Editorial
¿Cómo enfrentarse a complicaciones complejas durante cirugía laparoscópica? Nuevo modelo de aprendizaje en lesiones vasculares
How to deal with major complications during laparoscopic surgery? New training model for vascular lesions
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En el ámbito urológico, es más frecuente durante la cirugía retroperitoneal, debido a la presencia de los grandes vasos, con sus múltiples ramas y variantes de la normalidad. No obstante, el resto de campos quirúrgicos, como el pélvico o los que abarcan otras especialidades (pulmonar, entre otros) no se encuentran exentos de esta posibilidad.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede considerar que la causa de estas lesiones es multifactorial. Por una parte encontramos causas dependientes del equipo quirúrgico, inherentes al cirujano y ayudante o las propias del caso: grandes masas tumorales, antecedentes quirúrgicos, radioterapia, etc. La desorientación quirúrgica suele estar en el origen de la lesión vascular y puede estar relacionada con la mayor o menor experiencia del operador, la técnica quirúrgica elegida por la falta de referencias anatómicas o la complejidad propia del caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El error humano es inevitable. Aunque no podemos eliminar dicho error, podemos diseñar sistemas de entrenamiento para mitigar su frecuencia y consecuencias, tal y como lo hacen los pilotos de aviación durante su entrenamiento. Diferentes desafíos han surgido con el desarrollo de técnicas mínimamente invasivas, en gran parte asociados con curvas de aprendizaje más prolongadas, y debemos entender que para lograr parte de esta curva no se requieren pacientes para adquisición de habilidades, estas se pueden aprender en modelos de entrenamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2–8</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con esta base, hemos desarrollado un modelo de entrenamiento en complicaciones complejas, como lo son las lesiones vasculares en cirugía urológica, usando animales de experimentación.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Modelo</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este modelo cuenta con la aprobación del Servicio de Cirugía Experimental de nuestro centro, tal como exigen los Dictámenes Europeos para la protección de los animales utilizados con fines científicos y experimentales (86/609/EEC). Se seleccionan para este modelo urólogos con experiencia previa en cirugía laparoscópica.</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Posicionamiento</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El animal de experimentación elegido es un cerdo de 30-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg. Se posiciona el animal en decúbito supino con posición de Trendelenburg. Procedemos a crear el neumoperitoneo con aguja de Veress pinchando a nivel umbilical. Se trabaja con presiones intraabdominales de 12-13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Posteriormente, se realiza la colocación de los trócares; en esta primera fase colocamos inicialmente cuatro trócares (dos de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, uno para la cámara y otro para la mano derecha del cirujano y dos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para la mano izquierda y ayudante) dispuestos de forma similar a como se realiza durante la prostatectomía radical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Lesiones vasculares</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el primer ejercicio, disecamos los vasos ilíacos y a continuación provocamos una lesión puntual eléctrica con el gancho laparoscópico en la vena ilíaca. La sutura vascular se realiza con una sutura quirúrgica sintética, no reabsorbible (polipropileno) 5/0 cortado a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm aproximadamente.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La siguiente lesión la realizamos en sentido longitudinal del vaso, también en la vena ilíaca y esta vez de aproximadamente 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de longitud. Utilizando el mismo tipo de sutura descrita previamente, se realiza una sutura continua. Una vez controlado el sangrado, realizamos una lesión en la vena ilíaca contralateral, pero en esta ocasión sin disecar previamente. Repetimos de nuevo los dos tipos de lesiones (puntual y longitudinal de 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación, cambiamos la posición del animal a decúbito lateral izquierdo. Colocando 4 trócares, realizamos la disección de la vena cava por encima y por debajo del hilio renal derecho, dejando pasado un torniquete en cada caso. Así mismo, disecamos también la vena renal izquierda y se referencia con otro torniquete. Tras clipar la arteria renal derecha, aplicamos los torniquetes (primero el renal izquierdo, luego el caudal al hilio renal derecho y por último el craneal al hilio). Realizamos una cavotomía implicando también a la vena renal derecha, ejemplificando la técnica utilizada en la cirugía por tumor renal con trombo tumoral nivel I-II. Realizamos la sutura de cierre de la cavotomía con sutura quirúrgica sintética, no reabsorbible (polipropileno) continua de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm aproximadamente. Una vez terminada, procedemos a abrir los torniquetes (primero el craneal al hilio renal) y se comprueba la hemostasia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el siguiente ejercicio, aprovechamos la posición del animal en decúbito lateral y realizamos las dos lesiones descritas para la vena ilíaca (puntual y de 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) pero esta vez en la cara anterior de la vena cava. Una vez resueltas las lesiones, generamos lesiones puntuales en la cara posterior de la cava, lo que nos obliga a movilizarla y trabajar de manera coordinada con el ayudante.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, empleamos el tramo de vena cava que no está disecado para provocar una lesión en la cara anterior, pero esta vez sin disecar todo el tejido graso que se encuentra por delante. Este ejercicio se parece más a la realidad, ya que la lesión se produce sin tener la superficie de la vena sin preparar, lo que obliga a un control inicial de la lesión con una pinza y luego disección del tejido en torno a la pinza, hasta que se expone claramente la lesión y se procede a su reparación.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones arteriales se reservan para el último momento, ya que garantizamos la mayor duración del animal. La lesión provocada es puntual a nivel se las arterias ilíacas, realizando la sutura con sutura quirúrgica sintética, no reabsorbible (polipropileno) 4/0 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control laparoscópico de una lesión vascular es una situación que exige la máxima preparación del equipo quirúrgico involucrado, independientemente de la especialidad. No solo requiere de la mayor destreza en la sutura laparoscópica, también de una buena coordinación entre el cirujano y su ayudante. En los últimos años hemos asistido a la aparición de múltiples sistemas o modelos de aprendizaje de sutura laparoscópica, principalmente dirigidos a la anastomosis vesicouretral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Estos modelos han demostrado la posibilidad y utilidad de entrenar una situación que vamos a encontrarnos en determinadas cirugías urológicas. Por eso pensamos que si nos enfrentamos a una situación de lesión vascular en el contexto de un quirófano experimental, podemos desarrollar una serie de maniobras que nos pueden ayudar a controlar dicha lesión. El trabajo coordinado del equipo es fundamental para afrontar la lesión vascular por vía laparoscópica. La rapidez de la reacción y la destreza manual se nos antoja de gran importancia. El modelo empleado se ajusta adecuadamente a nuestras necesidades, por calibre de los vasos que vamos a lesionar así como el manejo anestésico que van a requerir.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de la destreza quirúrgica existe otro aspecto a tener en cuenta que es el desarrollo de las habilidades no técnicas. Estas están representadas por habilidades cognitivas e interpersonales que complementan las competencias prácticas y técnicas, como la toma de decisiones, el liderazgo y el trabajo en equipo. En especialidades quirúrgicas, estos aspectos conductuales o no técnicos del rendimiento (por ejemplo, fallas de comunicación) son a menudo las causas subyacentes de los eventos adversos, en lugar de la falta de experiencia técnica. Tradicionalmente, estos aspectos de las actuaciones se han desarrollado en gran medida de manera informal en lugar de abordarse explícitamente en la formación.</p></span></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Modelo" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Posicionamiento" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Lesiones vasculares" ] ] ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 642 "Ancho" => 1800 "Tamanyo" => 232350 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Disección de la vena cava, hilio renal derecho. 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