Editorial
La continua evolución del abordaje laparoscópico
The endless evolution of laparoscopic approach
C. Hernández Fernández
Servicio de Urología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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Por este motivo, resultaba de igual importancia conocer de forma precisa tanto las complicaciones que este tipo de abordajes implicaban, como el modo de resolverlas. Sin duda, en muchos Servicios de Urología la frase «a grandes cirujanos, grandes incisiones» se dejó notar.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras tanto, de forma lenta pero inexorable, inició su andadura el acceso endoscópico percutáneo al interior de la cavidad abdominal. La «laparoscopia» es el producto resultante de una evolución en la que se implementaron, durante prácticamente un siglo, diferentes factores: la inquietud de obtener visualización directa del interior del abdomen sin la inherente necesidad de una gran incisión, el desarrollo tecnológico de los equipos endoscópicos clásicamente utilizados por el urólogo y la nueva aparición de instrumental largo y fino con el que poder llevar a cabo manipulaciones quirúrgicas a distancia. De hecho, fue Kelling el que, en 1901, describe la inspección visual del abdomen introduciendo un cistoscopio (previamente desarrollado por Nitze) a través de una pequeña incisión en el abdomen. Jacobeus, en 1910, acuña el término «laparoscopia» para referirse a la visualización del espacio intraperitoneal sirviéndose no solo de la introducción de un sistema de visión endoscópica a través de un mínimo acceso a la cavidad abdominal, sino también de la insuflación de aire para obtener el espacio suficiente con el que proporcionar una inspección mejorada de esta región anatómica. Poco después, Zoollikofer (1925) preconiza el empleo de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> para conseguir la distensión abdominal necesaria, disminuyendo la probabilidad de eventos embólicos observado con el aire y limitando al mismo tiempo el riesgo de explosión.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ciñéndonos al uso del abordaje laparoscópico en nuestra especialidad, debemos a John Wickham (padre del concepto «cirugía mínimamente invasiva») la extracción de un cálculo ureteral a través de un acceso retroperitoneoscópico. Es reseñable la observación de «extraordinariamente compleja» que él concede a esta intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Sin duda, el verdadero hito del acceso laparoscópico en Urología se produce en 1991, momento en que Clayman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> publican su primera experiencia con el acceso transperitoneal para la realización de una nefrectomía radical. A partir de ese momento, el interés por este tipo de abordajes comienza a crecer en la comunidad urológica y poco a poco se produce su incorporación en algunos Servicios de Urología.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España, el curso de la historia de la laparoscopia fue paralelo. Así, Paramo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, en 1976, comunican por primera vez el éxito en la visualización endoscópica de un testículo criptorquídico, Sánchez de Badajoz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, en 1991, la corrección quirúrgica de un varicocele, Rioja Sanz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, al año siguiente, la realización de una nefrectomía transperitoneal y Hernandez Fernández et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, en 1994, una nefrectomía laparoscópica a través de un acceso retroperitoneal. Durante este periodo se sentaron las bases del modo en el acceso (tanto al retroperitoneo como a la cavidad peritoneal), así como la colocación del paciente y los diferentes puertos de entrada (óptica y resto de instrumentos necesarios).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En poco tiempo, se pusieron de manifiesto las claras ventajas que este tipo de accesos proporcionaban al paciente (menor dolor, sangrado y complicaciones relacionadas con la herida quirúrgica, así como una más rápida recuperación), a la vez que también se hicieron patentes los numerosos inconvenientes a los que el urólogo debía enfrentarse si optaba por ellos (menos grados de libertad en sus movimientos, pérdida de la visión tridimensional y pérdida de la sensación táctil, entre otros). Para tratar de balancear esta ecuación, resultó imprescindible entender los conceptos básicos de triangulación y la distancia mínima entre trocares para evitar colisiones, sistematizar adecuadamente el número y el diámetro de puertos a emplear de acuerdo con las técnicas quirúrgicas a realizar y el instrumental necesario para llevarlas a cabo. En este particular, destacan Nakada et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, quienes, en 1997, intentan resolver algunas de las dificultades anteriormente descritas (sensibilidad manual) con la descripción de la «asistencia manual». Esta nueva alternativa generó un ánimo renovado tanto en el colectivo urológico como en la industria, culminando con la aparición de diferentes dispositivos que permitían introducir la mano no dominante del cirujano en el campo quirúrgico (Gelport® [Applied medical], Lapdisc® [Dexteriti], etc.). La experiencia adquirida permitió la superación de la curva de aprendizaje y la simplificación de los procesos puramente laparoscópicos, y la asistencia manual cayó poco a poco en desuso, excepto para la nefrectomía de donante vivo.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aras a la innovación, los fabricantes de instrumental quirúrgico desarrollaron a principios del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi</span>, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>potenciales mejoras: la miniaturización de puertos y el puerto único. En ambos casos, los argumentos de venta fueron los mismos: incisiones más estéticas y menor necesidad de analgesia postoperatoria. Por el contrario, los urólogos nos encontramos con dificultades técnicas sobreañadidas: cruce y colisión del instrumental en el abdomen, visión en espejo, peor visualización de estructuras anatómicas y peor aspiración, entre otras. El abordaje a través de un puerto único laparo-endoscopic single site surgery (LESS) se sumó en poco tiempo a los accesos tipo natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) y las publicaciones acerca de este tipo de técnicas se multiplicaron en la literatura (así como sus acrónimos). Este hecho motivó la necesidad de una reunión de consenso para unificar la terminología empleada en 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Las conclusiones alcanzadas durante dicha reunión fueron unánimes: una mayor complejidad técnica con discreta disminución de la analgesia postoperatoria y, sin duda, cicatrices más estéticas. Aunque algunas voces críticas ya se alzaron en su momento argumentando que las potenciales ventajas de estos accesos no justificaban el evidente aumento de dificultad quirúrgica y, en consecuencia, el mayor riesgo de complicaciones (severas en algunos casos), solo ha sido el tiempo el que ha demostrado, con su práctica desaparición, que no era ese el camino a seguir.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, al mismo tiempo que estas alternativas se exploraban, en distintos Servicios de Urología del mundo se desarrollaba la laparoscopia robótico-asistida o «cirugía robótica». Así, el grupo dirigido por Menon sistematizaba su utilización en la prostatectomía radical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Curiosamente, esta nueva variante técnica requería de un mayor número y calibre de los trocares y, a diferencia de lo que ocurría con el abordaje de puerto único, no basaba sus beneficios en mejoras estéticas o analgésicas, sino en una visión tridimensional implementada, una mayor precisión sustentada en el incremento en el número de grados de libertad y, sobre todo, en un aprendizaje más natural y rápido, permitiendo incluso que cirujanos sin experiencia laparoscópica previa fueran capaces de llevar a cabo técnicas de cierta complejidad con un acortamiento evidente de su curva de aprendizaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Paulatinamente, la cirugía robótica ha ampliado su campo de acción y, lo que se inició en Urología con una única indicación para la prostatectomía radical, se está empleando hoy para un sinfín de técnicas, que prácticamente cubren todo el espectro anatómico de nuestra especialidad.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que el desarrollo de la endoscopia facilitó la llegada y la plenitud de la laparoscopia, la evolución de esta última ha contribuido a modificaciones y mejoras significativas de la robótica. Por ejemplo, los trocares han reducido su diámetro, pasando de 12 a 8 mm e incluso pudiendo utilizar ya ópticas de 5 mm en la línea de miniaturización emprendida por la laparoscopia. Aunque quizá el mayor avance al que estemos asistiendo en la cirugía robótica sea la introducción de los 4 brazos por un puerto único, solventado la evidente mayor complejidad que se vivió con su implantación en laparoscopia. Ya en 2009, <span class="elsevierStyleItalic">BJU International</span> publica un interesante artículo cuestionando el papel de la asistencia robótica como el eje sobre el que gravitará el impulso definitivo del puerto único<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Posteriormente, una revisión sistemática de la evidencia científica publicada hasta 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y un metaanálisis al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> concluyen que las mejoras en lo relativo a la disminución del dolor y necesidad analgésica, rápida recuperación y reinserción a la actividad habitual y mejora estética son evidentes, aunque los tiempos quirúrgicos sean significativamente superiores. Por el contrario, el desarrollo tecnológico es imparable. La destreza quirúrgica alcanzada por el urólogo con este tipo de abordajes está ya viendo reducidos estos tiempos, que de hecho son un reflejo de la experiencia previa. Existe un aliciente más, la utilización del mismo puerto único de entrada permite incluso abordar 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>áreas anatómicas alejadas como la pelvis y la región lumbar. En esos casos, la configuración de los brazos laparoscópicos robotizados puede hacer difícil o, a veces imposible, la finalización de la cirugía con un único abordaje. El puerto único y la introducción, a través de este, de los 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>elementos del robot van a facilitar estas técnicas, sin incrementar el tiempo de cirugía y sin precisar la recolocación de trocares o los brazos robotizados.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva, al igual que la endoscopia facilitó la aparición de la laparoscopia, la evolución de esta ha llevado a impulsar en la robótica el desarrollo de abordajes a través de únicas incisiones de pequeño diámetro sin alargar las curvas de aprendizaje o incrementar el riesgo quirúrgico potencial en beneficio de nuestros pacientes.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "History of endoscopic and laparoscopic surgery" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "W.Y. 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| 2023 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2022 Junio | 1 | 2 | 3 |
| 2022 Mayo | 1 | 0 | 1 |
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| 2020 Julio | 1 | 0 | 1 |
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