Viabilidad de la varicocelectomía subinguinal con gafas de aumento en el tratamiento de la infertilidad masculina

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Se observa con frecuencia en hombres infértiles y se ha asociado a anomalías en los análisis de semen. Es la causa corregible más frecuente de infertilidad masculina. Tiene una incidencia del 4,4-22,6% en la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">1</a>.El varicocele provoca una disminución progresiva de la calidad del semen y del nivel de testosterona sérica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">2</a>. La varicocelectomía previene un mayor daño testicular, y a su vez mejora la calidad del semen y la producción de testosterona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">2</a>. Después de la varicocelectomía la calidad del semen puede mejorar entre un 60% y un 80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">3</a>. El impacto positivo de la varicocelectomía bilateral en la calidad del semen y la producción de testosterona es mayor en hombres con un varicocele unilateral grande y un varicocele contralateral pequeño, y en los hombres infértiles más jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">4</a>. Basándonos en la evidencia actual, la Asociación Americana de Urología y la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva recomiendan ofrecer la corrección del varicocele a los pacientes infértiles que tengan un varicocele palpable y uno o más parámetros seminales anormales (excepto en el caso de los hombres azoospérmicos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">5</a>. Asimismo, las últimas directrices de la EAU recomiendan el tratamiento del varicocele en varones infértiles con varicocele clínico, parámetros seminales anormales y una infertilidad inexplicable en una pareja en la que la mujer tiene una buena reserva ovárica para mejorar las tasas de fertilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">6,7</a>.El varicocele puede tratarse quirúrgicamente mediante abordaje retroperitoneal, inguinal, subinguinal o laparoscópico y mediante embolización percutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">8</a>. Las técnicas tradicionales de reparación del varicocele se asocian a riesgos significativos de formación de hidrocele, ligadura de la arteria testicular y recidiva del varicocele. El uso del microscopio quirúrgico y de las gafas lupa ha mejorado significativamente el resultado de la varicocelectomía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">9–12</a>. Gracias a los costes de tratamiento y curva de aprendizaje menores, y a su fácil disponibilidad, las lupas quirúrgicas se han convertido en una opción más factible que los microscopios quirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">9</a>. Un estudio reciente ha establecido resultados comparables entre las 2 modalidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">9</a>. Presentamos los resultados de la varicocelectomía subinguinal con gafas lupa en 102 pacientes consecutivos.Materiales y métodosSe recogieron los datos de 102 pacientes que se sometieron a varicocelectomía por infertilidad en nuestro hospital entre agosto de 2016 y agosto de 2018. El diagnóstico de varicocele se realizó mediante examen clínico y Doppler color. En los pacientes con varicocele clínico la clasificación se realizó mediante la clasificación propuesta por Dubin y Amelar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">27</a>. El diagnóstico en el estudio Doppler se basó en la detección de 2 a 3 diámetros venosos con al menos uno>3mm de diámetro y la presencia de reflujo durante la maniobra de Valsalva. La dilatación venosa de 2,7mm de diámetro o menor se clasificó como varicocele subclínico (grado i).Los criterios de inclusión adoptados fueron el rango de edad de 20-40 años, varicocele de grado ii/iii, infertilidad primaria y casos de infertilidad secundaria de menos de 3 años de duración. Los pacientes con varicocele subclínico fueron excluidos del estudio. Sin embargo, los pacientes con varicocele bilateral, con varicocele de grado i en un lado, se incluyeron en el estudio y se sometieron a varicocelectomía bilateral. Los pacientes con varicocele unilateral de grado ii o iii fueron tratados con varicocelectomía unilateral. Se excluyeron del estudio los pacientes con desequilibrios del sistema endocrino y azoospermia obstructiva. Las parejas de los pacientes fueron evaluadas por un especialista en infertilidad para descartar posibles causas de infertilidad e incluir a los pacientes en este estudio.Se solicitó a los pacientes guardar abstinencia sexual durante un día antes de enviar las muestras de semen, ya que estudios recientes indican que una abstinencia de esta duración es adecuada para la recogida de la mejor calidad de muestra de semen posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">13,14</a>. El análisis de semen se realizó 2 veces con un intervalo de 7 días, antes y 6 meses después de la varicocelectomía, y se registró la media de los 2 valores. Todas las muestras de semen se analizaron siguiendo la estandarización de la OMS (criterios de 2010). Del mismo modo, se tomó el nivel de testosterona sérica en el momento de la presentación y se repitió en el postoperatorio a los 6 meses para el análisis comparativo. Los pacientes se sometieron a examen clínico a la semana y a los 6 meses de seguimiento para investigar la presencia de complicaciones. Durante el seguimiento se realizó una ecografía Doppler color escrotal en pacientes seleccionados, para descartar cualquier complicación como hidrocele, hematoma escrotal, atrofia testicular y recidiva.Todos los pacientes fueron tratados mediante varicocelectomía subinguinal bajo anestesia espinal. Se utilizaron lupas SurgiTel de microprisma (Micro EVK 350) de 3,5 aumentos. Se accedió al cordón espermático mediante incisión subinguinal de unos 3cm. Se ligaron y dividieron todas las venas del cordón con excepción de los vasos vasculares (con vicryl 4/0). La arteria testicular se identificó y preservó mediante doppler microvascular. Los pacientes fueron dados de alta el día posterior a la intervención, con instrucciones de no utilizar ningún tipo de anticonceptivo y de abstenerse de fumar durante todo el estudio.Análisis estadísticoLas variables continuas se presentaron como media±DE. Las variables categóricas se expresaron en frecuencia y porcentajes. Los parámetros espermáticos se compararon antes y después de la varicocelectomía mediante una prueba «t» pareada. Las variables categóricas se compararon mediante la prueba de Chi cuadrado. Para números pequeños se aplicó la prueba exacta de Fisher cuando fue necesario. Un valor p<0,05 se consideró estadísticamente significativo. Se utilizó STATA versión 14.0 (StataCorp. 2015. Software estadístico Stata: Release 14. College Station, TX: StataCorp LP) para el análisis estadístico.ResultadosLa varicocelectomía subinguinal con lupa se realizó con éxito en todos los pacientes. La edad media de los 102 pacientes era de 31,56±4,31 años. Se observó infertilidad primaria en 86 (84,31%) pacientes e infertilidad secundaria en 16 (15,69%) pacientes. Se encontró varicocele unilateral en 23 (22,55%) pacientes que fueron tratados con varicocelectomía unilateral, y varicocele bilateral en 79 (77,45%) pacientes, que fueron tratados con varicocelectomía bilateral. Tras la varicocelectomía se observó una mejora significativa en la densidad, la motilidad progresiva total y la morfología espermática. La media±DE de la densidad espermática (×106/ml) pre y posvaricocelectomía fue de 12,82±3,91 y 20,06±2,13, respectivamente (p<0,0001) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>a). La media±DE de la motilidad total (%) antes y después de la varicocelectomía fue de 37,67±7,23 y 55,46±4,51, respectivamente (p<0,0001) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>b). La media±DE de la morfología de los espermatozoides según los criterios estrictos de Kruger (%) antes y después de la varicocelectomía fue de 3,11±0,80 y 3,70±0,78, respectivamente (p<0,0001) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>c). La mejora de la densidad, la motilidad y la morfología de los espermatozoides a los 6 meses de seguimiento fue del 56,45%, el 47,23% y el 18,97%, respectivamente.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La media±DE del nivel de testosterona sérica (ng/dl) antes y después de la varicocelectomía fue de 323,90±67,81 y 396,74±40,88, respectivamente (p<0,0001) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>d). Se observó que el nivel de testosterona sérica inicial mejoró en un 22,49% a los 6 meses de la varicocelectomía.La tasa de embarazo espontáneo a los 6 meses de seguimiento en las parejas con infertilidad primaria y secundaria fue de 18,60% y 31,25%, respectivamente. La diferencia en sus tasas no fue significativa (valor p=0,25) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Notablemente, la tasa global de embarazo espontáneo a los 6 meses de seguimiento fue del 20,5%. En cuanto a las complicaciones postoperatorias ninguno de los pacientes de nuestro estudio tuvo complicaciones significativas (hidrocele, hematoma escrotal y atrofia testicular) o recidivas tras la intervención.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>DiscusiónEl varicocele es considerado una enfermedad vascular bilateral. Encontramos que el 77,45% de los pacientes de nuestro estudio tenían varicocele bilateral. Nuestro hallazgo coincide con el de estudios anteriores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">15–17</a>. Se recomienda el tratamiento del varicocele clínico en hombres infértiles con parámetros seminales anormales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">5–7</a>. Existen diversos abordajes terapéuticos para el tratamiento del varicocele. La evidencia actual indica que la varicocelectomía microquirúrgica es la modalidad más eficaz y popular entre todas las existentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">6,7</a>. Sin embargo, el tratamiento ofrecido a los pacientes sigue dependiendo de la disponibilidad de equipos y conocimientos.Estudios recientes han mostrado resultados favorables, tanto con las técnicas con gafas lupa como con las microscópicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">9,18</a>. Sin embargo, Zhang et al. informaron de una tasa de complicaciones y recidiva ligeramente superior con la técnica asistida por lupa, posiblemente debido al abordaje inguinal y a la no utilización de la sonda Doppler microvascular intraoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">18</a>. Sin embargo, Alkandari et al. no encontraron ninguna diferencia significativa en cuanto a las tasas de complicaciones de los pacientes sometidos a varicocelectomía con cualquiera de estas técnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">9</a>. Los autores utilizaron un torniquete para ocluir el cordón al nivel del anillo profundo, para la dilatación y mejor identificación de las venas. Nosotros utilizamos Doppler microvascular intraoperatorio para la identificación y preservación de la arteria testicular. No se observó ninguna complicación ni recidiva al examinar a nuestros pacientes.Aunque la técnica microquirúrgica presenta las tasas más bajas de complicaciones y recidiva, entre sus limitaciones están un mayor coste y un tiempo de operación y una curva de aprendizaje más largos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">9</a>. Alkandari et al. informaron de que la técnica asistida por gafas de aumento es un 33% más asequible que la técnica microvascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">9</a>.No hay un aumento recomendado para la realización de la varicocelectomía. Un estudio sugiere que el aumento de una lupa de 3× es suficiente para la visualización y disección del varicocele en el abordaje inguinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">12</a>. Nosotros hemos utilizado lupas de 3,5 aumentos para nuestro estudio.El objetivo principal del tratamiento del varicocele es mejorar los resultados de fertilidad en las parejas. Observamos una tasa de embarazo espontáneo del 20,5% a los 6 meses de seguimiento. Esta cifra es inferior a la informada por estudios anteriores, posiblemente debido al menor tiempo de seguimiento (a los 6 meses) de nuestro estudio en comparación con los demás. En su revisión Ficarra et al. informaron de una tasa de embarazo espontáneo del 36,4% en pacientes sometidos a tratamiento del varicocele en comparación con los controles (20%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">19</a>. Asimismo, Marmar et al., en su revisión, informaron de una tasa de embarazo espontáneo del 33% en pacientes sometidos a varicocelectomía, en comparación con el 15% en los controles, en un seguimiento de 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">8</a>. Hsieh et al., en su estudio de 96 pacientes sometidos a varicocelectomía inguinal con gafas lupa, informaron unas tasas de embarazo espontáneo del 39,5% a los 2 años de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">12</a>. Además, un estudio había reportado una tasa de embarazo espontáneo del 45,5% en pacientes tratados con varicocelectomía microquirúrgica en un seguimiento medio de 11,7±6,2 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">20</a>. Curiosamente, encontramos una tasa de embarazo espontáneo más alta en los hombres con infertilidad secundaria (31,25%) en comparación con aquellos con infertilidad primaria (18,60%). Sin embargo, la diferencia en las tasas no fue significativa. Los resultados empíricos aquí comunicados deben considerarse teniendo en cuenta ciertas limitaciones. Como se ha mencionado anteriormente, debido a las limitaciones temporales, lamentablemente tuvimos que mantener un seguimiento corto, de 6 meses. Además, el análisis de semen es una evaluación descriptiva que puede no distinguir entre el esperma de los hombres fértiles e infértiles. Actualmente se sabe que en los hombres infértiles pueden producirse daños en el ADN de los espermatozoides (expresados como índice de fragmentación del ADN), lo que puede reducir las posibilidades de concepción natural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">21</a>. El índice de fragmentación del ADN no se tuvo en cuenta en nuestro estudio, lo que podría haber afectado indirectamente a las tasas de fertilidad.Según el estudio retrospectivo de 272 hombres realizado por Hsiao et al. la varicocelectomía microquirúrgica resultó en un aumento significativo de la concentración espermática y del nivel de testosterona sérica en todos los grupos de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">22</a>. Recientemente, Alkandari et al. compararon los resultados de la varicocelectomía con gafas lupa y la microscópica de forma prospectiva, e informaron de una mejora conmensurable en la densidad de los espermatozoides y la motilidad progresiva anterógrada, en ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">9</a>. Los estudios que comparan los resultados de la varicocelectomía con gafas lupa con la varicocelectomía sin lupa han informado de una mejora significativa de la concentración, motilidad y morfología espermática y el nivel de testosterona sérica en los pacientes tratados con la técnica asistida con lupa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">10,11</a>. Nosotros hemos visto que la varicocelectomía subinguinal con gafas lupa produjo una mejora mayor de la densidad espermática, la cual aumentó en un 56,45%, la motilidad y la morfología espermáticas mejoraron en un 47,23% y un 18,97% respectivamente. Nuestros resultados son similares a los de estudios recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">10,11</a>.Tanrikut et al. informaron de un nivel medio de testosterona sérica inferior en los hombres con varicocele en comparación con los que no tenían varicocele<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">23</a>. Los autores observaron una mejora de la testosterona sérica de 358ng/dl a 454ng/dl en los hombres que se habían sometido a una varicocelectomía microquirúrgica bilateral. Abdel-Meguid informaron de una mejora media del nivel de testosterona sérica tras la varicocelectomía de 44,7ng/dl (12,9%). También informaron de una mejora más significativa en los hombres con hipogonadismo que en aquellos en estado eugonadal, con valores del 40,1% y del 2,01% respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">24</a>. En nuestro estudio la media de la mejora del nivel de testosterona sérica tras la varicocelectomía fue de 72,84ng/dl (22,49%). Hsiao et al. informaron de un aumento del nivel medio de testosterona sérica tras la varicocelectomía de 308,4ng/dl a 417,5ng/dl, con un aumento medio de 109,1±12,8ng/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">25</a>. Asimismo, Zohdy et al. informaron de una mejora en la media de testosterona sérica de 379±250,8ng/dl a 405,1±170,2ng/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">26</a>. En nuestro estudio se observó una mejora en la media de testosterona sérica, pasando de 323,90±67,81 a 396,74±40,88ng/dl.Como en la mayoría de los casos, el diseño de nuestro estudio está sujeto a una limitación. Debido a la ausencia de un grupo de comparación no podemos concluir que los resultados de la técnica asistida con gafas lupa sean comparables a los de la técnica microquirúrgica. Solo unos pocos estudios comparativos han comparado los resultados de la técnica asistida con gafas lupa con la técnica microquirúrgica, y se trata de estudios de pequeño tamaño y de un solo centro. Aunque encontramos que la varicocelectomía asistida con gafas lupa es segura y eficaz para mejorar la calidad del semen en varones infértiles, se necesitan más estudios comparativos de gran volumen para llegar a un consenso.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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MétodosSe recogieron datos de forma prospectiva de 102 hombres infértiles con varicocele clínico. Se compararon los valores preoperatorios de los parámetros de análisis de semen y el nivel de testosterona sérica con los valores postoperatorios a los 6 meses. Se evaluó la tasa de embarazo espontáneo a los 6 meses. ResultadosLa edad media de los pacientes era de 31,56±4,31 años. Se registró infertilidad primaria en 86 pacientes e infertilidad secundaria en 16. Se observó varicocele bilateral en 79 pacientes y varicocele unilateral en 23. La concentración total de espermatozoides (×106/ml) antes y después de la varicocelectomía fue de 12,82±3,91 y 20,06±2,13, respectivamente (p<0,0001). La motilidad espermática total (%) pre y posvaricocelectomía fue de 37,67±7,23 y 55,46±4,51 respectivamente (p<0,0001). La morfología espermática (criterios estrictos de morfología Kruger, %) antes y después de la varicocelectomía fue de 3,11±0,80 y 3,70±0,78, respectivamente (p<0,0001). El nivel de testosterona sérica (ng/dl) antes y después de la varicocelectomía fue de 323,90±67,81 y 396,74±40,88 respectivamente (p<0,0001). La tasa de embarazo espontáneo en las parejas con infertilidad primaria y secundaria fue de 18,60% y 31,25%, respectivamente. La diferencia de tasas no fue significativa (p=0,251). La tasa global de embarazo espontáneo fue del 20,5%. ConclusiónLa varicocelectomía subinguinal con gafas de aumento es una modalidad segura y eficaz para el tratamiento de varones infértiles, especialmente cuando no se dispone de medios para la cirugía microscópica. Sin embargo, solo los estudios comparativos de gran tamaño o los ensayos multicéntricos pueden confirmarlo." 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Bilateral varicocele was seen in 79 patients while 23 had a unilateral varicocele. The total sperm concentration (x106/ml) before and after varicocelectomy was 12.82±3.91 and 20.06±2.13 respectively (P<.0001). The total sperm motility (%) before and after varicocelectomy was 37.67±7.23 and 55.46±4.51 respectively (P<.0001). The sperm morphology (Kruger/Strict morphology criteria, %) before and after varicocelectomy was 3.11±0.80 and 3.70±0.78 respectively (P<.0001). The serum testosterone level (ng/dl) before and after varicocelectomy was 323.90±67.81 and 396.74±40.88 respectively (p<0.0001). The Spontaneous pregnancy rate in couples with primary and secondary infertility was 18.60% and 31.25% respectively. The difference in their rates was not significant (P=.251). The overall spontaneous pregnancy rate was 20.5%. ConclusionLoupe-assisted sub-inguinal varicocelectomy is a safe and effective modality for treating infertile men, particularly when provision for microscopic surgery is unavailable. However, only large size comparative studies or multi-centric trials can confirm this." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Densidad espermática (millones/ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12,82±3,91 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20,06±2,13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23,14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,0001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">56,45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Movilidad espermática total (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37,67±7,23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55,46±4,51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28,50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,0001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">47,23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Morfología espermática (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,11±0,80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,70±0,78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14,58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,0001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18,97 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel de testosterona en suero (ng/ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">323,90±67,81 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">396,74±40,88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16,42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,0001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22,49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "p<0,05- estadísticamente significativo." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Densidad espermática, motilidad espermática total, morfología espermática y nivel de testosterona sérica antes y 6 meses después de la varicocelectomía (prueba «t» pareada)" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "Los valores se representan en número (%). 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Artículo de revisión

Viabilidad de la varicocelectomía subinguinal con gafas de aumento en el tratamiento de la infertilidad masculina

Feasibility of loupe assisted subinguinal varicocelectomy in treatment of male infertility

S. Kale

Autor para correspondencia

manusuper86@gmail.com

Autor para correspondencia.

, T. Rashid

Government Medical College, Calicut, Kerala, India

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El varicocele es una dilataci&#243;n anormal de las venas del plexo pampiniforme&#44; la cual durante mucho tiempo se ha relacionado con infertilidad masculina&#46; Se observa con frecuencia en hombres inf&#233;rtiles y se ha asociado a anomal&#237;as en los an&#225;lisis de semen&#46; Es la causa corregible m&#225;s frecuente de infertilidad masculina&#46; Tiene una incidencia del 4&#44;4-22&#44;6&#37; en la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El varicocele provoca una disminuci&#243;n progresiva de la calidad del semen y del nivel de testosterona s&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La varicocelectom&#237;a previene un mayor da&#241;o testicular&#44; y a su vez mejora la calidad del semen y la producci&#243;n de testosterona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Despu&#233;s de la varicocelectom&#237;a la calidad del semen puede mejorar entre un 60&#37; y un 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El impacto positivo de la varicocelectom&#237;a bilateral en la calidad del semen y la producci&#243;n de testosterona es mayor en hombres con un varicocele unilateral grande y un varicocele contralateral peque&#241;o&#44; y en los hombres inf&#233;rtiles m&#225;s j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Bas&#225;ndonos en la evidencia actual&#44; la Asociaci&#243;n Americana de Urolog&#237;a y la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva recomiendan ofrecer la correcci&#243;n del varicocele a los pacientes inf&#233;rtiles que tengan un varicocele palpable y uno o m&#225;s par&#225;metros seminales anormales &#40;excepto en el caso de los hombres azoosp&#233;rmicos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Asimismo&#44; las &#250;ltimas directrices de la EAU recomiendan el tratamiento del varicocele en varones inf&#233;rtiles con varicocele cl&#237;nico&#44; par&#225;metros seminales anormales y una infertilidad inexplicable en una pareja en la que la mujer tiene una buena reserva ov&#225;rica para mejorar las tasas de fertilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El varicocele puede tratarse quir&#250;rgicamente mediante abordaje retroperitoneal&#44; inguinal&#44; subinguinal o laparosc&#243;pico y mediante embolizaci&#243;n percut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Las t&#233;cnicas tradicionales de reparaci&#243;n del varicocele se asocian a riesgos significativos de formaci&#243;n de hidrocele&#44; ligadura de la arteria testicular y recidiva del varicocele&#46; El uso del microscopio quir&#250;rgico y de las gafas lupa ha mejorado significativamente el resultado de la varicocelectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;12</span></a>&#46; Gracias a los costes de tratamiento y curva de aprendizaje menores&#44; y a su f&#225;cil disponibilidad&#44; las lupas quir&#250;rgicas se han convertido en una opci&#243;n m&#225;s factible que los microscopios quir&#250;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Un estudio reciente ha establecido resultados comparables entre las 2 modalidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Presentamos los resultados de la varicocelectom&#237;a subinguinal con gafas lupa en 102 pacientes consecutivos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Materiales y m&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron los datos de 102 pacientes que se sometieron a varicocelectom&#237;a por infertilidad en nuestro hospital entre agosto de 2016 y agosto de 2018&#46; El diagn&#243;stico de varicocele se realiz&#243; mediante examen cl&#237;nico y Doppler color&#46; En los pacientes con varicocele cl&#237;nico la clasificaci&#243;n se realiz&#243; mediante la clasificaci&#243;n propuesta por Dubin y Amelar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; El diagn&#243;stico en el estudio Doppler se bas&#243; en la detecci&#243;n de 2 a 3 di&#225;metros venosos con al menos uno<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro y la presencia de reflujo durante la maniobra de Valsalva&#46; La dilataci&#243;n venosa de 2&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro o menor se clasific&#243; como varicocele subcl&#237;nico &#40;grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de inclusi&#243;n adoptados fueron el rango de edad de 20-40 a&#241;os&#44; varicocele de grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#47;<span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#44; infertilidad primaria y casos de infertilidad secundaria de menos de 3 a&#241;os de duraci&#243;n&#46; Los pacientes con varicocele subcl&#237;nico fueron excluidos del estudio&#46; Sin embargo&#44; los pacientes con varicocele bilateral&#44; con varicocele de grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> en un lado&#44; se incluyeron en el estudio y se sometieron a varicocelectom&#237;a bilateral&#46; Los pacientes con varicocele unilateral de grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> o <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> fueron tratados con varicocelectom&#237;a unilateral&#46; Se excluyeron del estudio los pacientes con desequilibrios del sistema endocrino y azoospermia obstructiva&#46; Las parejas de los pacientes fueron evaluadas por un especialista en infertilidad para descartar posibles causas de infertilidad e incluir a los pacientes en este estudio&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicit&#243; a los pacientes guardar abstinencia sexual durante un d&#237;a antes de enviar las muestras de semen&#44; ya que estudios recientes indican que una abstinencia de esta duraci&#243;n es adecuada para la recogida de la mejor calidad de muestra de semen posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; El an&#225;lisis de semen se realiz&#243; 2 veces con un intervalo de 7 d&#237;as&#44; antes y 6 meses despu&#233;s de la varicocelectom&#237;a&#44; y se registr&#243; la media de los 2 valores&#46; Todas las muestras de semen se analizaron siguiendo la estandarizaci&#243;n de la OMS &#40;criterios de 2010&#41;&#46; Del mismo modo&#44; se tom&#243; el nivel de testosterona s&#233;rica en el momento de la presentaci&#243;n y se repiti&#243; en el postoperatorio a los 6 meses para el an&#225;lisis comparativo&#46; Los pacientes se sometieron a examen cl&#237;nico a la semana y a los 6 meses de seguimiento para investigar la presencia de complicaciones&#46; Durante el seguimiento se realiz&#243; una ecograf&#237;a Doppler color escrotal en pacientes seleccionados&#44; para descartar cualquier complicaci&#243;n como hidrocele&#44; hematoma escrotal&#44; atrofia testicular y recidiva&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes fueron tratados mediante varicocelectom&#237;a subinguinal bajo anestesia espinal&#46; Se utilizaron lupas SurgiTel de microprisma &#40;Micro EVK 350&#41; de 3&#44;5 aumentos&#46; Se accedi&#243; al cord&#243;n esperm&#225;tico mediante incisi&#243;n subinguinal de unos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Se ligaron y dividieron todas las venas del cord&#243;n con excepci&#243;n de los vasos vasculares &#40;con vicryl 4&#47;0&#41;&#46; La arteria testicular se identific&#243; y preserv&#243; mediante doppler microvascular&#46; Los pacientes fueron dados de alta el d&#237;a posterior a la intervenci&#243;n&#44; con instrucciones de no utilizar ning&#250;n tipo de anticonceptivo y de abstenerse de fumar durante todo el estudio&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables continuas se presentaron como media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&#46; Las variables categ&#243;ricas se expresaron en frecuencia y porcentajes&#46; Los par&#225;metros esperm&#225;ticos se compararon antes y despu&#233;s de la varicocelectom&#237;a mediante una prueba &#171;t&#187; pareada&#46; Las variables categ&#243;ricas se compararon mediante la prueba de Chi cuadrado&#46; Para n&#250;meros peque&#241;os se aplic&#243; la prueba exacta de Fisher cuando fue necesario&#46; Un valor p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05 se consider&#243; estad&#237;sticamente significativo&#46; Se utiliz&#243; STATA versi&#243;n 14&#46;0 &#40;StataCorp&#46; 2015&#46; Software estad&#237;stico Stata&#58; Release 14&#46; College Station&#44; TX&#58; StataCorp LP&#41; para el an&#225;lisis estad&#237;stico&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La varicocelectom&#237;a subinguinal con lupa se realiz&#243; con &#233;xito en todos los pacientes&#46; La edad media de los 102 pacientes era de 31&#44;56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;31 a&#241;os&#46; Se observ&#243; infertilidad primaria en 86 &#40;84&#44;31&#37;&#41; pacientes e infertilidad secundaria en 16 &#40;15&#44;69&#37;&#41; pacientes&#46; Se encontr&#243; varicocele unilateral en 23 &#40;22&#44;55&#37;&#41; pacientes que fueron tratados con varicocelectom&#237;a unilateral&#44; y varicocele bilateral en 79 &#40;77&#44;45&#37;&#41; pacientes&#44; que fueron tratados con varicocelectom&#237;a bilateral&#46; Tras la varicocelectom&#237;a se observ&#243; una mejora significativa en la densidad&#44; la motilidad progresiva total y la morfolog&#237;a esperm&#225;tica&#46; La media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE de la densidad esperm&#225;tica &#40;&#215;10<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#47;ml&#41; pre y posvaricocelectom&#237;a fue de 12&#44;82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;91 y 20&#44;06<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;13&#44; respectivamente &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>a&#41;&#46; La media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE de la motilidad total &#40;&#37;&#41; antes y despu&#233;s de la varicocelectom&#237;a fue de 37&#44;67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;23 y 55&#44;46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;51&#44; respectivamente &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>b&#41;&#46; La media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE de la morfolog&#237;a de los espermatozoides seg&#250;n los criterios estrictos de Kruger &#40;&#37;&#41; antes y despu&#233;s de la varicocelectom&#237;a fue de 3&#44;11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;80 y 3&#44;70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;78&#44; respectivamente &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>c&#41;&#46; La mejora de la densidad&#44; la motilidad y la morfolog&#237;a de los espermatozoides a los 6 meses de seguimiento fue del 56&#44;45&#37;&#44; el 47&#44;23&#37; y el 18&#44;97&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE del nivel de testosterona s&#233;rica &#40;ng&#47;dl&#41; antes y despu&#233;s de la varicocelectom&#237;a fue de 323&#44;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>67&#44;81 y 396&#44;74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#44;88&#44; respectivamente &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>d&#41;&#46; Se observ&#243; que el nivel de testosterona s&#233;rica inicial mejor&#243; en un 22&#44;49&#37; a los 6 meses de la varicocelectom&#237;a&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de embarazo espont&#225;neo a los 6 meses de seguimiento en las parejas con infertilidad primaria y secundaria fue de 18&#44;60&#37; y 31&#44;25&#37;&#44; respectivamente&#46; La diferencia en sus tasas no fue significativa &#40;valor p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;25&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Notablemente&#44; la tasa global de embarazo espont&#225;neo a los 6 meses de seguimiento fue del 20&#44;5&#37;&#46; En cuanto a las complicaciones postoperatorias ninguno de los pacientes de nuestro estudio tuvo complicaciones significativas &#40;hidrocele&#44; hematoma escrotal y atrofia testicular&#41; o recidivas tras la intervenci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discusi&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El varicocele es considerado una enfermedad vascular bilateral&#46; Encontramos que el 77&#44;45&#37; de los pacientes de nuestro estudio ten&#237;an varicocele bilateral&#46; Nuestro hallazgo coincide con el de estudios anteriores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;17</span></a>&#46; Se recomienda el tratamiento del varicocele cl&#237;nico en hombres inf&#233;rtiles con par&#225;metros seminales anormales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a>&#46; Existen diversos abordajes terap&#233;uticos para el tratamiento del varicocele&#46; La evidencia actual indica que la varicocelectom&#237;a microquir&#250;rgica es la modalidad m&#225;s eficaz y popular entre todas las existentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el tratamiento ofrecido a los pacientes sigue dependiendo de la disponibilidad de equipos y conocimientos&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes han mostrado resultados favorables&#44; tanto con las t&#233;cnicas con gafas lupa como con las microsc&#243;picas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;18</span></a>&#46; Sin embargo&#44; Zhang et al&#46; informaron de una tasa de complicaciones y recidiva ligeramente superior con la t&#233;cnica asistida por lupa&#44; posiblemente debido al abordaje inguinal y a la no utilizaci&#243;n de la sonda Doppler microvascular intraoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Sin embargo&#44; Alkandari et al&#46; no encontraron ninguna diferencia significativa en cuanto a las tasas de complicaciones de los pacientes sometidos a varicocelectom&#237;a con cualquiera de estas t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Los autores utilizaron un torniquete para ocluir el cord&#243;n al nivel del anillo profundo&#44; para la dilataci&#243;n y mejor identificaci&#243;n de las venas&#46; Nosotros utilizamos Doppler microvascular intraoperatorio para la identificaci&#243;n y preservaci&#243;n de la arteria testicular&#46; No se observ&#243; ninguna complicaci&#243;n ni recidiva al examinar a nuestros pacientes&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la t&#233;cnica microquir&#250;rgica presenta las tasas m&#225;s bajas de complicaciones y recidiva&#44; entre sus limitaciones est&#225;n un mayor coste y un tiempo de operaci&#243;n y una curva de aprendizaje m&#225;s largos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Alkandari et al&#46; informaron de que la t&#233;cnica asistida por gafas de aumento es un 33&#37; m&#225;s asequible que la t&#233;cnica microvascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay un aumento recomendado para la realizaci&#243;n de la varicocelectom&#237;a&#46; Un estudio sugiere que el aumento de una lupa de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215; es suficiente para la visualizaci&#243;n y disecci&#243;n del varicocele en el abordaje inguinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Nosotros hemos utilizado lupas de 3&#44;5 aumentos para nuestro estudio&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal del tratamiento del varicocele es mejorar los resultados de fertilidad en las parejas&#46; Observamos una tasa de embarazo espont&#225;neo del 20&#44;5&#37; a los 6 meses de seguimiento&#46; Esta cifra es inferior a la informada por estudios anteriores&#44; posiblemente debido al menor tiempo de seguimiento &#40;a los 6 meses&#41; de nuestro estudio en comparaci&#243;n con los dem&#225;s&#46; En su revisi&#243;n Ficarra et al&#46; informaron de una tasa de embarazo espont&#225;neo del 36&#44;4&#37; en pacientes sometidos a tratamiento del varicocele en comparaci&#243;n con los controles &#40;20&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Asimismo&#44; Marmar et al&#46;&#44; en su revisi&#243;n&#44; informaron de una tasa de embarazo espont&#225;neo del 33&#37; en pacientes sometidos a varicocelectom&#237;a&#44; en comparaci&#243;n con el 15&#37; en los controles&#44; en un seguimiento de 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Hsieh et al&#46;&#44; en su estudio de 96 pacientes sometidos a varicocelectom&#237;a inguinal con gafas lupa&#44; informaron unas tasas de embarazo espont&#225;neo del 39&#44;5&#37; a los 2 a&#241;os de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; un estudio hab&#237;a reportado una tasa de embarazo espont&#225;neo del 45&#44;5&#37; en pacientes tratados con varicocelectom&#237;a microquir&#250;rgica en un seguimiento medio de 11&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;2 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Curiosamente&#44; encontramos una tasa de embarazo espont&#225;neo m&#225;s alta en los hombres con infertilidad secundaria &#40;31&#44;25&#37;&#41; en comparaci&#243;n con aquellos con infertilidad primaria &#40;18&#44;60&#37;&#41;&#46; Sin embargo&#44; la diferencia en las tasas no fue significativa&#46; Los resultados emp&#237;ricos aqu&#237; comunicados deben considerarse teniendo en cuenta ciertas limitaciones&#46; Como se ha mencionado anteriormente&#44; debido a las limitaciones temporales&#44; lamentablemente tuvimos que mantener un seguimiento corto&#44; de 6 meses&#46; Adem&#225;s&#44; el an&#225;lisis de semen es una evaluaci&#243;n descriptiva que puede no distinguir entre el esperma de los hombres f&#233;rtiles e inf&#233;rtiles&#46; Actualmente se sabe que en los hombres inf&#233;rtiles pueden producirse da&#241;os en el ADN de los espermatozoides &#40;expresados como &#237;ndice de fragmentaci&#243;n del ADN&#41;&#44; lo que puede reducir las posibilidades de concepci&#243;n natural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; El &#237;ndice de fragmentaci&#243;n del ADN no se tuvo en cuenta en nuestro estudio&#44; lo que podr&#237;a haber afectado indirectamente a las tasas de fertilidad&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el estudio retrospectivo de 272 hombres realizado por Hsiao et al&#46; la varicocelectom&#237;a microquir&#250;rgica result&#243; en un aumento significativo de la concentraci&#243;n esperm&#225;tica y del nivel de testosterona s&#233;rica en todos los grupos de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Recientemente&#44; Alkandari et al&#46; compararon los resultados de la varicocelectom&#237;a con gafas lupa y la microsc&#243;pica de forma prospectiva&#44; e informaron de una mejora conmensurable en la densidad de los espermatozoides y la motilidad progresiva anter&#243;grada&#44; en ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Los estudios que comparan los resultados de la varicocelectom&#237;a con gafas lupa con la varicocelectom&#237;a sin lupa han informado de una mejora significativa de la concentraci&#243;n&#44; motilidad y morfolog&#237;a esperm&#225;tica y el nivel de testosterona s&#233;rica en los pacientes tratados con la t&#233;cnica asistida con lupa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Nosotros hemos visto que la varicocelectom&#237;a subinguinal con gafas lupa produjo una mejora mayor de la densidad esperm&#225;tica&#44; la cual aument&#243; en un 56&#44;45&#37;&#44; la motilidad y la morfolog&#237;a esperm&#225;ticas mejoraron en un 47&#44;23&#37; y un 18&#44;97&#37; respectivamente&#46; Nuestros resultados son similares a los de estudios recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanrikut et al&#46; informaron de un nivel medio de testosterona s&#233;rica inferior en los hombres con varicocele en comparaci&#243;n con los que no ten&#237;an varicocele<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Los autores observaron una mejora de la testosterona s&#233;rica de 358<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;dl a 454<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;dl en los hombres que se hab&#237;an sometido a una varicocelectom&#237;a microquir&#250;rgica bilateral&#46; Abdel-Meguid informaron de una mejora media del nivel de testosterona s&#233;rica tras la varicocelectom&#237;a de 44&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;dl &#40;12&#44;9&#37;&#41;&#46; Tambi&#233;n informaron de una mejora m&#225;s significativa en los hombres con hipogonadismo que en aquellos en estado eugonadal&#44; con valores del 40&#44;1&#37; y del 2&#44;01&#37; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En nuestro estudio la media de la mejora del nivel de testosterona s&#233;rica tras la varicocelectom&#237;a fue de 72&#44;84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;dl &#40;22&#44;49&#37;&#41;&#46; Hsiao et al&#46; informaron de un aumento del nivel medio de testosterona s&#233;rica tras la varicocelectom&#237;a de 308&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;dl a 417&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;dl&#44; con un aumento medio de 109&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Asimismo&#44; Zohdy et al&#46; informaron de una mejora en la media de testosterona s&#233;rica de 379<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>250&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;dl a 405&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>170&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En nuestro estudio se observ&#243; una mejora en la media de testosterona s&#233;rica&#44; pasando de 323&#44;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>67&#44;81 a 396&#44;74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#44;88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;dl&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en la mayor&#237;a de los casos&#44; el dise&#241;o de nuestro estudio est&#225; sujeto a una limitaci&#243;n&#46; Debido a la ausencia de un grupo de comparaci&#243;n no podemos concluir que los resultados de la t&#233;cnica asistida con gafas lupa sean comparables a los de la t&#233;cnica microquir&#250;rgica&#46; Solo unos pocos estudios comparativos han comparado los resultados de la t&#233;cnica asistida con gafas lupa con la t&#233;cnica microquir&#250;rgica&#44; y se trata de estudios de peque&#241;o tama&#241;o y de un solo centro&#46; Aunque encontramos que la varicocelectom&#237;a asistida con gafas lupa es segura y eficaz para mejorar la calidad del semen en varones inf&#233;rtiles&#44; se necesitan m&#225;s estudios comparativos de gran volumen para llegar a un consenso&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objectives</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To study the impact of loupe assisted subinguinal varicocelectomy on semen quality&#44; serum testosterone level&#44; and spontaneous pregnancy rate<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The data were prospectively collected for 102 infertile men with clinical varicocele&#46; The preoperative values of semen analysis parameters and serum testosterone level were compared with postoperative values at 6 months&#46; Spontaneous pregnancy was assessed at 6 months&#46;</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The mean age of patients was 31&#46;56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46;31 years&#46; Primary infertility was reported in 86 patients&#44; while 16 had secondary infertility&#46; Bilateral varicocele was seen in 79 patients while 23 had a unilateral varicocele&#46; The total sperm concentration &#40;x10<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#47;ml&#41; before and after varicocelectomy was 12&#46;82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46;91 and 20&#46;06<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;13 respectively &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#46;0001&#41;&#46; The total sperm motility &#40;&#37;&#41; before and after varicocelectomy was 37&#46;67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#46;23 and 55&#46;46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46;51 respectively &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#46;0001&#41;&#46; The sperm morphology &#40;Kruger&#47;Strict morphology criteria&#44; &#37;&#41; before and after varicocelectomy was 3&#46;11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;80 and 3&#46;70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;78 respectively &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#46;0001&#41;&#46; The serum testosterone level &#40;ng&#47;dl&#41; before and after varicocelectomy was 323&#46;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>67&#46;81 and 396&#46;74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#46;88 respectively &#40;p&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;0001&#41;&#46; The Spontaneous pregnancy rate in couples with primary and secondary infertility was 18&#46;60&#37; and 31&#46;25&#37; respectively&#46; The difference in their rates was not significant &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#46;251&#41;&#46; The overall spontaneous pregnancy rate was 20&#46;5&#37;&#46;</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusion</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Loupe-assisted sub-inguinal varicocelectomy is a safe and effective modality for treating infertile men&#44; particularly when provision for microscopic surgery is unavailable&#46; However&#44; only large size comparative studies or multi-centric trials can confirm this&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antes de la varicocelectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">6 meses despu&#233;s de la varicocelectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor t&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valores de p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje demejora&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Densidad esperm&#225;tica &#40;millones&#47;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">12&#44;82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;91&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20&#44;06<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">23&#44;14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">56&#44;45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Movilidad esperm&#225;tica total &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">37&#44;67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">55&#44;46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">28&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">47&#44;23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Morfolog&#237;a esperm&#225;tica &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14&#44;58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18&#44;97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Nivel de testosterona en suero &#40;ng&#47;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Embarazos espont&#225;neos 6 meses despu&#233;s de la varicocelectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valores de p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 02104806
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.acuro.2021.09.006

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2023 Julio	1	2	3
2023 Mayo	2	4	6
2023 Marzo	2	1	3
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