Taller de Cirugía
Fístulas rectoneovaginales en pacientes tras cirugía de reasignación de sexo. Descripción de nuestra experiencia y revisión de la literatura
Rectoneovaginal fistula after sex reassignment surgery. Description of our experience and literature review
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Exploración quirúrgica y confección de colgajo de espesor completo en la pared anterior del recto.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía de reasignación de sexo de hombre a mujer o vaginoplastia implica recrear un perineo femenino funcional y estéticamente aceptable que permita orinar en posición sentada, tener relaciones sexuales con penetración y lograr satisfacción sexual. Existen diferentes técnicas para la cirugía de reasignación de sexo, incluida la inversión del pene, los injertos de piel no genitales y la interposición intestinal. La técnica más utilizada es la inversión del pene, que se describe ampliamente con varias modificaciones y una baja tasa de complicaciones. Entre las complicaciones más frecuentes se encuentran las que alteran la función sexual, siendo la estenosis posquirúrgica la más común (4,2-15%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Las fístulas rectoneovaginales (FRNV) son una complicación rara, descrita en el 0,8-17%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a> en diferentes series de casos, cursando con un importante malestar psicológico y físico para la paciente.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el aumento de los pacientes sometidos a cirugía de reasignación de sexo, es obligatorio un mayor conocimiento del manejo de estas complicaciones. Requieren un enfoque multidisciplinario, donde los cirujanos plásticos y colorrectales juegan un papel fundamental en el tratamiento de las mismas. Describimos nuestra experiencia actual y realizamos una revisión de la literatura.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Pacientes y métodos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro centro, el Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva ha estado realizando cirugía de reasignación de sexo con un total de 78 casos, siendo la inversión del pene, con o sin injertos escrotales, la técnica de elección. Inicialmente, la cavidad de la neovagina se crea a nivel de la fascia de Denonvilliers, entre la próstata y el recto, de 12-14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de largo. Está cubierta con la piel obtenida del pene, al ser un tejido elástico y sin pelo. Si la longitud del pene es limitada, se agregan injertos de la piel escrotal. Se realiza orquiectomía bilateral, extirpación de los cuerpos cavernosos y resección parcial del glande. Es de especial interés la conservación del pedículo vasculonervioso del glande, que recreará el neoclítoris, permitiendo una función sexual satisfactoria. La vulva se completa con el acortamiento de la uretra y el diseño de los labios mayores y menores a partir del tejido escrotal. Se le indica a la paciente que continúe durante los siguientes 6 meses con dilataciones progresivas diarias y que evite la penetración sexual durante los primeros 3 meses.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante un período de 4 años, hemos diagnosticado a 4 pacientes con FRNV, lo que representa el 2,5% del total de los pacientes, considerando que la cuarta paciente fue intervenida en otro centro. El Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva realizó el diagnóstico inicial y manejo, y el tratamiento definitivo de las fístulas se realizó en conjunto con el servicio de Cirugía General y Digestiva (Unidad de Coloproctología).</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso 1</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera paciente fue diagnosticada durante las dilataciones postoperatorias, realizando un cierre primario en 2 oportunidades sin éxito, requiriendo derivación fecal a través de una colostomía en asa. Se realizó una fistulectomía cutánea-neovaginal con cierre directo de 2 trayectos fistulosos (uno de ellos no comunicaba con el canal rectal). Tras la ausencia de síntomas durante un año, decidimos cerrar la colostomía y, un año después, la paciente refiere salida de gases a través de la neovagina. La resonancia magnética mostró 2 trayectos fistulosos a 2 y 11 de posición de litotomía, sin comunicación con la neovagina (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1-4</a>). Seis meses después, debido a la persistencia de síntomas esporádicos, se realizó una exploración quirúrgica verificando una pequeña comunicación con el recto. Se realizó un colgajo rectal de espesor completo, con buenos resultados.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caso 2</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda paciente presentó salida de contenido fecaloideo a través de la neovagina, secundaria a una dilatación traumática, 2 semanas después de la cirugía inicial. Fue ingresada y se realizó una colostomía en asa por vía laparoscópica; recibió el alta médica a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Durante el seguimiento, tuvo un cierre completo del tracto fistuloso, permaneciendo asintomática. Luego de 4 meses, un enema opaco con contraste hidrosoluble (Gastrografin®) no mostró contraste neovaginal, y 6 meses después se realizó la reconstrucción del tracto intestinal.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Caso 3</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tercera paciente presentó contenido fecaloideo en el taponamiento vaginal en el momento de su extracción en el quinto día postoperatorio. Se realizó exploración quirúrgica 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después del diagnóstico, en el séptimo día postoperatorio. El procedimiento se realizó en la posición de navaja sevillana, realizando sutura directa de la pared neovaginal y confección de un colgajo rectal de avance de espesor completo en «Y-V» con sutura absorbible continua 3/0 (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0025">figs. 5-7</a>). La tolerancia oral y las deposiciones fueron normales, sin manchado a través de la neovagina. Fue dada de alta al sexto día de postoperatorio, con una buena evolución de la herida vaginal. Tres meses después, se evidenció sangrado ocasional causado por un granuloma en la pared anterior de la vagina, que se trató con nitrato de plata.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Caso 4</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue diagnosticada durante el postoperatorio tardío con salida de contenido fecaloideo a través de la neovagina. Se realiza exploración quirúrgica y colgajo rectal de espesor completo, con una buena evolución postoperatoria.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestros 4 casos, el diagnóstico y la confirmación de la resolución completa se establecieron principalmente por los hallazgos clínicos. Los estudios de imagen fueron indicativos, pero no concluyentes, de FRNV.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Discusión</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fístulas rectovaginales son comunicaciones epitelizadas entre el recto y la vagina. Representan el 5% de todas las fístulas anorrectales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>, siendo las más frecuentes como complicación obstétrica o ginecológica, seguidas de las secundarias a la enfermedad de Crohn<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Las fístulas neovaginales son complicaciones poco frecuentes después de la cirugía de reasignación de sexo. Van der Sluis et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> publicaron 1.082 cirugías de reasignación de sexo, donde reportan 25 pacientes (2,3%) con fístulas neovaginales, de las que solo 13 (1,2%) fueron FRNV. En pacientes con cirugía de reasignación de sexo, la FRNV se ve con mayor frecuencia como una complicación rectal después de la cirugía inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Cuando se diagnostica durante la cirugía, su reparación inmediata no siempre evita ni condiciona la formación de una fístula en el postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1,6,7</span></a>. Van der Sluis et al. describen 25 (2,1%) pacientes con lesiones rectales durante la vaginoplastia, pero solo 4 (17%) de ellas desarrollaron FRNV. También informan que del total de FRNV, 5 pacientes (38%) fueron diagnosticadas durante el período postoperatorio temprano, lo que podría atribuirse a una lesión rectal desapercibida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a>. Las complicaciones postoperatorias como hematomas, abscesos o necrosis también pueden contribuir a su formación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1,3,6</span></a>. Durante el postoperatorio tardío, puede ser posible un origen traumático debido a la penetración sexual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> o las dilataciones. Se han descrito otras causas, como la radioterapia, la cirugía de revisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> o neoplasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Al igual que las fístulas rectovaginales, los síntomas de las FRNV pueden incluir la pérdida involuntaria de gases o heces, olor desagradable, sangrado, tenesmo, dispareunia e infecciones genitourinarias recurrentes, o incluso ser asintomáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Pueden diagnosticarse temprano en el período postoperatorio, como se describe en nuestro tercer caso, que se detectó inmediatamente después de la retirada del taponamiento vaginal. En la mayoría de los casos, una historia clínica detallada y un examen físico pueden ser diagnósticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4,6</span></a>; sin embargo, los enemas de contraste radiopaco (Gastrografin® o bario), la resonancia magnética, el ultrasonido endoanal y la rectoscopia, entre otros, pueden ayudar a obtener una mejor identificación del trayecto fistuloso, permitiendo una planificación quirúrgica adecuada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4,9</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a un mecanismo diferente y referencias anatómicas, el manejo de estas fístulas debe orientarse de manera distinta a las fístulas rectovaginales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">8,10</span></a>. Las características del trayecto fistuloso, sus relaciones con el esfínter anal y el grado de compromiso de los tejidos neovaginal y rectal son elementos clave a la hora de la planificación quirúrgica. A pesar de mantener similitudes con el perineo femenino, la neovagina no tiene el mismo anclaje con las estructuras vecinas de la pelvis. Las paredes de la neovagina constituyen los límites del espacio rectovaginal sin ninguna fijación natural, como es el tabique rectovaginal. Después de crear el conducto neovaginal usando la piel del pene (y la piel del escroto en casos de tejido insuficiente), su irrigación se derivará de colgajos pediculares cuya vasculatura se origina desde el pubis. Estas variaciones en la distribución vascular pueden contribuir a la presencia de áreas hipovascularizadas que, en determinadas circunstancias, puede condicionar la formación de una fístula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Al crear el canal neovaginal, se debe prestar especial atención para evitar lesiones en el recto (inferiormente), la vejiga, la próstata y la uretra (anterior), y la reflexión peritoneal (superior)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Hasta el 2,1% de las lesiones rectales se describieron en la mayor serie descrita de pacientes por Van der Sluis et al.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a>. Al reconstruir la neovagina, la profundidad y el ancho deben construirse cuidadosamente, permitiendo relaciones sexuales no traumáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Para evitar una posible estenosis del conducto, se recomiendan las dilataciones vaginales periódicas con el uso de lubricante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos casos de FRNV, se puede considerar un tratamiento conservador inicial con una dieta baja en residuos y abstinencia sexual. Sarrau et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> describen un caso de FRNV en una paciente de 60 años de edad, 2 años después de una cirugía de reasignación de sexo, con emisión de gases a través de la neovagina como resultado de unas relaciones sexuales traumáticas, teniendo buenos resultados tras un mes de restricción dietética y sexual. Dependiendo del momento del diagnóstico y las características clínicas, este tratamiento podría proporcionar una resolución completa o considerarse como previo a la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el diagnóstico inicial y el manejo de la FRNV, debe considerarse la colostomía en asa en algunos casos. Evitar el paso de heces a través de la fístula puede condicionar la progresión de complicaciones infecciosas locales y sistémicas que perpetuarían la fístula y dificultarían una reparación definitiva. En algunos casos, el uso de colostomía permite una resolución completa de la fístula, sin la necesidad de un segundo tiempo quirúrgico perineal. En nuestra experiencia, el manejo sin estoma se consideró en las pacientes tercera y cuarta, con un diagnóstico postoperatorio temprano después de la retirada del tampón en la tercera, y durante el período postoperatorio tardío en la cuarta. En caso de una lesión rectal durante la cirugía inicial, no es obligatorio crear una colostomía de derivación. Con una limpieza rectal adecuada, la identificación y el cierre adecuado de la perforación, generalmente es suficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendamos el uso de enemas antes de la cirugía y la profilaxis antibiótica. Dependiendo de las preferencias del cirujano y la ubicación de la fístula, se decide la posición quirúrgica. La posición de litotomía proporciona una visión más anatómica y global de la vagina y el recto, pero la posición de navaja sevillana permite un abordaje más ergonómico de la pared anterior del recto para la creación de los colgajos rectales. Es crucial identificar correctamente el trayecto fistuloso, así como los orificios rectales y neovaginales. El uso de peróxido de hidrógeno o soluciones de Betadine® puede ser útil en algunos casos. Una vez que se identifica el trayecto fistuloso, realizamos un desbridamiento adecuado en ambos orificios y movilizamos el tejido circundante. Realizamos una fistulectomía y se continúa con el cierre del defecto neovaginal, y el colgajo sobre la pared rectal como se planificó previamente.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reparación de la fístula rectovaginal con colgajos de avance o libres se ha descrito con excelentes tasas de éxito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1,12,13</span></a>. Los colgajos rectales pueden considerarse la técnica de elección para muchos cirujanos colorrectales, especialmente en casos de fístulas rectales bajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Por lo general, realizamos el colgajo en «Y-V<span class="elsevierStyleSmallCaps">»</span>, haciendo una incisión inicial en forma de «Y» con reconstrucción en forma de «V<span class="elsevierStyleSmallCaps">»</span>. El colgajo de grosor completo incluye mucosa, submucosa y muscular, extendidas hasta 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por encima del orificio rectal y manteniendo un pedículo ancho, crucial para su vascularización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Después de una movilización total del colgajo y la escisión del trayecto fistuloso, se procede al cierre de la pared rectal. Se ha propuesto el uso de colgajos fascio o miocutáneos, o la interposición muscular directa con los músculos gracilis, glúteo, sartorio y recto abdominal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4,6</span></a>; sin embargo, la graciloplastia es considerada la más accesible por los cirujanos colorrectales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, y la plastia de elección en nuestra experiencia. El uso de colgajos libres como el tejido mucoso puede ser una alternativa segura, sin embargo, requiere un equipo multidisciplinario para la obtención del injerto mucoso a utilizar. Su elasticidad es similar a la del epitelio de la vagina o la uretra, lo que lo cataloga como un tejido ideal para este tipo de reparaciones. Abbott Elmer-DeWitt et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> describen la reconstrucción con un colgajo de mucosa oral libre en un paciente con una lesión rectal intraoperatoria de espesor completo y falla después de la reparación directa, que requiere una ileostomía derivada. Después de la reversión de la ileostomía, la paciente experimentó la mejoría de los síntomas y se realizó un injerto de la mucosa, utilizando tejido de la mucosa de la mejilla interna, que se fijó en la pared vaginal con sutura reabsorbible 4/0. En las fístulas rectovaginales, un abordaje vaginal directo se considera una técnica segura y efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>; sin embargo, dado que la complicación más frecuente en la cirugía de reasignación de sexo es la estenosis vaginal, debe otorgarse una movilización adecuada y un cierre sin tensión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, considerando el uso de injertos cuando sea necesario. En varias fístulas rectales complejas, los parches omentales se han utilizado ampliamente y pueden considerarse como parte del arsenal quirúrgico para la FNRV, con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de tener una amplia gama de técnicas para las fístulas rectovaginales, algunas no son factibles debido a diferencias anatómicas, lo que deja un número menor de opciones al decidir la estrategia de reparación más adecuada. En 1928, Martius<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">13,15</span></a> describió la confección de un colgajo en una fístula rectovaginal, derivada de los labios mayores y que incluye el músculo bulboesponjoso con éxito. En pacientes transgénero, el uso de esta técnica no es posible debido a la ausencia de este músculo en los varones. Se ha propuesto la utilización de células madre de tejido adiposo alogénico y autógeno para el tratamiento de fístulas perianales y rectovaginales, con un buen perfil de seguridad; sin embargo, se necesitan más estudios para determinar su utilidad y la pauta de tratamiento necesarias para obtener resultados exitosos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">16–18</span></a>. Hasta ahora, no encontramos evidencia sobre la seguridad y las tasas de éxito con el uso de biopegamento o tapones para RNVF.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, las FRNV son una afección creciente debido al aumento en el número de cirugías de reasignación de sexo en los últimos años. Su enfoque puede variar desde un manejo conservador hasta la creación de estomas y la reparación con el uso de colgajos. Recomendamos un equipo multidisciplinario para el tratamiento de estas fístulas.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1491633" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1354265" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1491634" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1354266" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Caso 2" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Caso 3" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Caso 4" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-07-11" "fechaAceptado" => "2020-08-22" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1354265" "palabras" => array:3 [ 0 => "Fístulas rectoneovaginales" 1 => "Cirugía de reasignación de sexo" 2 => "Vaginoplastia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1354266" "palabras" => array:3 [ 0 => "Rectoneovaginal fistulas" 1 => "Sex reassignment surgery" 2 => "Vaginoplasty" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La cirugía de reasignación de sexo masculino a femenino o vaginoplastia incluye aquellos procedimientos quirúrgicos cuyo objetivo es recrear un perineo femenino funcional y estéticamente aceptable con una formación mínima de cicatrices. La técnica de elección en nuestro centro es la vaginoplastia con inversión peneana con o sin injertos escrotales. Presentamos 4 casos diagnosticados con fístulas rectoneovaginales tratados en nuestro centro con evolución favorable. La primera paciente fue diagnosticada en el postoperatorio tardío durante las dilataciones. Se sometió a 2 intentos de reparación vaginal sin éxito. Finalmente, se realizó una colostomía temporal y un colgajo rectal. La segunda paciente fue diagnosticada 2 semanas después de la cirugía inicial debido a una dilatación agresiva, siendo tratada con una colostomía temporal y cierre por segunda intención. La tercera paciente se diagnostica en el quinto día postoperatorio, después de la extracción del taponamiento vaginal. Se indicó restricción dietética y se realizó un colgajo rectal. Una cuarta paciente fue diagnosticada durante el postoperatorio tardío, realizando una exploración quirúrgica y un colgajo de pared rectal. Las fístulas rectoneovaginales después de la cirugía de reasignación de sexo tienen una incidencia de alrededor del 2-17%, siendo el tipo más común de fístulas después de este procedimiento. La causa más común es secundaria a lesiones rectales durante la cirugía inicial. Para el manejo de estas fístulas se plantean opciones que van desde el cierre primario a las colostomías de descarga, pasando por un manejo conservador o la confección de colgajos. Se recomienda el abordaje por un equipo multidisciplinario para el diagnóstico y tratamiento de esta complicación.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Male-to-female reassignment surgery or vaginoplasty includes those surgical procedures that aim to recreate a functional and cosmetically acceptable female perineum with minimal scarring. The technique of choice at our center is penile inversion vaginoplasty with or without scrotal skin grafts. We present 4 cases diagnosed with rectoneovaginal fistulas treated at our center with favorable evolution. The first patient was diagnosed in the late postoperative period during dilation. She underwent 2 failed vaginal repair attempts. Finally, a temporary colostomy and a rectal flap were performed. The second patient was diagnosed 2 weeks after the initial surgery due to aggressive dilation and was treated with a temporary colostomy and secondary wound closure. The third patient was diagnosed on the fifth post-operative day after removal of the vaginal packing. Dietary restriction was indicated, and a rectal flap was performed. A fourth patient was diagnosed within the late postoperative period; she was submitted to surgical exploration and a rectal wall flap was created. Rectoneovaginal fistulas after sex reassignment surgery has an incidence of about 2-17% and they are the most common type of fistula after this procedure. In most cases, it is secondary to rectal injury during the initial surgery. The management of these fistulas ranges from primary closure, diverting colostomies, conservative management, or the performance of flaps. A multidisciplinary team approach is recommended for the diagnosis and treatment of this complication.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 905 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 64337 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Caso 1. Enema con Gastrografin® y fistulografía. 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