La resonancia magnética como herramienta para el diagnóstico del cáncer de próstata: nuevas evidencias y posicionamiento de la ESUT (EAU Section of Uro-Technology)

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En esta revisión analizamos el uso de la resonancia magnética (RM) en el diagnóstico de CP. El CP es la neoplasia maligna de órgano sólido más comúnmente diagnosticada entre los hombres en los Estados Unidos. El abordaje diagnóstico actual para el CP se basa en la prueba del nivel de antígeno prostático específico (PSA) y el examen rectal digital para proceder a la realización de una biopsia transrectal ecodirigida (BTE) sistemática. Aun en contra de las recomendaciones actuales, los pacientes se presentan con frecuencia ante los médicos para su evaluación tras un resultado de PSA elevado. El PSA tiene poca especificidad para el cáncer agresivo. A lo largo de los años, este abordaje diagnóstico ha producido un aumento en la incidencia del CP y una ligera reducción en la mortalidad específica para cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">1</a>. El sobrediagnóstico y sobretratamiento del CP indolente representan inconvenientes importantes de este enfoque, y muchos pacientes con enfermedad de bajo riesgo no han sido abordados adecuadamente mediante el uso de vigilancia activa (VA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">2</a>. En un intento por reducir estas situaciones, se han realizado grandes esfuerzos para mejorar la selección de pacientes. El uso de biomarcadores como PHI, 4Kscore y SelectMDx ha demostrado su potencial a la hora de estratificar el riesgo de los pacientes. Sin embargo, aún no se ha adoptado su uso en la práctica clínica habitual, y hoy en día, los 2 últimos no han recibido la aprobación de la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">3</a>. Del mismo modo, las calculadoras de riesgo también se han utilizado como una herramienta de estratificación para mejorar la selección de pacientes.La estrategia de muestreo típica es una BTE de 10-12 cilindros distribuidos 2 en la zona transicional, 2 en la zona periférica y 2 en el ápex de cada lóbulo de la próstata. Según las directrices recientes de la Asociación Europea de Urología 2019, no se recomienda el uso de cilindros dirigidos a la zona anterior de la próstata en las primeras biopsias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">3</a>. Se recomiendan biopsias de 10 a 12 cilindros en próstatas más grandes, aunque más de 12 no las hace significativamente más concluyentes. La biopsia ecodirigida se ha establecido como la prueba estándar. La biopsia de próstata se realiza por vía transrectal o transperineal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">3</a>. Hay evidencias que apuntan a un riesgo reducido de infección con la ruta transperineal. La biopsia sextante hoy en día no se considera adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">4</a>. La fiabilidad de la imagen en escala de grises para detectar CP es muy baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">5</a>, por lo tanto, no está claro que la BTE pueda reemplazar el uso de la biopsia sistemática. Las nuevas modalidades de imagen, como la sonoelastografía y la ecografía con contraste, aún están siendo valoradas y su uso rutinario no está aún definido. Aunque esta estrategia de biopsia es superior a la BTE «sistemática aleatoria» de 6 cilindros, la BTE obtuvo porcentajes de falsos negativos de hasta un 49% según Hodge et al., en su metaanálisis comparando la BTE de 12 cilindros y piezas de prostatectomía radical<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">6,7</a>.Además de los biomarcadores y las calculadoras de riesgo, ha habido un progreso considerable respecto a las pruebas de imagen de la próstata. En los últimos 10 años, la RMmp ha superado a las demás pruebas al diagnosticar tumores locales. Esto ha sido sobre todo en el contexto de una BTE previa negativa, pero su gran utilidad ha llevado a los médicos a incluir su uso también en la ruta diagnóstica inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">8</a>. En la misma línea, la evidencia del uso de RMmp es principalmente de la población masculina con BTE negativa previa. Existe un creciente interés en el uso de RMmp de la próstata para mejorar la vía de diagnóstico del CP, la estratificación del riesgo y diagnosticar solo a aquellos hombres que podrían beneficiarse del tratamiento activo. La RM de próstata se introdujo inicialmente a finales de la década de 1980 como una técnica de imagen para la estadificación local del CP e identificar la extensión extracapsular y la invasión de vesículas seminales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">9</a>. A pesar del papel prometedor de la RMmp en el diagnóstico de CP, los paneles internacionales de expertos son cautelosos al recomendar su uso y el posterior de biopsia guiada por RM (BGRM) en todos los entornos de diagnóstico del CP. En particular, existe el debate sobre la necesidad de cilindros sistemáticos en pacientes con BGRM y en aquellos con una RM negativa.Recomendaciones de las guías internacionalesLas directrices del NICE de Reino Unido (2019) recomiendan:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-No ofrecer rutinariamente una RMmp a las personas con CP no elegibles para tratamiento radical.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">--Ofrecer RMmp como prueba de primera línea para hombres con sospecha de CP clínicamente localizado. Informar los resultados utilizando una escala Likert de 5 puntos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Ofrecer biopsia de próstata guiada por RMmp a pacientes con puntuación de 3 o más en la escala de Likert.</li></ul>Considerar omitir la biopsia de próstata en casos de puntuación de 1 o 2 en la escala de Likert, pero solo tras discutir los riesgos y los beneficios con el paciente y habiendo llegado a una decisión compartida. Si la persona opta por la realización de la biopsia, ofrezca una biopsia de próstata sistemática.El enfoque de usar RMmp antes de la biopsia en todos los hombres aptos para tratamiento activo ha sido recientemente ordenado por el Servicio Nacional de Salud de Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">10</a>.Las pautas de la Red Nacional Integral del Cáncer (National Comprehensive Cancer Network®)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">11</a> declaran que es demasiado pronto para hacer recomendaciones sobre el uso rutinario de RMmp en pacientes naive (sin biopsia previa). Las directrices de Reino Unido son las únicas que exigen el uso de RM al inicio de la VA, mientras que las de la EAU han recomendado su uso en VA con una recomendación de grado B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">3</a> y las del National Comprehensive Cancer Network® consideran discutible su inclusión en el protocolo de VA. Para los pacientes con una BTE negativa inicial, tanto las pautas de la EAU como las del National Comprehensive Cancer Network® recomiendan la RM en pacientes con sospecha clínica de CP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">3,11</a>.El panel de guías clínicas de la EAU publicó recientemente un metaanálisis que evaluaba el valor predictivo negativo (VPN) de RMmp antes de la biopsia inicial; concluyó que aunque existe la posibilidad de que la prueba se use como herramienta de cribado para biopsia, aún no es lo suficientemente precisa en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">12</a>.Las pautas de detección temprana de la AUA describen la RMmp como una «prueba secundaria con una utilidad potencial para determinar la necesidad de una biopsia de próstata, pero con un beneficio no comprobado» y sin evidencia de que aumentará la relación riesgo-beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">13</a>. Cabe señalar que esta guía se publicó por primera vez en 2013 y se revisó en 2015, cuando el uso de la RMmp y sus pruebas aún estaban en desarrollo.El rol de las pruebas de imagen en el diagnóstico clínico (RMmp)Las guías de la EAU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">3</a> recomiendan realizar una RM nuclear (RMN) antes de repetir la biopsia cuando la sospecha clínica de CP persiste a pesar de obtener biopsias negativas (nivel de evidencia 1a). Cuando la RMN es positiva (PI-RADS≥3), realizar una biopsia dirigida (nivel de evidencia 2a), y cuando esta es negativa (PI-RADS≤2) y la sospecha clínica de CP es alta, ofrecer una biopsia sistemática basada en la toma de decisión compartida.La recomendación actual de las guías de la EAU para pacientes naive es realizar una RMmp antes de la biopsia de próstata (nivel de evidencia 1a), y cuando su resultado es positivo (PI-RADS≥3), combinar una biopsia dirigida y sistemática (nivel de evidencia 2a); cuando la RMmp es negativa y la sospecha clínica de CP es alta, realizar una biopsia sistemática con base en la toma de decisión compartida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">3</a>.Los avances de los últimos 10 años en cuanto al diagnóstico por imagen han permitido una detección y caracterización más precisa de lesiones sospechosas de la próstata. Además de las secuencias anatómicas ponderadas en T2 convencionales, la RMmp combina técnicas funcionales como la de difusión por RM, RM dinámica con contraste y espectroscopia por RM. La combinación de estas secuencias en la detección de CP ha sido ampliamente estudiada en los últimos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">14</a>. La correlación con la prostatectomía radical muestra que la RMN, que asocia la imagen ponderada en T2 con al menos una técnica de imagen funcional (difusión por RM, RM dinámica con contraste, espectroscopia por RM-H1), tiene alta sensibilidad para la detección y la localización de los cánceres con una puntuación Gleason (GS)≥7<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">15,16</a>.Como resultado, la RMmp se realiza cada vez más antes que la biopsia de próstata. En teoría, el uso de RMmp prebiopsia podría llevarse a cabo de 2 maneras:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">1)La situación más complicada: realizar RMmp como prueba de cribado antes de la biopsia sistemática. En esta vía de diagnóstico, solo se realizaría BGRM en caso de una RMmp positiva. Los pacientes con RM negativa no se someterían a biopsia de próstata.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">2)RMmp para mejorar la detección del CP clínicamente significativo (CPcs). En esta vía de diagnóstico se añadiría una BGRM a la biopsia sistemática en caso de una RM positiva, y se realizaría biopsia sistemática a todos los pacientes con RMmp negativa.</li></ul>Con respecto al punto 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">17</a>, la biopsia sistemática puede omitirse en pacientes con RMmp negativa dependiendo del VPN de la RMmp. Un ECA unicéntrico reciente clasificó a 212 hombres sin biopsia previa de manera aleatoria en 2 grupos. Los pacientes del grupo A se sometieron a RMmp prebiopsia y a biopsia solo en caso de resultado positivo en la RMmp (grupo A+) y biopsia sistemática cuando este era negativo (grupo A−). Los pacientes del grupo B se sometieron a una biopsia sistemática sin previa realización de RM. Las tasas de detección de CPcs (GS≥3+4 o CCL≥5mm) fueron 56,8, 3,8 y 18,1% en los grupos A+, A− y B, respectivamente (p<0). Un estudio confirmatorio multicéntrico, de cohortes pareadas, realizado en Reino Unido y publicado en The Lancet (PROMIS), es uno de los estudios de mayor calidad para evaluar el uso de RM en el diagnóstico del CP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">18</a>. Este estudio incluyó a pacientes sin biopsia de próstata previa, pero con PSA elevado, sometidos a RM seguida de una biopsia de mapeo transperineal (tomas cada 5mm) y BTE. Dado que la enfermedad clínicamente significativa se definió como una GS≥4+3 o una longitud del cilindro≥6mm, la sensibilidad de RMmp informada en esta cohorte fue del 93% (intervalo de confianza [IC] del 95% 88-96%). Este valor fue significativamente mayor que la sensibilidad de BTE (48%; IC 95% 42-55%). Sin embargo, el porcentaje de enfermedad grado 4 requerido para que el cáncer se considere clínicamente significativo está aún siendo debatido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">19,20</a>. Por lo tanto, cuando la definición incluye la presencia de cualquier enfermedad de grado 4, la sensibilidad de la RMmp disminuye al 88% (IC 95% 84-91%), aún superando significativamente a la BTE. Es importante destacar que este estudio demuestra que la RMmp tiene un VPN del 89% (IC 95% 83-94%) aplicando la definición anterior para enfermedad significativa o del 76% (IC 95% 69-82%] si cualquier cáncer con GS≥3+4 se considera significativo. Con esta información se podría afirmar que una RMmp negativa descarta la presencia de cáncer significativo. Sin embargo, fiarnos de sus resultados y utilizarla como prueba de cribado podría conducirnos a omitir cánceres agresivos en una cuarta parte de los casos. Existen otras dudas con respecto a la generalización de estos resultados a la práctica clínica habitual. Este estudio se realizó en un centro de excelencia clínica con radiólogos altamente capacitados y con amplia experiencia. Dado que no todas las instituciones tienen el mismo nivel de experiencia, el rendimiento diagnóstico de la prueba podría verse afectado. Los resultados del PROMIS están respaldados por un estudio de 388 hombres australianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">21</a> a quienes se les realizó una RMN y una biopsia de mapeo guiada por plantilla transperineal además de una biopsia dirigida ante lesiones sospechosas. En el 77% de los casos se identificó una lesión de 3-5 PI-RADS ?Prostate Imaging Reporting and Data System?, y la RMN demostró una sensibilidad del 95,8% en la detección de enfermedad clínicamente significativa. Dos tercios de los cánceres omitidos tenían una GS de 6 o tenían menos del 10% de enfermedad grado 4. Además, un estudio de concordancia entre RMmp y biopsia de mapeo demostró un 97% de concordancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">21</a>.El estudio reciente PRECISION<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">22</a> evaluó pacientes que recibieron biopsia estándar o BGRM en un ensayo controlado aleatorizado. El grupo de pacientes sometidos a biopsia estándar obtuvo un 26% de cáncer clínicamente significativo y un 22% de cáncer clínicamente insignificante (significación definida como una GS de 7 o superior), mientras que, en el grupo de RM, el 28% de los pacientes no fueron sometidos a biopsia, el 38% presentó enfermedad clínicamente significativa y el 9% tenía enfermedad clínicamente insignificante. PRECISION analiza 2 enfoques diferentes, mostrando claras ventajas para la BGRM. Sin embargo, existen dudas sobre las posibles ventajas de agregar cilindros estándar a aquellos dirigidos por RM, y sobre emplear el muestreo estándar en hombres con una RM negativa. Esto proporciona evidencia de nivel 1 sobre la inclusión de la RM y la biopsia guiada en la evaluación de los pacientes considerados para biopsia inicial. Sin embargo, no está claro si estos resultados pueden replicarse en centros no especializados, ya que todos los radiólogos de este ensayo tenían mucha experiencia, con una mediana de 300 RMmp al año. Sin embargo, otros 2 estudios aleatorizados no encontraron ningún beneficio adicional con la realización de una RMN y una biopsia dirigida si esta era positiva, en comparación con la biopsia sistemática a todos los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">23,24</a>. A la luz de estos resultados contradictorios, se requieren más estudios para definir si la RMmp y la biopsia guiada posterior proporcionan un beneficio adicional en esta población. Los resultados de estudios no aleatorizados han demostrado que se diagnosticó un 89% menos de cáncer de bajo riesgo con BGRM en comparación con BTE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">25</a>. Teniendo en cuenta que la mayoría de las instituciones aún no han superado la curva de aprendizaje de la RMmp y la posterior BGRM, existe un riesgo considerable de ignorar cáncer significativo al omitir la biopsia sistemática, y por esto no se recomienda ni se practica habitualmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">26</a>.En el MRI-FIRST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">27</a> (estudio prospectivo multicéntrico en pacientes sin biopsia previa que comparó la detección de CP de grupo de grado ISUP 2 o superior, obtenido con biopsia sistemática de 12-14 cilindros y biopsia dirigida de 3-6 cilindros) los autores usan 3 definiciones para CPcs, con base en la clasificación ISUP de 2014: tumor grado de grupo 2 o superior (CPcs-A); tumor grado de grupo 1 con longitud del cilindro de 6mm o mayor o grado de grupo 2 o superior (CPcs-B), y tumor grado de grupo 3 o superior (CPcs-C). La detección de CPcs fue igual para la biopsia dirigida y la sistemática. La detección de CPcs-B tampoco difirió entre los 2 tipos de biopsia. Para CPcs-A y CPcs-B, la detección mejoró con la combinación de biopsia sistemática y dirigida. La detección de CPcs-C fue significativamente menor con biopsia sistemática que con dirigida, la cual detectó de manera significativa menos tumores de CP clínicamente insignificante que la biopsia sistemática. Los autores observaron una diferencia de 2·4 puntos porcentuales entre la detección de tumores del grupo de grado ISUP 2 o superior obtenidos mediante biopsia sistemática y biopsia dirigida, la cual es notablemente menor que la informada en el estudio PRECISION<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">22</a>.Tomados en conjunto, estos resultados y los del ensayo PRECISION evidencian claramente que la biopsia dirigida tiene un valor agregado en los pacientes sin biopsia previa y mejora la detección del CP clínicamente significativo. Sin embargo, los resultados del MRI-FIRST matizan aquellos del ensayo PRECISION. Primero, el valor agregado de la biopsia dirigida parece depender de la definición de CP clínicamente significativo, la cual debe estandarizarse. En segundo lugar, el valor agregado de la biopsia sistemática podría seguir siendo sustancial en los pacientes con biopsia dirigida, al menos para el diagnóstico de cáncer grupo de grado 2 o superior. Por lo tanto, aún no se han definido las condiciones bajo las cuales los pacientes sometidos a RM prebiopsia podrían evitar la biopsia sistemática de manera segura.Recientemente, Van der Leest et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">28</a> realizaron un estudio prospectivo, multicéntrico (4M), de eficacia clínica por medio de comparación directa entre RMmp+BGRM y BTE en hombres sin biopsia previa con riesgo de CP. La mayor fortaleza de este estudio es su diseño controlado multicéntrico de comparación directa. Confirma el conjunto más amplio de investigación y experiencia clínica de la combinación de RMmp con BGRM para la detección y la localización de CPcs en pacientes sin biopsia previa. Además, contribuye a la literatura existente respecto al controversial uso de esta técnica en pacientes naive. El estudio proporciona evidencia de nivel 1a sobre la no inferioridad de RMmp con respecto a BTE en hombres sin biopsia previa para la detección de enfermedad significativa. Así mismo, confirma su superioridad al detectar menos cánceres insignificantes y respalda el «enfoque de biopsia no inmediata» después de una RM no sospechosa. Al igual que otros estudios, nuestros resultados señalan que el rendimiento de BTE para CPcs en pacientes sin sospecha en RMmp es bajo (4%). El hecho de no realizar BTE en estos pacientes les permite evitar infecciones urinarias/sepsis complicadas en un 2,9% de los casos. La proporción de hombres que no recibe biopsia es casi el doble que la informada por los ensayos PROMIS y PRECISION: 27 y 28%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">18,22</a>. En el estudio PROMIS, esto fue a costa de la subdetección de CPcs en un 24% (38/158), detectado en la biopsia de mapeo por plantilla utilizando la definición GG≥2 (GS≥3+4) para CPcs. Sin embargo, el rendimiento de BTE para CPcs en casos de RMmp no sospechosa fue solo del 5,1% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Según los diferentes documentos publicados, hay algunas limitaciones a tener en cuenta:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Primero, no todos los estudios informaron la adopción explícita de Standards of Reporting for MRI-targeted Biopsy Studies ?START?<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">27</a> y de las recomendaciones PRECISE para la RMmp en hombres en VA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">28</a>. En consecuencia, para algunos estudios, los datos sobre la tasa de detección de CP son el resultado de una interpretación y extracción del texto del estudio en sí.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-Segundo, la definición de CPcs no fue homogénea entre los estudios. En consecuencia, la comparación entre los resultados se ve afectada por un sesgo de definición. La mayor variabilidad en la definición de CPcs fue en el grupo de biopsia positiva previa, donde algunos centros solo incluyen pacientes con una GS de 3+3, y otros incluyen pacientes con GS 3+4.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Tercero, hay una falta de datos aleatorios para responder a la pregunta (la utilidad de agregar biopsias estándar a las biopsias guiadas por RM), excepto por la reciente publicación PRECISION<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">22</a>, la cual da una respuesta clara sobre una mayor utilidad en la realización de BGRM en comparación con BTE, y no se abordó la utilidad de agregar una biopsia estándar a la BGRM.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-En cuarto lugar, los estudios incluidos eran heterogéneos en cuanto al punto de corte de RMmp utilizado para proponer una biopsia dirigida. La razón de esta diversidad es la falta de evidencia con respecto al manejo de las llamadas «lesiones indeterminadas» (por ejemplo, puntuación PI-RADS 3 o Likert 3). Una revisión sistemática sobre este tema publicada recientemente informó una tasa de CPcs que oscila entre el 4,4 y el 11,3% entre los hombres con una lesión PI-RADS 3 detectada por RMmp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">29</a>. Con el fin de disminuir el número de biopsias y el riesgo de sobrediagnóstico, se podría considerar un manejo basado en VA con controles de PSA y RMmp para elevaciones del PSA, en el tratamiento de pacientes con lesiones indeterminadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">29</a>. Hay una variedad de cánceres clínicamente significativos identificados como lesiones PI-RADS 3 presente en la literatura. El empleo de pruebas adicionales, incluyendo biomarcadores, puede ayudar a diferenciar las lesiones PI-RADS 3 de «alto riesgo» de aquellas de «bajo riesgo». No obstante, serían de gran utilidad estudios más grandes con un seguimiento más prolongado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-En quinto lugar, la RMmp no es una prueba perfecta. Un análisis reciente de 223 pacientes naive revisó casos en los que los resultados de RMmp fueron discordantes con los de la biopsia sistemática, con el objetivo de identificar los posibles escenarios en los que la RMmp puede no ser precisa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">30</a>. En esta cohorte, la RMmp omitió el 26% de los cánceres clínicamente significativos. El estudio sí informó que la RM podía omitir lesiones ubicadas en los segmentos dorsolaterales (58%) y el ápex (37%). Por otro lado, demostró un diagnóstico mejor de las lesiones anteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">30</a>.</li></ul>Implicaciones clínicasEn resumen, independientemente de si los pacientes tienen o no biopsias previas, la BGRM aporta beneficios en el diagnóstico de CPcs, sobre todo en aquellos casos de biopsia previa negativa. El uso adicional de BGRM no aumentó la detección de CP insignificante. En segundo lugar, ante una RMmp positiva, la BGRM fue superior a la BTE estándar en la detección de CPcs en todos los hombres. Por último, la RMmp se caracteriza por un alto VPN y este enfoque pasa por alto pocos casos de CPcs, aunque esto varía según los estudios (rango 0-21%). Los paneles de las guías siguen siendo cautelosos al recomendar la introducción de RMmp en todos los centros de diagnóstico de CP. Se espera que con el sistema PI-RADS v.2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">31</a> mejore significativamente la estandarización y disminuya la variabilidad en la interpretación y la presentación de informes; estamos a la espera de información adicional que lo confirme. La versión 2 de PI-RADS ha sido ampliamente adoptada y probada en la práctica clínica: hay información de experiencias que destacan sus ambigüedades, bajo rendimiento y variabilidad interobservador reducida. La versión 2.1 hace varias modificaciones menores dirigidas a abordar estos problemas y simplificar el sistema de puntuación sin cambiar el marco general para la adquisición o la interpretación utilizando los principios del paradigma de secuencia dominante. Aunque la RM biparamétrica es una técnica reconocida actualmente, existen algunas dudas respecto de su uso, y la RMmp sigue siendo aconsejada en muchos centros. El sistema PI-RADS sigue siendo una evaluación basada solo en las características de la imagen; sin embargo, otros factores clínicos también pueden influir en la decisión de realizar ?o no? una biopsia. Del mismo modo que con las versiones anteriores, se esperan futuras investigaciones adicionales que evalúen la precisión, la reproducibilidad y la concordancia interobservador de la v.2.1, con el fin de identificar cualquier mejora que pueda ayudar al desarrollo de la versión 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">32</a>.La VA se ha adoptado cada vez más como un enfoque de manejo conservador para pacientes con CP de bajo riesgo y pacientes seleccionados con CP de riesgo intermedio para evitar o retrasar el tratamiento innecesario hasta que la enfermedad de alto riesgo sea evidente. Existen varios programas de VA, con diferentes criterios de selección. La creciente evidencia demuestra que el uso de la RMmp es cada vez mayor en el contexto de VA. Una revisión sistemática demostró que la RMmp es útil para detectar CP clínicamente significativo en hombres elegibles para VA, informando que el 70% de estos casos tienen un resultado positivo en la RMmp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">33</a>.Las limitaciones relacionadas con el uso de RMmp en la práctica clínica son su baja disponibilidad, el coste relativamente alto en algunos entornos de atención médica y la presencia de variabilidad interobservador entre radiólogos con distintos niveles de experiencia. Un análisis reciente demostró que el coste total del uso de RMmp a lo largo de la vía de atención es similar al coste del tratamiento estándar, debido a una reducción en el sobrediagnóstico y el sobretratamiento, que compensa los costes iniciales de la RM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">34,35</a>.FuturoComo suele suceder con las nuevas tecnologías, el uso de RMmp antes de la biopsia inicial ha superado la evidencia que apoya la práctica. A pesar de que la calidad de la evidencia es baja, los resultados del PROMIS proporcionan datos de alta calidad para justificar el uso de RMmp en la selección de los pacientes para biopsia. Sin embargo, este estudio es independiente y existen dudas en torno a la generalización de sus resultados al ser aplicados. El ensayo FUTURE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">36</a> comparó las tasas globales de detección de CP y CPcs de las 3 técnicas de biopsia dirigida, con el fin de identificar si alguna tenía mayor eficacia diagnóstica como biopsia de repetición: biopsia de fusión, biopsia cognitiva o biopsia (in bore) en la propia RMN. En pacientes con biopsia de próstata negativa previa y una sospecha persistente de CP, el porcentaje de zonas sospechosas (PI-RADS≥3) en la RMmp fue del 35%. Al biopsiar estas regiones, se obtendría una tasa de detección del 49% para CP y del 33% para CPcs. Según este ECA multicéntrico, no hubo diferencias significativas en cuanto a las tasas de detección de CP (cs) entre los 3 tipos de biopsia con RMmp. En consecuencia, otros factores (como la experiencia de los médicos, la disponibilidad y los costes) deben ser evaluados al determinar la técnica a implementar. La variabilidad interobservador sigue siendo un problema sin resolver, particularmente cuando se usa RMmp en centros con poca experiencia. Para superar este problema, durante los últimos 5 años se han realizado esfuerzos para implementar el diagnóstico asistido por ordenador (DAO). El objetivo del DAO es evitar la variabilidad interobservador mediante el uso de algoritmos de aprendizaje automático basados en análisis cuantitativos que pueden discriminar áreas dentro de la glándula prostática en las que se sospecha un CP clínicamente significativo. Los resultados con respecto al uso de DAO en RMmp de la próstata aún son preliminares, pero la primera comparación entre DAO y PI-RADS v.2 mostró unos resultados prometedores.La práctica clínica actual de RMmp usa escáneres con intensidades de campo magnético de 1,5 o 3 T. El escáner de 3 T proporciona una mayor relación señal:ruido, lo que permite una mayor resolución espacial y temporal. Sin embargo, el aumento de la intensidad de campo puede resultar en una mayor sensibilidad a artefactos. Los estudios iniciales que compararon la RMmp de 1,5 y de 3 T informaron una precisión comparable en la localización del cáncer y la estadificación local. Además, la de 1,5 T, realizada con coil endorrectal y de superficie, parecía mostrar una calidad de imagen y delineación del tumor superior en comparación con la de 3 T. Las comparaciones directas en cohortes homogéneas sin la utilización de coils endorrectales mostraron que el uso de 1,5 T no compromete la precisión diagnóstica de la RMmp en términos de puntuación PI-RADS, logrando un VPN excelente y un valor predictivo positivo moderado (94 y 52%, respectivamente). Además, un metaanálisis no encontró diferencias significativas entre las 2 intensidades de campo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">37–39</a>.Según las guías PI-RADS v.2, la RMmp de última generación debe incluir secuencia en T2 (T2WI) de alta resolución en los 3 planos ortogonales del espacio, difusión por RM y con imágenes dinámicas con contraste tras administración de material intravenoso. Según el sistema PI-RADS v.2, las imágenes dinámicas con contraste se reservan para la evaluación de anomalías ambiguas de la zona periférica. El protocolo completo de las guías PI-RADS puede ser muy demandante en cuanto a tiempo y costes, y su implementación, muy complicada en centros con un acceso limitado a RMN. Esto puede restringir el uso rutinario de la RMN como herramienta de cribado en hombres con PSA elevado. Van der Leest et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">35</a> compararon recientemente el rendimiento diagnóstico de RMN monoplanar («rápida» biparamétrica) y la de 3 planos sin contraste RMN-bp con la RMmp actual con contraste en la detección de CP de alto grado en hombres sin biopsia previa. Un estudio prospectivo, multiobservador, de comparación directa, que incluyó a 626 hombres sin biopsia anterior, entre febrero de 2015 y febrero de 2018, concluye que el protocolo abreviado de RM puede mejorar la accesibilidad de la prueba a un coste directo menor. Un protocolo de BGRM equivale a ±2% más biopsias y ±1% mayor sobredetección de CP de bajo grado.Aunque se ha demostrado que la RMmp es una estrategia previa a la biopsia potencialmente rentable, los beneficios se multiplicarían con una mejor selección de los pacientes. Esto se podría lograr con el desarrollo de nomogramas o intentando correlacionar los resultados de los biomarcadores con los hallazgos de RMmp<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">40,41</a>.La introducción de RMmp como herramienta de cribado podría cambiar la vía de diagnóstico tradicional del CP (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>RentabilidadLa introducción de la RMmp dentro de la vía de diagnóstico del CP tiene ventajas desde una perspectiva diagnóstica, pero es importante evaluar su rentabilidad. Uno de los primeros estudios que abordó este tema fue realizado por De Rooij et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">42</a>, quienes desarrollaron un modelo basado en 2 estrategias de diagnóstico: la primera, el estándar de atención basado en la realización de BTE en pacientes con sospecha de CP, y la segunda, una estrategia experimental de RMmp basada en la oferta de RMmp a hombres referidos por sospecha de CP, con BGRM posterior ante una RMmp positiva, o monitorización de seguimiento rutinario tras una RM negativa. En ambos grupos, los pacientes se sometieron a un tratamiento activo (prostatectomía radical o radioterapia) cuando se diagnosticó CP clínicamente significativo. Los resultados fueron el coste, los años de vida ajustados por calidad y la relación de coste-efectividad incremental. Los autores concluyeron que aunque la estrategia experimental de RMmp es inicialmente más costosa (los costes esperados de la estrategia de RMmp fueron 31€ más altos que aquellos de la estrategia de BTE), estos costes adicionales se compensan con la reducción en los costes de tratamiento al obtener menos falsos positivos y una mejor estimación de la agresividad del tumor en comparación con el estándar de atención de BTE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">41,43</a>.ConclusionesDurante los últimos 10 años, la RMmp de próstata ha evolucionado hasta el punto de cambiar la vía de diagnóstico estándar del CP. Esta prueba es útil en diversas poblaciones de pacientes y tiene el potencial de servir como herramienta de cribado. Los resultados de los estudios que comparan la BGRM con la biopsia sistemática evidencian que la combinación de BGRM con biopsia sistemática, así como la BGRM por sí sola, son factibles. El uso de biomarcadores combinados con los datos de RMmp puede mejorar su rendimiento en la identificación de cáncer clínicamente significativo. A pesar de las limitaciones mencionadas anteriormente, una ruta diagnóstica basada en imágenes de RMmp parece mejorar la calidad de vida del paciente al reducir el sobrediagnóstico y el sobretratamiento de manera comparable a la del enfoque de BTE estándar.Conflicto de interesesEl autor declara no tener ningún conflicto de intereses." 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El CP se manifiesta de diversas maneras: desde enfermedad indolente a altamente agresiva. A esto se debe la complejidad de su diagnóstico y de la elección del tratamiento adecuado. El enfoque utilizado actualmente, con pruebas de PSA y examen rectal digital seguido de biopsia transrectal ecodirigida, carece de sensibilidad y especificidad en la detección de CP y ofrece información limitada sobre la agresividad y el estadio del cáncer. La evidencia científica respalda el creciente uso de la resonancia magnética multiparamétrica como la herramienta de imagen más sensible y específica para la detección, la caracterización de lesiones y la estadificación del CP. 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Scientific work supports the rapidly growing use of multiparametric magnetic resonance imaging as the most sensitive and specific imaging tool for detection, lesion characterization and staging of PCa. Therefore, we carried out an updated review of magnetic resonance imaging in the diagnostic PCa reviewing the latest papers published in PubMed." ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 675 "Ancho" => 1667 "Tamanyo" => 82895 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "El uso de la resonancia magnética multiparamétrica (RMmp) como herramienta de cribado evita que los hombres con resultado negativo reciban una biopsia, optando por una estrategia de vigilancia basada principalmente en el control del PSA y RMmp de seguimiento." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "CPcs: cáncer de próstata clínicamente significativo; CPins: cáncer de próstata insignificante; PSA: antígeno prostático específico." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PRECISION \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">MRI-FIRST \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">4M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2018 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2019 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2019 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">País \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reino Unido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Francia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Países Bajos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">500 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">251 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">626 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PSA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hasta 20ng/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hasta 20ng/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥3ng/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Biopsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sistemática vs. dirigida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sistemática vs. dirigida+sistemática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sistemática vs. dirigida+sistemática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dirigida por \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cognitiva-fusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cognitiva-fusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">In bore \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sistemática (%)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ISUP 1 CPcs \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ISUP 2 CPins \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ISUP 1 CPcs \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ISUP 2 CPins \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes que evitan la biopsia (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18-21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2309135.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de los estudios clínicos PRECISION, MRI-FIRST y 4M" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:43 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0225" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Critical role of prostate biopsy mortality in the number of years of life gained and lost within a prostate cancer screening programme" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "M. 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La resonancia magnética como herramienta para el diagnóstico del cáncer de próstata: nuevas evidencias y posicionamiento de la ESUT (EAU Section of Uro-Technology)

Magnetic resonance as imaging diagnostic tool in prostate cancer: New evidences-The EAU Section of Uro-Technology position

M. Álvarez-Maestroa,b, J. Gómez Rivasa,b, J. Quesada Olartea, D.M. Carrióna, C. Trelles Guzmana, C. Ballesterosa, L.M. Quintanaa, A. Aguilera Bazána,b, L. Martínez-Piñeiroa,b, E. Liatsikosc, E. Barretd

a Departamento de Urología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España

b Instituto de Investigación, Hospital Universitario La Paz (IdiPAZ), Madrid, Spain

c Departamento de Urología, Universidad de Patras, Patras, Grecia

d Departamento de Urologia, Instituto Mutualista Montsouris, Paris, Francia

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sistem&#225;tica&#46; Aun en contra de las recomendaciones actuales&#44; los pacientes se presentan con frecuencia ante los m&#233;dicos para su evaluaci&#243;n tras un resultado de PSA elevado&#46; El PSA tiene poca especificidad para el c&#225;ncer agresivo&#46; A lo largo de los a&#241;os&#44; este abordaje diagn&#243;stico ha producido un aumento en la incidencia del CP y una ligera reducci&#243;n en la mortalidad espec&#237;fica para c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El sobrediagn&#243;stico y sobretratamiento del CP indolente representan inconvenientes importantes de este enfoque&#44; y muchos pacientes con enfermedad de bajo riesgo no han sido abordados adecuadamente mediante el uso de vigilancia activa &#40;VA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En un intento por reducir estas situaciones&#44; se han realizado grandes esfuerzos para mejorar la selecci&#243;n de pacientes&#46; El uso de biomarcadores como <span class="elsevierStyleItalic">PHI</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Kscore</span> y <span class="elsevierStyleItalic">SelectMDx</span> ha demostrado su potencial a la hora de estratificar el riesgo de los pacientes&#46; Sin embargo&#44; a&#250;n no se ha adoptado su uso en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; y hoy en d&#237;a&#44; los 2 &#250;ltimos no han recibido la aprobaci&#243;n de la Administraci&#243;n de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Del mismo modo&#44; las calculadoras de riesgo tambi&#233;n se han utilizado como una herramienta de estratificaci&#243;n para mejorar la selecci&#243;n de pacientes&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia de muestreo t&#237;pica es una BTE de 10-12 cilindros distribuidos 2 en la zona transicional&#44; 2 en la zona perif&#233;rica y 2 en el &#225;pex de cada l&#243;bulo de la pr&#243;stata&#46; Seg&#250;n las directrices recientes de la Asociaci&#243;n Europea de Urolog&#237;a 2019&#44; no se recomienda el uso de cilindros dirigidos a la zona anterior de la pr&#243;stata en las primeras biopsias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Se recomiendan biopsias de 10 a 12 cilindros en pr&#243;statas m&#225;s grandes&#44; aunque m&#225;s de 12 no las hace significativamente m&#225;s concluyentes&#46; <span class="elsevierStyleItalic">La biopsia ecodirigida se ha establecido como la prueba est&#225;ndar&#46;</span> La biopsia de pr&#243;stata se realiza por v&#237;a transrectal o transperineal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Hay evidencias que apuntan a un riesgo reducido de infecci&#243;n con la ruta transperineal&#46; La biopsia sextante hoy en d&#237;a no se considera adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La fiabilidad de la imagen en escala de grises para detectar CP es muy baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; por lo tanto&#44; no est&#225; claro que la BTE pueda reemplazar el uso de la biopsia sistem&#225;tica&#46; Las nuevas modalidades de imagen&#44; como la sonoelastograf&#237;a y la ecograf&#237;a con contraste&#44; a&#250;n est&#225;n siendo valoradas y su uso rutinario no est&#225; a&#250;n definido&#46; Aunque esta estrategia de biopsia es superior a la BTE &#171;sistem&#225;tica aleatoria&#187; de 6 cilindros&#44; la BTE obtuvo porcentajes de falsos negativos de hasta un 49&#37; seg&#250;n Hodge et al&#46;&#44; en su metaan&#225;lisis comparando la BTE de 12 cilindros y piezas de prostatectom&#237;a radical<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de los biomarcadores y las calculadoras de riesgo&#44; ha habido un progreso considerable respecto a las pruebas de imagen de la pr&#243;stata&#46; En los &#250;ltimos 10 a&#241;os&#44; la RMmp ha superado a las dem&#225;s pruebas al diagnosticar tumores locales&#46; Esto ha sido sobre todo en el contexto de una BTE previa negativa&#44; pero su gran utilidad ha llevado a los m&#233;dicos a incluir su uso tambi&#233;n en la ruta diagn&#243;stica inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En la misma l&#237;nea&#44; la evidencia del uso de RMmp es principalmente de la poblaci&#243;n masculina con BTE negativa previa&#46; Existe un creciente inter&#233;s en el uso de RMmp de la pr&#243;stata para mejorar la v&#237;a de diagn&#243;stico del CP&#44; la estratificaci&#243;n del riesgo y diagnosticar solo a aquellos hombres que podr&#237;an beneficiarse del tratamiento activo&#46; La RM de pr&#243;stata se introdujo inicialmente a finales de la d&#233;cada de 1980 como una t&#233;cnica de imagen para la estadificaci&#243;n local del CP e identificar la extensi&#243;n extracapsular y la invasi&#243;n de ves&#237;culas seminales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; A pesar del papel prometedor de la RMmp en el diagn&#243;stico de CP&#44; los paneles internacionales de expertos son cautelosos al recomendar su uso y el posterior de biopsia guiada por RM &#40;BGRM&#41; en todos los entornos de diagn&#243;stico del CP&#46; En particular&#44; existe el debate sobre la necesidad de cilindros sistem&#225;ticos en pacientes con BGRM y en aquellos con una RM negativa&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Recomendaciones de las gu&#237;as internacionales</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las directrices del NICE de Reino Unido &#40;2019&#41; recomiendan&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No ofrecer rutinariamente una RMmp a las personas con CP no elegibles para tratamiento radical&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Ofrecer RMmp como prueba de primera l&#237;nea para hombres con sospecha de CP cl&#237;nicamente localizado&#46; Informar los resultados utilizando una escala Likert de 5 puntos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ofrecer biopsia de pr&#243;stata guiada por RMmp a pacientes con puntuaci&#243;n de 3 o m&#225;s en la escala de Likert&#46;</p></li></ul></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar omitir la biopsia de pr&#243;stata en casos de puntuaci&#243;n de 1 o 2 en la escala de Likert&#44; pero solo tras discutir los riesgos y los beneficios con el paciente y habiendo llegado a una decisi&#243;n compartida&#46; Si la persona opta por la realizaci&#243;n de la biopsia&#44; ofrezca una biopsia de pr&#243;stata sistem&#225;tica&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El enfoque de usar RMmp antes de la biopsia en todos los hombres aptos para tratamiento activo ha sido recientemente ordenado por el Servicio Nacional de Salud de Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pautas de la Red Nacional Integral del C&#225;ncer &#40;National Comprehensive Cancer Network&#174;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> declaran que es demasiado pronto para hacer recomendaciones sobre el uso rutinario de RMmp en pacientes <span class="elsevierStyleItalic">naive</span> &#40;sin biopsia previa&#41;&#46; Las directrices de Reino Unido son las &#250;nicas que exigen el uso de RM al inicio de la VA&#44; mientras que las de la EAU han recomendado su uso en VA con una recomendaci&#243;n de grado B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y las del National Comprehensive Cancer Network&#174; consideran discutible su inclusi&#243;n en el protocolo de VA&#46; Para los pacientes con una BTE negativa inicial&#44; tanto las pautas de la EAU como las del National Comprehensive Cancer Network&#174; recomiendan la RM en pacientes con sospecha cl&#237;nica de CP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El panel de gu&#237;as cl&#237;nicas de la EAU public&#243; recientemente un metaan&#225;lisis que evaluaba el valor predictivo negativo &#40;VPN&#41; de RMmp antes de la biopsia inicial&#59; concluy&#243; que aunque existe la posibilidad de que la prueba se use como herramienta de cribado para biopsia&#44; a&#250;n no es lo suficientemente precisa en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pautas de detecci&#243;n temprana de la AUA describen la RMmp como una &#171;prueba secundaria con una utilidad potencial para determinar la necesidad de una biopsia de pr&#243;stata&#44; pero con un beneficio no comprobado&#187; y sin evidencia de que aumentar&#225; la relaci&#243;n riesgo-beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Cabe se&#241;alar que esta gu&#237;a se public&#243; por primera vez en 2013 y se revis&#243; en 2015&#44; cuando el uso de la RMmp y sus pruebas a&#250;n estaban en desarrollo&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">El rol de las pruebas de imagen en el diagn&#243;stico cl&#237;nico &#40;RMmp&#41;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as de la EAU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> recomiendan realizar una RM nuclear &#40;RMN&#41; antes de repetir la biopsia cuando la sospecha cl&#237;nica de CP persiste a pesar de obtener biopsias negativas &#40;nivel de evidencia 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#41;&#46; Cuando la RMN es positiva &#40;PI-RADS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;&#44; realizar una biopsia dirigida &#40;nivel de evidencia 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#41;&#44; y cuando esta es negativa &#40;PI-RADS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41; y la sospecha cl&#237;nica de CP es alta&#44; ofrecer una biopsia sistem&#225;tica basada en la toma de decisi&#243;n compartida&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendaci&#243;n actual de las gu&#237;as de la EAU para pacientes <span class="elsevierStyleItalic">naive</span> es realizar una RMmp antes de la biopsia de pr&#243;stata &#40;nivel de evidencia 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#41;&#44; y cuando su resultado es positivo &#40;PI-RADS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;&#44; combinar una biopsia dirigida y sistem&#225;tica &#40;nivel de evidencia 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#41;&#59; cuando la RMmp es negativa y la sospecha cl&#237;nica de CP es alta&#44; realizar una biopsia sistem&#225;tica con base en la toma de decisi&#243;n compartida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los avances de los &#250;ltimos 10 a&#241;os en cuanto al diagn&#243;stico por imagen han permitido una detecci&#243;n y caracterizaci&#243;n m&#225;s precisa de lesiones sospechosas de la pr&#243;stata&#46; Adem&#225;s de las secuencias anat&#243;micas ponderadas en T2 convencionales&#44; la RMmp combina t&#233;cnicas funcionales como la de difusi&#243;n por RM&#44; RM din&#225;mica con contraste y espectroscopia por RM&#46; La combinaci&#243;n de estas secuencias en la detecci&#243;n de CP ha sido ampliamente estudiada en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La correlaci&#243;n con la prostatectom&#237;a radical muestra que la RMN&#44; que asocia la imagen ponderada en T2 con al menos una t&#233;cnica de imagen funcional &#40;difusi&#243;n por RM&#44; RM din&#225;mica con contraste&#44; espectroscopia por RM-H1&#41;&#44; tiene alta sensibilidad para la detecci&#243;n y la localizaci&#243;n de los c&#225;nceres con una puntuaci&#243;n Gleason &#40;GS&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como resultado&#44; la RMmp se realiza cada vez m&#225;s antes que la biopsia de pr&#243;stata&#46; En teor&#237;a&#44; el uso de RMmp prebiopsia podr&#237;a llevarse a cabo de 2 maneras&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La situaci&#243;n m&#225;s complicada&#58; realizar RMmp como prueba de cribado antes de la biopsia sistem&#225;tica&#46; En esta v&#237;a de diagn&#243;stico&#44; solo se realizar&#237;a BGRM en caso de una RMmp positiva&#46; Los pacientes con RM negativa no se someter&#237;an a biopsia de pr&#243;stata&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RMmp para mejorar la detecci&#243;n del CP cl&#237;nicamente significativo &#40;CPcs&#41;&#46; En esta v&#237;a de diagn&#243;stico se a&#241;adir&#237;a una BGRM a la biopsia sistem&#225;tica en caso de una RM positiva&#44; y se realizar&#237;a biopsia sistem&#225;tica a todos los pacientes con RMmp negativa&#46;</p></li></ul></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al punto 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; la biopsia sistem&#225;tica puede omitirse en pacientes con RMmp negativa dependiendo del VPN de la RMmp&#46; Un ECA unic&#233;ntrico reciente clasific&#243; a 212 hombres sin biopsia previa de manera aleatoria en 2 grupos&#46; Los pacientes del grupo A se sometieron a RMmp prebiopsia y a biopsia solo en caso de resultado positivo en la RMmp &#40;grupo A&#43;&#41; y biopsia sistem&#225;tica cuando este era negativo &#40;grupo A&#8722;&#41;&#46; Los pacientes del grupo B se sometieron a una biopsia sistem&#225;tica sin previa realizaci&#243;n de RM&#46; Las tasas de detecci&#243;n de CPcs &#40;GS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 o CCL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; fueron 56&#44;8&#44; 3&#44;8 y 18&#44;1&#37; en los grupos A&#43;&#44; A&#8722; y B&#44; respectivamente &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#41;&#46; Un estudio confirmatorio multic&#233;ntrico&#44; de cohortes pareadas&#44; realizado en Reino Unido y publicado en <span class="elsevierStyleItalic">The Lancet</span> &#40;PROMIS&#41;&#44; es uno de los estudios de mayor calidad para evaluar el uso de RM en el diagn&#243;stico del CP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Este estudio incluy&#243; a pacientes sin biopsia de pr&#243;stata previa&#44; pero con PSA elevado&#44; sometidos a RM seguida de una biopsia de mapeo transperineal &#40;tomas cada 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; y BTE&#46; Dado que la enfermedad cl&#237;nicamente significativa se defini&#243; como una GS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 o una longitud del cilindro<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; la sensibilidad de RMmp informada en esta cohorte fue del 93&#37; &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37; 88-96&#37;&#41;&#46; Este valor fue significativamente mayor que la sensibilidad de BTE &#40;48&#37;&#59; IC 95&#37; 42-55&#37;&#41;&#46; Sin embargo&#44; el porcentaje de enfermedad grado 4 requerido para que el c&#225;ncer se considere cl&#237;nicamente significativo est&#225; a&#250;n siendo debatido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; cuando la definici&#243;n incluye la presencia de cualquier enfermedad de grado 4&#44; la sensibilidad de la RMmp disminuye al 88&#37; &#40;IC 95&#37; 84-91&#37;&#41;&#44; a&#250;n superando significativamente a la BTE&#46; Es importante destacar que este estudio demuestra que la RMmp tiene un VPN del 89&#37; &#40;IC 95&#37; 83-94&#37;&#41; aplicando la definici&#243;n anterior para enfermedad significativa o del 76&#37; &#40;IC 95&#37; 69-82&#37;&#93; si cualquier c&#225;ncer con GS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 se considera significativo&#46; Con esta informaci&#243;n se podr&#237;a afirmar que una RMmp negativa descarta la presencia de c&#225;ncer significativo&#46; Sin embargo&#44; fiarnos de sus resultados y utilizarla como prueba de cribado podr&#237;a conducirnos a omitir c&#225;nceres agresivos en una cuarta parte de los casos&#46; Existen otras dudas con respecto a la generalizaci&#243;n de estos resultados a la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; Este estudio se realiz&#243; en un centro de excelencia cl&#237;nica con radi&#243;logos altamente capacitados y con amplia experiencia&#46; Dado que no todas las instituciones tienen el mismo nivel de experiencia&#44; el rendimiento diagn&#243;stico de la prueba podr&#237;a verse afectado&#46; Los resultados del PROMIS est&#225;n respaldados por un estudio de 388 hombres australianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> a quienes se les realiz&#243; una RMN y una biopsia de mapeo guiada por plantilla transperineal adem&#225;s de una biopsia dirigida ante lesiones sospechosas&#46; En el 77&#37; de los casos se identific&#243; una lesi&#243;n de 3-5 PI-RADS &#63;<span class="elsevierStyleItalic">Prostate Imaging Reporting and Data System&#63;</span>&#44; y la RMN demostr&#243; una sensibilidad del 95&#44;8&#37; en la detecci&#243;n de enfermedad cl&#237;nicamente significativa&#46; Dos tercios de los c&#225;nceres omitidos ten&#237;an una GS de 6 o ten&#237;an menos del 10&#37; de enfermedad grado 4&#46; Adem&#225;s&#44; un estudio de concordancia entre RMmp y biopsia de mapeo demostr&#243; un 97&#37; de concordancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio reciente PRECISION<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> evalu&#243; pacientes que recibieron biopsia est&#225;ndar o BGRM en un ensayo controlado aleatorizado&#46; El grupo de pacientes sometidos a biopsia est&#225;ndar obtuvo un 26&#37; de c&#225;ncer cl&#237;nicamente significativo y un 22&#37; de c&#225;ncer cl&#237;nicamente insignificante &#40;significaci&#243;n definida como una GS de 7 o superior&#41;&#44; mientras que&#44; en el grupo de RM&#44; el 28&#37; de los pacientes no fueron sometidos a biopsia&#44; el 38&#37; present&#243; enfermedad cl&#237;nicamente significativa y el 9&#37; ten&#237;a enfermedad cl&#237;nicamente insignificante&#46; PRECISION analiza 2 enfoques diferentes&#44; mostrando claras ventajas para la BGRM&#46; Sin embargo&#44; existen dudas sobre las posibles ventajas de agregar cilindros est&#225;ndar a aquellos dirigidos por RM&#44; y sobre emplear el muestreo est&#225;ndar en hombres con una RM negativa&#46; Esto proporciona evidencia de nivel 1 sobre la inclusi&#243;n de la RM y la biopsia guiada en la evaluaci&#243;n de los pacientes considerados para biopsia inicial&#46; Sin embargo&#44; no est&#225; claro si estos resultados pueden replicarse en centros no especializados&#44; ya que todos los radi&#243;logos de este ensayo ten&#237;an mucha experiencia&#44; con una mediana de 300 RMmp al a&#241;o&#46; Sin embargo&#44; otros 2 estudios aleatorizados no encontraron ning&#250;n beneficio adicional con la realizaci&#243;n de una RMN y una biopsia dirigida si esta era positiva&#44; en comparaci&#243;n con la biopsia sistem&#225;tica a todos los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; A la luz de estos resultados contradictorios&#44; se requieren m&#225;s estudios para definir si la RMmp y la biopsia guiada posterior proporcionan un beneficio adicional en esta poblaci&#243;n&#46; Los resultados de estudios no aleatorizados han demostrado que se diagnostic&#243; un 89&#37; menos de c&#225;ncer de bajo riesgo con BGRM en comparaci&#243;n con BTE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Teniendo en cuenta que la mayor&#237;a de las instituciones a&#250;n no han superado la curva de aprendizaje de la RMmp y la posterior BGRM&#44; existe un riesgo considerable de ignorar c&#225;ncer significativo al omitir la biopsia sistem&#225;tica&#44; y por esto no se recomienda ni se practica habitualmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el MRI-FIRST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> &#40;estudio prospectivo multic&#233;ntrico en pacientes sin biopsia previa que compar&#243; la detecci&#243;n de CP de grupo de grado ISUP 2 o superior&#44; obtenido con biopsia sistem&#225;tica de 12-14 cilindros y biopsia dirigida de 3-6 cilindros&#41; los autores usan 3 definiciones para CPcs&#44; con base en la clasificaci&#243;n ISUP de 2014&#58; tumor grado de grupo 2 o superior &#40;CPcs-A&#41;&#59; tumor grado de grupo 1 con longitud del cilindro de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o mayor o grado de grupo 2 o superior &#40;CPcs-B&#41;&#44; y tumor grado de grupo 3 o superior &#40;CPcs-C&#41;&#46; La detecci&#243;n de CPcs fue igual para la biopsia dirigida y la sistem&#225;tica&#46; La detecci&#243;n de CPcs-B tampoco difiri&#243; entre los 2 tipos de biopsia&#46; Para CPcs-A y CPcs-B&#44; la detecci&#243;n mejor&#243; con la combinaci&#243;n de biopsia sistem&#225;tica y dirigida&#46; La detecci&#243;n de CPcs-C fue significativamente menor con biopsia sistem&#225;tica que con dirigida&#44; la cual detect&#243; de manera significativa menos tumores de CP cl&#237;nicamente insignificante que la biopsia sistem&#225;tica&#46; Los autores observaron una diferencia de 2&#183;4 puntos porcentuales entre la detecci&#243;n de tumores del grupo de grado ISUP 2 o superior obtenidos mediante biopsia sistem&#225;tica y biopsia dirigida&#44; la cual es notablemente menor que la informada en el estudio PRECISION<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;Tomados en conjunto&#44; estos resultados y los del ensayo PRECISION evidencian claramente que la biopsia dirigida tiene un valor agregado en los pacientes sin biopsia previa y mejora la detecci&#243;n del CP cl&#237;nicamente significativo&#46; Sin embargo&#44; los resultados del MRI-FIRST matizan aquellos del ensayo PRECISION&#46; Primero&#44; el valor agregado de la biopsia dirigida parece depender de la definici&#243;n de CP cl&#237;nicamente significativo&#44; la cual debe estandarizarse&#46; En segundo lugar&#44; el valor agregado de la biopsia sistem&#225;tica podr&#237;a seguir siendo sustancial en los pacientes con biopsia dirigida&#44; al menos para el diagn&#243;stico de c&#225;ncer grupo de grado 2 o superior&#46; Por lo tanto&#44; a&#250;n no se han definido las condiciones bajo las cuales los pacientes sometidos a RM prebiopsia podr&#237;an evitar la biopsia sistem&#225;tica de manera segura&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; Van der Leest et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> realizaron un estudio prospectivo&#44; multic&#233;ntrico &#40;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#41;&#44; de eficacia cl&#237;nica por medio de comparaci&#243;n directa entre RMmp<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>BGRM y BTE en hombres sin biopsia previa con riesgo de CP&#46; La mayor fortaleza de este estudio es su dise&#241;o controlado multic&#233;ntrico de comparaci&#243;n directa&#46; Confirma el conjunto m&#225;s amplio de investigaci&#243;n y experiencia cl&#237;nica de la combinaci&#243;n de RMmp con BGRM para la detecci&#243;n y la localizaci&#243;n de CPcs en pacientes sin biopsia previa&#46; Adem&#225;s&#44; contribuye a la literatura existente respecto al controversial uso de esta t&#233;cnica en pacientes <span class="elsevierStyleItalic">naive</span>&#46; El estudio proporciona evidencia de nivel 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a sobre la no inferioridad de RMmp con respecto a BTE en hombres sin biopsia previa para la detecci&#243;n de enfermedad significativa&#46; As&#237; mismo&#44; confirma su superioridad al detectar menos c&#225;nceres insignificantes y respalda el &#171;enfoque de biopsia no inmediata&#187; despu&#233;s de una RM no sospechosa&#46; Al igual que otros estudios&#44; nuestros resultados se&#241;alan que el rendimiento de BTE para CPcs en pacientes sin sospecha en RMmp es bajo &#40;4&#37;&#41;&#46; El hecho de no realizar BTE en estos pacientes les permite evitar infecciones urinarias&#47;sepsis complicadas en un 2&#44;9&#37; de los casos&#46; La proporci&#243;n de hombres que no recibe biopsia es casi el doble que la informada por los ensayos PROMIS y PRECISION&#58; 27 y 28&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;22</span></a>&#46; En el estudio PROMIS&#44; esto fue a costa de la subdetecci&#243;n de CPcs en un 24&#37; &#40;38&#47;158&#41;&#44; detectado en la biopsia de mapeo por plantilla utilizando la definici&#243;n GG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 &#40;GS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41; para CPcs&#46; Sin embargo&#44; el rendimiento de BTE para CPcs en casos de RMmp no sospechosa fue solo del 5&#44;1&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n los diferentes documentos publicados&#44; hay algunas limitaciones a tener en cuenta&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Primero&#44; no todos los estudios informaron la adopci&#243;n expl&#237;cita de <span class="elsevierStyleItalic">Standards of Reporting for MRI-targeted Biopsy Studies</span> &#63;START&#63;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y de las recomendaciones PRECISE para la RMmp en hombres en VA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; En consecuencia&#44; para algunos estudios&#44; los datos sobre la tasa de detecci&#243;n de CP son el resultado de una interpretaci&#243;n y extracci&#243;n del texto del estudio en s&#237;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Segundo&#44; la definici&#243;n de CPcs no fue homog&#233;nea entre los estudios&#46; En consecuencia&#44; la comparaci&#243;n entre los resultados se ve afectada por un sesgo de definici&#243;n&#46; La mayor variabilidad en la definici&#243;n de CPcs fue en el grupo de biopsia positiva previa&#44; donde algunos centros solo incluyen pacientes con una GS de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44; y otros incluyen pacientes con GS 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tercero&#44; hay una falta de datos aleatorios para responder a la pregunta &#40;la utilidad de agregar biopsias est&#225;ndar a las biopsias guiadas por RM&#41;&#44; excepto por la reciente publicaci&#243;n PRECISION<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; la cual da una respuesta clara sobre una mayor utilidad en la realizaci&#243;n de BGRM en comparaci&#243;n con BTE&#44; y no se abord&#243; la utilidad de agregar una biopsia est&#225;ndar a la BGRM&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuarto lugar&#44; los estudios incluidos eran heterog&#233;neos en cuanto al punto de corte de RMmp utilizado para proponer una biopsia dirigida&#46; La raz&#243;n de esta diversidad es la falta de evidencia con respecto al manejo de las llamadas &#171;lesiones indeterminadas&#187; &#40;por ejemplo&#44; puntuaci&#243;n PI-RADS 3 o Likert 3&#41;&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica sobre este tema publicada recientemente inform&#243; una tasa de CPcs que oscila entre el 4&#44;4 y el 11&#44;3&#37; entre los hombres con una lesi&#243;n PI-RADS 3 detectada por RMmp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Con el fin de disminuir el n&#250;mero de biopsias y el riesgo de sobrediagn&#243;stico&#44; se podr&#237;a considerar un manejo basado en VA con controles de PSA y RMmp para elevaciones del PSA&#44; en el tratamiento de pacientes con lesiones indeterminadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Hay una variedad de c&#225;nceres cl&#237;nicamente significativos identificados como lesiones PI-RADS 3 presente en la literatura&#46; El empleo de pruebas adicionales&#44; incluyendo biomarcadores&#44; puede ayudar a diferenciar las lesiones PI-RADS 3 de &#171;alto riesgo&#187; de aquellas de &#171;bajo riesgo&#187;&#46; No obstante&#44; ser&#237;an de gran utilidad estudios m&#225;s grandes con un seguimiento m&#225;s prolongado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En quinto lugar&#44; la RMmp no es una prueba perfecta&#46; Un an&#225;lisis reciente de 223 pacientes <span class="elsevierStyleItalic">naive</span> revis&#243; casos en los que los resultados de RMmp fueron discordantes con los de la biopsia sistem&#225;tica&#44; con el objetivo de identificar los posibles escenarios en los que la RMmp puede no ser precisa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En esta cohorte&#44; la RMmp omiti&#243; el 26&#37; de los c&#225;nceres cl&#237;nicamente significativos&#46; El estudio s&#237; inform&#243; que la RM pod&#237;a omitir lesiones ubicadas en los segmentos dorsolaterales &#40;58&#37;&#41; y el &#225;pex &#40;37&#37;&#41;&#46; Por otro lado&#44; demostr&#243; un diagn&#243;stico mejor de las lesiones anteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Implicaciones cl&#237;nicas</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; independientemente de si los pacientes tienen o no biopsias previas&#44; la BGRM aporta beneficios en el diagn&#243;stico de CPcs&#44; sobre todo en aquellos casos de biopsia previa negativa&#46; El uso adicional de BGRM no aument&#243; la detecci&#243;n de CP insignificante&#46; En segundo lugar&#44; ante una RMmp positiva&#44; la BGRM fue superior a la BTE est&#225;ndar en la detecci&#243;n de CPcs en todos los hombres&#46; Por &#250;ltimo&#44; la RMmp se caracteriza por un alto VPN y este enfoque pasa por alto pocos casos de CPcs&#44; aunque esto var&#237;a seg&#250;n los estudios &#40;rango 0-21&#37;&#41;&#46; Los paneles de las gu&#237;as siguen siendo cautelosos al recomendar la introducci&#243;n de RMmp en todos los centros de diagn&#243;stico de CP&#46; Se espera que con el sistema PI-RADS v&#46;2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> mejore significativamente la estandarizaci&#243;n y disminuya la variabilidad en la interpretaci&#243;n y la presentaci&#243;n de informes&#59; estamos a la espera de informaci&#243;n adicional que lo confirme&#46; La versi&#243;n 2 de PI-RADS ha sido ampliamente adoptada y probada en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#58; hay informaci&#243;n de experiencias que destacan sus ambig&#252;edades&#44; bajo rendimiento y variabilidad interobservador reducida&#46; La versi&#243;n 2&#46;1 hace varias modificaciones menores dirigidas a abordar estos problemas y simplificar el sistema de puntuaci&#243;n sin cambiar el marco general para la adquisici&#243;n o la interpretaci&#243;n utilizando los principios del paradigma de secuencia dominante&#46; Aunque la RM biparam&#233;trica es una t&#233;cnica reconocida actualmente&#44; existen algunas dudas respecto de su uso&#44; y la RMmp sigue siendo aconsejada en muchos centros&#46; El sistema PI-RADS sigue siendo una evaluaci&#243;n basada solo en las caracter&#237;sticas de la imagen&#59; sin embargo&#44; otros factores cl&#237;nicos tambi&#233;n pueden influir en la decisi&#243;n de realizar &#63;o no&#63; una biopsia&#46; Del mismo modo que con las versiones anteriores&#44; se esperan futuras investigaciones adicionales que eval&#250;en la precisi&#243;n&#44; la reproducibilidad y la concordancia interobservador de la v&#46;2&#46;1&#44; con el fin de identificar cualquier mejora que pueda ayudar al desarrollo de la versi&#243;n 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VA se ha adoptado cada vez m&#225;s como un enfoque de manejo conservador para pacientes con CP de bajo riesgo y pacientes seleccionados con CP de riesgo intermedio para evitar o retrasar el tratamiento innecesario hasta que la enfermedad de alto riesgo sea evidente&#46; Existen varios programas de VA&#44; con diferentes criterios de selecci&#243;n&#46; La creciente evidencia demuestra que el uso de la RMmp es cada vez mayor en el contexto de VA&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica demostr&#243; que la RMmp es &#250;til para detectar CP cl&#237;nicamente significativo en hombres elegibles para VA&#44; informando que el 70&#37; de estos casos tienen un resultado positivo en la RMmp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones relacionadas con el uso de RMmp en la pr&#225;ctica cl&#237;nica son su baja disponibilidad&#44; el coste relativamente alto en algunos entornos de atenci&#243;n m&#233;dica y la presencia de variabilidad interobservador entre radi&#243;logos con distintos niveles de experiencia&#46; Un an&#225;lisis reciente demostr&#243; que el coste total del uso de RMmp a lo largo de la v&#237;a de atenci&#243;n es similar al coste del tratamiento est&#225;ndar&#44; debido a una reducci&#243;n en el sobrediagn&#243;stico y el sobretratamiento&#44; que compensa los costes iniciales de la RM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Futuro</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como suele suceder con las nuevas tecnolog&#237;as&#44; el uso de RMmp antes de la biopsia inicial ha superado la evidencia que apoya la pr&#225;ctica&#46; A pesar de que la calidad de la evidencia es baja&#44; los resultados del PROMIS proporcionan datos de alta calidad para justificar el uso de RMmp en la selecci&#243;n de los pacientes para biopsia&#46; Sin embargo&#44; este estudio es independiente y existen dudas en torno a la generalizaci&#243;n de sus resultados al ser aplicados&#46; El ensayo FUTURE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> compar&#243; las tasas globales de detecci&#243;n de CP y CPcs de las 3 t&#233;cnicas de biopsia dirigida&#44; con el fin de identificar si alguna ten&#237;a mayor eficacia diagn&#243;stica como biopsia de repetici&#243;n&#58; biopsia de fusi&#243;n&#44; biopsia cognitiva o biopsia <span class="elsevierStyleItalic">&#40;in bore&#41;</span> en la propia RMN&#46; En pacientes con biopsia de pr&#243;stata negativa previa y una sospecha persistente de CP&#44; el porcentaje de zonas sospechosas &#40;PI-RADS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41; en la RMmp fue del 35&#37;&#46; Al biopsiar estas regiones&#44; se obtendr&#237;a una tasa de detecci&#243;n del 49&#37; para CP y del 33&#37; para CPcs&#46; Seg&#250;n este ECA multic&#233;ntrico&#44; no hubo diferencias significativas en cuanto a las tasas de detecci&#243;n de CP &#40;cs&#41; entre los 3 tipos de biopsia con RMmp&#46; En consecuencia&#44; otros factores &#40;como la experiencia de los m&#233;dicos&#44; la disponibilidad y los costes&#41; deben ser evaluados al determinar la t&#233;cnica a implementar&#46; La variabilidad interobservador sigue siendo un problema sin resolver&#44; particularmente cuando se usa RMmp en centros con poca experiencia&#46; Para superar este problema&#44; durante los &#250;ltimos 5 a&#241;os se han realizado esfuerzos para implementar el diagn&#243;stico asistido por ordenador &#40;DAO&#41;&#46; El objetivo del DAO es evitar la variabilidad interobservador mediante el uso de algoritmos de aprendizaje autom&#225;tico basados en an&#225;lisis cuantitativos que pueden discriminar &#225;reas dentro de la gl&#225;ndula prost&#225;tica en las que se sospecha un CP cl&#237;nicamente significativo&#46; Los resultados con respecto al uso de DAO en RMmp de la pr&#243;stata a&#250;n son preliminares&#44; pero la primera comparaci&#243;n entre DAO y PI-RADS v&#46;2 mostr&#243; unos resultados prometedores&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pr&#225;ctica cl&#237;nica actual de RMmp usa esc&#225;neres con intensidades de campo magn&#233;tico de 1&#44;5 o 3 T&#46; El esc&#225;ner de 3 T proporciona una mayor relaci&#243;n se&#241;al&#58;ruido&#44; lo que permite una mayor resoluci&#243;n espacial y temporal&#46; Sin embargo&#44; el aumento de la intensidad de campo puede resultar en una mayor sensibilidad a artefactos&#46; Los estudios iniciales que compararon la RMmp de 1&#44;5 y de 3 T informaron una precisi&#243;n comparable en la localizaci&#243;n del c&#225;ncer y la estadificaci&#243;n local&#46; Adem&#225;s&#44; la de 1&#44;5 T&#44; realizada con <span class="elsevierStyleItalic">coil</span> endorrectal y de superficie&#44; parec&#237;a mostrar una calidad de imagen y delineaci&#243;n del tumor superior en comparaci&#243;n con la de 3 T&#46; Las comparaciones directas en cohortes homog&#233;neas sin la utilizaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">coils</span> endorrectales mostraron que el uso de 1&#44;5 T no compromete la precisi&#243;n diagn&#243;stica de la RMmp en t&#233;rminos de puntuaci&#243;n PI-RADS&#44; logrando un VPN excelente y un valor predictivo positivo moderado &#40;94 y 52&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; un metaan&#225;lisis no encontr&#243; diferencias significativas entre las 2 intensidades de campo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">37&#8211;39</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n las gu&#237;as PI-RADS v&#46;2&#44; la RMmp de &#250;ltima generaci&#243;n debe incluir secuencia en T2 &#40;T2WI&#41; de alta resoluci&#243;n en los 3 planos ortogonales del espacio&#44; difusi&#243;n por RM y con im&#225;genes din&#225;micas con contraste tras administraci&#243;n de material intravenoso&#46; Seg&#250;n el sistema PI-RADS v&#46;2&#44; las im&#225;genes din&#225;micas con contraste se reservan para la evaluaci&#243;n de anomal&#237;as ambiguas de la zona perif&#233;rica&#46; El protocolo completo de las gu&#237;as PI-RADS puede ser muy demandante en cuanto a tiempo y costes&#44; y su implementaci&#243;n&#44; muy complicada en centros con un acceso limitado a RMN&#46; Esto puede restringir el uso rutinario de la RMN como herramienta de cribado en hombres con PSA elevado&#46; Van der Leest et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> compararon recientemente el rendimiento diagn&#243;stico de RMN monoplanar &#40;&#171;r&#225;pida&#187; biparam&#233;trica&#41; y la de 3 planos sin contraste RMN-bp con la RMmp actual con contraste en la detecci&#243;n de CP de alto grado en hombres sin biopsia previa&#46; Un estudio prospectivo&#44; multiobservador&#44; de comparaci&#243;n directa&#44; que incluy&#243; a 626 hombres sin biopsia anterior&#44; entre febrero de 2015 y febrero de 2018&#44; concluye que el protocolo abreviado de RM puede mejorar la accesibilidad de la prueba a un coste directo menor&#46; Un protocolo de BGRM equivale a &#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#37; m&#225;s biopsias y &#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#37; mayor sobredetecci&#243;n de CP de bajo grado&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se ha demostrado que la RMmp es una estrategia previa a la biopsia potencialmente rentable&#44; los beneficios se multiplicar&#237;an con una mejor selecci&#243;n de los pacientes&#46; Esto se podr&#237;a lograr con el desarrollo de nomogramas o intentando correlacionar los resultados de los biomarcadores con los hallazgos de RMmp<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducci&#243;n de RMmp como herramienta de cribado podr&#237;a cambiar la v&#237;a de diagn&#243;stico tradicional del CP &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Rentabilidad</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducci&#243;n de la RMmp dentro de la v&#237;a de diagn&#243;stico del CP tiene ventajas desde una perspectiva diagn&#243;stica&#44; pero es importante evaluar su rentabilidad&#46; Uno de los primeros estudios que abord&#243; este tema fue realizado por De Rooij et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; quienes desarrollaron un modelo basado en 2 estrategias de diagn&#243;stico&#58; la primera&#44; el est&#225;ndar de atenci&#243;n basado en la realizaci&#243;n de BTE en pacientes con sospecha de CP&#44; y la segunda&#44; una estrategia experimental de RMmp basada en la oferta de RMmp a hombres referidos por sospecha de CP&#44; con BGRM posterior ante una RMmp positiva&#44; o monitorizaci&#243;n de seguimiento rutinario tras una RM negativa&#46; En ambos grupos&#44; los pacientes se sometieron a un tratamiento activo &#40;prostatectom&#237;a radical o radioterapia&#41; cuando se diagnostic&#243; CP cl&#237;nicamente significativo&#46; Los resultados fueron el coste&#44; los a&#241;os de vida ajustados por calidad y la relaci&#243;n de coste-efectividad incremental&#46; Los autores concluyeron que aunque la estrategia experimental de RMmp es inicialmente m&#225;s costosa &#40;los costes esperados de la estrategia de RMmp fueron 31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; m&#225;s altos que aquellos de la estrategia de BTE&#41;&#44; estos costes adicionales se compensan con la reducci&#243;n en los costes de tratamiento al obtener menos falsos positivos y una mejor estimaci&#243;n de la agresividad del tumor en comparaci&#243;n con el est&#225;ndar de atenci&#243;n de BTE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;43</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusiones</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los &#250;ltimos 10 a&#241;os&#44; la RMmp de pr&#243;stata ha evolucionado hasta el punto de cambiar la v&#237;a de diagn&#243;stico est&#225;ndar del CP&#46; Esta prueba es &#250;til en diversas poblaciones de pacientes y tiene el potencial de servir como herramienta de cribado&#46; Los resultados de los estudios que comparan la BGRM con la biopsia sistem&#225;tica evidencian que la combinaci&#243;n de BGRM con biopsia sistem&#225;tica&#44; as&#237; como la BGRM por s&#237; sola&#44; son factibles&#46; El uso de biomarcadores combinados con los datos de RMmp puede mejorar su rendimiento en la identificaci&#243;n de c&#225;ncer cl&#237;nicamente significativo&#46; A pesar de las limitaciones mencionadas anteriormente&#44; una ruta diagn&#243;stica basada en im&#225;genes de RMmp parece mejorar la calidad de vida del paciente al reducir el sobrediagn&#243;stico y el sobretratamiento de manera comparable a la del enfoque de BTE est&#225;ndar&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PRECISION&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">MRI-FIRST&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">4M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">A&#241;o</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2018&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2019&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pa&#237;s</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reino Unido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Francia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pa&#237;ses Bajos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">N</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">251&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">626&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">PSA</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hasta 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hasta 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Biopsia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sistem&#225;tica vs&#46; dirigida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sistem&#225;tica vs&#46; dirigida<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sistem&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sistem&#225;tica vs&#46; dirigida<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sistem&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Dirigida por</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cognitiva-fusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cognitiva-fusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">In bore</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sistem&#225;tica &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ISUP 1 CPcs&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ISUP 2 CPins&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 02104806
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.acuro.2019.08.003

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2023 Marzo	4	0	4
2022 Agosto	1	0	1
2022 Abril	1	1	2
2021 Julio	3	0	3
2021 Febrero	1	0	1
2021 Enero	1	0	1
2020 Diciembre	1	0	1
2020 Octubre	0	2	2
2020 Septiembre	4	1	5
2020 Agosto	5	5	10
2020 Julio	2	0	2
2020 Junio	8	0	8
2020 Mayo	20	15	35
2020 Abril	143	79	222
2020 Marzo	0	8	8
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