Artículo de revisión
Efecto de la varicocelectomía en la fertilidad. Indicaciones, técnicas y resultados
Effect of varicocelectomy on fertility. Indications, techniques and results
M. Caradonti
Hospital Donación Francisco Santojanni, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
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El reparo “1” representa el límite del anillo inguinal profundo o externo, siendo el abordaje próximal, el denominado RETROPERITONEAL “Tecnica de Palomo” (A), sobre este límite se encuentra el abordaje SUPRAINGUINAL “Tecnica de Ivanissevich” (B), sobre el trayecto inguinal se ubica el abordaje INGUINAL “Tecnica de Bernardi” marcado con el reparo “2” y por último se encuentra el abordaje SUBINGUINAL “Tecnica de Marmar” (C).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El varicocele lo definimos como la dilatación de las venas que conforman el plexo pampiniforme, el cual está constituido por 3 sistemas: el espermático, el deferencial y el funicular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se encuentra presente en el 15% de la población general. Sin embargo, prevalece en el 40% y en el 80% de los hombres con infertilidad primaria y secundaria, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las venas espermáticas son afluentes de la vena renal izquierda y la vena cava inferior del lado derecho; se sabe que la desembocadura en la vena renal es transversal al eje longitudinal y en forma oblicua del lado de la vena cava, provocando un aumento de la presión en sentido retrógrado con la consecuencia de una estasis venosa mayor del lado izquierdo, generando dilatación habitualmente de ese lado.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dicha dilatación la podemos dividir en 3 grupos: grado I, leve o asintomático; grado II, moderado o levemente sintomático; y grupo III, severo o sintomático. El diagnóstico es clínico-ecográfico (doppler color).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha determinado que el varicocele es una causa importante de infertilidad masculina, lo que se ha constatado a raíz de diferentes estudios que han puesto en evidencia esta relación causa-efecto:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su incidencia puede llegar a ser hasta 5 veces superior en hombres infértiles que en la población general.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia del varicocele afecta a la funcionalidad de los testículos, tanto en lo que respecta a la producción de testosterona como a la espermatogénesis, reduciéndose el número y la movilidad de los espermatozoides. También, según estudios más recientes, se ve alterada su dotación genética.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez que se ha realizado la cirugía correspondiente para revertir el problema, el espermograma mejora significativamente en el 60-70% de los casos, duplicándose las tasas de embarazo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A largo plazo, si no se trata el varicocele se producen lesiones en el tejido de los testículos que causan una disminución de su tamaño.</p></li></ul></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han demostrado efectos adversos en la espermatogénesis por varicocele, debido al aumento de la temperatura escrotal, disfunción circulatoria en el testículo que genera mala oxigenación y daño celular, y al reflujo de metabolitos renales y suprarrenales con actividad tóxica testicular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No siempre el varicocele genera infertilidad; muchos pacientes con varicocele son fértiles, disminuyendo su porcentaje en la progresión de la patología y la asociación con otros factores como el tabaco, la marihuana o endocrinopatías (diabetes o hipotiroidismo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Indicaciones</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder determinar una correcta indicación médico-quirúrgica, debemos tener claro los siguientes conceptos; ¿Qué es el varicocele? ¿A qué nos referimos cuando hablamos de varón infértil? ¿Qué es un espermograma alterado? ¿Qué parámetros debemos evaluar para una correcta decisión?</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El varicocele es una patología de frecuente presentación en adolescentes y jóvenes, que se caracteriza por la dilatación y tortuosidad de las venas del cordón espermático (plexo pampiniforme), constituido por 3 sistemas venosos, el testicular, deferencial y funicular, produciendo rémora en el plexo venoso, que puede incluir inversión del torrente sanguíneo (reflujo) durante el esfuerzo físico, provocado por el aumento de la presión intraabdominal, generando trastornos deletéreos al testículo con el transcurso del tiempo. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se evidencia el plexo pampiniforme y sus sistemas venosos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según la OMS, «La infertilidad es la incapacidad de una pareja sexualmente activa que no emplea métodos anticonceptivos de lograr el embarazo en el plazo de un año». En mi práctica diaria lo determino como toda pareja sexualmente activa que no consigue fecundar en el plazo de 6 meses.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 50% de las parejas que no tienen hijos en contra de su voluntad se identifica un factor asociado a infertilidad masculina junto con parámetros seminales anormales.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infertilidad masculina idiopática quizá pueda explicarse por varios factores, entre ellos, trastornos endocrinos como consecuencia de la contaminación ambiental, radicales reactivos del oxígeno o anomalías genéticas.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OMS estableció en el 2010 que para determinar un seminograma como «normal» se deben contemplar los siguientes valores:</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">pH:</span> la muestra de semen debe tener un pH de entre 7,2 y 8,0.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Volumen:</span> valores que superen los 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de semen son considerados normales en relación con el volumen.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Concentración</span>: se considera normal una concentración superior a 15 millones de espermatozoides/ml de esperma.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cantidad de espermatozoides</span>: se considera aceptable la cantidad de 39 millones de espermatozoides por volumen eyaculado.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Movilidad espermática</span>: se recomienda que al menos el 40% de los espermatozoides de la muestra de semen se mueva y que más del 32% lo haga de una forma progresiva.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Morfología</span>: es imprescindible que tenga una forma adecuada en relación con su cabeza, cuello y cola. Se considera normal una muestra con más del 4% de los espermatozoides.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Vitalidad</span>: más del 58% de los espermatozoides deben estar vivos.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Leucocitos</span>: una muestra con más de un millón de leucocitos/ml suele indicar infección y ello puede afectar a la calidad seminal.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando algunos de los parámetros se encuentran alterados es importante saber determinarlos para un correcto diagnóstico y tratamiento; según las diferentes alteraciones se definen como <span class="elsevierStyleItalic">oligospermia</span> u <span class="elsevierStyleItalic">oligozoospermia</span> cuando la muestra de esperma tiene una concentración de espermatozoides menor de 15 millones/ml. En caso de concentración extremadamente baja, menor de 100.000 espermatozoides/ml, hablamos de <span class="elsevierStyleItalic">criptozoospermia</span>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Astenospermia</span> o <span class="elsevierStyleItalic">astenozoospermia</span>: se diagnostica cuando la movilidad de los espermatozoides no alcanza los valores de referencia.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Teratospermia</span> o <span class="elsevierStyleItalic">teratozoospermia</span>: ocurre en casos en los que el porcentaje de espermatozoides con forma anómala es mayor del 96%.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Azoospermia</span>: es una patología masculina que aparece cuando no se observan espermatozoides en el eyaculado.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hipospermia</span>: se indica si el volumen de semen es bajo.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Aspermia</span>: se diagnostica cuando el hombre no es capaz de eyacular, es decir, cuando el volumen de semen eyaculado es cero.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un espermograma alterado debe ser confirmado con un segundo realizado a los 3 meses de diferencia.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios trabajos han puesto en evidencia el efecto deletéreo del varicocele sobre el testículo con el transcurso del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7,8,14</span></a>, y teniendo en cuenta estos conceptos ha surgido la inquietud del posible tratamiento temprano del varicocele con el fin de prevenir las alteraciones testiculares. Se han evaluado distintos parámetros que pueden correlacionarse con daño testicular y consecuentemente con la decisión de corrección quirúrgica.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Volumen testicular:</p></li></ul></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de hipotrofia testicular es un indicio de sufrimiento gonadal. De aquí que esta sea una indicación de tratamiento y por lo tanto la importancia de su medición. Algunos autores consideran que no debe existir más de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de diferencia en el volumen de ambos testículos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Steeno et al. encuentran que un tercio de los adolescentes con varicocele moderado tienen cambios en el volumen y/o la consistencia testicular ipsilateral, valor que se incrementa al 80% en los casos de grandes varicoceles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Kass y Belman comunicaron que 16 de 20 adolescentes con varicocele e hipotrofia testicular recuperaron el volumen testicular luego de la corrección quirúrgica del varicocele<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por estos datos se podría concluir que los varicoceles moderados y grandes se acompañan de un retraso en el crecimiento testicular en los púberes, proceso que puede ser revertido por la corrección quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espermograma:</p></li></ul></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un paciente con varicocele, la presencia de un espermograma patológico nos hace suponer, luego de descartar otros factores, que el varicocele es el responsable. De aquí que la presencia de alteraciones seminales es actualmente una de las indicaciones de corrección quirúrgica del varicocele en el adulto.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, en el adolescente uno se encuentra con algunas dificultades. En los estadios iniciales de la pubertad (Tunner I, II) no es fácil obtener una muestra de semen, y así como el organismo va madurando, lo mismo va sucediendo con el semen; de ahí que no existan valores de normalidad durante esa etapa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Por lo tanto, el espermograma tiene valor en el paciente que ha completado su desarrollo puberal (Tunner V).<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">c)</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio hormonal:</p></li></ul></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se acepta que una elevación de las gonadotrofinas (FSH y/o LH) es indicadora de lesión testicular. Asimismo, la hiperrespuesta de las gonadotrofinas luego de la administración de LH-RH permite poner en evidencia el daño testicular. Kass y Belman, en un estudio sobre 104 adolescentes con varicocele, evidenciaron una respuesta anormal al LH-HR en el 30% de los pacientes con varicocele, permitiendo identificar individuos con evidencia de disfunción testicular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Dado que la unidad hipotálamo-hipofisaria va madurando con el crecimiento, la evaluación hormonal tiene principal valor en los estadios avanzados de la pubertad.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Terapéuticas quirúrgicas</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía está indicada en casos de varicocele de grado 3 (cuando se observa a través de la piel del escroto y se palpa como «bolsa de gusanos» sin maniobra de Valsalva)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, casos de atrofia o detención en el crecimiento testicular con diferencias de volumen de más de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> entre ambos testículos, cuando se acompaña de dolor y existencia de alteraciones en el espermograma en pacientes jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los abordajes inguinales son preferibles por ser más sencillos y obtener los mejores resultados. La vía retroperitoneal tiene menos incidencia de hidrocele (por ligadura de linfáticos) pero más recurrencia (por venas periarteriales y colaterales inguinales que no se ligan). Generalmente se reserva en los casos de varicocelectomía recidivada o cirugía inguinal extensas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinación de la vía de abordaje depende de la preferencia de cada cirujano. A través del trayecto inguinal podemos trazar 3 grandes sectores para la determinación de la vía de abordaje, dividiéndolo en subinguinal (técnica Marmar), inguinal (técnica Bernardi) y suprainguinal (técnica Ivanissevich). Siguiendo la línea inguinal a la altura de la cresta iliaca, a unos 7-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm aparece otro abordaje: la vía retroperitoneal (técnica de Palomo). Los diferentes sectores para el abordaje se representan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Discusión</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El varicocele es la patología que hay que solucionar ante la presencia de un varón con deseo de fecundar, imposibilidad para ello y un espermograma alterado.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sabe que la reparación del varicocele está asociada a una mejoría significativa en la concentración de espermatozoides, así como la motilidad total y progresiva; a su vez reduce el estrés oxidativo seminal y el daño del ADN (ácido desoxirribonucleico), con lo que mejora la morfología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6,12</span></a>.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Datos extraídos de la bibliografía indican que la varicocelectomía puede mejorar los resultados del espermograma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">13,17,18</span></a>. En distintas series el porcentaje en la mejoría del espermograma ronda el 60-80% luego del procedimiento quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. Las variables son las distintas asociaciones con los cofactores que alteran la normal espermatogénesis (alteración hormonal, tiempo de evolución, tabaco, consumo de drogas, diabetes, hipotiroidismo, entre otros).</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Onozawa et al.<span class="elsevierStyleSup">23</span>, en un estudio realizado en Japón, demostraron un aumento del recuento total de espermatozoides en más de un 50% y una tasa de embarazo espontáneo del 37%, logrado después de la ligadura laparoscópica de la vena espermática.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos pacientes que presenten el síndrome oligoastenoteratozoospermia (OAT) con varicocele asociado se evidencia que la normalidad del espermograma es nula<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4,19–21</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusión</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo paciente con dificultad de fecundar, con una pareja estable de más de 6 meses, se debe evaluar el espermograma concomitantemente con un examen físico e imagenológico (ecografía testicular con doppler color). La presencia de varicocele es un determinante para la realización de la varicocelectomía, siendo el abordaje de preferencia a nivel inguinal, en sus 3 sectores, dejándose el abordaje laparoscópico para casos puntuales.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1357001" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:3 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Terapéuticas quirúrgicas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1248051" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1357002" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:3 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0020" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Surgical therapeutics" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1248050" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Indicaciones" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Terapéuticas quirúrgicas" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-09-10" "fechaAceptado" => "2019-10-28" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1248051" "palabras" => array:4 [ 0 => "Varicocelectomía" 1 => "Fertilidad" 2 => "Varicocele" 3 => "Espermograma" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1248050" "palabras" => array:4 [ 0 => "Varicocelectomy" 1 => "Fertility" 2 => "Varicocele" 3 => "Spermiogram" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El varicocele lo definimos como la dilatación de las venas que conforman el plexo pampiniforme, el cual está constituido por 3 sistemas: el espermático, el deferencial y el funicular. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha determinado que el varicocele es una causa importante de infertilidad masculina, lo que se ha constatado a raíz de diferentes estudios que han puesto en evidencia esta relación causa-efecto. No siempre el varicocele genera infertilidad; muchos pacientes con varicocele son fértiles, disminuyendo su porcentaje en la progresión de la patología y la asociación con otros factores como el tabaco, la marihuana o endocrinopatías (diabetes o hipotiroidismo). La infertilidad es la incapacidad de una pareja sexualmente activa que no emplea métodos anticonceptivos de lograr el embarazo en el plazo de un año (OMS).</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Terapéuticas quirúrgicas</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La cirugía está indicada en casos de varicocele de grado 3 (cuando se observa a través de la piel del escroto y se palpa como «bolsa de gusanos» sin maniobra de Valsalva), casos de atrofia o detención en el crecimiento testicular con diferencias de volumen de más de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> entre ambos testículos, cuando se acompaña de dolor y existencia de alteraciones en el espermograma en pacientes jóvenes.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conclusión</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La presencia de varicocele es un determinante para la realización de la varicocelectomía, siendo el abordaje de preferencia a nivel inguinal, en sus 3 sectores. El abordaje laparoscópico se reserva para casos puntuales.</p></span>" "secciones" => array:3 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Terapéuticas quirúrgicas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We define varicocele as the dilation of the veins that make up the pampiniform plexus, which is made up of three branches, the internal spermatic, deferential and external spermatic. The World Health Organization (WHO) has determined that varicocele is an important cause of male infertility. This has been acknowledged by several studies that have shown this cause-effect relationship. Varicocele does not always generate infertility. In fact, many patients with varicocele are fertile, decreasing their percentage in the progression of the pathology and the association with other factors such as tobacco, marijuana or endocrine disorders (diabetes or hypothyroidism). Infertility is a disease of the reproductive system defined by the failure to achieve a clinical pregnancy after 12 months or more of regular unprotected sexual intercourse (WHO).</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Surgical therapeutics</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Surgery is indicated in cases of grade 3 varicocele (when seen through the scrotal skin and palpable as a ‘bag of worms’ without Valsalva maneuver), cases of atrophy or growth arrest with volume differences of more than 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> between testes, when accompanied by pain and alterations in the spermiogram in young patients.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusion</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The presence of varicocele determines the performance of varicocelectomy, with the inguinal approach in its three branches being the approach of preference. The laparoscopic approach will be used in specific cases.</p></span>" "secciones" => array:3 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0020" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Surgical therapeutics" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1149 "Ancho" => 855 "Tamanyo" => 195125 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Representación del sistema venoso donde queda esquematizado el Plexo venoso pampiniforme (A) y sus tres sistemas venosos aferentes; venas funiculares (B), venas testiculares (C) y venas deferenciales (D).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1139 "Ancho" => 855 "Tamanyo" => 115905 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Representación de los diferentes tipos de abordaje para la corrección del varicocele. Los mismos se pueden dividir usando de reparo anatómico el trayecto inguinal. El reparo “1” representa el límite del anillo inguinal profundo o externo, siendo el abordaje próximal, el denominado RETROPERITONEAL “Tecnica de Palomo” (A), sobre este límite se encuentra el abordaje SUPRAINGUINAL “Tecnica de Ivanissevich” (B), sobre el trayecto inguinal se ubica el abordaje INGUINAL “Tecnica de Bernardi” marcado con el reparo “2” y por último se encuentra el abordaje SUBINGUINAL “Tecnica de Marmar” (C).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:22 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0115" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Anatomo fisiopatología del varicocele" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "N. 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