Actualización y optimización de la vigilancia activa en cáncer de próstata en 2021

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A 15años de seguimiento, el riesgo acumulativo de muerte por CaP de bajo riesgo sin ningún tratamiento fue del 8,9% (IC95%: 7,4-10,5), frente al 49,5% (IC95%: 46,5-52,4) por otras causas, mientras que en pacientes tratados con intención curativa del mismo grupo fue del 5,1% (IC95%: 2,5-8,9)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">4</a>, lo cual deja poco «espacio de ganancia» a los tratamientos activos y mucho a un buen programa de VA.Por lo tanto, en este capítulo asumimos la VA como una estrategia obligada en el manejo del CaP, y como responsables del Registro Español en Vigilancia Activa PIEM/AEU/2014/0001 (<a href="http://www.piem.aeu.es;/">www.piem.aeu.es;</a> NCT02865330), con más de 3.200 pacientes seguidos en VA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">5</a>, desarrollaremos en revisión narrativa los aspectos que en 2021 pueden ser controvertidos en su aplicación actual.¿Cómo podemos optimizar los criterios de selección?Buen uso de los criterios clásicosLas recomendaciones que las Guías Clínicas de la EUA otorga a la VA no han cambiado sustancialmente en sus actualizaciones durante los últimos años cuando se parte de una biopsia (Bx) transrectal estándar de 10-12 cilindros (TRUSx12) donde básicamente pacientes con una expectativa de vida mayor a 10años, cT1c-cT2, PSA ≤10ng/ml, Gleason ≤3+3, ≤2cilindros afectos con un porcentaje de afectación de cada cilindro ≤50% se consideran buenos candidatos para VA con un grado de recomendación fuerte. En un consenso de expertos se establece además que en diagnósticos iniciales provenientes de una Bx de mapeo más Bx dirigidas a lesiones PIRADs3-5 no se tenga en cuenta el número de cilindros positivos sino más bien las áreas afectas, y que se cuente solo uno positivo por zona de Bx dirigida, pues de lo contrario se dejaría de ofertar VA a muchos candidatos por «sumar» cilindros positivos de la misma zona.El cálculo del volumen prostático mediante resonancia magnética multiparamétrica (RMmp) otorga si cabe más importancia a la densidad de PSA (PSAd), que ya se ha apuntado en múltiples estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">6,7</a> como una variable independiente para la predicción de progresión patológica en VA cuando aquel era calculado mediante ecografía. La oportunidad del PSAd también quedó refrendada por el estudio de piezas de PR en candidatos a VA del John Hopkins, que, junto al GG2, fueron las variables predictivas de anatomía patológica desfavorable en pieza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">8</a>.Exprimir y colaborar con el uropatólogoEl patólogo se ha testar frente a uropatólogos expertos para optimizar su capacidad de gradar asumiendo las recomendaciones de la ISUP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">9</a>, y así lo hemos hecho todos los grupos que estamos incluidos en el GAP3 de Movember para observar un 89% de concordancia entre los patólogos centrales y el de referencia, donde además se detectó una incidencia del 3,6% de patrón cribiforme o intraductal en las Bx incluidas, que actualmente no deberían ser incluidas en VA. En una revisión reciente se objetiva que estos patrones pueden aparecer en el 2% de los CaP de bajo riesgo y hasta en el 23% de los de riesgo intermedio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">10</a>. También se ha de cuantificar el Gleason 4 porcentualmente, pues se acepta incluir entre los candidatos a VA a aquellos de grupo intermedio favorable con menos del 10% de Gleason4, explicando al paciente que ello conlleva un riesgo un poco más elevado de metástasis a seguimiento >10años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">3,11</a>. Con las recientes recomendaciones de la ISUP de diferenciar el Gleason7 en 3+4 (GG2) del 4+3 (GG3) se han propuesto clasificaciones de riesgo adaptadas (los grupos pronósticos de la Universidad de Cambridge) que permiten una mayor inclusión de pacientes en VA al determinar la progresión de los GG1-2 a GG3 como el evento fundamental para determinar tratamiento activo en VA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">12</a>.Computar características genéticas y moleculares y la heterogenicidad del CaPVivimos una ilusionante fase inicial de la caracterización genética y molecular de distintos fenotipos de CaP; en la actualidad ya se deben descartar para VA pacientes con mutaciones BRCA1-2 u otras alteraciones genéticas de los genes reparadores del ADN por su peor comportamiento evolutivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">13</a>.Distintos biomarcadores séricos y urinarios han sido propuestos para la mejor selección de pacientes, pero siempre en series retrospectivas y adaptando sus posibilidades del escenario estrictamente diagnóstico, por lo que no son rutinariamente utilizados en el manejo de VA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">14</a>. Sin embargo, paneles génicos tisulares sí han sido propuestos para la optimización de la selección de candidatos a VA en Bx prostáticas. El más específicamente diseñado para ello ha sido el Genomic Prostate Score (Oncotype), relacionado retro y prospectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">15</a> con la presencia de anatomía patológica desfavorable (GG≥3 y/o pT≥3 y/o pN+) en pieza de PR, con el desarrollo de metástasis (M+) o la MCE (mortalidad cáncer específica). En series de VA se ha relacionado con el riesgo de progresión patológica en Bx de seguimiento en VA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">16</a>. Su uso se recomienda para casos límite, como GG1 de alta carga o con PSAd >0,15 o GG2 de baja carga, con la contrapartida que existen estudios moleculares que cuestionan la reproducibilidad que un solo cilindro de Bx por la multiclonicidad del CaP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">17</a>.RMmp en el periodo de confirmaciónLa RMmp no es utilizada de forma rutinaria ni reproducible en muchos centros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">18</a>, por lo que extrapolar los resultados que se dan en la literatura, provenientes de centros académicos seleccionados y con radiólogos extremadamente preparados, es ciertamente peligroso sin un programa formativo previo y auditando los resultados de la RMmp y de las Bx en cada centro.Es obligado si el paciente fue diagnosticado por una TRUSx12 la realización de una Bx de confirmación; las Guías Clínicas recomiendan que la RMmp se haga previamente a esta si no se ha hecho antes de la Bx diagnóstica (nivel de evidencia IA). Cuando se vea una lesión ≥PIRADs-3, en la Bx de confirmación se han de sumar Bx dirigidas con Bx por mapeo para exprimir al máximo la información derivada de la Bx de confirmación e incluir al paciente en programa de VA definitivamente con la mejor de las garantías, al soslayar las Bx de mapeo ese 10-15% de CaP significativo que no detecta la RMmp, como por ejemplo el patrón cribiforme. La presencia de un PIRADs4-5 en la RMmp inicial se reconoce como un factor predictivo de progresión, y en cualquier caso las características técnicas y la máquina de la de inicio permitirá si se repiten en el seguimiento un estudio comparativo que pueda optimizar el seguimiento.Optimización de la Bx inicialEl debate entre la vía transrectal (TR) o transperineal (TP) trasciende a este capítulo. Lo recomendable es disponer de ambas y decidir cuál puede ser la más adecuada en función del tamaño de la próstata, de la localización de la lesión sospechosa y de las características del paciente. Parece plausible que un mapeo zonal de toda la próstata +2-4Bx dirigidas de la lesión más sospechosa por vía TP sería la estrategia de elección en el periodo de confirmación, por la posibilidad de hacer un mapeo muy fehaciente adaptado al volumen prostático y con mejor tolerabilidad por parte del paciente.Indicaciones controvertidas de vigilancia activaVigilancia activa en < 60 añosExiste reticencia por parte de Urología a incluir un paciente joven con 10-15años de expectativa de vida en VA, y en parte es lógico, pues los datos de las series de VA no exceden ese tiempo. Tampoco los datos a 23años del SPCG-4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">1</a> favorables a la PR son equiparables a los del grupo de riesgo bajo actuales clasificados tras las modificaciones ISUP2005, pues los de bajo riesgo de aquel estudio son equiparables a los del grupo intermedio con criterios clínicos y anatomopatológicos actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">19</a>. Sin embargo, en el grupo de GAP-3 de Movember objetivamos que el porcentaje de abandono de VA a 5años en <60años era del 38%, frente al 43% en pacientes de 60-70años, y que las PR según esos rangos etarios ofrecieron tasas de anatomía patológica desfavorable en el 21 y el 29%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">20</a>. Por décadas, los pacientes jóvenes tienen 13-17% menor riesgo de incremento de grado en VA y 12-20% de progresión patológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">21</a>. Se trata de ganar años de calidad de vida en VA y rescatar acorde a riesgo cuando se detecte progresión.Vigilancia activa en GG2 (Gleason 3+4)En el GAP-3 de Movember hemos objetivado que tan solo el 13% de los pacientes se incluyeron con GG2 (2,6% en AEU/PIEM/2014/0001) y que su tasa de abandono era mayor a 5 y 10años de seguimiento, comparados con los incluidos como GG1. Sin embargo, de los que se hicieron PR se objetivó que las tasas de AP adversa eran similares en ambos grupos. Es obvio que incluir a un paciente con GG2 en VA conlleva un riesgo de progresión bioquímica (PBQ) tras tratamiento activo; por ejemplo, dentro del grupo sueco del ERPCS se objetivó que dicha tasa en los incluidos en VA de grupo intermedio tenía una HR de PBQ de 3,5 comparada con los incluidos con muy bajo riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">22</a>. También dentro de la serie de Klotz, con un seguimiento medio de 6,3años y una incidencia de metástasis (M+) del 3,1% en 980 pacientes, se establece que la inclusión con Gleason7 es una variable independiente de progresión M+ en el análisis de regresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">23</a>. Sin embargo, cada vez es más generalizado que el objetivo importante a evitar en VA es la progresión a AP desfavorable, entendiendo esta como pT3 y/o pN+ y/o GG3. Pacientes incluidos en VA en UCSF con CAPRA3-5 con un solo cilindro de Gleason4 tenían el mismo comportamiento que los incluidos con Gleason3+3, y sin embargo los incluidos con más de un cilindro con Gleason4 sí tenían mayores tasas de PBQ tras PR al ajustar por PSAd y edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">24,25</a>.A modo de corolario, actualmente se acepta que la VA es una buena estrategia para pacientes del grupo intermedio en los que no concurra ninguna otra segunda variable que pudiera conferir un riesgo independiente y por tanto sumatorio, a saber: pacientes definidos como grupo intermedio por tener PSA 10-20ng/ml (particularmente si la PSAd es <0,15), GG2 con 5-10% de Gleason4, sobre todo si la RMmp no muestra un PIRADs4-5 y si un marcador tisular como GPS da un riesgo bajo de AP desfavorable.¿Podemos disminuir las tasas de abandono optimizando el seguimiento?Muchos autores ya abogan por seguimientos diferenciados según riesgo de progresión. La presencia de una Bx de confirmación sin tumor es un factor pronóstico favorable para no tener progresión ulterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">26</a>, y considerando el número de cilindros positivos entre ambas Bx, diagnóstica y de confirmación, en grupos de 1, 2, 3 o 4positivos marcan curvas de supervivencia libre de progresión en Bx de seguimiento claramente diferenciadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">25</a>.En cuanto a parámetros derivados de la cinética del PSA, ninguno claramente predice la progresión en Bx ni en PR. En un estudio en una cohorte amplia de pacientes en VA, un PSADT <3años o una PSAv de >2ng/ml/año se detectó en el 50% de pacientes que no progresaron ni requirieron tratamiento, reseñando la falta de sensibilidad de dichos parámetros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">27</a>. Pero sí suelen ser utilizados para inducir Bx extraprotocolarias ante cinética agresiva. Actualmente existen varias calculadoras on line que incluyen variables cinéticas del PSA proponiendo seguimientos personalizados (<a href="https://sunnybrook.ca/content/?page=asure-aboutapp">https://sunnybrook.ca/content/?page=asure-aboutapp</a>, <a href="https://emcbiostatistics.shinyapps.io/prias_biopsy_recommender">https://emcbiostatistics.shinyapps.io/prias_biopsy_recommender</a>), potencialmente atractivas, pero nuestro consejo es que conozcamos cómo se han construido y les exijamos validación externa, y aun así sería mandatorio que todas estas herramientas de uso tan fácil en la red fueran validadas individualmente en cada centro antes de su aplicación rutinaria.Además, el pronóstico empeora si el paciente no cumple con los protocolos de seguimiento, incluyendo las Bx cuando estas se protocolizan o se induzcan por alguna causa. En centros de excelencia se postula que la RMmp sustituya a las Bx en el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">28</a>; la distinta interpretación del VPN de la RMmp por su dependencia de la prevalencia de la enfermedad, su falta de estandarización y de interpretación, y el hecho de que el 15% de los tumores clínicamente significativos no se vean por RMmp hacen que de momento las Guías no contemplen obviar las Bx de seguimiento. De la misma forma, ningún otro biomarcador sérico, urinario o tisular ha demostrado con consistencia y reproducibilidad que de forma individual sea una herramienta útil para predecir la progresión tumoral en el momento inicial de inclusión en VA o en el periodo de confirmación. Además, el uso de biomarkers debería demostrar una mejora del pronóstico oncológico del paciente, y actualmente eso no se ha demostrado, ni por tanto su coste-efectividad en VA.Otro tema controvertido es reconocer que la progresión exclusivamente en volumen manteniendo el GG1 sea relevante para pasar a tratamiento activo. La indicación de PR por progresión exclusiva en volumen de cilindros afectos en el grupo PRIAS no se relacionó con una AP desfavorable en pieza, al contrario que cuando se hizo por progresión en Bx a Gleason7 o por progresión a cT3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">29</a>. En el registro español de VA —AEU/PIEM/2014/0001 (NCT02865330)— la indicación por este criterio de progresión tampoco se diferenció en las tasas de AP desfavorable de aquellas PR que se indicaron por ansiedad del paciente/urólogo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">30</a>. Pese a que la trascendencia de la progresión exclusiva en volumen en Bx de seguimiento tendrá que ser definida por la tasa de PBQ post PR diferenciada por cada uno de los criterios de progresión, es evidente que la progresión exclusiva en VA a un volumen tumoral alto de GG1, que sabemos conlleva un 30% de sobreestadiaje y sobregradación en pieza de PR en las series clásicas, es un campo donde la investigación de nuevos biomarcadores y el refinamiento técnico de la RMmp y otras técnicas de imagen tienen abiertas las puertas a la investigación, puesto que aquellas series no tenían un diagnóstico tan optimizado como los pacientes que actualmente se incluyen en VA.Otro punto a protocolizar en un programa de VA es cuándo transitar de VA a observación. Si bien la mayoría de protocolos lo contemplan a los 80años, es evidente que el acontecimiento de eventos clínicos y comorbilidades debe racionalizar el seguimiento y contemplar esta posibilidad si aquellos o estas acortan la expectativa de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">31</a>. Se ha comprobado que este hecho ocurre a los 10años del inicio de la VA en el 10% de los que la iniciaron sanos a los 55años y en el 50% de los que la iniciaron a los 70; por ello, se trata de cifras orientativas que deben informarse al inicio del programa de VA a todos los pacientes.Resultados de la vigilancia activaCalidad de vidaLa razón de poner la calidad de vida (CV) antes de los resultados oncológicos es que esta es en sí misma la razón de ser de la VA. No se ha de olvidar que, además, la CV que el paciente experimente en VA depende principalmente en la confianza que el paciente tenga en su médico, tal y como demuestra una encuesta a pacientes donde estos ven en esa confianza de sus médicos en la estrategia de VA el factor más importante en su decisión de aceptar su inclusión en VA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">32</a>. En el estudio PROTECT la CV fue claramente mejor en la rama de monitorización activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">11</a>.Obviamente, un paciente cancerofóbico, ansioso o que se prevea no va a ser cumplidor no es un buen candidato a VA. Las variables que predicen de forma independiente una mala calidad de vida de un paciente en VA son la ausencia de pareja, un estado mental de inicio alterado, la ausencia de opinión de más de un médico, sobre todo cuando el paciente recibe opiniones contradictorias, una Bx inicial de menos de 18 cilindros y un tiempo entre el diagnóstico de CaP y la entrada en VA menor de 5meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">33</a>.Dicho esto, es importante reseñar que en la serie internacional más numerosa de pacientes en VA, el GAP-3 de Movember, el 12,8% de los pacientes salen de VA a los 5años sin haberse demostrado progresión patológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">9</a>, por lo que es obvio que, como decía Marañón, «la mejor cura es la palabra», y ese principio deberá acompañarnos como terapeutas a lo largo de todo el tiempo que el paciente siga en VA.Resultados oncológicosComo siempre, debemos reseñar en primer lugar los resultados obtenidos de los estudios prospectivos por su mayor solidez, y solo el estudio PROTECT no ofrece diferencias a 10años en supervivencia global y cáncer-específica, aunque sí una tasa mayor de M+ en la rama de monitorización activa (n=33; 6,3 eventos/1.000 personas-años; IC95%: 4,5-8,8) vs en la rama de PR (n=13; 2,4 eventos/1.000 personas-años; IC95%: 1,4-4,2) o en la de radioterapia (n=16; 3 eventos/1.000 personas-años; IC95% 1,9-4,9) (p=0,004). Sin embargo, hay que reseñar que su rama de monitorización activa (active monitoring) no ofrece RMmp ni Bx durante la caracterización inicial ni durante el seguimiento, no especifica el número de cilindros positivos al inicio, incluyó el 20% de Gleason7 y el 2% de Gleason8 y propuso tratamiento activo por cinética del PSA, por lo que salta a la vista que todas estas características lo invalidan como comparador a un programa moderno de VA.Por lo tanto, hemos de tener en cuenta que los resultados de la VA están publicados basándose en los de las series de referencia; se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, añadiendo nuestra propia experiencia como comparador nacional.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En la serie IVO, de 540 pacientes con una mediana de seguimiento de 52meses, 32 murieron por otras causas, ninguno por CaP y 5 desarrollaron metástasis (los 5 incluidos sin cumplir estrictamente los criterios de inclusión). La supervivencia libre de progresión patológica a 5 y 10años fue del 56 y del 47% de los casos.La serie del Dr. L. Klotz es la de referencia en número de pacientes de serie unicéntrica (993) y una de las de seguimiento más longevo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">34</a>. La SCE actuarial a 10, 15 y 20años fue del 97,9, del 93,5 y del 86,3%, respectivamente. La tasa global de metástasis fue del 2,8%, diagnosticándose a una mediana de 9,6años. La supervivencia libre de tratamiento activo a 15años fue del 52,3% y se mantuvo idéntica a 20años. De los 208 pacientes tratados, 44 (21%) o el 5% de la cohorte global sufrieron PBQ, el 11% en los tratados con PR y el 22% en los tratados con radioterapia. La tasa acumulativa de muerte por otras causas y por CaP dio una ratio de 9,7:1 durante el seguimiento de su serie.Una consideración final a los resultados ha de ser que todos ellos se basan en escalas de Gleason score previas a la recomendación de la ISUP en 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">35</a>, que, como se sabe, tendió a considerar un porcentaje significativo de antiguos Gleason3+3 como Gleason3+4, incluidos todos los patrones cribiformes que actualmente son contraindicación para VA. Actualmente el Gleason3+3 es de mejor pronóstico por la optimización en su determinación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">36</a>, sabiendo además que en pacientes con cT1c y PSA 4-10ng/ml la proporción de GG1 cae del 82% en 1998 al 40% en 2012 tras aplicar ISUP 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">19</a>, por lo que es de esperar en buena lógica que los resultados de los pacientes que hoy metemos en VA sean, si cabe, aún mejores que los publicados en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">37</a>, máxime si a este hecho irrefutable le añadimos la caracterización actual por RMmp y mejores técnicas de Bx iniciales y de seguimiento.¿Rescatamos a tiempo cuando detectamos progresión?Las medianas de tiempo a rescate dependen mucho de los esquemas de seguimiento, y por ejemplo en nuestro centro las PR derivadas del programa de VA tienen una mediana de tiempo de realización de 11meses tras el diagnóstico de CaP, lo que, tratándose de CaP de riesgo muy bajo, bajo o intermedio, parece un tiempo razonable y por ende no trascendente. A 6 años de seguimiento medio de los pacientes incluidos en VA desde la rama sueca del ERSPC tras diferentes tratamientos de rescate aplicados a la progresión en VA, se objetivaron tasas de PBQ a 5, 10 y 14 años del 6,7, del 13,6 y del 30,2%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">6</a>. En IVO la supervivencia libre de progresión bioquímica (SLPB) a 5años de los 209 casos en VA que pasaron a algún tratamiento activo es del 89,6% (IC95%: 85,02-94,55%), que no difiere sustancialmente de los porcentajes de SLPB de los pacientes con criterios de inclusión en VA que fueron tratados con PR (85,04%) o braquiterapia de inicio en nuestro centro (85,87%).ConclusionesLa implicación de los urólogos a cargo de la VA, del patólogo y del radiólogo en implementar todas las mejoras que la última década ha proporcionado permite sin duda una mejor selección y un seguimiento individualizado, y esperemos que ello redunde en mejores resultados en calidad de vida y oncológicos de los pacientes que hoy incluimos en VA" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1444153" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción y objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1317672" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1444152" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction and objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1317673" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Contexto y objetivo" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "¿Cómo podemos optimizar los criterios de selección?" 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Realizamos una revisión crítica de las mejoras clínicas, anatomopatológicas y radiológicas que permiten optimizar la VA en 2021. Material y métodosRevisión crítica narrativa de la literatura en los temas de mejora y en los aspectos controvertidos de la VA. ResultadosEl buen uso de los criterios clásicos, optimizados por una mejor técnica de biopsia y cálculo del volumen prostático gracias a la resonancia magnética multiparamétrica (RMmp), permite una mejor selección de pacientes para VA. No se debe restringir la VA en menores de 60años y se debe seleccionar qué pacientes con CaP de riesgo intermedio pueden incluirse en VA. Las biopsias siguen siendo necesarias en el seguimiento, pero este se puede individualizar según patrones de riesgo. El patólogo ha de reseñar el patrón cribiforme o intraductal en las biopsias para no ser incluidos en VA, al igual que los pacientes con alteraciones en los genes de reparación del ADN. ConclusionesSe debe seguir optimizando las indicaciones controvertidas, como la inclusión de pacientes de grupo intermedio o el paso a tratamiento activo por progresión exclusiva en volumen tumoral. Es posible que el concurso futuro de biomarcadores tisulares, el refinamiento de parámetros objetivos de la RMmp y la validación de calculadoras cinéticas del PSA puedan subestratificar grupos de riesgo." 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ResultsAdequate use of traditional criteria, optimized by enhanced biopsy and calculation of the prostate volume technique thanks to multiparametric magnetic resonance imaging (mpMRI) allow a better selection of patients for AS. This management should not be limited to patients under 60years of age, and patients with intermediate-risk PCa should be carefully selected to be included. Biopsies are still required in the follow-up, which can be personalized according to risk patterns. The pathologist must identify the cribriform or intraductal histology on biopsies in order to exclude these patients from AS, in the same way as with patients with alterations in DNA repair genes. ConclusionsControversial indications such as the inclusion of patients from intermediate-risk groups, or the transition to active treatment due to exclusive progression in tumor volume, should be further optimized. It is possible that the future competition of tissue biomarkers, the refinement of objective parameters of mpMRI and the validation of PSA kinetics calculators may sub-stratify risk groups." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Van AS, 2008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">326 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8/18 (44%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">98% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carter, 2007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">407 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10/49 (20%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">98% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adamy, 2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4/24 (17%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">99% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rubio-Briones (IVO), 2018 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">540 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">89% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Roemeling, 2008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">278 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">89% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Khatami, 2007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">270 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Klotz (U. Toronto), 2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">993 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">97,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tosoian (Cl. Mayo), 2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.298 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">93% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">99,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2483953.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultados oncológicos de la vigilancia activa" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:37 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0190" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Radical prostatectomy or watchful waiting in prostate cancer — 29-year follow-up" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A. 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Artículo de revisión

Actualización y optimización de la vigilancia activa en cáncer de próstata en 2021

Update and optimization of active surveillance in prostate cancer in 2021

J. Rubio-Brionesa,

Autor para correspondencia

jrubio@fivo.org

Autor para correspondencia.

, B. Pastor Navarrob, L.M. Esteban Escañoc, A. Borque Fernandod

a Servicio de Urología, Instituto Valenciano de Oncología, Valencia, España

b Laboratorio de Biología Molecular, Instituto Valenciano de Oncología, Valencia, España

c Departamento de Estadística, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España

d Servicio Urología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

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que diferir&#225; entre la observaci&#243;n o la VA en funci&#243;n de la edad y de las comorbilidades del paciente&#59; lo contrario&#44; pues&#44; sugiere mala praxis&#46; A 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de seguimiento&#44; el riesgo acumulativo de muerte por CaP de bajo riesgo sin ning&#250;n tratamiento fue del 8&#44;9&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 7&#44;4-10&#44;5&#41;&#44; frente al 49&#44;5&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 46&#44;5-52&#44;4&#41; por otras causas&#44; mientras que en pacientes tratados con intenci&#243;n curativa del mismo grupo fue del 5&#44;1&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 2&#44;5-8&#44;9&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; lo cual deja poco &#171;espacio de ganancia&#187; a los tratamientos activos y mucho a un buen programa de VA&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; en este cap&#237;tulo asumimos la VA como una estrategia obligada en el manejo del CaP&#44; y como responsables del Registro Espa&#241;ol en Vigilancia Activa PIEM&#47;AEU&#47;2014&#47;0001 &#40;<a href="http://www.piem.aeu.es;/">www&#46;piem&#46;aeu&#46;es&#59;</a> NCT02865330&#41;&#44; con m&#225;s de 3&#46;200 pacientes seguidos en VA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; desarrollaremos en revisi&#243;n narrativa los aspectos que en 2021 pueden ser controvertidos en su aplicaci&#243;n actual&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">&#191;C&#243;mo podemos optimizar los criterios de selecci&#243;n&#63;</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Buen uso de los criterios cl&#225;sicos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones que las Gu&#237;as Cl&#237;nicas de la EUA otorga a la VA no han cambiado sustancialmente en sus actualizaciones durante los &#250;ltimos a&#241;os cuando se parte de una biopsia &#40;Bx&#41; transrectal est&#225;ndar de 10-12 cilindros &#40;TRUSx12&#41; donde b&#225;sicamente pacientes con una expectativa de vida mayor a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; cT1c-cT2&#44; PSA &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; Gleason &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#43;3&#44; &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cilindros afectos con un porcentaje de afectaci&#243;n de cada cilindro &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; se consideran buenos candidatos para VA con un grado de recomendaci&#243;n fuerte&#46; En un consenso de expertos se establece adem&#225;s que en diagn&#243;sticos iniciales provenientes de una Bx de mapeo m&#225;s Bx dirigidas a lesiones PIRADs<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3-5 no se tenga en cuenta el n&#250;mero de cilindros positivos sino m&#225;s bien las &#225;reas afectas&#44; y que se cuente solo uno positivo por zona de Bx dirigida&#44; pues de lo contrario se dejar&#237;a de ofertar VA a muchos candidatos por &#171;sumar&#187; cilindros positivos de la misma zona&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;lculo del volumen prost&#225;tico mediante resonancia magn&#233;tica multiparam&#233;trica &#40;RMmp&#41; otorga si cabe m&#225;s importancia a la densidad de PSA &#40;PSAd&#41;&#44; que ya se ha apuntado en m&#250;ltiples estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a> como una variable independiente para la predicci&#243;n de progresi&#243;n patol&#243;gica en VA cuando aquel era calculado mediante ecograf&#237;a&#46; La oportunidad del PSAd tambi&#233;n qued&#243; refrendada por el estudio de piezas de PR en candidatos a VA del John Hopkins&#44; que&#44; junto al GG2&#44; fueron las variables predictivas de anatom&#237;a patol&#243;gica desfavorable en pieza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Exprimir y colaborar con el uropat&#243;logo</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pat&#243;logo se ha testar frente a uropat&#243;logos expertos para optimizar su capacidad de gradar asumiendo las recomendaciones de la ISUP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; y as&#237; lo hemos hecho todos los grupos que estamos incluidos en el GAP3 de Movember para observar un 89&#37; de concordancia entre los pat&#243;logos centrales y el de referencia&#44; donde adem&#225;s se detect&#243; una incidencia del 3&#44;6&#37; de patr&#243;n cribiforme o intraductal en las Bx incluidas&#44; que actualmente no deber&#237;an ser incluidas en VA&#46; En una revisi&#243;n reciente se objetiva que estos patrones pueden aparecer en el 2&#37; de los CaP de bajo riesgo y hasta en el 23&#37; de los de riesgo intermedio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha de cuantificar el Gleason 4 porcentualmente&#44; pues se acepta incluir entre los candidatos a VA a aquellos de grupo intermedio favorable con menos del 10&#37; de Gleason<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44; explicando al paciente que ello conlleva un riesgo un poco m&#225;s elevado de met&#225;stasis a seguimiento &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;11</span></a>&#46; Con las recientes recomendaciones de la ISUP de diferenciar el Gleason<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 en 3&#43;4 &#40;GG2&#41; del 4&#43;3 &#40;GG3&#41; se han propuesto clasificaciones de riesgo adaptadas &#40;los grupos pron&#243;sticos de la Universidad de Cambridge&#41; que permiten una mayor inclusi&#243;n de pacientes en VA al determinar la progresi&#243;n de los GG1-2 a GG3 como el evento fundamental para determinar tratamiento activo en VA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Computar caracter&#237;sticas gen&#233;ticas y moleculares y la heterogenicidad del CaP</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vivimos una ilusionante fase inicial de la caracterizaci&#243;n gen&#233;tica y molecular de distintos fenotipos de CaP&#59; en la actualidad ya se deben descartar para VA pacientes con mutaciones BRCA1-2 u otras alteraciones gen&#233;ticas de los genes reparadores del ADN por su peor comportamiento evolutivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distintos biomarcadores s&#233;ricos y urinarios han sido propuestos para la mejor selecci&#243;n de pacientes&#44; pero siempre en series retrospectivas y adaptando sus posibilidades del escenario estrictamente diagn&#243;stico&#44; por lo que no son rutinariamente utilizados en el manejo de VA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Sin embargo&#44; paneles g&#233;nicos tisulares s&#237; han sido propuestos para la optimizaci&#243;n de la selecci&#243;n de candidatos a VA en Bx prost&#225;ticas&#46; El m&#225;s espec&#237;ficamente dise&#241;ado para ello ha sido el <span class="elsevierStyleItalic">Genomic Prostate Score</span> &#40;Oncotype&#41;&#44; relacionado retro y prospectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> con la presencia de anatom&#237;a patol&#243;gica desfavorable &#40;GG&#8805;3 y&#47;o pT&#8805;3 y&#47;o pN&#43;&#41; en pieza de PR&#44; con el desarrollo de met&#225;stasis &#40;M&#43;&#41; o la MCE &#40;mortalidad c&#225;ncer espec&#237;fica&#41;&#46; En series de VA se ha relacionado con el riesgo de progresi&#243;n patol&#243;gica en Bx de seguimiento en VA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Su uso se recomienda para casos l&#237;mite&#44; como GG1 de alta carga o con PSAd &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;15 o GG2 de baja carga&#44; con la contrapartida que existen estudios moleculares que cuestionan la reproducibilidad que un solo cilindro de Bx por la multiclonicidad del CaP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">RMmp en el periodo de confirmaci&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RMmp no es utilizada de forma rutinaria ni reproducible en muchos centros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; por lo que extrapolar los resultados que se dan en la literatura&#44; provenientes de centros acad&#233;micos seleccionados y con radi&#243;logos extremadamente preparados&#44; es ciertamente peligroso sin un programa formativo previo y auditando los resultados de la RMmp y de las Bx en cada centro&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es obligado si el paciente fue diagnosticado por una TRUSx12 la realizaci&#243;n de una Bx de confirmaci&#243;n&#59; las Gu&#237;as Cl&#237;nicas recomiendan que la RMmp se haga previamente a esta si no se ha hecho antes de la Bx diagn&#243;stica &#40;nivel de evidencia IA&#41;&#46; Cuando se vea una lesi&#243;n &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PIRADs-3&#44; en la Bx de confirmaci&#243;n se han de sumar Bx dirigidas con Bx por mapeo para exprimir al m&#225;ximo la informaci&#243;n derivada de la Bx de confirmaci&#243;n e incluir al paciente en programa de VA definitivamente con la mejor de las garant&#237;as&#44; al soslayar las Bx de mapeo ese 10-15&#37; de CaP significativo que no detecta la RMmp&#44; como por ejemplo el patr&#243;n cribiforme&#46; La presencia de un PIRADs<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4-5 en la RMmp inicial se reconoce como un factor predictivo de progresi&#243;n&#44; y en cualquier caso las caracter&#237;sticas t&#233;cnicas y la m&#225;quina de la de inicio permitir&#225; si se repiten en el seguimiento un estudio comparativo que pueda optimizar el seguimiento&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Optimizaci&#243;n de la Bx inicial</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El debate entre la v&#237;a transrectal &#40;TR&#41; o transperineal &#40;TP&#41; trasciende a este cap&#237;tulo&#46; Lo recomendable es disponer de ambas y decidir cu&#225;l puede ser la m&#225;s adecuada en funci&#243;n del tama&#241;o de la pr&#243;stata&#44; de la localizaci&#243;n de la lesi&#243;n sospechosa y de las caracter&#237;sticas del paciente&#46; Parece plausible que un mapeo zonal de toda la pr&#243;stata &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bx dirigidas de la lesi&#243;n m&#225;s sospechosa por v&#237;a TP ser&#237;a la estrategia de elecci&#243;n en el periodo de confirmaci&#243;n&#44; por la posibilidad de hacer un mapeo muy fehaciente adaptado al volumen prost&#225;tico y con mejor tolerabilidad por parte del paciente&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Indicaciones controvertidas de vigilancia activa</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Vigilancia activa en &#60; 60 a&#241;os</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe reticencia por parte de Urolog&#237;a a incluir un paciente joven con 10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de expectativa de vida en VA&#44; y en parte es l&#243;gico&#44; pues los datos de las series de VA no exceden ese tiempo&#46; Tampoco los datos a 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os del SPCG-4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> favorables a la PR son equiparables a los del grupo de riesgo bajo actuales clasificados tras las modificaciones ISUP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2005&#44; pues los de bajo riesgo de aquel estudio son equiparables a los del grupo intermedio con criterios cl&#237;nicos y anatomopatol&#243;gicos actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en el grupo de GAP-3 de Movember objetivamos que el porcentaje de abandono de VA a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os en &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os era del 38&#37;&#44; frente al 43&#37; en pacientes de 60-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; y que las PR seg&#250;n esos rangos etarios ofrecieron tasas de anatom&#237;a patol&#243;gica desfavorable en el 21 y el 29&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Por d&#233;cadas&#44; los pacientes j&#243;venes tienen 13-17&#37; menor riesgo de incremento de grado en VA y 12-20&#37; de progresi&#243;n patol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Se trata de ganar a&#241;os de calidad de vida en VA y rescatar acorde a riesgo cuando se detecte progresi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Vigilancia activa en GG2 &#40;Gleason 3&#43;4&#41;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el GAP-3 de Movember hemos objetivado que tan solo el 13&#37; de los pacientes se incluyeron con GG2 &#40;2&#44;6&#37; en AEU&#47;PIEM&#47;2014&#47;0001&#41; y que su tasa de abandono era mayor a 5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de seguimiento&#44; comparados con los incluidos como GG1&#46; Sin embargo&#44; de los que se hicieron PR se objetiv&#243; que las tasas de AP adversa eran similares en ambos grupos&#46; Es obvio que incluir a un paciente con GG2 en VA conlleva un riesgo de progresi&#243;n bioqu&#237;mica &#40;PBQ&#41; tras tratamiento activo&#59; por ejemplo&#44; dentro del grupo sueco del ERPCS se objetiv&#243; que dicha tasa en los incluidos en VA de grupo intermedio ten&#237;a una HR de PBQ de 3&#44;5 comparada con los incluidos con muy bajo riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Tambi&#233;n dentro de la serie de Klotz&#44; con un seguimiento medio de 6&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y una incidencia de met&#225;stasis &#40;M&#43;&#41; del 3&#44;1&#37; en 980 pacientes&#44; se establece que la inclusi&#243;n con Gleason<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 es una variable independiente de progresi&#243;n M&#43; en el an&#225;lisis de regresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Sin embargo&#44; cada vez es m&#225;s generalizado que el objetivo importante a evitar en VA es la progresi&#243;n a AP desfavorable&#44; entendiendo esta como pT3 y&#47;o pN&#43; y&#47;o GG3&#46; Pacientes incluidos en VA en UCSF con CAPRA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3-5 con un solo cilindro de Gleason<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 ten&#237;an el mismo comportamiento que los incluidos con Gleason<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#43;3&#44; y sin embargo los incluidos con m&#225;s de un cilindro con Gleason<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 s&#237; ten&#237;an mayores tasas de PBQ tras PR al ajustar por PSAd y edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo de corolario&#44; actualmente se acepta que la VA es una buena estrategia para pacientes del grupo intermedio en los que no concurra ninguna otra segunda variable que pudiera conferir un riesgo independiente y por tanto sumatorio&#44; a saber&#58; pacientes definidos como grupo intermedio por tener PSA 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml &#40;particularmente si la PSAd es &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;15&#41;&#44; GG2 con 5-10&#37; de Gleason<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44; sobre todo si la RMmp no muestra un PIRADs<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4-5 y si un marcador tisular como GPS da un riesgo bajo de AP desfavorable&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">&#191;Podemos disminuir las tasas de abandono optimizando el seguimiento&#63;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos autores ya abogan por seguimientos diferenciados seg&#250;n riesgo de progresi&#243;n&#46; La presencia de una Bx de confirmaci&#243;n sin tumor es un factor pron&#243;stico favorable para no tener progresi&#243;n ulterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; y considerando el n&#250;mero de cilindros positivos entre ambas Bx&#44; diagn&#243;stica y de confirmaci&#243;n&#44; en grupos de 1&#44; 2&#44; 3 o 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>positivos marcan curvas de supervivencia libre de progresi&#243;n en Bx de seguimiento claramente diferenciadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a par&#225;metros derivados de la cin&#233;tica del PSA&#44; ninguno claramente predice la progresi&#243;n en Bx ni en PR&#46; En un estudio en una cohorte amplia de pacientes en VA&#44; un PSADT &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os o una PSAv de &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#47;a&#241;o se detect&#243; en el 50&#37; de pacientes que no progresaron ni requirieron tratamiento&#44; rese&#241;ando la falta de sensibilidad de dichos par&#225;metros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Pero s&#237; suelen ser utilizados para inducir Bx extraprotocolarias ante cin&#233;tica agresiva&#46; Actualmente existen varias calculadoras <span class="elsevierStyleItalic">on line</span> que incluyen variables cin&#233;ticas del PSA proponiendo seguimientos personalizados &#40;<a href="https://sunnybrook.ca/content/?page=asure-aboutapp">https&#58;&#47;&#47;sunnybrook&#46;ca&#47;content&#47;&#63;page&#61;asure-aboutapp</a>&#44; <a href="https://emcbiostatistics.shinyapps.io/prias_biopsy_recommender">https&#58;&#47;&#47;emcbiostatistics&#46;shinyapps&#46;io&#47;prias&#95;biopsy&#95;recommender</a>&#41;&#44; potencialmente atractivas&#44; pero nuestro consejo es que conozcamos c&#243;mo se han construido y les exijamos validaci&#243;n externa&#44; y aun as&#237; ser&#237;a mandatorio que todas estas herramientas de uso tan f&#225;cil en la red fueran validadas individualmente en cada centro antes de su aplicaci&#243;n rutinaria&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; el pron&#243;stico empeora si el paciente no cumple con los protocolos de seguimiento&#44; incluyendo las Bx cuando estas se protocolizan o se induzcan por alguna causa&#46; En centros de excelencia se postula que la RMmp sustituya a las Bx en el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#59; la distinta interpretaci&#243;n del VPN de la RMmp por su dependencia de la prevalencia de la enfermedad&#44; su falta de estandarizaci&#243;n y de interpretaci&#243;n&#44; y el hecho de que el 15&#37; de los tumores cl&#237;nicamente significativos no se vean por RMmp hacen que de momento las Gu&#237;as no contemplen obviar las Bx de seguimiento&#46; De la misma forma&#44; ning&#250;n otro biomarcador s&#233;rico&#44; urinario o tisular ha demostrado con consistencia y reproducibilidad que de forma individual sea una herramienta &#250;til para predecir la progresi&#243;n tumoral en el momento inicial de inclusi&#243;n en VA o en el periodo de confirmaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; el uso de <span class="elsevierStyleItalic">biomarkers</span> deber&#237;a demostrar una mejora del pron&#243;stico oncol&#243;gico del paciente&#44; y actualmente eso no se ha demostrado&#44; ni por tanto su coste-efectividad en VA&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro tema controvertido es reconocer que la progresi&#243;n exclusivamente en volumen manteniendo el GG1 sea relevante para pasar a tratamiento activo&#46; La indicaci&#243;n de PR por progresi&#243;n exclusiva en volumen de cilindros afectos en el grupo PRIAS no se relacion&#243; con una AP desfavorable en pieza&#44; al contrario que cuando se hizo por progresi&#243;n en Bx a Gleason<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 o por progresi&#243;n a cT3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En el registro espa&#241;ol de VA &#8212;AEU&#47;PIEM&#47;2014&#47;0001 &#40;NCT02865330&#41;&#8212; la indicaci&#243;n por este criterio de progresi&#243;n tampoco se diferenci&#243; en las tasas de AP desfavorable de aquellas PR que se indicaron por ansiedad del paciente&#47;ur&#243;logo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Pese a que la trascendencia de la progresi&#243;n exclusiva en volumen en Bx de seguimiento tendr&#225; que ser definida por la tasa de PBQ post PR diferenciada por cada uno de los criterios de progresi&#243;n&#44; es evidente que la progresi&#243;n exclusiva en VA a un volumen tumoral alto de GG1&#44; que sabemos conlleva un 30&#37; de sobreestadiaje y sobregradaci&#243;n en pieza de PR en las series cl&#225;sicas&#44; es un campo donde la investigaci&#243;n de nuevos biomarcadores y el refinamiento t&#233;cnico de la RMmp y otras t&#233;cnicas de imagen tienen abiertas las puertas a la investigaci&#243;n&#44; puesto que aquellas series no ten&#237;an un diagn&#243;stico tan optimizado como los pacientes que actualmente se incluyen en VA&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro punto a protocolizar en un programa de VA es cu&#225;ndo transitar de VA a observaci&#243;n&#46; Si bien la mayor&#237;a de protocolos lo contemplan a los 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; es evidente que el acontecimiento de eventos cl&#237;nicos y comorbilidades debe racionalizar el seguimiento y contemplar esta posibilidad si aquellos o estas acortan la expectativa de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Se ha comprobado que este hecho ocurre a los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os del inicio de la VA en el 10&#37; de los que la iniciaron sanos a los 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y en el 50&#37; de los que la iniciaron a los 70&#59; por ello&#44; se trata de cifras orientativas que deben informarse al inicio del programa de VA a todos los pacientes&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Resultados de la vigilancia activa</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Calidad de vida</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La raz&#243;n de poner la calidad de vida &#40;CV&#41; antes de los resultados oncol&#243;gicos es que esta es en s&#237; misma la raz&#243;n de ser de la VA&#46; No se ha de olvidar que&#44; adem&#225;s&#44; la CV que el paciente experimente en VA depende principalmente en la confianza que el paciente tenga en su m&#233;dico&#44; tal y como demuestra una encuesta a pacientes donde estos ven en esa confianza de sus m&#233;dicos en la estrategia de VA el factor m&#225;s importante en su decisi&#243;n de aceptar su inclusi&#243;n en VA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; En el estudio PROTECT la CV fue claramente mejor en la rama de monitorizaci&#243;n activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obviamente&#44; un paciente cancerof&#243;bico&#44; ansioso o que se prevea no va a ser cumplidor no es un buen candidato a VA&#46; Las variables que predicen de forma independiente una mala calidad de vida de un paciente en VA son la ausencia de pareja&#44; un estado mental de inicio alterado&#44; la ausencia de opini&#243;n de m&#225;s de un m&#233;dico&#44; sobre todo cuando el paciente recibe opiniones contradictorias&#44; una Bx inicial de menos de 18 cilindros y un tiempo entre el diagn&#243;stico de CaP y la entrada en VA menor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dicho esto&#44; es importante rese&#241;ar que en la serie internacional m&#225;s numerosa de pacientes en VA&#44; el GAP-3 de Movember&#44; el 12&#44;8&#37; de los pacientes salen de VA a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os sin haberse demostrado progresi&#243;n patol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; por lo que es obvio que&#44; como dec&#237;a Mara&#241;&#243;n&#44; &#171;la mejor cura es la palabra&#187;&#44; y ese principio deber&#225; acompa&#241;arnos como terapeutas a lo largo de todo el tiempo que el paciente siga en VA&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Resultados oncol&#243;gicos</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como siempre&#44; debemos rese&#241;ar en primer lugar los resultados obtenidos de los estudios prospectivos por su mayor solidez&#44; y solo el estudio PROTECT no ofrece diferencias a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os en supervivencia global y c&#225;ncer-espec&#237;fica&#44; aunque s&#237; una tasa mayor de M&#43; en la rama de monitorizaci&#243;n activa &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33&#59; 6&#44;3 eventos&#47;1&#46;000 personas-a&#241;os&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 4&#44;5-8&#44;8&#41; vs en la rama de PR &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#59; 2&#44;4 eventos&#47;1&#46;000 personas-a&#241;os&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;4-4&#44;2&#41; o en la de radioterapia &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#59; 3 eventos&#47;1&#46;000 personas-a&#241;os&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 1&#44;9-4&#44;9&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#41;&#46; Sin embargo&#44; hay que rese&#241;ar que su rama de monitorizaci&#243;n activa <span class="elsevierStyleItalic">&#40;active monitoring&#41;</span> no ofrece RMmp ni Bx durante la caracterizaci&#243;n inicial ni durante el seguimiento&#44; no especifica el n&#250;mero de cilindros positivos al inicio&#44; incluy&#243; el 20&#37; de Gleason<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 y el 2&#37; de Gleason<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 y propuso tratamiento activo por cin&#233;tica del PSA&#44; por lo que salta a la vista que todas estas caracter&#237;sticas lo invalidan como comparador a un programa moderno de VA&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; hemos de tener en cuenta que los resultados de la VA est&#225;n publicados bas&#225;ndose en los de las series de referencia&#59; se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; a&#241;adiendo nuestra propia experiencia como comparador nacional&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la serie IVO&#44; de 540 pacientes con una mediana de seguimiento de 52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; 32 murieron por otras causas&#44; ninguno por CaP y 5 desarrollaron met&#225;stasis &#40;los 5 incluidos sin cumplir estrictamente los criterios de inclusi&#243;n&#41;&#46; La supervivencia libre de progresi&#243;n patol&#243;gica a 5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os fue del 56 y del 47&#37; de los casos&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La serie del Dr&#46; L&#46; Klotz es la de referencia en n&#250;mero de pacientes de serie unic&#233;ntrica &#40;993&#41; y una de las de seguimiento m&#225;s longevo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La SCE actuarial a 10&#44; 15 y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os fue del 97&#44;9&#44; del 93&#44;5 y del 86&#44;3&#37;&#44; respectivamente&#46; La tasa global de met&#225;stasis fue del 2&#44;8&#37;&#44; diagnostic&#225;ndose a una mediana de 9&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; La supervivencia libre de tratamiento activo a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os fue del 52&#44;3&#37; y se mantuvo id&#233;ntica a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; De los 208 pacientes tratados&#44; 44 &#40;21&#37;&#41; o el 5&#37; de la cohorte global sufrieron PBQ&#44; el 11&#37; en los tratados con PR y el 22&#37; en los tratados con radioterapia&#46; La tasa acumulativa de muerte por otras causas y por CaP dio una ratio de 9&#44;7&#58;1 durante el seguimiento de su serie&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una consideraci&#243;n final a los resultados ha de ser que todos ellos se basan en escalas de Gleason score previas a la recomendaci&#243;n de la ISUP en 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; que&#44; como se sabe&#44; tendi&#243; a considerar un porcentaje significativo de antiguos Gleason<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#43;3 como Gleason<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#43;4&#44; incluidos todos los patrones cribiformes que actualmente son contraindicaci&#243;n para VA&#46; Actualmente el Gleason<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#43;3 es de mejor pron&#243;stico por la optimizaci&#243;n en su determinaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; sabiendo adem&#225;s que en pacientes con cT1c y PSA 4-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml la proporci&#243;n de GG1 cae del 82&#37; en 1998 al 40&#37; en 2012 tras aplicar ISUP 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; por lo que es de esperar en buena l&#243;gica que los resultados de los pacientes que hoy metemos en VA sean&#44; si cabe&#44; a&#250;n mejores que los publicados en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; m&#225;xime si a este hecho irrefutable le a&#241;adimos la caracterizaci&#243;n actual por RMmp y mejores t&#233;cnicas de Bx iniciales y de seguimiento&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">&#191;Rescatamos a tiempo cuando detectamos progresi&#243;n&#63;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medianas de tiempo a rescate dependen mucho de los esquemas de seguimiento&#44; y por ejemplo en nuestro centro las PR derivadas del programa de VA tienen una mediana de tiempo de realizaci&#243;n de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses tras el diagn&#243;stico de CaP&#44; lo que&#44; trat&#225;ndose de CaP de riesgo muy bajo&#44; bajo o intermedio&#44; parece un tiempo razonable y por ende no trascendente&#46; A 6 a&#241;os de seguimiento medio de los pacientes incluidos en VA desde la rama sueca del ERSPC tras diferentes tratamientos de rescate aplicados a la progresi&#243;n en VA&#44; se objetivaron tasas de PBQ a 5&#44; 10 y 14 a&#241;os del 6&#44;7&#44; del 13&#44;6 y del 30&#44;2&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En IVO la supervivencia libre de progresi&#243;n bioqu&#237;mica &#40;SLPB&#41; a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de los 209 casos en VA que pasaron a alg&#250;n tratamiento activo es del 89&#44;6&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 85&#44;02-94&#44;55&#37;&#41;&#44; que no difiere sustancialmente de los porcentajes de SLPB de los pacientes con criterios de inclusi&#243;n en VA que fueron tratados con PR &#40;85&#44;04&#37;&#41; o braquiterapia de inicio en nuestro centro &#40;85&#44;87&#37;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conclusiones</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implicaci&#243;n de los ur&#243;logos a cargo de la VA&#44; del pat&#243;logo y del radi&#243;logo en implementar todas las mejoras que la &#250;ltima d&#233;cada ha proporcionado permite sin duda una mejor selecci&#243;n y un seguimiento individualizado&#44; y esperemos que ello redunde en mejores resultados en calidad de vida y oncol&#243;gicos de los pacientes que hoy incluimos en VA</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor&#44; centro&#47;estudio y a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Segmento medio &#40;m&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">pT3 en PR derivadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SG a 10 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SCE a 10 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">10&#47;49 &#40;20&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">98&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Adamy&#44; 2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&#47;24 &#40;17&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Rubio-Briones &#40;IVO&#41;&#44; 2018&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Roemeling&#44; 2008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Klotz &#40;U&#46; Toronto&#41;&#44; 2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tosoian &#40;Cl&#46; Mayo&#41;&#44; 2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02104806
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.acuro.2020.09.002

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2023 Abril	1	2	3
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2022 Julio	2	0	2
2022 Abril	1	0	1
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2021 Agosto	1	0	1
2021 Julio	2	2	4
2021 Junio	2	2	4
2021 Mayo	3	2	5
2021 Abril	63	22	85
2021 Marzo	23	10	33
2021 Febrero	31	25	56
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