario Morales Meseguer (Emilio Izquierdo, Leandro Reina), H. U. 12 de Octubre (Juan Passas, Laura Díez), H. U. Central de Asturias (Miguel A. Hevia), H. U. de Bellvitge (Manel Castells), H. U. de Canarias (Tomás Concepción Masip, Ana Cristina Plata), H. U. Infanta Cristina (Simón Asuar Aydillo, Juan Alonso, Jesús Mateos), H. U. Puerta de Hierro-Majadahonda (Joaquín Carballido, Claudio Martínez, Jennifer Areche), H. U. Ramón y Cajal (Rafael Rodríguez, Vital Hevia, Sara Álvarez), H. U. Reina Sofía (María José Requena, Rafael Prieto, José Luís Carazo, Javier Márquez, Enrique Gómez, José Horacio García), H. U. Río Hortega (José Amón, Marcos Cepeda, Luis Álvarez, Verónica Rodríguez, Beatriz de la Cruz, Alberto Rivero, Juan Francisco Sánchez, Juan Antonio Mainez), H. U. Virgen del Rocío (Rafael Medina, Manuel Conde), H. U. Virgen Macarena (Jesús Castiñeiras, Antonio Carlos González Baena, Ernesto Sánchez, Rubén Campanario, Rocío Saiz, Edwin Romero), H. U. Vall d’Hebron (Juan Morote, Carles Xavier Raventós, Ana Celma), H. Virgen de las Nieves (Fernando Vázquez), H. Virgen de la Salud (Antonio Gómez, Elena Buendía, Natanael García).</p>" "etiqueta" => "Anexo" "titulo" => "Grupo Español de Cáncer de Próstata" "identificador" => "sec0035" ] ] ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2634 "Ancho" => 1591 "Tamanyo" => 214478 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Probabilidad de resistencia a la castración según el grupo (grupo 1: pacientes con tumores clínicamente localizados de riesgo bajo e intermedio; grupo 2: pacientes con tumores de alto riesgo y localmente avanzados [T3-4]; grupo 3: pacientes con tumores metastásicos).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 4253 "Ancho" => 1315 "Tamanyo" => 332121 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a) Supervivencia general según el grupo (grupo 1: pacientes con tumores clínicamente localizados de riesgo bajo e intermedio; grupo 2: pacientes con tumores de alto riesgo y localmente avanzados [T3-4]; grupo 3: pacientes con tumores metastásicos). b) Supervivencia cáncer específica según el grupo (grupo 1: pacientes con tumores clínicamente localizados de riesgo bajo e intermedio; grupo 2: pacientes con tumores de alto riesgo y localmente avanzados [T3-4]; grupo 3: pacientes con tumores metastásicos).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 4285 "Ancho" => 1479 "Tamanyo" => 329290 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a) Supervivencia global en el grupo 1 (tumores de riesgo localizado bajo e intermedio) según el tratamiento administrado, incluidos los pacientes del Registro Español de Cáncer de Próstata. b) Supervivencia global en el grupo 2 (tumores localizados de alto riesgo y localmente avanzados) según tratamiento administrado, incluidos los pacientes del Registro Español de Cáncer de Próstata.</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EBT y/o BT: radiación de haz externo y/o braquiterapia; PR: prostatectomía radical; TPA: terapia de privación de andrógenos.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 2430 "Ancho" => 1511 "Tamanyo" => 192325 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Supervivencia específica del cáncer en el grupo 1 (tumor localizado de riesgo bajo e intermedio) según el tratamiento, incluidos los pacientes del Registro Español de Cáncer de Próstata.</p> <p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PR: prostatectomía radical; TPA: terapia de privación de andrógenos.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 2403 "Ancho" => 1519 "Tamanyo" => 199317 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Supervivencia específica del cáncer en el grupo 2 (tumores de alto riesgo localizados y localmente avanzados) según el tratamiento administrado, incluidos los pacientes del Registro Español de Cáncer de Próstata.</p> <p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EBT y/o BT: radiación de haz externo y/o braquiterapia; PR: prostatectomía radical; TPA: terapia de privación de andrógenos.</p>" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Grupo 1: tumores clínicamente localizados de riesgo bajo e intermedio. Grupo 2: tumores de alto riesgo y localmente avanzados (T3-4). Grupo 3: tumores metastásicos (metástasis óseas o ganglionares).</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media de edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PSA en el diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PSA al inicio del tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gleason <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gleason ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n cilindros positivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% T <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T1c/<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T2a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">231 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">146 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75,3/24,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">301 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">252 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30,5/69,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">171 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">101,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">155 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,7/90,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2309136.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de la serie según la clasificación D’Amico y presencia de metástasis</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:28 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0145" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "EAU guidelines on prostate cancer Part II: Treatment of advanced, relapsing, and castration-resistant prostate cancer" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A. 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| 2023 Marzo | 4 | 0 | 4 |
| 2021 Julio | 1 | 2 | 3 |
| 2021 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Abril | 15 | 6 | 21 |
| 2020 Diciembre | 2 | 1 | 3 |
| 2020 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Octubre | 0 | 2 | 2 |
| 2020 Septiembre | 5 | 5 | 10 |
| 2020 Agosto | 3 | 4 | 7 |
| 2020 Junio | 4 | 4 | 8 |
| 2020 Mayo | 11 | 7 | 18 |
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