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ARTÍCULO DE REVISIÓN
Manejo quirúrgico y posquirúrgico de paragangliomas abdominales y feocromocitomas
Surgical and postsurgical management of abdominal paragangliomas and pheochromocytomas
M. Araujo-Castroa,
Autor para correspondencia
marta.araujo@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.
, E. Pascual-Corralesa, J. Lorca Álvarob, C. Mínguez Ojedab, H. Pianc, I. Ruz-Caracuelc, A. Sanjuanbenito Dehesad, A.B. Serrano Romeroe, T. Alonso-Gordoaf, J. Molina-Cerrillof, V. Gómez Dos Santosb
a Departamento de Endocrinología y Nutrición, Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria (IRYCIS), Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
b Departamento de Urología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
c Departamento de Anatomía Patológica, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
d Departamento de General y Cirugía Digestiva, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
e Departamento de Anestesia, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
f Departamento Oncología Médica, Hospital Universitario Ramón y Cajal , Madrid, España
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Adem&#225;s&#44; la &#250;nica opci&#243;n de tratamiento curativo de los feocromocitomas&#47;PGL es la resecci&#243;n quir&#250;rgica&#46; La cirug&#237;a es una piedra angular en el control de la hipersecreci&#243;n y el crecimiento tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La elecci&#243;n del abordaje quir&#250;rgico se determina en funci&#243;n de varios factores&#44; como la localizaci&#243;n de la lesi&#243;n&#44; su tama&#241;o&#44; la constituci&#243;n corporal del paciente y la probabilidad de malignidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Los principios b&#225;sicos de la cirug&#237;a del feocromocitoma y del PGL abdominal incluyen la identificaci&#243;n precoz y la ligadura de la vena suprarrenal&#44; as&#237; como la manipulaci&#243;n m&#237;nima del tumor para evitar su rotura o la liberaci&#243;n de catecolaminas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La cirug&#237;a del feocromocitoma y del PGL abdominal realizada por cirujanos especializados en el abordaje laparosc&#243;pico y con un gran volumen de pacientes &#40;cuatro a seis suprarrenalectom&#237;as&#47;a&#241;o&#41; ha demostrado mejorar los resultados quir&#250;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo detallamos nuestro protocolo actual para el manejo quir&#250;rgico y posquir&#250;rgico de los PGL abdominales y los feocromocitomas&#44; con especial consideraci&#243;n en la necesidad de un equipo multidisciplinar en centros con experiencia en esta patolog&#237;a para el manejo de estos casos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los facultativos implicados en el manejo de pacientes con PGL abdominales y feocromocitomas en nuestro hospital llevaron a cabo una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la informaci&#243;n disponible actualmente sobre el manejo quir&#250;rgico de los PGL abdominales y feocromocitomas&#46; La revisi&#243;n de la literatura utiliz&#243; las herramientas <span class="elsevierStyleItalic">online</span> de Entrez-PubMed&#44; incluyendo solo las publicaciones en ingl&#233;s y espa&#241;ol con l&#237;mite de fechas desde 2010 hasta 2021&#46; Tras una meticulosa selecci&#243;n&#44; se revisaron m&#225;s de 200 art&#237;culos&#44; de los cuales solo 40 se utilizaron para elaborar el protocolo actual&#46; El equipo multidisciplinar especializado en el manejo de patolog&#237;a suprarrenal elabor&#243; un primer documento que fue expuesto y perfeccionado en una presentaci&#243;n formal con otros facultativos implicados en el manejo de los tumores suprarrenales&#46; El protocolo fue posteriormente aprobado por la Unidad de Calidad del Hospital&#46; Nuestro hospital cumple con los criterios para ser considerado un centro de referencia en patolog&#237;a suprarrenal al contar con ur&#243;logos y cirujanos generales experimentados con m&#225;s de 150 suprarrenalectom&#237;as realizadas en los &#250;ltimos cinco a&#241;os&#44; una media de 25-30 cirug&#237;as al a&#241;o&#46; Las tasas de complicaciones intraoperatorias y posoperatorias en la cirug&#237;a del feocromocitoma son del 14 y del 20&#37;&#44; respectivamente&#46; La tasa de mortalidad en los &#250;ltimos cinco a&#241;os fue del 0&#37;&#46; La mediana de la estancia hospitalaria fue de cinco d&#237;as &#40;rango 3-13&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; este centro participa en el estudio multic&#233;ntrico nacional PHEO-RISK que ha incluido 162 suprarrenalectom&#237;as realizadas en 159 pacientes con feocromocitomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; un estudio previo muestra el protocolo actual para el manejo prequir&#250;rgico y el manejo anest&#233;sico de los feocromocitomas y PGL simp&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Manejo quir&#250;rgico de los PGL abdominales y los feocromocitomas</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los PGL abdominales y los feocromocitomas representan entre el 80 y el 85&#37; de todos los tumores neuroendocrinos de c&#233;lulas cromafines<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Cerca del 5&#37; de los pacientes con incidentalomas suprarrenales tienen un feocromocitoma y aproximadamente el 40&#37; de estos pacientes presentan mutaciones en la l&#237;nea germinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n del abordaje quir&#250;rgico depende principalmente de la etiolog&#237;a y el tama&#241;o de la lesi&#243;n&#44; la probabilidad de malignidad y la constituci&#243;n del paciente&#46; El abordaje &#243;ptimo tambi&#233;n se basa en la experiencia y la preferencia del cirujano&#46; En la actualidad&#44; la cirug&#237;a laparosc&#243;pica se considera el abordaje de referencia para los feocromocitomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se debe mantener el mismo nivel de competencia para el abordaje abierto tanto en caso de necesidad de reconversi&#243;n como de indicaci&#243;n primaria&#46; Las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1 y 2</a> indican el algoritmo de tratamiento quir&#250;rgico de nuestros servicios de urolog&#237;a y cirug&#237;a general para los feocromocitomas y los PGL abdominales&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> describe los principales abordajes para la cirug&#237;a de los PGL abdominales y de los feocromocitomas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Suprarrenalectom&#237;a laparosc&#243;pica</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En manos de cirujanos experimentados&#44; la cirug&#237;a laparosc&#243;pica puede realizarse de forma segura respetando los principios de la cirug&#237;a oncol&#243;gica&#44; con resultados similares a los de la cirug&#237;a abierta&#46; Los principios b&#225;sicos durante la cirug&#237;a radican en evitar la manipulaci&#243;n directa o la aplicaci&#243;n de presi&#243;n sobre el tumor para evitar la ruptura de la c&#225;psula tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La suprarrenalectom&#237;a laparosc&#243;pica se ha propuesto incluso en casos seleccionados de feocromocitomas y PGL potencialmente malignos o localmente agresivos en centros experimentados&#44; con resultados oncol&#243;gicos equivalentes al abordaje abierto&#44; aportando al mismo tiempo ventajas en t&#233;rminos de morbilidad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La laparoscopia ofrece una mejor visualizaci&#243;n de la gl&#225;ndula suprarrenal y un acceso m&#225;s r&#225;pido a la vena suprarrenal&#44; reduciendo en mayor medida el riesgo de liberaci&#243;n de catecolaminas&#46; Sin embargo&#44; algunos estudios han sugerido que la insuflaci&#243;n intraabdominal durante la laparoscopia por s&#237; sola puede provocar un aumento de las catecolaminas s&#233;ricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Este hecho puede minimizarse mediante una insuflaci&#243;n lenta y progresiva y el uso de presiones intraabdominales bajas&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tama&#241;o del tumor ha sido un factor esencial en la suprarrenalectom&#237;a laparosc&#243;pica&#46; As&#237;&#44; las gu&#237;as de la Sociedad de Cirug&#237;a Endocrina recomiendan la cirug&#237;a abierta en tumores mayores de 6 cm debido al inter&#233;s por obtener m&#225;rgenes oncol&#243;gicos seguros y al mayor riesgo de rotura capsular percibido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;12</span></a>&#46; Sin embargo&#44; algunos estudios observacionales y controlados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a> que han comparado el abordaje abierto y laparosc&#243;pico no mostraron diferencias en la tasa de recurrencia ni en los resultados perioperatorios entre ambos abordajes&#46; Por lo tanto&#44; la resecci&#243;n laparosc&#243;pica de feocromocitomas de gran tama&#241;o requiere experiencia previa&#44; y los tumores potencialmente malignos no deben considerarse una contraindicaci&#243;n absoluta para la resecci&#243;n laparosc&#243;pica&#44; siempre que se sigan estrictamente los principios oncol&#243;gicos para evitar la rotura capsular&#46; Hay consenso en que los tumores potencialmente malignos de m&#225;s de 10 cm o aquellos con posible infiltraci&#243;n de &#243;rganos adyacentes deben abordarse mediante cirug&#237;a abierta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Cirug&#237;a laparosc&#243;pica transperitoneal y retroperitoneal</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje laparosc&#243;pico transperitoneal lateral es actualmente el m&#225;s utilizado para la realizaci&#243;n de una suprarrenalectom&#237;a unilateral debido a la familiaridad de la anatom&#237;a intraabdominal y al amplio campo de trabajo&#46; Sin embargo&#44; el abordaje retroperitoneal proporciona un acceso directo al tumor suprarrenal&#44; evitando posibles lesiones en los &#243;rganos intraabdominales&#46; Ambos abordajes han demostrado una eficacia y seguridad similares en tumores peque&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje laparosc&#243;pico transperitoneal ha sido ampliamente utilizado para los tumores suprarrenales de todos los tama&#241;os debido a la excelente exposici&#243;n anat&#243;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El paciente se coloca en posici&#243;n de dec&#250;bito lateral&#44; y la mesa se flexiona para maximizar el espacio entre el margen costal y la cresta il&#237;aca&#46; El dec&#250;bito lateral completo dificulta el reposicionamiento para los tumores bilaterales&#46; El espacio de trabajo en el abordaje retroperitoneal es m&#225;s limitado que en el transperitoneal&#44; y requiere una amplia experiencia por parte del cirujano&#44; siendo potencialmente m&#225;s complejo en el caso de masas grandes o pacientes obesos con exceso de grasa retroperitoneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La posici&#243;n del paciente es m&#225;s lateral que en el abordaje transperitoneal&#46; La mesa quir&#250;rgica se flexiona ligeramente para abrir el espacio entre el margen costal y la cresta il&#237;aca&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas m&#225;s frecuentes de conversi&#243;n a cirug&#237;a abierta son la dificultad para controlar la hemorragia o la necesidad de asegurar los m&#225;rgenes oncol&#243;gicos&#46; La incidencia de trombosis venosa profunda en la suprarrenalectom&#237;a laparosc&#243;pica puede alcanzar hasta el 4&#37; de los pacientes&#44; por lo que debe considerarse la profilaxis antitromb&#243;tica siguiendo las gu&#237;as cl&#237;nicas de tromboprofilaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Suprarrenalectom&#237;a rob&#243;tica</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La suprarrenalectom&#237;a rob&#243;tica tiene resultados similares a la suprarrenalectom&#237;a laparosc&#243;pica&#46; Algunos autores sostienen que la cirug&#237;a rob&#243;tica es &#250;til para los tumores de mayor tama&#241;o y las suprarrenalectom&#237;as bilaterales y parciales&#44; ya que proporciona m&#225;s grados de libertad de movimiento al cirujano&#46; Sin embargo&#44; los costes asociados a la cirug&#237;a rob&#243;tica son mayores que los de la laparoscopia convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Un ensayo controlado aleatorizado reciente que comparaba la suprarrenalectom&#237;a rob&#243;tica frente a la laparosc&#243;pica para el feocromocitoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; describi&#243; algunas ventajas de la suprarrenalectom&#237;a rob&#243;tica&#44; incluida una mediana de tiempo quir&#250;rgico m&#225;s corta &#40;92&#44;5 frente a 122&#44;5 min&#44; p &#61; 0&#44;007&#41; y una p&#233;rdida de sangre significativamente menor en comparaci&#243;n con el grupo laparosc&#243;pico convencional &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; Un metaan&#225;lisis reciente concluy&#243; que la suprarrenalectom&#237;a rob&#243;tica para el feocromocitoma logra mejores resultados que el abordaje laparosc&#243;pico en t&#233;rminos de seguridad y eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Laparoscopia por puerto &#250;nico &#40;LESS&#41;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica LESS es un m&#233;todo laparosc&#243;pico que utiliza una sola incisi&#243;n en la piel&#46; Ofrece un mejor resultado cosm&#233;tico y una convalecencia m&#225;s corta que la suprarrenalectom&#237;a convencional&#44; pero resulta m&#225;s exigente t&#233;cnicamente debido a la p&#233;rdida de triangulaci&#243;n de los instrumentos&#46; No obstante&#44; una revisi&#243;n sistem&#225;tica y un metaan&#225;lisis de la LESS frente a la suprarrenalectom&#237;a convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> no pudieron mostrar una diferencia en la p&#233;rdida de sangre estimada o en la duraci&#243;n de la estancia hospitalaria&#44; pero sorprendentemente tampoco en los resultados cosm&#233;ticos&#44; el tiempo de recuperaci&#243;n o las complicaciones relacionadas con el puerto laparosc&#243;pico&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Cirug&#237;a abierta</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se opta por la cirug&#237;a abierta o laparotom&#237;a ante un alto riesgo de enfermedad metast&#225;sica &#40;por ejemplo&#44; mutaciones del gen <span class="elsevierStyleItalic">SDHB</span>&#41; o para tratar lesiones multifocales en las que un abordaje laparosc&#243;pico puede no ser factible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; Sin embargo&#44; aunque el paciente tenga una mutaci&#243;n en <span class="elsevierStyleItalic">SDHB</span>&#44; si no hay evidencia de enfermedad metast&#225;sica o enfermedad infiltrativa en la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; o la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;&#44; se puede optar por la resecci&#243;n laparosc&#243;pica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Aunque la reoperaci&#243;n no es una contraindicaci&#243;n al abordaje m&#237;nimamente invasivo&#44; puede ser una mejor indicaci&#243;n para la cirug&#237;a abierta&#46; Aunque no existe un umbral preciso del di&#225;metro del tumor para indicar el abordaje abierto&#44; generalmente se recomienda para tumores mayores de 6 cm sin sospecha de malignidad o con malignidad sin invasi&#243;n local<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;23</span></a>&#46; La resecci&#243;n abierta tambi&#233;n suele recomendarse para los PGL&#44; ya que es m&#225;s probable que sean malignas y suelen encontrarse en zonas de dif&#237;cil acceso para la resecci&#243;n laparosc&#243;pica&#44; pero la cirug&#237;a laparosc&#243;pica puede realizarse para paragangliomas peque&#241;os y no invasivos en localizaciones quir&#250;rgicamente favorables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La cirug&#237;a abierta suele llevarse a cabo mediante un abordaje transperitoneal anterior&#46; El abordaje extraperitoneal lateral es una buena alternativa para los pacientes con obesidad&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Cirug&#237;a con preservaci&#243;n cortical o suprarrenalectom&#237;a parcial</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La suprarrenalectom&#237;a parcial podr&#237;a ser una opci&#243;n aceptable en los casos de pacientes con lesiones benignas con altas tasas de multifocalidad y bilateralidad y con mayor riesgo de recurrencias&#44; como en los s&#237;ndromes de Von Hippel-Lindau &#40;VHL&#41; y neoplasia endocrina m&#250;ltiple tipo 2 &#40;MEN 2&#41;&#46; Un estudio reciente incluso ha sugerido considerar la suprarrenalectom&#237;a parcial en todos los pacientes con feocromocitoma hereditario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Los s&#237;ndromes de VHL y MEN 2 tienen una alta probabilidad &#40;40-50&#37; en VHL&#59; &#62; 50&#37; en MEN 2&#41; de desarrollar feocromocitomas bilaterales&#44; ya sea de forma sincr&#243;nica o metacr&#243;nica&#44; mientras que su probabilidad de met&#225;stasis es muy baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En los feocromocitomas bilaterales&#44; la extirpaci&#243;n del tumor solo o de toda la gl&#225;ndula suprarrenal sigue siendo controvertida&#46; La cirug&#237;a de preservaci&#243;n cortical se introdujo en la pr&#225;ctica cl&#237;nica en 1999&#44; aunque sigue siendo un procedimiento relativamente infrautilizado&#46; Un metaan&#225;lisis reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> concluy&#243; que la preservaci&#243;n cortical durante la suprarrenalectom&#237;a puede reducir la necesidad de terapia de sustituci&#243;n de esteroides &#40;el 23&#37; de los pacientes con preservaci&#243;n cortical desarrollaron insuficiencia suprarrenal&#41; y conlleva un bajo riesgo de recurrencia &#40;en el 8-10&#37; de los pacientes&#44; sobre todo en pacientes con VHL y MEN2&#41;&#44; bas&#225;ndose principalmente en estudios retrospectivos y con un tama&#241;o de muestra limitado&#46; El objetivo quir&#250;rgico es dejar suficiente corteza suprarrenal&#44; alrededor del 30&#37;&#44; con conservaci&#243;n de la vena suprarrenal <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> para evitar el desarrollo de insuficiencia suprarrenal y&#44; en consecuencia&#44; la terapia de sustituci&#243;n de esteroides de por vida&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La suprarrenalectom&#237;a con preservaci&#243;n cortical puede realizarse por v&#237;a abierta o m&#237;nimamente invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Aunque existe una amplia variaci&#243;n en cuanto a los aspectos t&#233;cnicos de este complejo procedimiento&#44; hay consenso en algunos aspectos&#46; Antes de la movilizaci&#243;n y desvascularizaci&#243;n de la gl&#225;ndula&#44; se recomienda realizar una ecograf&#237;a intraoperatoria para definir la anatom&#237;a del feocromocitoma en relaci&#243;n con la gl&#225;ndula suprarrenal normal y la vena suprarrenal&#46; Esto optimizar&#225; la planificaci&#243;n quir&#250;rgica y permitir&#225; al cirujano devascularizar solo la parte de la suprarrenal que ser&#225; resecada&#46; Adem&#225;s&#44; la ecograf&#237;a ayudar&#225; a excluir otros feocromocitomas ipsilaterales&#46; Se han descrito tanto los abordajes transperitoneales como los retroperitoneales como t&#233;cnicas seguras y factibles&#46; Se puede decir lo mismo de la adrenalectom&#237;a parcial rob&#243;tica&#44; cuyos resultados son muy similares a los de la laparoscopia convencional&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Cirug&#237;a de feocromocitomas y PGL metast&#225;sicos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que aproximadamente el 10&#37; de los feocromocitomas y el 25&#37; de los PGL son metast&#225;sicos&#46; No obstante&#44; las tasas de malignidad var&#237;an en funci&#243;n del factor gen&#233;tico y del lugar anat&#243;mico de origen &#40;por ejemplo&#44; 2-4&#37; yugulotimp&#225;nicos&#44; 4-6&#37; carot&#237;deos o 10-19&#37; vagales&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los casos deben ser discutidos en un equipo multidisciplinar de referencia especializado en casos complejos de feocromocitoma&#47;PGL con el objetivo de optimizar el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Todos los pacientes con feocromocitoma&#47;PGL hiperfuncionantes deben someterse a un bloqueo alfaadren&#233;rgico previo al procedimiento durante 7-14 d&#237;as antes de la cirug&#237;a e incluso para la mayor&#237;a de las terapias localizadas y sist&#233;micas&#44; a fin de prevenir las complicaciones cardiovasculares periprocedimiento&#46; En cuanto a la cirug&#237;a&#44; cuando la resecci&#243;n completa es posible&#44; puede ser una opci&#243;n beneficiosa&#59; sin embargo&#44; cuando la resecci&#243;n dejar&#225; enfermedad metast&#225;sica residual&#44; los beneficios pueden ser menos claros&#46; No obstante&#44; la citorreducci&#243;n quir&#250;rgica debe considerarse en pacientes con enfermedad metast&#225;sica con buen estado de salud general y sin evidencia de met&#225;stasis m&#250;ltiples masivas&#46; La resecci&#243;n de la lesi&#243;n primaria en la enfermedad metast&#225;sica tiene algunos beneficios potenciales&#58; i&#41; en aquellos pacientes con tumores funcionales&#44; se espera una mejora de los s&#237;ntomas relacionados con el exceso de catecolaminas con la reducci&#243;n de la carga tumoral y ii&#41; se ha demostrado que mejora la supervivencia global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Si no se puede realizar una resecci&#243;n quir&#250;rgica curativa&#44; se puede considerar la cirug&#237;a citorreductora&#44; ya que puede mejorar la eficacia de otras opciones de tratamiento&#44; como la radioterapia dirigida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; La respuesta bioqu&#237;mica posoperatoria es m&#225;s com&#250;n en pacientes con enfermedad confinada al abdomen que en aquellos con enfermedad extraabdominal&#46; Si aceptamos que la resecci&#243;n del PGL&#47;feocromocitoma primario es beneficiosa&#44; el abordaje abierto es el de elecci&#243;n&#44; aunque se debe realizar una resecci&#243;n laparosc&#243;pica cuando se pueda lograr una resecci&#243;n completa con una c&#225;psula intacta&#46; La cirug&#237;a incluye la linfadenectom&#237;a locorregional en el momento de la laparotom&#237;a&#44; adem&#225;s de la resecci&#243;n del tumor primario&#46; Como recomendaci&#243;n general&#44; la disecci&#243;n de los ganglios linf&#225;ticos se debe realizar en los tumores de mayor tama&#241;o o localmente invasivos&#44; o cuando las pruebas de imagen preoperatorias o la exploraci&#243;n intraoperatoria sugieran la presencia de afectaci&#243;n ganglionar&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Manejo posquir&#250;rgico</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Tratamiento anest&#233;sico posoperatorio</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los cuidados en el posoperatorio inmediato en una unidad de cuidados intensivos no son necesarios en la mayor&#237;a de los pacientes&#44; el ingreso en una unidad de recuperaci&#243;n posanest&#233;sica es aconsejable durante las primeras 24 h despu&#233;s de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Se han descrito algunos factores de riesgo de complicaciones posoperatorias tras la resecci&#243;n de un feocromocitoma&#44; como el &#237;ndice de masa corporal&#44; la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; el tama&#241;o del tumor&#44; la inestabilidad hemodin&#225;mica intraoperatoria y el uso de cristaloides-coloides en el periodo preoperatorio&#46; Las complicaciones m&#225;s frecuentes durante el periodo posoperatorio son las siguientes&#58;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Hiperglucemia-hipoglucemia&#58;</span></span> los pacientes con feocromocitoma suelen ser hipergluc&#233;micos debido a la supresi&#243;n de la liberaci&#243;n de insulina de las c&#233;lulas pancre&#225;ticas &#946; y al aumento de la glucogen&#243;lisis&#46; El tratamiento se realiza con insulina en funci&#243;n de los niveles de glucosa en sangre&#46; La resecci&#243;n tumoral provoca hiperinsulinismo con la consiguiente hipoglucemia&#44; que puede aparecer hasta en un 15-20&#37; de los pacientes operados&#46; En este caso&#44; el tratamiento se realizar&#225; con infusiones de glucosa&#46; Es aconsejable vigilar los niveles de glucosa en sangre cada 4-6 h en los primeros d&#237;as del posoperatorio&#46; Por lo tanto&#44; los niveles de glucosa en plasma deben ser controlados rigurosamente durante las primeras 48 h despu&#233;s de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Somnolencia prolongada&#58;</span></span> suele ocurrir durante las primeras 48 h despu&#233;s de la cirug&#237;a&#46; Est&#225; asociada con el bloqueo &#945; adren&#233;rgico prolongado&#46; Es necesario ser cauteloso con la administraci&#243;n concomitante de f&#225;rmacos que potencian la depresi&#243;n respiratoria&#44; especialmente los opi&#225;ceos&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Hipertensi&#243;n&#58;</span></span> el 30&#37; de los pacientes siguen siendo hipertensos despu&#233;s de la resecci&#243;n del tumor debido al almacenamiento de altos niveles de catecolaminas en las terminaciones nerviosas&#46; A veces la causa de la hipertensi&#243;n es tambi&#233;n la hipervolemia relacionada con la administraci&#243;n excesiva de l&#237;quidos&#44; o la recuperaci&#243;n de los reflejos auton&#243;micos&#44; la ligadura inadvertida de la arteria renal o la persistencia del tumor&#46; La hipertensi&#243;n suele normalizarse una semana despu&#233;s de la intervenci&#243;n&#46; Los f&#225;rmacos de elecci&#243;n para su tratamiento son el esmolol o los alfabloqueadores&#46; La hipertensi&#243;n arterial parox&#237;stica se produce en el 27-38&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> de los pacientes operados de feocromocitoma y es m&#225;s frecuente en casos con antecedentes de hipertensi&#243;n esencial y en pacientes de edad avanzada&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Hipertensi&#243;n arterial persistente</span></span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">&#58;</span></span> suele deberse a la p&#233;rdida de sangre&#44; a la alteraci&#243;n de la autorregulaci&#243;n vascular o a los efectos residuales del bloqueo adren&#233;rgico preoperatorio&#46; El tratamiento se realizar&#225; en funci&#243;n de la causa subyacente considerada en cada caso&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Insuficiencia card&#237;aca y edema agudo de pulm&#243;n</span></span>&#58; se deben tanto al exceso de volumen administrado como a un efecto de estimulaci&#243;n &#946; adren&#233;rgica&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Evaluaci&#243;n de los resultados de anatom&#237;a patol&#243;gica</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La muestra debe enviarse al Departamento de Anatom&#237;a Patol&#243;gica en el menor tiempo posible tras la extirpaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; para minimizar el tiempo de isquemia fr&#237;a&#46; El env&#237;o en fresco permite tomar muestras congeladas&#44; antes de su fijaci&#243;n&#44; para el biobanco o para estudios gen&#233;ticos en los casos que se considere conveniente&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pieza debe ser medida y pesada &#40;en los casos con abundante tejido adiposo circundante&#44; se volver&#225; a pesar el tumor una vez eliminado este tejido adiposo&#41;&#46; La pieza debe ser orientada y la superficie marcada con tinta para identificar correctamente el margen quir&#250;rgico&#46; Posteriormente se realizar&#225;n cortes transversales&#46; Debe realizarse fijaci&#243;n en formol durante 24 h&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la evaluaci&#243;n del aspecto macrosc&#243;pico&#44; debe prestarse especial atenci&#243;n a los focos de necrosis y hemorragia que puedan identificarse&#46; Adem&#225;s&#44; debe incluirse abundante tejido de la interfase tumor-par&#233;nquima circundante para evaluar histol&#243;gicamente los par&#225;metros de invasi&#243;n capsular&#44; infiltraci&#243;n de tejido adiposo e invasi&#243;n vascular&#46; Deben incluirse todas las zonas diferenciables macrosc&#243;picamente&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evaluaci&#243;n microsc&#243;pica del tumor&#44; deben incluirse los par&#225;metros histol&#243;gicos de las escalas pron&#243;sticas <span class="elsevierStyleItalic">Pheochromocytoma of Adrenal Gland Scaled Score</span> &#40;PASS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> y la <span class="elsevierStyleItalic">Grading System for Adrenal Pheochromocytoma and Paraganglioma</span> &#40;GAPP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> para el feocromocitoma y para el feocromocitoma y PGL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; respectivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0010">tablas 2 y 3</a>&#41;&#46; En la actualidad&#44; la existencia de feocromocitomas y PGL metast&#225;sicos no se reconoce f&#225;cilmente en la muestra de patolog&#237;a&#44; pero se asigna un riesgo de met&#225;stasis a cada tumor&#44; a menos que el paciente ya tenga dep&#243;sitos metast&#225;sicos en lugares de tejido no cromaf&#237;n como el hueso&#44; el h&#237;gado o los ganglios linf&#225;ticos&#46; Seg&#250;n un metaan&#225;lisis reciente con 809 feocromocitomas&#44; una puntuaci&#243;n superior a cuatro en estas escalas tiene un valor predictivo positivo de met&#225;stasis bajo &#40;31&#37;&#41;&#44; pero una puntuaci&#243;n inferior a cuatro tiene un valor predictivo negativo de met&#225;stasis alto &#40;99&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; La escala GAPP requiere conocer los metabolitos producidos por el tumor y la puntuaci&#243;n final se transforma en un grado en una escala de tres&#46; Cuanto mayor sea el grado&#44; mayor ser&#225; el riesgo de met&#225;stasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; la inmunohistoqu&#237;mica para SDH-B se realiza con dos fines&#46; El primer objetivo es detectar mutaciones en los genes <span class="elsevierStyleItalic">SDH-B</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">SDH-C</span> y <span class="elsevierStyleItalic">SDH-D</span>&#46; La p&#233;rdida de expresi&#243;n de SDH-B en la inmunohistoqu&#237;mica se ha asociado a mutaciones en estos genes&#44; mostrando en la serie original una sensibilidad del 100&#37; &#40;IC 95&#37; 87-100&#41; y una especificidad del 84&#37; &#40;IC 95&#37; 60-97&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; El segundo objetivo es utilizarlo como predictor de met&#225;stasis&#44; ya que los pacientes con mutaciones en los genes <span class="elsevierStyleItalic">SDH</span> tienen un mayor riesgo de met&#225;stasis y de presentar feocromocitomas&#47;PGL multic&#233;ntricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; De hecho&#44; existe una escala GAPP modificada que incluye el resultado de la inmunohistoqu&#237;mica para SDH-B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Estudio hormonal posoperatorio</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles de metanefrinas plasm&#225;ticas y urinarias deben determinarse entre dos y seis semanas despu&#233;s de la cirug&#237;a en los pacientes que ten&#237;an niveles elevados antes de la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span></a>&#46; En los pacientes operados de tumores productores de catecolaminas&#44; la presencia de niveles elevados de metanefrinas en el posoperatorio sugiere fuertemente la persistencia de la enfermedad&#46; En estos casos&#44; es necesario realizar pruebas de imagen para confirmar la presencia de tejido residual secretor de catecolaminas y localizarlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos pacientes con niveles preoperatorios normales de metanefrinas y niveles preoperatorios elevados de cromogranina A&#44; es aconsejable determinar los niveles plasm&#225;ticos de cromogranina A entre dos y seis semanas despu&#233;s de la cirug&#237;a&#44; ya que en estos casos pueden servir como marcador bioqu&#237;mico alternativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda como parte del seguimiento realizar pruebas bioqu&#237;micas anuales de por vida con determinaci&#243;n de metanefrinas en plasma u orina para detectar recidivas locales o metast&#225;sicas o desarrollo de nuevos tumores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Estudio radiol&#243;gico y otras pruebas posoperatorias</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda una prueba de imagen tres meses despu&#233;s de la cirug&#237;a en los siguientes casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#58; i&#41; pacientes operados de feocromocitoma y PGL que presentan niveles elevados de metanefrinas en el posoperatorio&#59; ii&#41; pacientes con niveles normales de metanefrinas antes de la cirug&#237;a y iii&#41; pacientes en los que no se determinaron los niveles de metanefrinas antes de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desconoce la mejor t&#233;cnica de imagen o el intervalo de tiempo &#243;ptimo hasta la realizaci&#243;n de pruebas de imagen peri&#243;dicas de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Se recomiendan pruebas de imagen cada uno a dos a&#241;os en los pacientes sometidos a cirug&#237;a por feocromocitoma o PGL bioqu&#237;micamente inactivo para detectar recidivas locales o metast&#225;sicas o nuevos tumores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; las pruebas de imagen son la &#250;nica opci&#243;n de seguimiento en aquellos casos en los que no existen marcadores bioqu&#237;micos fiables que sean &#250;tiles&#44; principalmente en pacientes con PGL de cabeza y cuello&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los feocromocitomas y PGL hereditarios&#44; se aconseja un seguimiento individualizado&#44; teniendo en cuenta las diferentes presentaciones genotipo-fenotipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En los pacientes con mutaciones del SDHx&#44; debe realizarse una TC toracoabdominop&#233;lvica y una angiograf&#237;a por RM de cabeza y cuello&#46; Sin embargo&#44; para evitar la radiaci&#243;n ionizante&#44; tambi&#233;n es aconsejable realizar una RM para detectar tumores bioqu&#237;micamente inactivos y reservar la TC y las pruebas de medicina nuclear para caracterizar mejor los tumores detectados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conclusiones</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a representa el tratamiento de elecci&#243;n de la mayor&#237;a de los PGL abdominales y feocromocitomas&#46; Para la correcta elecci&#243;n del abordaje quir&#250;rgico&#44; deben tenerse en cuenta la localizaci&#243;n y el tama&#241;o del tumor&#44; as&#237; como la constituci&#243;n corporal del paciente y la probabilidad de malignidad&#46; Adem&#225;s&#44; debe realizarse un estudio preoperatorio adecuado y un tratamiento con bloqueo alfa y &#946; adren&#233;rgico para reducir el riesgo de complicaciones perioperatorias e intraoperatorias&#46; La evaluaci&#243;n posquir&#250;rgica &#243;ptima&#44; incluido el estudio hemodin&#225;mico&#44; patol&#243;gico&#44; hormonal y radiol&#243;gico&#44; debe ser realizada por un equipo multidisciplinar especializado en el tratamiento del PGL&#47;feocromocitoma&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Financiaci&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no existen conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Abordaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Desventajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Abordaje laparosc&#243;pico transperitoneal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PGL&#47;feocromocitoma &#60; 6-8 cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">En comparaci&#243;n con la cirug&#237;a abierta&#58;- Menor morbilidad quir&#250;rgica y posquir&#250;rgica- La misma tasa de &#233;xito y de recidiva- Menor estancia hospitalaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Controversia sobre su papel en las masas suprarrenales grandesRiesgo de ruptura de la c&#225;psula&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Abordaje laparosc&#243;pico retroperitoneal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Las mismas indicaciones que el abordaje transperitonealDecisi&#243;n del cirujano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Las mismas que las del abordaje transperitoneal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&#233;cnicamente dif&#237;cil en el paciente obeso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a abierta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Feocromocitoma&#47;PGL &#62; 6-8 cmPGL retroperitoneal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mayor seguridad en el control de masas suprarrenales de gran tama&#241;oPosibilidad de linfadenectom&#237;a retroperitoneal ampliada adicional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aumento de la morbilidad quir&#250;rgica y perioperatoriaAumento de la estancia hospitalaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a rob&#243;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Las mismas indicaciones que la cirug&#237;a laparosc&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Igual que en la cirug&#237;a laparosc&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incremento de costes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a laparoendosc&#243;pica puerto &#250;nico &#40;LESS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Las mismas indicaciones que la cirug&#237;a laparosc&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Igual que en la cirug&#237;a laparosc&#243;pica Mejores resultados cosm&#233;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Complejidad t&#233;cnica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Par&#225;metro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Patr&#243;n histol&#243;gico&#58;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Zellballen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nidos celulares grandes e irregulares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pseudorrosetas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Celularidad&#58;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Baja &#40;&#60; 150 c&#233;lulas por campo de 400x&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Moderada &#40;150-200 c&#233;lulas por campo de 400x&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alta &#40;&#62; 250 c&#233;lulas por campo de 400x&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Presencia de necrosis de tipo comedo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Invasi&#243;n capsular o capsular</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#205;ndice de Ki67&#58;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60; 1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1-3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Catecolaminas secretadas&#58;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Adrenalina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No adrenalina &#40;noradrenalina &#43;&#47;- dopamina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No funcionante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clasificaci&#243;n&#58; bien diferenciado &#40;0-2&#41;&#44; moderadamente diferenciado &#40;3-6&#41; y pobremente diferenciado &#40;7-10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">A mayor puntuaci&#243;n&#44; mayor riesgo de met&#225;stasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Par&#225;metro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Score</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nidos celulares grandes o crecimiento difuso &#40;&#62; 10&#37; del volumen tumoral&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Necrosis confluente o central&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Celularidad elevada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&#233;lulas fusiformes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62; 3 mitosis por 10 campos de gran aumento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mitosis at&#237;picas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Extensi&#243;n al tejido adiposos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Invasi&#243;n vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Invasi&#243;n capsular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se considera que una puntuaci&#243;n superior a 4 confiere un mayor riesgo de met&#225;stasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02104806
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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2023 Septiembre 3 0 3
2023 Julio 0 3 3
2023 Junio 1 2 3
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2023 Marzo 39 8 47

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