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Estado actual y evolución del manejo de la patología funcional y del suelo pélvico en los hospitales de la Comunidad de Madrid
Evolution and current status of the management of functional and pelvic floor pathology in the hospitals of the Community of Madrid
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La incidencia de estas disfunciones del suelo pélvico (DSP) se encuentra en ascenso en nuestro medio debido al envejecimiento de la población y al aumento de la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los aspectos que caracterizan a las DSP es su carácter multidisciplinar a la hora de su manejo. Tradicionalmente, este se ha realizado de manera compartimentada e independiente por parte de cada uno de los servicios implicados, con la consiguiente demora en la atención sanitaria, la duplicidad de consultas y el gasto económico que conlleva. Además, los resultados derivados de este abordaje individualista son menos satisfactorios al realizar únicamente un tratamiento parcial de la patología en cuestión.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para paliar este déficit son cada vez más frecuentes los comités o unidades multidisciplinares, que en el caso de la patología del suelo pélvico implican principalmente a urólogos, cirujanos generales, rehabilitadores y ginecólogos.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los urólogos dedicados al tratamiento de las DSP deben contar con una capacitación específica en los campos de la Neuro-urología y la Uro-ginecología, con conocimiento de técnicas diagnósticas y quirúrgicas específicas, para un adecuado manejo de los pacientes. Sin embargo, los medios disponibles en cada centro son variables, pudiendo limitar una correcta capacitación y manejo de las DSP por parte de los facultativos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal del estudio es constatar y describir esa posible variabilidad clínica en el manejo de la patología funcional y del suelo pélvico en los servicios de Urología de los centros sanitarios públicos de la Comunidad de Madrid, en el año 2021, revisando los distintos métodos de diagnóstico, indicaciones y técnicas quirúrgicas empleadas en el tratamiento de estas patologías.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Secundariamente analizaremos la «dotación de medios» disponibles en la actualidad en los centros de la Comunidad, entendiendo por dotación de medios los recursos humanos, materiales, técnicos, nivel de formación y experiencia de cada servicio.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y métodos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio observacional, descriptivo, de corte transversal realizado en septiembre de 2021, mediante un cuestionario anónimo autocumplimentado de recogida de datos, dirigido a especialistas en Urología (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0085">anexo 1</a>). El cuestionario fue enviado a los 26 hospitales públicos de la Comunidad de Madrid que cuentan con servicio de Urología, a través de la plataforma Microsoft® Office Forms, obteniendo respuesta de 17 de ellos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este cuestionario está basado en el realizado por Díez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> en 2011, en el que se obtuvieron datos correspondientes a 18 servicios de Urología de la Comunidad de Madrid. Se han comparado los datos obtenidos en las dos encuestas para aquellas variables en las que se ha formulado la misma pregunta. No disponemos de la totalidad de resultados obtenidos en dicha encuesta, por lo que la comparativa entre aquellos resultados y los actuales solo ha sido posible para determinadas variables.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables a estudio se agrupan bajo los siguientes epígrafes: características de cada centro asistencial, organización de la Unidad de Suelo Pélvico (USP), incontinencia de esfuerzo femenina (IUEF), incontinencia urinaria de urgencia (IUU), incontinencia urinaria de esfuerzo masculina (IUEM), prolapso de órganos pélvicos (POP), síndrome de dolor vesical (SDV), neuropatía del nervio pudendo y rehabilitación de suelo pélvico.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables cuantitativas se expresan en mediana +/− rango intercuartílico. Las variables cualitativas en valores absolutos y porcentajes.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Características del centro asistencial</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Más de la mitad de los centros encuestados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> atienden una población ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>250.000 habitantes y otros 6 centros una población de ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100.000 habitantes. La mediana de urólogos en el servicio fue de 10<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3–16</span></a> con 2 de ellos dedicados a las DSP. El número de consultas e intervenciones específicas de Urología Funcional al mes osciló entre 5 y 15 para la mayoría de centros (59% y 53%, respectivamente); en 2 centros el número de consultas al mes fue ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 y en 4 realizan ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 procedimientos mensuales. El volumen de estudios urodinámicos (EUD) fue superior a 20 al mes para la mayoría de centros (53%), pero solo 5 centros realizan videourodinamia y 2 urodinamia ambulatoria.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Estructura de la Unidad de Suelo Pélvico</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 8 (47%) de los centros encuestados existe una USP estructurada y en otros 8 (47%) no hay una USP pero existe una colaboración mediante interconsultas entre especialistas; solo un centro no disponía de una estructura establecida. Esto supone un incremento notable con respecto a 2011, donde el 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> de los centros no disponían de una USP o un sistema de interconsultas, y solo 5 centros (28%) tenían una USP estructurada.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las especialidades que integran las distintas USP fueron: Urología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, Rehabilitación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, Ginecología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, Coloproctología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, Unidad del Dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, Digestivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, Radiología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y Psicología Clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las patologías valoradas en función de si existe una USP, donde está establecida se trata con mayor frecuencia la patología del nervio pudendo (87,5% vs. 22,2%) y el prolapso de compartimento medio y posterior (100% vs. 66,7%), no habiendo diferencias en el resto de DSP.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Incontinencia urinaria de esfuerzo femenina</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con 2011, en la valoración inicial de la IUEF se aprecia un mayor uso del diario miccional (15 vs. 10) y de cuestionarios de calidad de vida (12 vs. 8), así como una disminución en el uso del EUD (7 vs. 12), la cistouretrografía miccional (5 vs. 9) o la cistoscopia (5 vs. 8).</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas quirúrgicas empleadas para la corrección de la IUEF y sus indicaciones se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe destacar que en los centros con USP establecida se utilizan con mayor frecuencia los agentes inyectables (100% vs. 22,2%), mini-sling (62,5% vs. 22,2%), y la vía retropúbica para la colocación de TVT (62,5% vs. 11,1%), TVT-ajustables (50% vs. 0%) y REMEEX (100% vs. 22,2%). No hay grandes diferencias en el uso de esfínter urinario artificial entre ambos grupos (75% vs. 66,7%).</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Incontinencia urinaria de urgencia</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento inicial de la IUU, la mayoría de centros aplican medidas higiénico-dietéticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, técnicas de reeducación miccional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y tratamiento farmacológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> en ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50% casos. La rehabilitación del suelo pélvico mediante ejercicios de Kegel se indica en <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50% casos en 9 de los centros encuestados. Cuando se indican, solo 4 centros derivan a Rehabilitación para un tratamiento dirigido en la mayoría de casos.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de vejiga hiperactiva refractaria a tratamiento farmacológico, las técnicas aplicables fueron: inyección de toxina botulínica intravesical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, instilación de glicosaminoglicanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, neuromodulación del tibial posterior (NMTP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, neuromodulación de raíces sacras (NMRS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y enterocistoplastia de ampliación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si distinguimos entre centros con USP establecida o no, en los centros con USP hay menor tendencia al uso de instilaciones endovesicales (50% vs. 77,8%) y mayor uso de NMTP (87,5% vs. 33,3%) y NMRS (75% vs. 11,1%).</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Incontinencia urinaria de esfuerzo masculina</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las opciones de tratamiento conservador, la indicación de Rehabilitación por cuenta del paciente o dirigida se indica en ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50% casos solo en 11 de los 17 centros, igual proporción que el tratamiento farmacológico. El uso de una pinza uretral oclusiva se indica en <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25% casos en la gran mayoría de centros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>; solo en uno su uso es ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50% casos.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas quirúrgicas que aplican los distintos centros fueron: esfínter urinario artificial (EUA) tipo AMS-800<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, dispositivo ATOMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, sling ADVANCE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, EUA tipo ZSI 375<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, sling VIRTUE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, Reemex masculino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y el uso de agentes inyectables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En comparación con 2011, esto supone un aumento del uso de slings y dispositivos ajustables del 150% (25 vs. 10 contando todos los dispositivos) y del 67% en el uso del EUA (20 vs. 12). El uso de agentes inyectables se ha reducido a la mitad (2 vs. 4).</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los centros con USP establecida hay un mayor uso de los dispositivos ATOMS (100% vs. 44,4%) y el esfínter urinario artificial tipo ZSI-375 (62,5% vs. 11,1%), no habiendo diferencias en el uso del resto de dispositivos. Todos los centros que usan el EUA ZSI-375 también usan el AMS-800, a excepción de uno de ellos.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Prolapso de órganos pélvicos</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificación más utilizada para la descripción del prolapso sigue siendo la clasificación de Baden-Walker<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> por encima del POP-Q (11 centros). Diez centros aplican cuestionarios de calidad de vida, siendo los más usados: <span class="elsevierStyleItalic">International Consultation on Incontinence Questionnaire short form</span> (ICIQ-SF), <span class="elsevierStyleItalic">Pelvic Floor Distress Inventory</span> (PFDI-20) y <span class="elsevierStyleItalic">Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire</span> (PISQ-12).</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las técnicas quirúrgicas, todos los centros realizan colposacropexia por vía laparoscópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> o robótica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En el abordaje vaginal, hay 10 centros que realizan plastias vaginales sin mallas y 7 con mallas. En comparación con 2011, esto supone una duplicación de centros que realizan colposacropexia (17 vs. 8), un aumento del 150% en el uso de plastias vaginales sin mallas (10 vs. 4) y un descenso del 42% en el uso de mallas por vía vaginal (7 vs. 12). Entre los centros que usan mallas por vía vaginal, esta técnica es de primera elección mayoritariamente en prolapsos de compartimento anterior con defecto lateral asociado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y en prolapsos de los 3 compartimentos en pacientes tanto con útero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> como histerectomizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este apartado, no hay diferencias importantes entre centros con y sin USP en cuanto al uso de mallas por vía vaginal (50% vs. 44,4%) o la colposacropexia laparoscópica (100% vs. 88,9%).</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con la IUE oculta que se demuestra al reponer el prolapso, hay un cambio de actitud con respecto a 2011, siendo actualmente la observación y tratamiento diferido la posición más elegida (11 vs. 7 en 2011) antes de asociar una técnica antiincontinencia en el mismo acto quirúrgico (6 vs. 11 en 2011).</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos que tengan indicación de histerectomía asociada a la corrección del POP, el 65% (11) de los encuestados remiten a la paciente e Ginecología para su tratamiento, y solo en 2 (12%) centros los urólogos realizan la histerectomía. Cabe destacar que en los restantes 4 (23%) centros se realiza una intervención conjunta con un ginecólogo.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Síndrome de dolor vesical</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento inicial del SDV, las opciones más aplicadas (>50% casos) por los servicios encuestados fueron: tratamiento farmacológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, medidas higiénico-dietéticas y reeducación miccional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, instilaciones de glicosaminoglicanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y rehabilitación de suelo pélvico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Para casos de SDV refractario a las terapias previas, la opción más extendida entre los servicios fue la hidrodistensión vesical + coagulación de úlceras + inyección de toxina botulínica en trígono vesical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. En relación con la toma de biopsias vesicales aleatorias, el 35%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> de los encuestados toman biopsias en todos los casos, mientras que el 65%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> solo toman biopsias en caso de presentar lesiones sospechosas o compatibles con úlceras de Hunner.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando las terapias conservadoras fracasan y se plantea un tratamiento radical, la cistectomía con derivación urinaria es una opción más extendida que la enterocistoplastia de ampliación (12 vs. 9).</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que ocurriese en la IUU, para el tratamiento del SDV refractario en los centros con USP, hay un uso más extendido de la NMTP (62,5% vs. 33,3%) y de la NMRS (87,5% vs. 22,2%). No hay grandes diferencias en el uso del resto de terapias.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Neuropatía del nervio pudendo</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las opciones terapéuticas aplicadas en esta patología, el tratamiento farmacológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, los cambios en el estilo de vida, incluyendo cambios posturales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y la rehabilitación del suelo pélvico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> fueron las más utilizadas por los encuestados. El bloqueo transvaginal o transperineal del nervio pudendo fue la terapia invasiva más utilizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, mientras que la NMTP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, NMRS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, la radiofrecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> o la liberación quirúrgica del nervio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> fueron opciones menos utilizadas.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Rehabilitación del suelo pélvico</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 13 (76%) de los centros encuestados cuentan con rehabilitadores especializados en DSP, con una mediana de 2 especialistas por centro. La mediana de tiempo para recibir un tratamiento de rehabilitación una vez indicado es de 4 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1,2,4,5,17–20</span></a>. La derivación a Rehabilitación en ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50% casos para las patologías previamente descritas sigue la siguiente distribución: IUEF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, neuropatía del nervio pudendo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, IUEM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, IUU femenina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, SDV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y la IUU masculina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Discusión</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La creación de comités multidisciplinares surgió en Reino Unido en la década de 1990 para el manejo de patología oncológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Posteriormente se han desarrollado otros comités multidisciplinares, entre ellos las USP, que cuentan con unos servicios esenciales, a saber, Urología, Ginecología, Coloproctología y Rehabilitación; y un número variable de servicios adicionales en función del centro. Hoy en día las USP son el marco de referencia para el manejo de la incontinencia urinaria y el POP según las guías NICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura sobre la dotación de medios para el manejo de las DSP y el abordaje multidisciplinar de estas patologías es escasa. Pandeva et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> ponen de manifiesto la importancia de la USP para el manejo de casos complejos, observando que un 20% de los casos presentados en comité sufrieron un cambio de tratamiento con respecto a la terapia propuesta inicialmente.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España, López-Salazar et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> publicaron la experiencia de 5 años de la USP del Hospital de Galdakao-Usansolo, haciendo hincapié en la mejora en la calidad asistencial de los pacientes con patología compleja. Como refleja la encuesta, son cada vez más los centros de la Comunidad de Madrid que disponen de una USP o un sistema de interconsultas entre servicios para el manejo de estas patologías que son cada vez más frecuentes. Por ejemplo, la neuralgia del nervio pudendo se atiende con mayor frecuencia en centros con USP establecidas. La complejidad diagnóstica y terapéutica de esta patología hace que los pacientes se beneficien de un abordaje multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que 1 de cada 4 mujeres presentarán algún tipo de DSP a lo largo de su vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Uno de los factores de riesgo crecientes en nuestro medio es la obesidad. Se estima que para 2030, 2,16 billones de personas presentarán sobrepeso y 1,12 billones obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La sola corrección de este factor ha demostrado ser muy eficaz en el tratamiento de la incontinencia, con un descenso del 47% de los episodios semanales con pérdidas entre un 3-5% del peso basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Por ello, las medidas higiénico-dietéticas y cambios en el estilo de vida son una de las principales medidas conservadoras elegidas por los facultativos, como se demuestra en la encuesta.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cambio, la opción de rehabilitación del suelo pélvico ha sido una medida menos utilizada entre los encuestados. Los ejercicios de suelo pélvico han demostrado ser una medida eficaz para reducir la sintomatología de diversas DSP, siendo superiores a otros ejercicios como la gimnasia hipopresiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Fortalecer la musculatura del suelo pélvico es una de las terapias conservadoras recogidas en las principales guías de tratamiento para el manejo de la incontinencia urinaria y el POP en sus estadios iniciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7,8,18</span></a>. Cabe pensar que la demora actual para recibir un tratamiento de rehabilitación en muchos de los centros encuestados pueda ser la causa de la infrautilización de este recurso.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La banda transobturatiz (TOT) sigue siendo la técnica más extendida en la corrección quirúrgica de la IUEF. No obstante, en los centros con USP hay un uso más extendido de agentes inyectables y mini-sling. El uso de estas alternativas a los TOT convencionales ha aumentado en los últimos años tras las complicaciones surgidas con el uso de mallas por vía vaginal. Hay que recordar que en 2011 la <span class="elsevierStyleItalic">Food & Drug Administration</span> (FDA) emitió un comunicado advirtiendo en contra del uso de mallas por vía vaginal para la corrección del POP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Si bien en este no se aludía directamente al uso de mallas para la corrección de la IUE como fuente del problema, en numerosos países, principalmente del mundo anglosajón, se ha fomentado el uso de alternativas al sling sintético como el uso de fascia autóloga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Los agentes inyectables tienen una eficacia menor que los slings para la corrección de la IUE, pero pueden ser una alternativa interesante en pacientes que deseen minimizar las complicaciones derivadas de la cirugía o de una malla sintética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Los mini-sling en cambio sí son una alternativa interesante con cada vez mayor evidencia de su eficacia a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto a destacar en este apartado es que los centros con USP usan el abordaje retropúbico con mayor frecuencia que los centros sin USP establecida. En cambio, es llamativo el elevado número de centros que ofertan la implantación de un esfínter urinario artificial (EUA) como tratamiento de la IUEF dada la complejidad quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Es posible que esta opción haya ganado peso debido a las complicaciones derivadas de las mallas.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Unido al apartado anterior, podemos concluir que los centros con USP disponen de mayores herramientas para el tratamiento de la IUEF.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la IUEM, en los últimos 10 años se ha producido un aumento notable en el uso de slings para el manejo de esta patología. Este resultado se sustenta con los resultados publicados recientemente por Abrams et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, en el que se demuestra la no inferioridad de los slings frente al EUA, si bien para pacientes con un pad test ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g y tras radioterapia, los resultados fueron más favorables para el grupo del esfínter. Además, la tasa de revisión quirúrgica con el tiempo es elevada, con series que alcanzan el 43% a 10 años y el 59% a 15 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro medio, el sling más utilizado por los centros con USP es el ATOMS. Este sling regulable presenta una eficacia del 67% en la curación de la incontinencia y mejoría del 90% de los casos tras su ajuste según el metaanálisis realizado por Esquinas y Angulo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. No obstante, aunque la posibilidad de realizar ajustes postoperatorios es un aspecto interesante, cabe recordar que a día de hoy no se ha demostrado una superioridad de los slings ajustables sobre los slings fijos como el sistema ADVANCE.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quizá los datos más interesantes son los obtenidos en relación con el manejo del POP. Tras la advertencia inicial de la FDA en 2011, se realizaron varios análisis posteriores que terminaron con la prohibición de la comercialización de mallas para la corrección de rectocele en 2018, y concluyó en abril de 2019 con las de compartimento anterior y medio.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en nuestro medio las mallas para la corrección del POP anterior y apical no están prohibidas, su uso ha disminuido significativamente. Esto se aprecia en el cambio de tendencia hacia la cirugía vaginal sin mallas que refleja la encuesta con respecto a la realizada en 2011. Sin embargo, en los centros en los que aún se usan mallas por vía vaginal, que exista una USP o no es indiferente.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El otro gran cambio es el establecimiento de la colposacropexia laparoscópica/robótica como la opción más extendida para la corrección del POP, que se realiza en prácticamente todos los centros encuestados, independientemente de si tienen una USP.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conclusión</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de las DSP a través de comités multidisciplinares permite un tratamiento óptimo de los pacientes y son probablemente el modelo a seguir. Las opciones quirúrgicas en el tratamiento de la IUE tanto masculina como femenina son cada vez mayores, destacando el incremento en el uso de dispositivos ajustables en la IUEM. La colposacropexia laparoscópica/robótica se ha convertido en el tratamiento de referencia del POP. Hay una tendencia a tratar de manera diferida la IUE oculta con la corrección del POP con respecto a hace 10 años.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conflicto de intereses</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1874844" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción y objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1626783" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1874845" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction and objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1626782" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Características del centro asistencial" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Estructura de la Unidad de Suelo Pélvico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Incontinencia urinaria de esfuerzo femenina" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Incontinencia urinaria de urgencia" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Incontinencia urinaria de esfuerzo masculina" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Prolapso de órganos pélvicos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Síndrome de dolor vesical" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Neuropatía del nervio pudendo" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Rehabilitación del suelo pélvico" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Conclusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-09-22" "fechaAceptado" => "2022-12-15" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1626783" "palabras" => array:3 [ 0 => "Urología funcional" 1 => "Unidades de Suelo Pélvico" 2 => "Madrid" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1626782" "palabras" => array:3 [ 0 => "Functional Urology" 1 => "Pelvic Floor Units" 2 => "Madrid" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción y objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las disfunciones del suelo pélvico (DSP) incluyen un amplio número de patologías sujetas a una alta variabilidad en su manejo según los medios y capacitación de los centros y sus profesionales. El objetivo del estudio es constatar y describir la variabilidad clínica en el manejo de las DSP en los servicios de Urología de los centros sanitarios públicos de la Comunidad de Madrid, así como la dotación de medios disponibles en la actualidad en dichos centros.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Encuesta realizada en septiembre de 2021 dirigida a facultativos especialistas en Urología Funcional de los hospitales públicos de la Comunidad de Madrid. Esta se basa en una encuesta realizada en 2011 por Díez et al. con la misma finalidad. Se analizaron las características asistenciales de los distintos centros y el manejo de las principales patologías funcionales del suelo pélvico. Se compararon los resultados con los de la encuesta de 2011 para las preguntas equiparables.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El número de Unidades de Suelo Pélvico (USP) ha aumentado notablemente en los últimos 10 años. El uso de dispositivos ajustables en el tratamiento de la IUE masculina se ha extendido en los centros encuestados. La colposacropexia laparoscópica/robótica se ha convertido en el tratamiento de referencia del prolapso de órganos pélvicos (POP).</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las USP multidisciplinares son el modelo a seguir para el manejo de las DSP. 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The aim of this study is to determine and describe the clinical variability in the management of PFD in the urology departments of the public health centers of the Community of Madrid, as well as the resources currently available in these centers.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Material and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The survey was carried out in September 2021 and was addressed to physicians specialized in functional urology in the public hospitals of the Community of Madrid. This survey is based on the one performed in 2011 by Díez et al. for the same purpose. The characteristics of the healthcare services provided in the different centers and the management of the main functional pathologies of the pelvic floor were analyzed. The results were compared with those of the 2011 survey for equivalent questions.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The number of Pelvic Floor Units (PFUs) has remarkably increased in the last 10 years. The use of adjustable devices in the treatment of male SUI has become widespread in the centers included in the survey. Laparoscopic/robotic sacrocolpopexy has become the gold standard treatment for pelvic organ prolapse (POP).</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Multidisciplinary PFUs represent the reference framework for the management of PFD. Variability in the management of urinary incontinence, POP, bladder pain syndrome and pudendal nerve neuropathy is recognized.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction and objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material adicional" "identificador" => "sec0085" ] ] ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Técnicas quirúrgicas empleadas en su servicio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Técnicas quirúrgicas empleadas como primera elección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Técnicas quirúrgicas empleadas si fracaso/recidiva tras la técnica inicial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agentes inyectables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colposuspensión retropúbica abierta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colposuspensión laparoscópica/robótica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TOT out-in \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TOT in-out \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TOT ajustable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TVT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TVT ajustable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reemex \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mini-sling \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esfínter urinario artificial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo femenina</p>" ] ] 1 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.pdf" "ficheroTamanyo" => 368745 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Global burden of obesity in 2005 and projections to 2030" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "T. 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