Artículo de revisión
Terapia trimodal para el cáncer de vejiga: ¿es ahora el estándar para la enfermedad músculo-invasiva?
Is trimodal therapy the current standard for muscle-invasive bladder cancer?
M. López Valcárcela,
, M. Barrado Los Arcosb, M. Ferri Molinac, I. Cienfuegos Belmonted, V. Duque Santanae, P. Gajate Borauf, J. Fernández Ibizag, M. Álvarez Maestroh, P. Sargosi, F. López Camposj, F. Couñagok
Autor para correspondencia
a Servicio de Oncología Radioterápica, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid, España. Miembro del GUARD Consortium
b Servicio de Oncología Radioterápica, Hospital Universitario de Navarra. Instituto de Investigación Navarra (IdiSNA), Pamplona, Navarra, España
c Servicio de Oncología Radioterápica, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria. Universidad de Cantabria, España
d Servicio de Urología, Hospital Virgen del Puerto, Plasencia, Cáceres, Extremadura, España
e Servicio de Oncología Radioterápica, Hospital Universitario Quironsalud y Hospital Universitario La Luz. Universidad Europea de Madrid, España
f Servicio de Oncología Médica, Hospital Universitario Ramon y Cajal, Instituto Ramon y Cajal de Investigación Sanitaria (IRYCIS), Madrid, España
g Servicio de Oncología Radioterápica, GenesisCare Clínica Corachan, Barcelona, España
h Servicio de Urología. Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
i Servicio de Oncología Radioterápica, Institut Bergonié, Burdeos, Francia
j Servicio de Oncología Radioterápica, Hospital Universitario Ramon y Cajal, Madrid, España
k Servicio de Oncología Radioterápica, GenesisCare Madrid, Hospital Universitario San Francisco de Asís y Hospital Universitario La Milagrosa, Madrid, España
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La cistectomía radical (RC) con linfadenectomía pélvica bilateral y quimioterapia neoadyuvante (NAC) se considera el tratamiento estándar para los tumores músculo-invasivos (MIBC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RC asistida por robot ha demostrado resultados oncológicos equivalentes a la cistectomía abierta. Esta modalidad de tratamiento tiene un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes y se asocia a unas tasas elevadas de complicaciones y mortalidad postoperatoria del 31-64% y del 1,5-2,7%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras su aplicación en otros tumores como el de mama, recto o cabeza y cuello, se han desarrollado estrategias de preservación vesical en tumores órgano-confinados como alternativa a la RC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Con estos tratamientos se pretende minimizar la toxicidad y mejorar la calidad de vida, manteniendo resultados oncológicos similares a los del tratamiento estándar, en pacientes seleccionados.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia trimodal (TMT) es la estrategia de preservación vesical más estudiada, con resultados oncológicos superiores a los de terapias aisladas (o monoterapias) como la resección transuretral del tumor vesical (TURBT), la radioterapia o la quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La TMT consiste en una TURBT completa y máxima del tumor vesical, seguida de radioterapia definitiva combinada con un agente radiosensibilizador. Aunque no se han realizado ensayos clínicos prospectivos aleatorizados que comparen directamente los resultados de la RC frente a la TMT, existen pruebas sólidas que revelan la no inferioridad de la TMT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Sin embargo, sólo entre el 10% y el 15% de los pacientes reciben esta modalidad de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La investigación en biomarcadores, fármacos inmunomoduladores y los avances tecnológicos están influyendo positivamente en la elección de la TMT como alternativa de tratamiento viable en pacientes cuidadosamente seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Materiales y métodos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En octubre de 2023 se realizó una búsqueda bibliográfica no sistemática en Medline/Pubmed con las siguientes palabras clave «cáncer de vejiga», «preservación de la vejiga», «terapia trimodal», «quimiorradiación», «biomarcadores», «inmunoterapia», «quimioterapia neoadyuvante», «radioterapia». Se seleccionaron artículos originales, revisiones y editoriales escritos en inglés. Se incluyeron artículos adicionales mediante referencias cruzadas en la bibliografía de los artículos previamente seleccionados.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Terapia trimodal</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resección transuretral completa del tumor vesical (TURBT)</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de la TURBT es la eliminación completa de todo el tumor visible. Se trata de un procedimiento mínimamente invasivo con implicaciones pronósticas de doble finalidad, diagnóstica y terapéutica, y representa el primer paso en el tratamiento conservador del MIBC. En varios ensayos prospectivos, la capacidad de resección macroscópica predijo una mejor respuesta a las terapias preservadoras de la vejiga, con tasas de control local un 20% superiores cuando se lograba una resección completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Sin embargo, los estudios BCON <span class="elsevierStyleItalic">(Bladder Carbogen Nicotinamide)</span> y BC2001 sugieren que una TURBT completa no es obligatoria y que las resecciones incompletas no deben excluirse de este enfoque terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Quimioterapia concomitante</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La quimioterapia tiene un doble objetivo: actuar como radiosensibilizador y mejorar el control locorregional eliminando posibles micrometástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un análisis conjunto de 6 ensayos del NRG/RTOG <span class="elsevierStyleItalic">(Radiation Therapy Oncology Group)</span> demostró la eficacia de la quimioterapia y la radioterapia como parte de la TMT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, utilizando dosis y programas de radioterapia diferentes, así como distintos esquemas de quimioterapia basada en platino en concomitancia. La combinación de cisplatino con 5-FU o paclitaxel está ampliamente aceptada (RTOG 02-33, RTOG 95-06, RTOG 99-06), y ha demostrado unas tasas elevadas de respuesta local tras la inducción (85%) y de supervivencia global (OS) (70% a los 5 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro esquema de tratamiento estándar es la combinación de 5-FU y mitomicina-C (RTOG 09-26, BC2011)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a> que incluye a pacientes frágiles o con insuficiencia renal para quienes el cisplatino está contraindicado.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el carboplatino ha sustituido al cisplatino en el caso de otros tumores, no suele estar indicado en el cáncer de vejiga, ya que los datos sugieren unas tasas de respuesta completa (CR) inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Por otro lado, la monoterapia con gemcitabina a dosis bajas es una alternativa comparable al cisplatino que se ha evaluado en varios estudios prospectivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, con una supervivencia libre de metástasis (MFS) cercana al 80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ensayo BCON evaluó el efecto de agentes modificadores de la hipoxia mediante carbógeno inhalado (98% O<span class="elsevierStyleInf">2</span>; 2% CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) inmediatamente antes y durante la RT y nicotinamida oral, para minimizar la radiorresistencia. Los resultados actualizados de la OS a 10 años no alcanzan la significación estadística (30% frente a 24%, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,08), pero muestran un beneficio continuado de los agentes modificadores de la hipoxia en presencia de necrosis (53% frente a 33%, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,04), perfil de expresión génica en hipoxia elevado (51% frente a 34%, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,09) y subtipo basal (58% frente a 38%, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,08)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Radioterapia</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implementación de técnicas de radioterapia como la radioterapia de intensidad modulada y la radioterapia guiada por imagen mediante tomografía o resonancia magnética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> permiten optimizar los tratamientos con preservación vesical, minimizando la toxicidad gastrointestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Además, estos permiten la escalada de dosis mediante el <span class="elsevierStyleItalic">boost</span> integrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y el desarrollo de la radioterapia adaptativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, la cual se ha utilizado en varios ensayos prospectivos mostrando datos de toxicidad tardía ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 del 3-5% sin diferencias significativas con la RT estándar a toda la vejiga, permitiendo la escalada de dosis y mejorando potencialmente el control local y la OS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ensayo RAIDER incluye 3 grupos de tratamiento: radioterapia estándar a toda la vejiga (64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy/32f o 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy/20f) (grupo de control), radioterapia adaptativa a dosis estándar centrada en el tumor (64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy/32f o 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy/20f) y radioterapia adaptativa a dosis escalada dirigida al tumor (70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy/32f o 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy/20f). La toxicidad aguda de grado ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 fue del 11%, inferior a la notificada en estudios anteriores. El perfil de toxicidad aguda varió en función del radiosensibilizador concomitante; la toxicidad intestinal (no la urinaria) parece ser mayor en los pacientes que recibieron gemcitabina (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,006)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una opción es administrar 40-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy a la vejiga y ganglios linfáticos pélvicos con fraccionamiento convencional, seguido de un <span class="elsevierStyleItalic">boost</span> de 10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy a la vejiga y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy más al tumor, resultando en 64-66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. La modalidad de tratamiento puede ser un ciclo dividido (reestadificación a mitad del ciclo) con evaluación cistoscópica y biopsia previa tras administrar 40-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy o un ciclo continuo (la reestadificación se retrasa hasta 1-3 meses después de completar la quimio-RT), sin diferencias entre las dos modalidades, aunque con una tasa de CR más alta para el ciclo continuo (HR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,513 [IC 95% 0,430-0,611])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ensayos del RTOG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> irradian los ganglios linfáticos pélvicos; en cambio, los ensayos europeos (BC2001, BCON) no los incluyen y presentan tasas bajas de recidiva ganglionar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">13,25</span></a>. Asimismo, el BC2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> compara la irradiación vesical total frente a la parcial sin hallar diferencias significativas en la recidiva local (39% frente a 36%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,66) ni en el grado de toxicidad ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 (∼13% en ambos casos). El análisis retrospectivo de 2104 pacientes de la <span class="elsevierStyleItalic">US National Cancer Database</span>, tratados con TURBT más quimiorradioterapia (578 [solo vejiga] y 1526 [vejiga y ganglios linfáticos]), no encontró diferencias en la OS entre ambos grupos a los 5 y 10 años (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metaanálisis de Choudhury et al. sugiere que el hipofraccionamiento sin inclusión pélvica (55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en 20 fracciones) es superior al fraccionamiento convencional (64-66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en 33-36 fracciones) para el control locorregional (HR 0,71; IC 95%: 0,52-0,96), reduciendo el riesgo de recidiva y con un perfil de toxicidad similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. El hipofraccionamiento extremo (36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en 6 fracciones semanales) ha demostrado su seguridad con buenas tasas de control local en una población seleccionada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los protocolos del RTOG utilizan generalmente dos esquemas de fraccionamiento diario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Un ensayo aleatorizado que comparaba la radioterapia en monoterapia administrada una vez al día frente a la administrada dos veces al día no mostró mejores resultados con el fraccionamiento acelerado, pero sí un aumento en la toxicidad intestinal aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. El ensayo RTOG 0712<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> aleatorizó cisplatino-FU con radioterapia dos veces al día o gemcitabina con radioterapia una vez al día y mostró datos similares de eficacia y toxicidad, a favor del esquema de una administración diaria.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se están realizando varios ensayos que aportarán nuevos datos sobre la TMT. Estos ensayos incluyen técnicas de radiación adaptativa, escalada de dosis, hipofraccionamiento y diferentes agentes sensibilizantes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Quimioterapia neoadyuvante en terapia trimodal</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de la NAC es eliminar una posible enfermedad micrometastásica, reducir la progresión a distancia e incrementar las tasas de curación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 50% de las pacientes que se someten a RC exclusiva experimentarán recidiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>, principalmente enfermedad a distancia. Esto ha llevado al desarrollo de varios ensayos clínicos aleatorizados que utilizan quimioterapia neoadyuvante basada en platino en combinación con RC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>, mejorando los resultados de OS en comparación con la RC exclusiva (77 meses frente a 46 meses)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y aumentando significativamente la OS a 5 años (53% frente a 45%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. El beneficio de la NAC se observa principalmente en los pacientes que obtienen una respuesta patológica completa, cuyas cifras pueden oscilar entre el 21% y el 38%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">33–35</span></a>. Según el metaanálisis de Petrelli et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>, la respuesta patológica completa reduce el riesgo de muerte en un 26% y el riesgo de recaída en un 51%. Las directrices europeas y americanas recomiendan (nivel 1a) el uso de NAC en pacientes con MIBC que son candidatos para la quimioterapia combinada con base de cisplatino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">1,36</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio BA06-30894 fue uno de los primeros ensayos en evaluar el beneficio de la NAC e incluyó 976 pacientes aleatorizados para cisplatino, metotrexato y vinblastina (CMV) antes del tratamiento local (RC o RT) frente al tratamiento local aislado. La NAC redujo significativamente el riesgo de muerte en un 26% en el grupo de RC y en un 20% en el grupo de RT (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,07), lo que demuestra que no existe interacción entre el beneficio de NAC y el tipo de tratamiento local con intención radical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. En la misma línea, el ensayo BC2001 de fase III demostró la viabilidad y buena tolerabilidad de la NAC, independientemente del tipo de tratamiento local, incluyendo hasta un tercio de los pacientes sometidos a NAC basada en platino, aunque sin potencia estadística suficiente para detectar un beneficio de supervivencia en la TMT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. Por otro lado, el ensayo RTOG 8903 comparó 2 ciclos de CMV seguidos de TMT con TMT sola, sin mostrar diferencias entre las dos modalidades de tratamiento en OS a 5 años (48% vs. 49%) o MFS (33% vs. 39%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>, y Royce et al. publicaron resultados de eficacia similares, mostrando la ausencia de beneficio en OS a 5 años en el 18% de los pacientes que recibieron NAC en su análisis retrospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. Por último, en el metaanálisis de Fahmy et al., la NAC no se asocia a una proporción mayor de CR con TMT (76,2% NAC-TMT frente a 73% TMT, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,33). Las tasas de OS y supervivencia libre de progresión (PFS) fueron similares en ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, existen pruebas del beneficio de NAC antes de RC y antes de la RT, pero no hay datos contemporáneos definitivos que respalden el beneficio del uso de NAC en combinación con quimiorradiación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">1,36,42</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Inmunoterapia en terapia trimodal</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radioterapia puede tener efectos inmunoestimulantes y sinérgicos al combinarse con inmunoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. Los beneficios observados en los agentes inmunomoduladores en el cáncer de vejiga metastásico sugieren su uso en la TMT, pero el aumento de la toxicidad puede suponer un desafío, especialmente cuando se combina la inmunoterapia con esquemas de RT hipofraccionada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de pembrolizumab se ha evaluado en ensayos de fase II en pacientes que rechazaron o no eran candidatos para cistectomía. En ANZUP-1502 combinaron TURBT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RT vesical convencional fraccionada + cisplatino semanal y pembrolizumab, con una tasa de CR del 88% a las 24 semanas y PFS a los 2 años del 78%, con 6/27 pacientes que experimentaron acontecimientos adversos (AE) ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grado 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. En MK3475, los pacientes recibieron TURBT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RT hipofraccionada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gemcitabina bisemanal y pembrolizumab, con una tasa de CR a las 12 semanas del 83%, una PFS con preservación vesical estimada a un año del 77% y un 35% de AE relacionados con el tratamiento (TrAE) ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grado 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. Estos estudios han conducido al desarrollo de KEYNOTE-992 (fase III), que evaluará la seguridad y eficacia de pembrolizumab<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>quimiorradioterapia en la preservación vesical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fase III INTACT, que aleatorizó TMT frente a TMT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>atezolizumab, presentó un análisis preliminar de seguridad de los primeros 213 pacientes incluidos en ASTRO-2022, con TrAE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 en el 58% del grupo atezolizumab frente al 44% en el grupo TMT, siendo la toxicidad hematológica la más frecuente entre las no inmunológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ensayo DUART, con una mediana de seguimiento de 27 meses, evaluó la toxicidad y la eficacia de durvalumab más RT en pacientes con enfermedad irresecable, inoperable o no elegible para cisplatino, y notificó una mediana de PFS de 21,8 meses y una mediana de OS de 30,8 meses, con un 15% de interrupción del tratamiento debido a AE inmunomediados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, el ensayo de fase II IMMUNOPRESERVE-SOGUG combinó RT a la vejiga y pelvis menor con bloqueo dual con durvalumab y tremelimumab, con una tasa estimada de DSF y OS a los 12 meses del 76% y un 31% de AE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grado 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Selección de pacientes para terapia trimodal</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante distinguir entre dos categorías de candidatos: los que no reúnen los requisitos o no son aptos para cistectomía (pacientes ancianos, frágiles, con comorbilidades, no candidatos a cisplatino) y los que eligen la preservación vesical si son operables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en la actualidad no existen criterios unificados y estandarizados de selección de pacientes para TMT, se pueden definir los perfiles óptimos para este tratamiento.</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Criterios para elegir los candidatos óptimos para terapia trimodal</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vejiga funcional y compatible al inicio del estudio.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Capacidad de someterse a seguimiento de por vida.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios relacionados con el tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">cT2</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tumor unifocal con un diámetro máximo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tumor único.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ausencia de carcinoma in situ (CIS) extenso asociado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ausencia de hidronefrosis bilateral.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ausencia de invasión linfovascular.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intento de TURBT de vejiga macroscópicamente completa (incompleta no excluye la preservación de la vejiga).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histología urotelial pura.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respuesta clínica completa a NAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">44,51,52</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores no uroteliales están infrarrepresentados en la literatura, por lo que los resultados de la TMT son poco conocidos y no puede establecerse como una contraindicación absoluta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>. Del mismo modo, existen algunas contraindicaciones relativas a la radioterapia, como la enfermedad inflamatoria intestinal activa, los síndromes de hipersensibilidad a la radiación como la ataxia telangiectasia, los antecedentes de radioterapia pélvica y la capacidad vesical disminuida (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Resultados de la terapia trimodal</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Supervivencia global y supervivencia específica al cáncer (CSS)</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis conjunto de los ensayos prospectivos del RTOG (88-02, 89-03, 95-06, 97-06, 99-06 y 02-33), que incluyó a 468 pacientes tratados con TMT, presentó unos resultados de OS y CSS a 5 y 10 años del 57% y el 36%, y del 71% y el 65%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A falta de estudios aleatorizados que comparen la TMT con la RC se han desarrollado análisis de puntuación de propensión, como el estudio observacional de la <span class="elsevierStyleItalic">US National Cancer Database</span> que incluyó 1257 y 11.586 pacientes que recibieron TMT y RC, respectivamente. En una regresión de Cox ponderada por probabilidad inversa (IPTW) con una covariable cambiante en el tiempo, la TMT se asoció con un AE significativo sobre la OS a largo plazo (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). Los términos de interacción indicaron que el AE de la TMT frente a la RC disminuía con la edad (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,004)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>. Otro estudio de modelos de atención multidisciplinar incluyó 112 pacientes; la mediana de OS fue de 6,61 años y no hubo diferencias en la OS (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,63)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mayor análisis multiinstitucional pareado-ponderado por puntuación de propensión (PSM) publicado hasta la fecha, realizado por Zlotta et al., incluyó 772 pacientes (440 se sometieron a RC y 282 recibieron TMT). La OS a 5 años favoreció la TMT (IPTW: 66% RC frente a 73% TMT, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01; y PMS: 72% RC frente a 77% TMT, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0078), los resultados para RC y TMT no fueron estadísticamente diferentes entre centros para la CSS y MFS (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,22-0,90)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisión retrospectiva de 13.396 pacientes en la que se comparó la TMT con la RC mostró una mediana de OS a 5 años del 57% en el grupo de TMT y del 51% en el grupo de RC, sin encontrar una superioridad significativa en el grupo que recibió NAC sobre la RC frente a la TMT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo español publicó su experiencia con 3 esquemas de tratamiento (CMV neoadyuvante<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>reevaluación<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RT 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en pacientes con CR; RT con hiperfraccionamiento acelerado 64,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cisplatino semanal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>reevaluación tras 40,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy; RT 64,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cisplatino semanal), sin diferencias significativas en la OS tras 10 años de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dos ensayos prospectivos de fase III que han aportado más pruebas son BC2001 y BCON con diferentes esquemas de radiosensibilización. El grupo inglés (BC2001) presentó sus resultados a 10 años, alcanzando tasas de OS y CSS del 30% y 40%, respectivamente, sin observarse diferencias entre el hipofraccionamiento moderado y el fraccionamiento convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. En el seguimiento ampliado del ensayo BCON se obtuvieron los mismos resultados de supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Recurrencia</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de CR tras TMT es del 60-80%, con un impacto directo en la supervivencia en comparación con los no respondedores (OS a 5 y 10 años: 65% y 34% [respondedores] frente a 44% y 25% [no respondedores]; CCS a 5 y 10 años: 79% y 74% [respondedores] frente a 56% y 47% [no respondedores])<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">10,13,41</span></a>.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayoría de los casos, las recidivas tras TMT son locales (11% músculo-invasivas, 20% no músculo-invasivas). Las recidivas músculo-invasivas se producen en los primeros 2-3 años, mientras que las recidivas no músculo-invasivas pueden observarse incluso después de 5 años, y se recomienda la vigilancia mediante cistoscopia de por vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas series quirúrgicas evalúan la posibilidad de TURBT y BCG para el tratamiento de estas recidivas no músculo-invasivas, aunque el 12% progresan a enfermedad invasiva y el 24% requieren RC. Por lo tanto, a los pacientes con factores de riesgo como CIS, tamaño tumoral superior a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm e invasión linfovascular, se les debe ofrecer RC de rescate inmediata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Cistectomía radical de rescate (SV-RC)</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La SV-RC es el tratamiento de elección para pacientes que no responden al tratamiento preservador de la vejiga, aquellos que presentan una recidiva músculo-invasiva, o que tienen criterios de alto riesgo y enfermedad no músculo-invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. No se han encontrado diferencias en cuanto a complicaciones o mortalidad postoperatoria a los 90 días entre pacientes con RC inicial y SV-RC tras el fracaso del tratamiento preservador de la vejiga, aunque estos resultados proceden de series de centros con amplia experiencia en este tipo de procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Históricamente, las tasas de SV-RC tras el tratamiento preservador de la vejiga han sido del 30%, aunque en los últimos años han disminuido a casi el 10-15% debido a la selección de pacientes, las técnicas de radioterapia y la realización de resecciones transuretrales más completas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">4,57</span></a>. En la revisión de los ensayos RTOG, el 21% de los pacientes fueron sometidos a SV-RC (62% por respuesta incompleta tras TMT, 36% por recidiva detectada durante el seguimiento y 2% por otras causas). Las tasas de OS y de supervivencia específica de la enfermedad (DSS) a los 5 y 10 años fueron mucho más bajas en este grupo, del 45% y el 18%, y del 60% y el 47%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Morbilidad y calidad de vida</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayoría de los casos, la RC conlleva la necesidad de una derivación urinaria externa y urostomía, a menos que pueda realizarse una reconstrucción ortotópica. Esto tiene un impacto sobre la función sexual y puede causar problemas psicológicos y emocionales, empeorando la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos estudios prospectivos han demostrado que la TMT tiene un perfil de seguridad favorable, con mejores resultados en la función sexual (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,02), la imagen corporal (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001), los síntomas intestinales (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05) y la calidad de vida (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Las toxicidades agudas notificadas con más frecuencia en la TMT son hematológicas, genitourinarias e intestinales.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la toxicidad tardía, el análisis conjunto del RTOG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> y el ensayo BC2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> informaron toxicidad genitourinaria de grado ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 en el 4-6% y gastrointestinal en el 2%, con <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1% de pacientes necesitando cistectomía por cistitis por radiación y un 75% de ellos con vejiga normal tras el tratamiento.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Biomarcadores predictores de respuesta a la terapia trimodal</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los avances en el conocimiento del entorno molecular y genómico del cáncer de vejiga están permitiendo identificar el perfil de los pacientes que responden a la TMT, convirtiéndolos en los candidatos óptimos para esta terapia. Actualmente existen posibles biomarcadores predictivos de TMT relacionados con la apoptosis, la proliferación celular, la respuesta al daño en el ADN o la hipoxia, pero ninguno de ellos ha sido validado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos de estos biomarcadores se asocian con mayores tasas de CR (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,029). Bax/Bcl-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> o la sobreexpresión de EGFR (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,021)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> se asocian con una mayor radiosensibilidad y respuesta inmunitaria; MRE-11 (complejo de recombinación meiótica), donde un valor alto se asocia con mejor CSS a los 3 años (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0. 012) o la sobreexpresión de EGFR con mejor OS (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,044), datos similares a los evaluados cuando existe infiltración por linfocitos T CD8, mejorando la CSS (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,025), o niveles altos de IFN-gamma (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01), sin afectar a la OS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>. Por el contrario, cabe destacar que la sobreexpresión de HER-2 en el tumor conlleva una menor tasa de CR después de la quimiorradioterapia (50% frente a 81%, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,026)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>. En la misma línea, un valor de neutrófilo/linfocito pre-TMT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 se asocia de forma independiente con una tasa inferior de CR (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,013) y una peor OS (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,033)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>.</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anteriormente, estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> han demostrado que las líneas celulares de cáncer de vejiga con mutaciones en ERCC2 son significativamente más sensibles al cisplatino y a la RT que las células ERCC2 isogénicas de tipo salvaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>. Del mismo modo, la adición de modificadores de la hipoxia a la RT en MIBC con firmas de expresión génica elevadas para la hipoxia (HIF-1α, CAIX y GLUT1) mejora la tasa de PFS del cáncer de vejiga (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,015)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, aunque estos resultados están a la espera de ser confirmados por series independientes.</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Discusión</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la RC ha sido el estándar de tratamiento del MIBC durante muchos años, en las últimas décadas se ha producido un cambio de paradigma hacia la preservación de la vejiga. En este contexto, la TMT se plantea como una alternativa terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque actualmente existen pruebas suficientes que respaldan su uso como tratamiento estándar en pacientes seleccionados, en la práctica habitual esta modalidad se limita a pacientes con comorbilidades significativas para los que la cirugía no es factible. Esto se debe a la falta de ensayos aleatorizados de fase III que comparen directamente la cirugía y la RT. Sólo disponemos de datos del ensayo SPARE, cerrado prematuramente por falta de reclutamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>.</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las series retrospectivas que comparan la RT aislada con la cirugía en la población anciana han confirmado la equivalencia de la RT con la RC, a pesar de la ausencia de quimioterapia y del uso de técnicas básicas de RT. La revisión sistemática de Arcangeli et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>, que incluyó 13.396 pacientes, concluyó que la TMT se asociaba a mejores resultados clínicos y mostró un beneficio absoluto del 5% a favor de la RT. Varios ensayos del RTOG han evaluado el uso de TMT (8802, 8903, 9506, 9706, 9906 y 0233), demostrando una CSS a largo plazo comparable a las series de RC, a pesar de realizarse en pacientes de edad avanzada con mayores comorbilidades y un perfil de enfermedad más agresivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, Zlotta et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> compararon la RC y la TMT como una alternativa de tratamiento equivalente en pacientes con MIBC adecuadamente seleccionados, con el objetivo de mejorar la calidad de vida a largo plazo sin comprometer los resultados oncológicos. Este estudio representa una cohorte de pacientes amplia, contemporánea y multiinstitucional y, a falta de ensayos aleatorizados, proporciona la mejor prueba posible de que la TMT debe ofrecerse a todos los candidatos elegibles con MIBC como alternativa equivalente a la CR en términos oncológicos.</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque actualmente no existen criterios estandarizados para la selección de pacientes para TMT, pueden definirse perfiles óptimos para este tratamiento. Estos criterios incluyen: función vesical basal adecuada, capacidad de seguimiento de por vida y criterios tumorales: cT2, unifocal con diámetro máximo <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, tumor solitario, ausencia de CIS, ausencia de hidronefrosis bilateral, ausencia de invasión linfovascular, intento de TURBT macroscópicamente completa, histología urotelial pura y respuesta clínica completa tras NAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de valorar estos estudios, debemos tener en cuenta los avances tecnológicos que nos permiten administrar tratamientos con radioterapia adaptativa y escalada de dosis, optimizando los resultados oncológicos a la vez que reducimos la toxicidad, conservando la función vesical y eréctil, e influyendo significativamente en la calidad de vida.</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al uso de agentes radiosensibilizadores, dos ensayos controlados aleatorizados de fase III BC2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y BCON<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> han revolucionado la TMT al aportar datos sólidos sobre la radiosensibilización concomitante, reduciendo el riesgo de recidiva locorregional a casi el 50%. El ensayo BPT-ART (RT-atezolizumab) ha publicado unos resultados provisionales que muestran una RC patológica del 84,4% en pacientes de edad avanzada y con alta expresión de PD-L1, con una toxicidad aceptable (los AE de grado 3 fueron del 13,3%, ninguno de grado 4), lo que sugiere que puede ser una opción prometedora del tratamiento preservador de la vejiga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>.</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los avances en el estudio de biomarcadores como MRE11<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>, ERCC2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>, EGFR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">14,61</span></a>, Her-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>, firmas genéticas asociadas a la hipoxia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, activación de células T65 o vías de señalización de interferón-gamma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> permitirán identificar a los candidatos más apropiados para la TMT.</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para un tratamiento óptimo del cáncer de vejiga, se recomienda un manejo multidisciplinar mediante reuniones de la junta tumoral y consultas específicas con un oncólogo médico, un oncólogo radioterápico y un urólogo.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Conclusiones</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TMT puede considerarse el tratamiento estándar para los pacientes en los que la cistectomía está contraindicada y para aquellos que desean preservar la vejiga y cumplen los criterios de selección. La implementación de avances tecnológicos y el desarrollo de biomarcadores nos permite evolucionar continuamente en las opciones de tratamiento que podemos ofrecer a nuestros pacientes.</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nota de la traductora:</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han mantenido todas las siglas en el idioma original para guardar la coherencia.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conflicto de intereses</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2158188" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => 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de 2023 se realizó una búsqueda bibliográfica no sistemática en Medline/Pubmed con las siguientes palabras clave «cáncer de vejiga», «preservación de la vejiga», «terapia trimodal», «quimiorradiación», «biomarcadores», «inmunoterapia», «quimioterapia neoadyuvante», «radioterapia».</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las guías urológicas recomiendan la cistectomía radical como tratamiento curativo estándar para el cáncer de vejiga urotelial con invasión muscular, reservando la radioterapia para pacientes no aptos o que quieran preservar su vejiga. Dada la morbimortalidad de la cistectomía y su impacto en la calidad de vida y la función de la vejiga, las terapias oncológicas modernas se orientan cada vez más hacia la preservación de órganos y la maximización de los resultados funcionales manteniendo al mismo tiempo la eficacia del tratamiento. La terapia trimodal que incorpora resección transuretral máxima seguida de radioterapia con quimioterapia radiosensibilizante concurrente es un régimen eficaz para preservar una vejiga funcional en pacientes bien seleccionados. A pesar de la ausencia de datos comparativos de ensayos aleatorios, los dos enfoques parecen proporcionar resultados oncológicos similares.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los estudios están evaluando ampliar los criterios de elegibilidad para la terapia trimodal y optimizar la administración de radioterapia e inmunoterapia para mejorar aún más los resultados, y validar biomarcadores para guiar la preservación de la vejiga.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La conservación de la vejiga con terapia trimodal produce resultados aceptables y, por lo tanto, puede considerarse una opción de tratamiento razonable en pacientes bien seleccionados.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objective</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The aim of this review is to summarize the current evidence and future perspectives of bladder-sparing treatment for MIBC.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Methods</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A non-systematic literature search in Medline/Pubmed was performed in October 2023 with the following keywords ‘bladder cancer’, ‘bladder-sparing’, ‘trimodal therapy’, ‘chemoradiation’, ‘biomarkers’, ‘immunotherapy’, ‘neoadjuvant chemotherapy’, ‘radiotherapy’.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Urology guidelines recommend radical cystectomy as the standard curative treatment for muscle-invasive urothelial bladder cancer, reserving radiotherapy for patients who are unfit or who want to maintain their bladder. Given the morbidity and mortality of cystectomy and its impact on quality of life and bladder function, modern oncologic therapies are increasingly geared toward organ preservation and maximizing functional outcomes while maintaining treatment efficacy. Trimodal therapy, which incorporates maximal transurethral resection followed by radiotherapy with concurrent radiosensitizing chemotherapy, is an effective regimen for bladder function preservation in well-selected patients. Despite the absence of comparative data from randomized trials, the two approaches seem to provide comparable oncologic outcomes.</p><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Studies are evaluating the expansion of eligibility criteria for trimodal therapy, the optimization of radiotherapy and immunotherapy delivery to further improve outcomes, and the validation of biomarkers to guide bladder preservation.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Trimodal therapy has shown acceptable outcomes for bladder preservation; therefore, it provides a valid treatment option in well-selected patients.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se realizó una búsqueda avanzada de «TMT in MIBC» en ClinicalTrials.gov en septiembre de 2023. Se revisaron y seleccionaron según el estado del estudio.</p><p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CT: quimioterapia; DART: dosis aumentada-radioterapia de refuerzo tumoral adaptativa; fx: fracción; MIBC: cáncer de vejiga músculo-invasivo; NA: no aplica; OS: supervivencia global; PFS: supervivencia libre de progresión; RT: radioterapia; SART: dosis estándar-radioterapia adaptativa centrada en el tumor; TMT: terapia trimodal; WBRT: radioterapia a toda la vejiga.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Esquema de tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medida de resultado primaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ARTIA-Vesica<span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0005" href="ctgov:NCT05295992">NCT05295992</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Radioterapia adaptativa diaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toxicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reclutamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HIRACOMNCT5453682 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CT (cisplatino)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hypo-IMRT (64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fx)CT (cisplatino)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hypo-IMRT (56-64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fx vol. riesgo alto) y 40-44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy vol. riesgo bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PFS a 2 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reclutamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HyBla_RCT<span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0010" href="ctgov:NCT05397262">NCT05397262</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertermia 1-2/semanas en 10 sesiones<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RT (50,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fx<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">boost</span> 5,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy (R0) o 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy (R1/2)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CT (cisplatino<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FU) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reclutamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ARTIA-Bladder<span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0015" href="ctgov:NCT05700227">NCT05700227</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Radioterapia diaria adaptativa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toxicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reclutamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RAIDER<span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0020" href="ctgov:NCT02447549">NCT02447549</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">WBRT; SART; DART \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toxicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Activo, no reclutando \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0025" href="ctgov:NCT01104350">NCT01104350</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GemcitabinaRT dosis:23.4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy/1,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fx (total 68,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy)27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy/1,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fx (total 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy)30,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy/1,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fx (total 75,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis máxima tolerada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Activo, no reclutando \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GETUGV04<span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0030" href="ctgov:NCT01495676">NCT01495676</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RT (45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy pelvis y 63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy vejiga a 1,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy/fx)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+CisplatinoCisplatino<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gemcitabina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PFS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Activo, no reclutando \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3556180.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudios clínicos de TMT en MIBC</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">BIDFS: supervivencia con vejiga intacta libre de eventos; CT: quimioterapia; fx: fracción; PFS: supervivencia libre de progresión; RT: radioterapia; TMT: terapia trimodal.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Esquema de tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1.<span class="elsevierStyleSup">er</span><span class="elsevierStyleItalic">End-point</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="4" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Quimiorradioterapia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>inmunoterapia</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ANZUP 1502<span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0035" href="ctgov:NCT02662062">NCT02662062</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RT (64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fx) + cisplatino (35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) + pembrolizumab (200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 3 semanas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seguridad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Activo, no reclutando \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MK3475<span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0040" href="ctgov:NCT02621151">NCT02621151</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RT (52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fx) + gemcitabina (27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) + pembrolizumab (200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 3 semanas × 3 ciclos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tasa de BIDFS a 2 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Activo, no reclutando \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">KEYNOTE 992<span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0045" href="ctgov:NCT04241185">NCT04241185</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Brazo A: RT (64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy o 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy) + CT (cisplatino 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> o 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FU 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> + MMC 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>Brazo B: gemcitabina 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pembrolizumab (400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 6 semanas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BIDFS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reclutamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SWOG/NRG 1806<span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0050" href="ctgov:NCT03775265">NCT03775265</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CTRT (cisplatino, 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FU, gemcitabina, o MMC)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>atezolizumab (cada 6 semanas por 6 meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BIDFS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reclutamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CRIMI<span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0055" href="ctgov:NCT03844256">NCT03844256</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RT (42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fx)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MMC 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>capecitabina 750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nivolumab / ipilimumab<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nivolumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seguridad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reclutamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ML-39576<span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0060" href="ctgov:NCT03620435">NCT03620435</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RT (50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>atezolizumab (1200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 3 semanas) + gemcitabina (100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seguridad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Completado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BladderSpar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RT + CT + atezolizumab 1200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg / 3 semanas por 12 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DFS a 2 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reclutamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">INSPIRE<span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0065" href="ctgov:NCT04216290">NCT04216290</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RT + CT + durvalumab (3 ciclos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta clínica completa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reclutamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SunRISe-2<span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0070" href="ctgov:NCT04658862">NCT04658862</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Brazo A: Cetrelimab + TAR intravesical -200/ 3 semanas por 18 semanas, a partir de la semana 24/12 semanas durante 3 añosBrazo B: CTRT (cisplatino o gemcitabina) + RT (64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy o 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy solo vejiga) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BIDFS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reclutamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RADIOTERAPIA + IMMUNOTERAPIA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NUTRA<span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0075" href="ctgov:NCT03421652">NCT03421652</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RT (64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fx) + nivolumab (240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 2 semanas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PFS a 12 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Activo, no reclutando \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IMMUNOPRESERVE<span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0080" href="ctgov:NCT03702179">NCT03702179</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RT (64-66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy) + durvalumab (1500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 4 semanas) + tremelimumab (75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 4 semanas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta patológica completa a 12 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Activo, no reclutando \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ATEZOBLADDER PRESERVE<span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0085" href="ctgov:NCT04186013">NCT04186013</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RT (60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy) + atezoluzumab (1200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 3 semana 6 ciclos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta patológica completa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Activo, no reclutando \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3556179.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudios en curso de TMT con inhibidores de puntos de control inmunitario</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:67 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0340" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Muscle-Invasive and Metastatic Bladder Cancer EAU Guidelines On.; 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