Últimos avances en cirugía
Curva de aprendizaje para el acceso con trocar óptico en cirugía pélvica laparoscópica: estudio prospectivo
Learning curve of optical trocar access during laparoscopic pelvic surgery: A prospective study
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La colocación del trocar inicial es un paso esencial en el que el cirujano debe centrar sus esfuerzos en evitar lesiones intestinales o vasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">3-6</span></a>. Este paso puede ser aún más complejo en el caso de la cirugía bariátrica, así como en pacientes que han sido sometidas a cirugías previas, según el reciente estudio de Shahabi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Existen varias formas de realizar el primer acceso, ya sea mediante técnicas abiertas o cerradas. El abordaje abierto se realiza mediante minilaparotomía. Aunque esta técnica es bastante segura, puede requerir mucho tiempo y verse perjudicada por una longitud inadecuada de la incisión en la piel, provocando posibles fugas de aire; también se han descrito complicaciones viscerales en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La técnica cerrada con aguja de Veress está ampliamente aceptada debido a la rápida obtención del neumoperitoneo, facilitando así la introducción de los trocares. Sin embargo, también se han notificado lesiones iatrogénicas, especialmente en pacientes con cirugía previa, y varios informes demuestran que el acceso con aguja de Veress se asocia a una incidencia significativamente mayor de insuflación extraperitoneal en comparación con otras técnicas como el acceso directo con trocar. En general, la aguja de Veress tiene una incidencia significativamente mayor de complicaciones, entre las que se incluyen el fracaso del acceso, la lesión del epiplón y la infección en el lugar de inserción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2,9-11</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acceso con trocar óptico (ATO) puede solventar los problemas asociados tanto a la aguja de Veress como a las técnicas abiertas. El ATO consiste en una técnica cerrada modificada en la que el trayecto del trocar inicial se realiza bajo visión directa con un laparoscopio durante la inserción. La visualización en tiempo real de las capas que conforman la pared abdominal minimiza el riesgo de lesiones vasculares o intestinales; además, el diámetro del orificio se corresponde con el diámetro del trocar en el ATO, evitando de esta manera las fugas de gas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2,3,12</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ventajas del ATO son mucho más evidentes en los casos complejos, como en pacientes con obesidad severa y aquellas que se han sometido a cirugía abdominal previa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2,3,8</span></a>. Además, facilita un acceso seguro del trocar en la región umbilical y periumbilical, donde la grasa preperitoneal y el epiplón apenas pueden distinguirse y evita problemas con el ligamento redondo del hígado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Adicionalmente, el acceso a través de la línea media es más propenso a lesiones vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que en estudios anteriores se ha mencionado la curva de aprendizaje para el ATO, este aspecto no ha sido analizado en profundidad. Se supone que el tiempo de inserción del trocar óptico se ve afectado por la curva de aprendizaje<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>; en el artículo de Tanaka et al. se mencionó una cifra de 30 casos de ATO como posible umbral para definir la experticia al realizar el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro objetivo es evaluar el impacto de la curva de aprendizaje durante los primeros 30 casos de ATO realizados por un aprendiz, analizando la eficacia (tiempo de inserción) y la seguridad del procedimiento junto con las correcciones realizadas por un cirujano experto para un acceso exitoso. Para ello, hemos diseñado un estudio prospectivo aleatorizado en el que se comparan los resultados del ATO realizado por un aprendiz con los de un cirujano experto en una serie de 60 procedimientos laparoscópicos ginecológicos consecutivos.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Métodos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio prospectivo aleatorizado realizado de marzo a noviembre de 2021 en el Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Módena y Reggio Emilia, en colaboración con el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital de Sassuolo, Italia. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética local de la Facultad de Medicina de la Universidad de Módena y Reggio Emilia. Las pacientes dieron su consentimiento informado por escrito, y todos los procedimientos se llevaron a cabo de acuerdo con las «Normas de buena práctica científica» establecidas por la Universidad Médica de Módena, que se basan en las normas éticas de la Declaración de Helsinki revisada de 2008.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Población del estudio</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inscribió de forma consecutiva a un número previamente planificado de 60 pacientes de sexo femenino, a las que se asignó de forma aleatoria a cirugía con ATO realizado por un cirujano sin experiencia previa en la técnica o por un cirujano experto. El estudio incluyó a pacientes planificadas para cirugía ginecológica laparoscópica para el tratamiento de enfermedades benignas y oncológicas. Los criterios de inclusión fueron edad entre 18 y 60 años y un IMC entre 19 y 34,9. Los criterios de exclusión fueron la presencia de hemoperitoneo, ascitis o infiltración oncológica sobre la superficie peritoneal evaluada mediante RM o TC.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Técnica quirúrgica</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente se coloca en decúbito supino, estrictamente plana sobre el lecho quirúrgico para no modificar la distancia prevista entre el ombligo y la bifurcación de los vasos ilíacos, como ocurre con la posición de Trendelenburg. Todas las pacientes se sometieron a curarización rutinaria y anestesia general con intubación endotraqueal, sonda nasogástrica e inserción de sonda Foley. El primer acceso consistió en una incisión en la piel de 10 a 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el fondo del ombligo, en dirección medial a la vaina del recto anterior. No se requiere disección ni apertura de la fascia. El trocar se introduce en el abdomen bajo visualización directa constante utilizando un laparoscopio de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm - 0°, colocado dentro del trocar. El trocar se desplaza a través de la grasa subcutánea con movimientos rotatorios y al mismo tiempo se retrae la pared abdominal con ayuda del asistente para mantener un ángulo de 90° con la punta del trocar, y se aplica presión suave y constante. Esta maniobra se realiza hasta localizar e identificar la vaina del recto anterior, y en ese momento se libera la presión ejercida sobre el trocar. A continuación, se mueve el trocar de la misma forma para atravesar la siguiente capa, el músculo recto abdominal, aplicando y soltando de nuevo la presión. Este procedimiento se repite para todas las demás capas: la vaina del recto posterior, la grasa preperitoneal y el peritoneo hasta llegar a la cavidad peritoneal. En este punto, se retiran el laparoscopio de 0° y la punta de disección del trocar, y se inicia la insuflación de CO2 a flujo bajo. Se reinserta el laparoscopio de 0° sin el obturador para comprobar la posición correcta de la cánula del trocar. Si parte de la punta de la cánula se encuentra en el espacio preperitoneal, se detiene la insuflación; se retira el laparoscopio de 0°, se vuelve a insertar en el obturador y se avanza con cuidado siguiendo los mismos pasos descritos anteriormente.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el material adicional (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0060">anexo</a>) se incluye un <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0055">vídeo</a> educativo.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Evaluación de la curva de aprendizaje</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras ser asignados aleatoriamente (<a href="https://www.graphpad.com/">Graphpad.com</a>), se compararon los resultados de 30 casos de ATO realizados por un único cirujano sin experiencia previa en la técnica con los de 30 casos realizados por un único cirujano experto. La experiencia quirúrgica previa del aprendiz consistía en aproximadamente 50 casos de cirugía laparoscópica como asistente. Antes de participar en el presente estudio, el cirujano principiante recibió una sesión de formación teórica con una explicación detallada de los aspectos fundamentales del procedimiento, el equipo, la manipulación y la anatomía de la pared abdominal. En todos los casos el aprendiz fue supervisado por el experto, quien realizó correcciones en caso de errores. Un tercer cirujano externo al campo quirúrgico recogió los datos.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación de la curva de aprendizaje se basa en los siguientes parámetros:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1)</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiempo de inserción del primer trocar óptico: tiempo desde la incisión en la piel hasta la visualización de la cavidad peritoneal por visión directa de la cámara, una vez retirado el obturador romo-disector del trocar.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2)</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El número de correcciones efectuadas por el cirujano experto para reconducir la orientación del eje del trocar hacia la posición correcta. Cada tipo de corrección se consideró aparte: a) corrección lateral: cualquier desviación de la línea media correspondiente a la línea Alba en el eje derecho o izquierdo; b) corrección longitudinal: cualquier desviación del ángulo de 90° entre la línea de inserción del trocar óptico y la pared abdominal levantada por tracción manual.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3)</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El número de veces que la punta del trocar llegó a la capa preperitoneal.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4)</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Errores de la incisión de la piel; a) incisión demasiado pequeña requiriendo una nueva incisión y empleando mucho tiempo; b) incisión demasiado grande que provoca pérdida de gas y movimientos excesivos del trocar umbilical.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5)</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El número de veces que la punta del trocar termina bajo el epiplón (sin lesiones viscerales ni sangrado en epiplón).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6)</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier complicación intraoperatoria (vascular, intestinal, urológica), registrada según la clasificación de Clavien-Dindo.</p></li></ul></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos últimos (5 y 6) se consideraron errores mayores, mientras que los primeros (2-4) se consideraron menores.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para analizar la curva de aprendizaje dentro de los primeros 30 casos, se estratificaron los procedimientos en 3 grupos (casos 1 a 10; casos 11 a 20; casos 21 a 30) para ambos cirujanos (aprendiz y experto) y se compararon las variables de la curva de aprendizaje.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El criterio de valoración primario fue evaluar los tiempos de inserción obtenidos por el aprendiz estratificados en grupos (casos 1 a 10; casos 11 a 20; casos 21 a 30) y compararlos con los del cirujano experto. El número de correcciones y errores menores junto con la curva de aprendizaje se consideran criterios de valoración secundarios.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Análisis estadístico</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se llevó a cabo un análisis descriptivo de toda la cohorte de pacientes. Las variables nominales se presentan como números y frecuencias, y las variables continuas como media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviación estándar. Se aplicaron las siguientes pruebas estadísticas: la prueba de la t para muestras no apareadas para las variables continuas; la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher para los datos categóricos, cuando procedía. Un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05 se consideró estadísticamente significativo. Para los análisis estadísticos se utilizó el paquete estadístico Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versión 19 (IBM Corp., EE.UU.).</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En toda la cohorte, la edad media de las pacientes era de 46 años (DE 12,4) y el IMC medio de 26 (DE 5,9); 24 pacientes (40%) tenían antecedentes de cirugía abdominal previa. Diecinueve (32%) tenían diagnóstico de mioma uterino, 17 (28%) de endometriosis, 6 (10%) de cáncer de endometrio y 18 (30%) de enfermedad ovárica.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando toda la cohorte, el tiempo medio de inserción para el acceso con trocar óptico fue de 56,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s (DE 5,9). No se registraron complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias graves en toda la serie.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que respecta a la curva de aprendizaje, el tiempo medio de inserción del aprendiz fue estadísticamente más largo que el del experto en los 10 primeros casos (91<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>57<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s frente a 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s, respectivamente, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01). En los casos 11-20 y 21-30, la ventaja de tiempo del cirujano experto es menos evidente (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05), como se indica en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. El número de correcciones y errores en la incisión de la piel se recoge en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, estratificado por tramos de la curva de aprendizaje. El número de veces que la punta del trocar se detuvo en la capa preperitoneal fue similar entre los grupos (5/30 para el aprendiz frente a 1/30 para el experto, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,09), así como el número de veces que la punta del trocar terminó bajo el epiplón (1/30 para el aprendiz frente a 0/30 para el experto, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5). No se produjeron complicaciones intraoperatorias graves en ningún grupo ni infección del sitio de inserción en el postoperatorio inmediato. Se realizaron revisiones de las pacientes a los 6 meses de la intervención y no se registró ninguna hernia en la zona del trocar en ninguno de los dos grupos.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusión</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acceso con trocar óptico es una técnica aceptada y bien establecida para realizar una entrada eficaz en la cavidad peritoneal. Aunque se ha descrito su uso en la cirugía gastrointestinal e intervenciones ginecológicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">7,11</span></a>, recientemente se han descrito series de casos de ATO adaptado a cirugía robótica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2,13</span></a>. Además, se han estudiado nuevos dispositivos para el acceso con trocar óptico, como el trocar de primer acceso Kii Fios (Applied), con el fin de optimizar aún más el tiempo de inserción del primer trocar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de todos los datos de la literatura, en este procedimiento casi ciego de entrada en la cavidad abdominal, la experiencia del cirujano es probablemente el factor más influyente. En comparación con la técnica abierta o con aguja de Veress, el ATO representa un cambio radical para el cirujano inexperto, ya que se trata de un procedimiento muy exigente en términos de destreza psicomotriz y coordinación ocular.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La limitada experiencia del cirujano es la variable que parece afectar de forma más significativa a la inserción rápida y exitosa del trocar óptico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Tanaka et al. realizaron un análisis de emparejamiento por índices de propensión en el que compararon el ATO con el abordaje abierto en 384 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Además de evaluar el tiempo de inserción quirúrgica, los autores analizaron los factores que podrían afectar el éxito de los resultados, como la edad del paciente, el sexo, el IMC, las comorbilidades, los antecedentes de cirugía abdominal, las indicaciones oncológicas y la experiencia del cirujano. En el análisis multivariable, la experiencia quirúrgica limitada con la técnica de ATO, es decir, <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 casos, fue la única variable asociada a un periodo de tiempo más prolongado (OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,45; IC del 95%: 1,49-8,33), mientras que el IMC y los antecedentes de cirugía abdominal no mostraron tener ningún efecto sobre los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Analizamos de forma deliberada la curva de aprendizaje en los 30 primeros casos realizados por un cirujano sin experiencia previa con la técnica de ATO, en comparación con los resultados obtenidos por un cirujano experto. Sorprendentemente, descubrimos que, tras solo 10 casos, los tiempos de inserción del aprendiz no diferían significativamente de los del experto, lo que sugiere una curva de aprendizaje más rápida que la descrita por Tanaka et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Además, los tiempos que describimos —que oscilaban entre un mínimo de 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s para el experto y un máximo de 91<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s para los primeros casos del aprendiz— coincidían con los de otros estudios sobre trocar óptico: Lombezzi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, McKernan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, String et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, Hallfeldt et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> informaron de un tiempo medio de 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s, 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s, 94<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s, y menos de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, respectivamente. Berch et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> registraron una media de 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s para la inserción del trocar óptico, pero debemos señalar que no se realizó una evaluación completa del tiempo de sus series. Así pues, el tiempo de inserción del trocar óptico en la serie actual resultó aceptable desde las fases iniciales de la curva de aprendizaje.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de la duración del paso del ATO, abordamos el número de correcciones requeridas para una entrada adecuada y la corrección de errores respecto a la incisión de la piel. La corrección longitudinal del movimiento y una incisión inicial demasiado grande fueron los únicos errores menores que encontramos, en los cuales además se vio una mejoría tras los 10 primeros casos. Cabe destacar que no hubo diferencias en cuanto a errores graves entre el cirujano experto y el aprendiz; en la serie actual no se registró ninguna complicación de ningún grado.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anteriormente, algunos autores sugirieron que el entrenamiento quirúrgico puede ser útil para el desarrollo de las habilidades de los cirujanos con respecto al ATO, y también se propusieron sistemas virtuales para esta práctica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin duda, la inserción del trocar óptico requiere la coordinación del movimiento rotatorio, el manejo de la presión y la discriminación ocular de las capas abdominales. Los puntos técnicos clave para una colocación correcta son: elevación adecuada de la piel con sujeción mediante pinzas o manos a cada lado de la incisión en la piel; incisión adecuada en la piel; inserción vertical del trocar, para evitar ángulos inadecuados; visión óptima, evitando una inserción forzada para una visión óptima de todas las capas; coordinación de la fuerza vertical, la torsión rotacional junto con el conocimiento de la consistencia del tejido.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir del caso actual, pueden surgir algunas consideraciones.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia constante del cirujano experimentado supervisó la experiencia del joven en la interacción real con la anatomía; la corrección instantánea desempeñó un papel principal en la retroalimentación háptica de la amortiguación y la fricción en contacto con las diferentes capas de la pared abdominal. La asistencia técnica específica puede haber desempeñado un papel fundamental en la rápida adquisición de una técnica segura y rápida para la inserción del trocar óptico desde las fases iniciales de la curva de aprendizaje.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las correcciones longitudinales fueron más frecuentes que las laterales. Este dato puede estar relacionado con la tendencia prudente a evitar los 90° de introducción en la pared abdominal. Ello daba lugar a un recorrido más largo y longitudinal del trocar en la pared abdominal en la zona preperitoneal, lo que creaba un punto de apoyo erróneo que provocaba dolor postoperatorio debido a la sobrecarga de la palanca de la cámara. Este error se redujo progresivamente al avanzar en el número de casos y gracias al aumento de la destreza del operador.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se desarrolló durante un periodo de tiempo bastante largo debido a la pandemia de COVID-19, que ralentizó el acceso al quirófano de los casos no oncológicos. Esta dilución puede haber provocado una pérdida de continuidad en la curva de aprendizaje.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio no está exento de limitaciones. En primer lugar, la evaluación de un único aprendiz puede afectar a la reproducibilidad de la curva de aprendizaje realizada por otros aprendices; no obstante, hay que recordar que los tiempos de inserción tanto del aprendiz como del experto son cortos y similares a los reportados previamente en la literatura, como ya se ha comentado. En segundo lugar, la serie solo incluye procedimientos de cirugía ginecológica; sin embargo, podría suponerse que la técnica de ATO y la curva de aprendizaje podrían aplicarse a otros tipos de intervención y lugares de inserción. En tercer lugar, el estudio carece de evaluación del ATO en el contexto de la cirugía robótica.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso del endoscopio robótico, diferente en tamaño y peso del laparoscópico, podría afectar a la técnica de ATO y a la curva de aprendizaje. Está previsto realizar más estudios, con procedimientos robóticos y múltiples indicaciones quirúrgicas, para ampliar el uso del ATO a otros campos quirúrgicos.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusión</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acceso con trocar óptico es una forma rápida y sencilla de establecer el neumoperitoneo e insertar el trocar en un solo paso. La serie actual confirma la eficacia de la técnica desde el inicio de la curva de aprendizaje, ya que la visión directa de las capas permite una inserción segura que apenas requiere rectificaciones.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2040122" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1744350" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2040121" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1744351" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Población del estudio" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Técnica quirúrgica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Evaluación de la curva de aprendizaje" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conclusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-02-06" "fechaAceptado" => "2023-05-31" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1744350" "palabras" => array:5 [ 0 => "Acceso con trocar óptico" 1 => "Laparoscopia" 2 => "Curva de aprendizaje" 3 => "Tiempo de inserción" 4 => "Complicaciones" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1744351" "palabras" => array:5 [ 0 => "Optical trocar access" 1 => "Laparoscopy" 2 => "Learning curve" 3 => "Insertion time" 4 => "Complications" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El acceso con trocar óptico (ATO) es una técnica modificada de laparoscopia cerrada cuyo objetivo es minimizar el riesgo de lesiones vasculares o intestinales y reducir la posible fuga de gas. Se ha analizado el efecto de la curva de aprendizaje (CA) para el ATO, considerando n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 procedimientos como umbral para definir un nivel aceptable de experticia. Nuestro objetivo es evaluar el impacto de la CA en los primeros 30 casos de ATO realizados por un aprendiz.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se trata de un estudio prospectivo aleatorizado en 60 pacientes planificadas para cirugía ginecológica laparoscópica. Las pacientes fueron seleccionadas aleatoriamente para el ATO realizado por un cirujano sin entrenamiento previo en la técnica o por un cirujano experto. La CA se evaluó mediante: 1) tiempo hasta lograr el acceso; 2) número de correcciones hechas por el experto; 3) número de veces en que la punta del trocar se detuvo en la capa preperitoneal; 4) errores al realizar la incisión en la piel; 5) veces en que la punta del trocar termina bajo el epiplón; 6) complicaciones. Para analizar el CA en los 30 primeros casos, se estratificaron los procedimientos en 3 grupos (casos 1-10; 11-20; 21-30) tanto para el aprendiz como para el experto y se compararon las variables de la CA.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">De forma global, el tiempo medio de inserción para el ATO fue de 56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s. No se registraron complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias graves. El tiempo medio de inserción fue estadísticamente más largo para el aprendiz en comparación con el experto en los 10 primeros casos (91<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s frente a 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s, respectivamente, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01). En los casos 11-20 y 21-30, la ventaja de tiempo del cirujano experto se hizo menos evidente (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05). El número de veces que la punta del trocar se detuvo en la capa preperitoneal fue similar entre los grupos, así como las veces que la punta del trocar llegó por debajo del epiplón.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La técnica de ATO es rápida y reproducible para realizar el neumoperitoneo y la inserción del primer trocar en un solo paso. La serie actual confirma la eficacia de la técnica desde el inicio de la CA.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introduction</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The optical trocar access (OTA) is a modified closed technique that aims to minimize the risk of vascular or bowel injuries while reducing the likelihood of gas leakage. A learning curve (LC) effect for OTA has been invoked with n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 procedures being considered as a threshold to define expertise. We aim to evaluate the impact of the LC within the first thirty cases of OTA performed by a trainee.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This is a prospective randomized study on 60 patients elected to laparoscopic gynecological surgery. Patients were randomized to have OTA insertion by a junior surgeon or by an expert. LC was evaluated by: 1) insertion time; number of: 2) corrections by the senior; 3) times the tip of the trocar stopped in the preperitoneal layer; 4) mistakes of skin incision; 5) times the tip of the trocar ends under the omentum; 6) complications. To analyze the LC within the first 30 cases, procedures were stratified in 3 groups (cases 1-10; 11-20; 21-30) for both trainee and expert and LC variables were compared.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Overall, mean OTA insertion time was 56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s. No major intra- and post-operative complications were recorded. Mean insertion time was statistically significantly longer for the trainee compared to the expert within the first 10 cases (91 vs 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s respectively, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.01). For cases 11-20 and 21-30, time advantage of the senior surgeon is less evident (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.05). The number of times the tip of the trocar stopped in the preperitoneal layer was similar between groups, as well as times the tip of the trocar ends under the omentum.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">OTA is a fast and simple way to achieve the pneumoperitoneum and first trocar insertion as a single step. The current series confirms the effectiveness of the technique since the beginning of the LC.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material adicional" "identificador" => "sec0060" ] ] ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cirujano aprendiz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cirujano experto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo de inserción</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Casos 1-10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">91 (58) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33 (11) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Casos 11-20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61 (36) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34 (14) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Casos 21-30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">68 (26) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">49 (11) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Correcciones longitudinales</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">n/n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">n/n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Casos 1-10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6/10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0/10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Casos 11-20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0/10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Casos 21-30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3/10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Correcciones laterales</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">n/n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">n/n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Casos 1-10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2/10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0/10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Casos 11-20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0/10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Casos 21-30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0/10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0/10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mayor longitud en la incisión de la piel</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">n/n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">n/n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Casos 1-10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5/10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0/10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Casos 11-20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3/10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0/10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Casos 21-30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2/10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0/10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Longitud inadecuada en la incisión de la piel</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">n/n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">n/n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Casos 1-10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0/10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0/10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Casos 11-20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0/10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2/10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Casos 21-30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0/10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0/10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3382943.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tiempos de inserción, frecuencia de correcciones y de errores en la incisión de la piel estratificados por etapas de la curva de aprendizaje (casos 1 a 10; 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| 2024 Mayo | 1 | 2 | 3 |
| 2024 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2024 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2024 Enero | 0 | 3 | 3 |
| 2023 Diciembre | 15 | 0 | 15 |
| 2023 Julio | 1 | 4 | 5 |
