Cirugía del cáncer de próstata oligometastásico: ¿hacia dónde nos dirigimos?

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En el pasado, el cáncer se consideraba tradicionalmente como una enfermedad sistémica cuando se extendía a órganos distantes, y se consideraba improbable que la terapia local mejorara los resultados o produjera la curación. Sin embargo, el trabajo pionero de Hellman y Weichselbaum en 1995 condujo a la hipótesis de que los cánceres pueden estar en un punto intermedio entre la enfermedad localizada y la sistémica. Propusieron la existencia de un estadio de transición entre el cáncer local y el metastásico, conocido como «cáncer oligometastásico»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">1</a>. La definición exacta de la enfermedad oligometastásica sigue siendo controvertida, pero los estudios han incluido normalmente a pacientes con entre uno y 5 focos metastásicos identificados mediante pruebas de imagen estándar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">2,3</a>. Con la llegada de nuevas técnicas de imagen molecular, como la PET del antígeno de membrana específico de la próstata (PMSA), la PET con F18-fluorodesoxiglucosa con carbono-11 y la PET con 18F-fluciclovina, ahora podemos detectar la propagación de la enfermedad con niveles de PSA más bajos que nunca. En consecuencia, la prevalencia del cáncer de próstata oligometastásico ha aumentado, al igual que los debates sobre si estos pacientes deben ser tratados de forma diferente a los que presentan una enfermedad metastásica claramente diseminada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">4,5</a>. El tratamiento del tumor primario en el cáncer de próstata metastásico siempre se ha considerado una medida paliativa para los pacientes que padecen síntomas locales médicamente refractarios. Sin embargo, este hecho cambió al observarse un beneficio de la terapia local en otros tipos de cáncer metastásico, lo que a su vez despertó el interés por la terapia local como tratamiento potencialmente prolongador de la vida en el cáncer de próstata metastásico. La terapia citorreductora para las neoplasias en estadio IV se ha asociado a una mejora de los resultados en varios tumores sólidos, como el de colon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">6</a>, el de ovario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">7</a> y el carcinoma de células renales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">8</a>. La teoría subyacente es que la citorreducción puede ayudar a eliminar la fuente original de diseminación del tumor y la mayor concentración de clonógenos tumorales, lo que puede mejorar el control de la enfermedad cuando se combina con una terapia sistémica eficaz para tratar la enfermedad microscópica distante residual. El primer ensayo publicado que evaluó la RT de próstata en varoneds con enfermedad metastásica sensible a la castración fue el HORRAD, que aleatorizó a 432 pacientes a recibir la TPA exclusivamente frente a la TPA con radioterapia prostática de haz externo. La supervivencia global (SG) no difirió significativamente entre los grupos (hazard ratio [HR]: 0,9 [0,7-1,14]), mientras que la mediana del tiempo hasta la progresión del PSA mejoró significativamente en el brazo de la RT (HR: 0,78 [0,63-0,97])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">9</a>. Por el contrario, el ensayo STAMPEDE asignó aleatoriamente a 2.061 varones con CaP sensible a la castración metastásico (CPSCm) a recibir TPA en exclusiva frente a recibir TPA más RT prostática. Este ensayo confirmó que la RT al tumor primario no mejoraba la SG en pacientes no seleccionados. Sin embargo, los pacientes se clasificaron en CPSCm de bajo o alto volumen. En el subgrupo de bajo volumen (n=819), la adición de RT prostática supuso un beneficio significativo para la SG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">10</a>.Además, aunque la prostatectomía citorreductora (PCR) está respaldada por evidencia retrospectiva, el papel de la disección ampliada de los ganglios linfáticos pélvicos concomitante y, lo que es más importante, el tratamiento postoperatorio óptimo, siguen siendo cuestiones por debatir. En particular, no está claro si la RT pélvica adyuvante puede mejorar la supervivencia en el contexto metastásico. Por el contrario, un estudio reciente basado en la población de la base de datos SEER mostró que la disección de los ganglios linfáticos pélvicos mejoraba la supervivencia específica del cáncer y la SG en los pacientes tratados con RP para el CaP metastásico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">11</a>. Sin embargo, este estudio se ve afectado por todas las limitaciones de los estudios retrospectivos y poblacionales, y no se pueden extraer conclusiones definitivas sin disponer de ECA. Jang et al. han demostrado una excelente seguridad y viabilidad de la prostatectomía radical en varones con enfermedad oligometastásica, de forma similar a investigadores anteriores. Además, han demostrado que >90% de los varones que se someten a cirugía para la enfermedad oligometastásica 1b no mueren de cáncer de próstata en un plazo de 3 años. Suponiendo que las curvas de supervivencia se mantienen a medida que más varones alcanzan puntos de seguimiento más largos, estos investigadores muestran una supervivencia específica del cáncer de próstata de >70% a los 8 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">12</a>. La pregunta es ¿Tiene la cirugía del tumor primario un impacto positivo en la supervivencia de los hombres con cáncer de próstata oligometastásico sincrónico?<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">13</a>.En cualquier caso, se requieren ensayos controlados, aleatorizados y prospectivos (ECA).Estos son los ensayos en curso que evalúan el papel de la prostatectomía radical en el cáncer de próstata metastásico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">14</a>: Southwest Oncology Group (SWOG) 1802, Surgery in Metastatic Carcinoma of Prostate (SIMCAP), Adjuvant Treatments to the Local Tumour for Metastatic Prostate Cancer: Assessment of Novel Treatment Algorithms (IP2-ATLANTA), Testing Radical prostatectomy in men with prostate cancer and oligoMetastases to the bone (TRoMbone), Impact of Radical Prostatectomy as Primary Treatment in Patients with Prostate Cancer with Limited Bone Metastases (g-RAMPP), Cytoreductive Prostatectomy vs Cytoreductive Prostate Irradiation as a Local Treatment Option for Metastatic Prostate Cancer: a Multicentric Feasibility Trial (LoMP II), Androgen-Deprivation Therapy or Androgen-Deprivation Therapy Plus Definitive Treatment (Radiation or Surgery) (FUSCC-OMPCa), y el estudio Testing Radical Prostatectomy in Chinese Men with Prostate Cancer and oligoMetastases to the Bone. Cada estudio fue diferente; evaluando diversas medidas de resultado primarias, como la supervivencia global (SG), la supervivencia libre de progresión y la viabilidad de aleatorizar entre la terapia estándar y la PCR o entre la radioterapia y la PCR en el entorno metastásico.Por último, tal y como se sugirió en una reciente conferencia de consenso, estos pacientes —al estar afectados por la enfermedad metastásica— deberían ser considerados para estudios de mutaciones en la línea germinal. Los genes prioritarios para estos estudios son el BRCA2, el BRCA1 y los genes reparadores del ADN (MMR) para informar sobre futuros tratamientos o ensayos clínicos en caso de progresión durante el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">15</a>. En resumen, el cáncer de próstata oligometastásico se considera cada vez más una entidad única distinta de la enfermedad metastásica ampliamente diseminada." 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