Colgajo de túnica vaginal en la prevención de fístulas postoperatorias tras reparación de hipospadias severos: ¿ha terminado la búsqueda del Santo Grial?

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Se han utilizado varias cubiertas de tejido para reforzar la uretroplastia y reducir las posibilidades de formación de fístulas. Sin embargo, la incidencia de fistulización postoperatoria varía entre el 10 y el 30%, independientemente del procedimiento realizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">1</a>, y aumenta de acuerdo con la severidad del hipospadias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">1</a>. Por esto, se ha llevado a cabo un estudio para evaluar la eficacia del colgajo de túnica vaginal (CTV) en la prevención de la formación de fístulas tras la reparación de hipospadias severos.Material y métodosSe realizó un estudio observacional en el Departamento de Cirugía Pediátrica y Urología Pediátrica en un centro terciario entre 2008 y 2017. Se obtuvo la aprobación del Comité de Ética institucional. Todos los niños que acudieron al Departamento de Cirugía Pediátrica y Urología Pediátrica con hipospadias fueron considerados para el estudio. Solo se seleccionaron los niños con hipospadias severos (proximal, penoescrotal, escrotal y perineal). Todos los niños fueron operados por el mismo cirujano. Aquellos con hipospadias proximales se sometieron a la reparación de Snodgrass. Los niños con hipospadias penoescrotal, escrotal y perineal fueron sometidos a la reparación de Bracka en 2 etapas. Antes de la primera etapa, los niños con un pene y/o glande pequeño recibieron 100UI/kg de gonadotropina coriónica humana 2 veces por semana durante 3 semanas y, posteriormente, se sometieron a la reparación de la incurvación peneana. Se administró gonadotropina coriónica humana preoperatoria en aquellos pacientes en los que el pene era pequeño, pues se consideró que el aumento del tamaño facilitaría la cirugía y, por lo tanto, mejoraría los resultados cosméticos y funcionales. La segunda etapa de la corrección se realizó 6 meses después.En todos los pacientes se usó el CTV para reforzar la uretroplastia. Una vez completada la uretroplastia, los testículos fueron reintroducidos en la bolsa a través de la herida (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). Se obtuvo un colgajo de la capa parietal de la túnica vaginal con precaución para no afectar los vasos sanguíneos. Se aseguró que la longitud del colgajo fuera suficiente para evitar cualquier torsión o incurvación propia del colgajo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). El extremo del colgajo fue insertado entre las capas de la glanduloplastia con una sutura de polidioxanona 6-0 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> C y D). Se colocaron suturas para fijar el resto del CTV (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>E). El CTV se cubrió con piel (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>F). Los niños fueron dados de alta a los 3 días. La sonda uretral se retiró a los 8 días. Los pacientes recibieron seguimiento durante al menos un año después de la cirugía.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La edad del niño en el momento de la cirugía, la posición del meato y el procedimiento realizado fueron registrados. En el postoperatorio se evaluó la infección de la herida, la infección del tracto urinario, las fístulas, la estenosis del meato, la rotura del glande, la incurvación residual y la posición final del meato. La información referente al paciente que requería un procedimiento adicional fue documentada junto con la indicación.La edad a la que se realizó la cirugía se presentó como media±desviación estándar. Los demás parámetros se presentaron como números y porcentajes.ResultadosDurante el período de estudio se presentaron 353 niños con hipospadias. Ciento cuarenta y tres niños fueron excluidos al tener hipospadias glandular, coronal, distal o medio. Por lo tanto, un total de 210 niños fueron incluidos en el estudio.La edad media en el momento de la cirugía era de 22±10 meses. De los 210 niños incluidos en el estudio, 30 (14%) tenían hipospadias proximales. Todos estos niños (30) tenían una incurvación leve a nivel de la piel o del dartos, corregida por avulsión cutánea (degloving) del pene. Se sometieron a reparación mediante la técnica de Snodgrass. Ciento cuarenta y cinco (47%) tenían hipospadias penoescrotal y 35 (11%) tenían hipospadias escrotal con incurvaciones severas, requiriendo incisión de la placa uretral. Por lo tanto, todos estos niños se sometieron al procedimiento de 2 etapas de Bracka. Se administraron un total de 6 dosis de inyecciones de gonadotropina coriónica humana 2 veces por semana a 100UI/kg antes de la primera etapa del procedimiento.Cuatro (2%) niños desarrollaron fístulas, y en los 4 casos tras reparación en 2 etapas. Dos de ellos tuvieron una resolución espontánea, mientras que los otros 2 se sometieron al cierre de la fístula a los 6 meses. Se observó una infección superficial del sitio quirúrgico en 10 (5%) pacientes, tratada con cuidados básicos de la herida y tratamiento antibiótico. Dos (1%) tuvieron dolor en el escroto durante los 2 primeros días postoperatorios, manejado con analgésicos. Dos (1%) tuvieron un fallo parcial, que requirió una reparación de los defectos residuales. Se observó una estenosis del meato en 4 (2%) niños, 2 fueron tratados con dilatación del meato y 2 con meatoplastia. La posición final del meato fue glandular en todos los niños. Ningún paciente tuvo infección del tracto urinario, incurvación residual o torsión de pene (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). La duración del seguimiento osciló entre 2 y 11 años, con un período medio de seguimiento de 6,2±4,1 años.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>DiscusiónEl hipospadias es una de las anomalías urogenitales congénitas más comunes; afecta a uno de cada 125 varones nacidos vivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">1</a>. En la literatura se describen más de 150 procedimientos para su corrección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">2</a>. Sin embargo, independientemente de la posición del meato, la fístula postoperatoria sigue siendo la complicación más frecuente en la mayoría de los estudios.Se ha utilizado la interposición de varios tipos de colgajos en la corrección del hipospadias para prevenir la fístula. Entre ellos están el colgajo prepucial de tejido blando, el colgajo de Belman, el colgajo de Smith, el cuerpo esponjoso, el colgajo del dartos, la fascia de Buck y el CTV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">3–10</a>. Inicialmente, el CTV se utilizaba para cubrir el defecto en la túnica albugínea tras la corrección de una incurvación severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">9</a>. El CTV fue introducido por Snow et al. para reforzar la uretroplastia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">10</a>. El riego sanguíneo de los vasos espermáticos lo convierte en una opción atractiva.Las causas más comunes de la formación de fístulas son la isquemia de los tejidos y la mala calidad de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">11</a>. Las otras causas de la formación de fístulas son la infección postoperatoria, los hematomas, la mala manipulación de los tejidos, una cubierta o colgajo uretral inadecuado o inapropiado, la mala técnica de sutura, la estenosis de la uretra y la estenosis del meato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">11,12</a>. Yildiz et al. encontraron que la tasa de fistulización aumentaba en 1,3 veces en casos de hipospadias proximal o medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">12</a>. También vieron que esta tasa aumentaba proporcionalmente con la edad del niño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">12</a>.El CTV reduce la formación de fístulas gracias a su buena vascularización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">11</a>. Cuando no se ha utilizado ninguna cubierta en la uretroplastia, la tasa global de fistulización ha alcanzado el 21% y la tasa de fistulización en la reparación de hipospadias proximales hasta el 49%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">1</a>. En los estudios de Handoo, Snow et al. y Kadian et al., en los que se empleó el CTV durante la reparación del hipospadias, se logró una menor incidencia de fistulización (5,4, 9,1 y 4,5%, respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">9,10,13</a>. En nuestra serie se logró una tasa de fistulización del 2%, a pesar de que todos eran grados severos de hipospadias. Esto se consiguió asegurando una uretroplastia sin tensión, movilizando una longitud adecuada del CTV (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B) para prevenir la torsión postoperatoria, e incorporando CTV incluso entre las capas de la glanduloplastia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> C y D), lo cual proporciona un buen suministro de sangre a toda la uretroplastia. También se comprobó que el CTV era excelente para el tratamiento de fístulas, fístulas recurrentes, fístulas múltiples e hipospadias muy severos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">12</a>.La infección del sitio quirúrgico fue mayor en nuestro estudio que en el de Pescheloche et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">2</a>. La mayor tasa de infección de heridas en nuestro estudio se debe al bajo nivel socioeconómico, la mala higiene y la gravedad de los hipospadias, requiriendo una cirugía prolongada. Estos pacientes no desarrollaron fístulas gracias al buen efecto de barrera vascular del CTV.El dolor escrotal tras la reparación de hipospadias es propio del uso de CTV y puede ser tratado con analgésicos.La incurvación o torsión residual se previene movilizando el CTV con la longitud adecuada. Otra ventaja del CTV es que podemos movilizarlo hasta el anillo externo, proporcionando una buena longitud. Un CTV corto puede causar una incurvación y/o torsión del pene. La disección meticulosa del CTV evita todas las complicaciones asociadas con su uso.ConclusiónEl CTV es un excelente refuerzo en la reparación de hipospadias severos. Es fácilmente accesible, sencillo de extraer, y su buena vascularización ayuda a reducir significativamente la incidencia de fístulas postoperatorias.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Sin embargo, la incidencia de la fístula postoperatoria se encuentra entre el 10 y el 30%, y aumenta de acuerdo con la severidad del hipospadias. Hemos realizado un estudio para evaluar la eficacia del colgajo de túnica vaginal en la prevención de la formación de fístulas tras la reparación de casos severos de hipospadias. Materiales y métodosSe realizó un estudio observacional en un centro terciario entre 2008 y 2017. El estudio incluyó a niños con hipospadias severos (proximal, penoescrotal, escrotal y perineal). En todos los pacientes se usó un colgajo de túnica vaginal para reforzar la uretroplastia. Todos los pacientes recibieron seguimiento durante al menos un año tras finalizar el tratamiento. ResultadosSe incluyó un total de 210 pacientes en el estudio. Se realizó reparación en 2 etapas de Bracka en 180 pacientes con hipospadias penoescrotal o un meato aún más proximal. Los 30 pacientes restantes con hipospadias proximales se sometieron a la reparación de Snodgrass de una sola etapa. Cuatro (2%) pacientes desarrollaron fístulas, todos después de la reparación en 2 etapas, y la mitad de ellos requirieron corrección quirúrgica. Dos (1%) pacientes tuvieron un fallo parcial de la reparación y se sometieron a una reparación residual a los 6 meses. ConclusiónEl colgajo de túnica vaginal es un excelente refuerzo en la reparación de hipospadias severos. Es fácilmente accesible, sencillo de extraer, y su buena vascularización ayuda a reducir significativamente la incidencia de fistulización postoperatoria." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Materiales y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionFistula following hypospadias repair remains a bane for the hypospadiologist resulting in the evolution of various techniques. Despite all these, the incidence of postoperative fistula varies between 10 to 30% and it increases with the severity of the hypospadias. Hence, a study was conducted to evaluate the efficacy of tunica vaginalis flap in preventing fistula formation following severe hypospadias repair. Materials and methodsAn observational study was carried out in a tertiary center between 2008 and 2017. The study included children with severe hypospadias (proximal penile, penoscrotal, scrotal, and perineal). In all the patients, a tunica-vaginalis flap was used to buttress the urethroplasty. All the patients were followed up for at least a year after the completion of treatment. ResultsA total of 210 patients were included in the study. Bracka's 2-stage repair was performed in 180 patients who had either penoscrotal hypospadias or a meatus even more proximal. The rest 30 patients with proximal penile hypospadias underwent a single-stage Snodgrass repair. Four (2%) patients developed a fistula, all following 2-stage repairs, and half of them required surgical repair. Two (1%) patients had a partial breakdown of repair and underwent a residual repair after 6 months. ConclusionThe tunica-vaginalis flap is an excellent buttress in severe hypospadias repair. It is readily available, easy to harvest, with its good vascularity helps to significantly reduce the incidence of postoperative fistula." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fístula postoperatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resolución espontánea (2 pacientes), cierre quirúrgico a los 6 meses (2 pacientes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección de la herida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 (5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuidado básico diario y antibióticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor en el escroto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Analgésicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fallo parcial de la reparación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reparación residual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estenosis del meato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dilatación del meato (2 pacientes), meatoplastia (2 pacientes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección del tracto urinario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incurvación residual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Torsión del pene \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estenosis de la uretra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 (9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2709462.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Complicaciones de la uretroplastia" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Risk factors for the development of urethrocutaneous fistula after hypospadias repair: A retrospective study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "J.W. 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