Últimos avances en cirugía
Uretroplastia femenina con injerto de mucosa oral en una etapa: resultados comunicados por las pacientes y tasas de éxito funcional a largo plazo
Long-term functional success and patient-reported outcomes after female one-stage buccal mucosal graft urethroplasty
J. Klemm, P. Marks, R.J. Schulz, D.K. Filipas, D.R. Stelzl, R. Dahlem, M. Fisch, M.W. Vetterlein
, en representación del Grupo de Trabajo de Urología Reconstructiva y Trauma Urológico de la Sección de Jóvenes Urólogos Académicos - Asociación Europea de Urología ◊
Autor para correspondencia
Servicio de Urología, Centro Médico Universitario Hamburg-Eppendorf, Hamburgo, Alemania
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La primera opción de tratamiento suelen ser las dilataciones uretrales, que pueden requerir múltiples sesiones o complementarse con la autodilatación intermitente. Sin embargo, en casos de estenosis uretral femenina recidivada o para aquellos casos que requieren una solución más definitiva, se recomienda la uretroplastia, predominantemente mediante técnicas de aumento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. A pesar de la importancia de este procedimiento, no existen estudios exhaustivos sobre las técnicas óptimas para reconstruir la uretra femenina, en gran parte debido precisamente a la baja frecuencia de la enfermedad. Una revisión exploratoria reciente realizada por el panel de directrices sobre estenosis uretral de la Asociación Europea de Urología reveló datos limitados, identificando solo a 250 mujeres que habían sido tratadas con cirugía abierta y técnicas de aumento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Aunque existen varias opciones para el aumento de la uretra, la uretroplastia con injerto de mucosa oral (UIMO), en particular, parece ser la técnica más utilizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. La UIMO ha mostrado unas tasas de permeabilidad prometedoras que oscilan entre el 63 y el 100%. Sin embargo, hasta ahora no disponemos de muchos datos sobre su eficacia a largo plazo, en gran parte debido a los periodos de seguimiento relativamente cortos de los estudios existentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra medida de calidad importante tras la reconstrucción de la uretra, especialmente en las mujeres, cuyas consideraciones anatómicas difieren significativamente de las de los hombres debido a su proximidad al canal vaginal y al esfínter urinario, son los resultados percibidos y comunicados por las pacientes (PRO, por <span class="elsevierStyleItalic">patient reported outcomes</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Recientemente, estas medidas se han integrado en protocolos de seguimiento estandarizados tras la uretroplastia abierta, siguiendo las recomendaciones de las guías de la Asociación Europea de Urología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>. En particular, la evaluación de la función sexual postoperatoria tras la cirugía de estenosis uretral se ha implementado en las guías con un grado fuerte de recomendación. Sin embargo, debemos señalar que no existen datos sobre la función sexual tras la cirugía de la estenosis uretral femenina y que nuestro conocimiento de la experiencia postoperatoria de las pacientes, sobre todo en lo que respecta a ámbitos poco estudiados como la función sexual y la satisfacción con el resultado quirúrgico, sigue siendo limitado.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Partiendo de este contexto, nos propusimos presentar resultados exhaustivos a largo plazo de UIMO en una etapa en mujeres con estenosis uretral refractaria a tratamientos conservadores. Además, priorizamos la utilización de PRO validados para garantizar una comprensión holística de la eficacia del tratamiento desde la perspectiva de las pacientes. Con nuestro estudio pretendemos profundizar en el conocimiento del tratamiento de la estenosis uretral femenina y realizar una contribución significativa a la atención centrada en el paciente en este contexto.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y métodos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Población del estudio</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos un análisis retrospectivo de los datos de las mujeres sometidas a UIMO para el tratamiento de la estenosis uretral entre 07/2009-05/2023 en nuestra institución. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Consejo Médico de Hamburgo (PV4123) y se llevó a cabo según las leyes locales (Hamburgisches Krankenhausgesetz, HmbKHG §12.1). Se excluyeron las mujeres transexuales (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5) y las mujeres con cierre de fístula uretrovaginal concomitante (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4) para mitigar el sesgo etiológico. Mediante la revisión de las historias clínicas electrónicas se extrajeron las características clínicas, etiológicas y quirúrgicas que se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Seguimiento y definición de resultados</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se llevó a cabo un seguimiento de manera transversal por vía telefónica (JK) y mediante una encuesta en línea entre octubre de 2023 y enero de 2024. Para evaluar los resultados objetivos del estudio se tuvieron en cuenta 2 criterios de valoración. En primer lugar, se evaluó telefónicamente el éxito funcional, definido como la supervivencia libre de reintervención, que a su vez se definió como cualquier reintervención para el tratamiento de la estenosis uretral recidivada confirmada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En segundo lugar, los resultados del ΔQmáx, que representa el cambio en la tasa de flujo máximo (Qmáx) en la uroflujometría desde el preoperatorio hasta el día 21 del postoperatorio, y que se obtuvieron mediante estudio miccional radiográfico y funcional de los gráficos electrónicos. Asimismo<span class="elsevierStyleUnderline">,</span> se utilizaron PRO validados para informar los resultados subjetivos: el International Consultation on Incontinence Questionnaire Female Lower Urinary Tracts Symptoms Modules (ICIQ-FLUTS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, el Female Sexual Matters Associated with Lower Urinary Tract Symptoms Module (ICIQ-FLUTSsex)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a> y el ICIQ-Satisfaction (ICIQ-S)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Los cuestionarios autoadministrados para la recogida de PRO se completaron en línea de forma anónima.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Intervención quirúrgica y manejo perioperatorio</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pacientes se sometieron a una evaluación preoperatoria según el protocolo institucional para la uretroplastia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, que incluía historia clínica detallada, exploración física, análisis de orina y su tratamiento antimicrobiano correspondiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, inspección vaginal, cistoscopia y cistouretrografía retrógrada y miccional. La intervención quirúrgica fue realizada por 2 cirujanos experimentados (RD, MF) con amplia experiencia en reconstrucción uretral y urología femenina. A todas las mujeres se les practicó una UIMO, utilizando la técnica <span class="elsevierStyleItalic">onlay</span> ventral a través de una incisión a las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en el trayecto estenótico, según la nomenclatura recomendada por las guías actualizadas de la Asociación Europea de Urología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Con las pacientes en posición de litotomía se inició el procedimiento con una incisión en la línea media de la pared anterior de la vagina, cerca del extremo proximal de la estenosis. Tras acceder al plano parauretral, se movilizaron ambos lados de la pared vaginal anterior para proporcionar un acceso despejado a toda la sección uretral posterior entre las 3 y las 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. A continuación, se realizó una incisión en la estenosis a las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, extendiéndola a lo largo de todo su trayecto y sobrepasándola aproximadamente 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de cada extremo de esta. A continuación, se colocaron 3 puntos de sutura, cada uno de ellos incorporando la mucosa uretral, para facilitar la colocación del injerto de mucosa bucal. Se recogió suficiente material de injerto de la mejilla interna para cubrir toda la longitud de la incisión. Se insertó un Foley de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr y se suturó el injerto de mucosa oral sobre la incisión mediante puntos de sutura continua de monofilamento absorbible de 4/0. En caso de disponer de suficiente tejido esponjoso, este se suturó sobre el injerto. El epitelio vaginal se cerró meticulosamente mediante técnica de sutura continua con monofilamento absorbible 3/0 para garantizar una cicatrización óptima. Para mantener la integridad de la reparación y ayudar a la hemostasia, se colocó cuidadosamente un taponamiento vaginal pequeño con yodoformo y pantenol. La sonda Foley fue retirada a los 21 días, y a continuación se realizó un estudio miccional radiográfico y funcional estandarizado para evaluar la cicatrización del injerto, detectar posibles extravasaciones, realizar una uroflujometría y medir el volumen residual posmiccional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Análisis estadístico</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distribución de las características clínicas, etiológicas y quirúrgicas se presentó como frecuencias y proporciones, y para las variables continuas, medianas con rangos intercuartílicos (RIQ). La mediana de seguimiento se calculó mediante el método de Kaplan-Meier inverso en pacientes censurados, y las estimaciones de supervivencia libre de retratamiento se calcularon para la mediana de seguimiento y a los 2 y 5 años. La puntuación de los cuestionarios PRO se realizó siguiendo las instrucciones de uso correspondientes y su distribución se representó gráficamente en diagramas de violín. Los FLUTS y su impacto en la calidad de vida se evaluaron mediante el cuestionario ICIQ-FLUTS. En concreto, los síntomas de llenado, vaciado e incontinencia se evaluaron por separado mediante las subescalas de síntomas, que oscilaban entre 0 y 16, 0 y 12, y 0 y 20<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Los aspectos relacionados con la sexualidad femenina, incluyendo el dolor y las molestias debidos a la sequedad vaginal, la repercusión de los síntomas urinarios en la función sexual, el dolor durante el coito y las pérdidas de orina durante el coito, se evaluaron mediante la escala completa ICIQ-FLUTSsex, cuya puntuación oscila entre 0 y 14; los valores más altos indican una mayor gravedad de los síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La satisfacción con el tratamiento se evaluó mediante la puntuación de resultados del ICIQ-S, cuya escala oscila entre 0 y 24. Esta puntuación incorpora 6 preguntas para evaluar la satisfacción con los resultados quirúrgicos, junto con un ítem que mide la satisfacción general con la cirugía, con puntuaciones entre 0 y 10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando Stata® (StataCorp. 2023. Software estadístico Stata: Versión 18. StataCorp LLC, College Station, TX, EE. UU.). Los valores <span class="elsevierStyleItalic">p</span> indicados son bilaterales, y un valor inferior a 0,05 se consideró indicativo de significación estadística.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Características clínicas, etiológicas y quirúrgicas</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un total de 12 pacientes se sometieron a una UIMO en una etapa para el tratamiento de la estenosis uretral femenina entre julio de 2009 y septiembre de 2023. La mediana de edad de la cohorte fue de 57 años (RIQ 48-67), y la mediana del índice de masa corporal fue de 25 (RIQ 23-27). Ninguna de las pacientes tenía antecedentes de radioterapia pélvica. Las estenosis fueron predominantemente iatrogénicas en 10 pacientes (83%) e idiopáticas en 2 pacientes (17%). La mediana del número de intervenciones uretrales previas fue de 6 (RIQ 3-10). En cuanto a la localización de las estenosis, en 3 casos (25%) se trataba de estenosis meatal aislada, en 9 (75%) de uretra media, y 2 de estos últimos (22%) presentaban también afectación del cuello vesical y del esfínter. La mediana del tiempo quirúrgico fue de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min (RIQ 45-58), y la mediana de la longitud del injerto fue de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (RIQ 1-2). Las características clínicas, etiológicas y quirúrgicas se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Supervivencia libre de reintervención (medida de resultado objetiva)</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En total, 4 pacientes (33%) presentaron estenosis recidivadas según nuestra definición, en una mediana de seguimiento de 66 meses (RIQ 18-91); de los 4 casos, 3 requirieron dilatación y uno fue sometido a uretrotomía. Esto se tradujo en una mediana de supervivencia libre de recidiva del 85%, del 89% a los 2 años y del 65% a los 5 años (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Cabe destacar que solo una de las 4 recidivas se produjo durante los 2 primeros años del postoperatorio, mientras que las demás se produjeron a los 3, 4 y 7 años, respectivamente. La mediana del Qmáx preoperatorio fue de 5,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/s (RIQ 4,3-7,1), que aumentó a 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/s (RIQ 14-29) a los 21 días del postoperatorio, lo que dio lugar a una mediana de ΔQmáx de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/s (RIQ 9,4-35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/s).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Resultados comunicados por los pacientes (medida de resultado subjetiva)</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana del tiempo transcurrido hasta la cumplimentación del cuestionario PRO fue de 59 meses (RIQ 19-83), y se obtuvieron cuestionarios PRO completos de 7 pacientes (58%), de las cuales 2 presentaban estenosis recidivadas (29%). A pesar de múltiples intentos, no fue posible contactar telefónicamente con 5 de las 12 pacientes (42%), lo que llevó a clasificarlas como pérdidas durante el seguimiento para el análisis de PRO. La distribución global de las puntuaciones de PRO se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>. La mediana de las subescalas del ICIQ-FLUTS para los síntomas de llenado, los síntomas de vaciado y los síntomas de incontinencia fue de 8 (RIQ 3-13), 6 (RIQ 5-9) y 3 (RIQ 0-6), respectivamente. La mediana de la puntuación FLUTSsex fue de 4 (RIQ 2-9); las puntuaciones más altas indicaban una mayor carga sintomática. La mediana de la puntuación del ICIQ-S fue 18 (RIQ 14-21) y la mediana de la puntuación de satisfacción fue 7 (RIQ 1-9). Es importante señalar que las puntuaciones más altas en el ICIQ-S denotan una mayor satisfacción con el resultado quirúrgico.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Discusión</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en los últimos años no se ha producido una evolución significativa de las técnicas quirúrgicas para la UIMO femenina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, nuestra comprensión de los factores que constituyen una intervención satisfactoria ha evolucionado drásticamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El éxito ya no se define únicamente por los resultados técnicos y anatómicos; los PRO y las medidas del éxito quirúrgico basadas en la experiencia percibida por las pacientes se han convertido en factores altamente relevantes. Teniendo en cuenta esta perspectiva, nuestro estudio presenta información valiosa de una serie institucional de 12 mujeres que se sometieron a una UIMO en un solo acto en los últimos 15 años. Esta serie arroja luz sobre las percepciones de éxito de las pacientes e identifica parámetros funcionales que deben priorizarse al evaluar la eficacia de esta técnica quirúrgica en el contexto de los síntomas del tracto urinario inferior femeninos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incluso con un seguimiento considerablemente más prolongado, de 5 años, nuestra tasa de éxito objetivo sigue estando en consonancia con las descritas en la literatura. En el caso de la UIMO <span class="elsevierStyleItalic">onlay</span> dorsal, las tasas de éxito oscilan entre el 63 y el 100% durante un periodo de seguimiento de 6 a 33 meses. Por otro lado, en el caso de la UIMO <span class="elsevierStyleItalic">onlay</span> ventral, las tasas de éxito oscilan entre el 92 y el 100% con un periodo de seguimiento de 6 a 25 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">14–21</span></a>. En muchos casos no es fácil comparar los 2 enfoques debido a las diferentes aplicaciones de la nomenclatura para las técnicas ventral y dorsal, lo que da lugar a definiciones heterogéneas y en ocasiones contradictorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">22–24</span></a>. Para resolver esta ambigüedad, un grupo de prestigiosos cirujanos con amplia experiencia en urología reconstructiva propuso adoptar los términos «anterior» y «posterior» en lugar de «ventral» y «dorsal». Según su propuesta, posterior se refiere a la región correspondiente a la cara dorsal de la paciente en bipedestación, la cual se enfrenta a la pared vaginal anterior. Anterior, por otro lado, se refiere a la parte ventral frente al hueso púbico. Por consiguiente, en nuestra serie, las pacientes fueron tratadas con UIMO <span class="elsevierStyleItalic">onlay</span> posterior. Sin embargo, teniendo en cuenta la ausencia de estudios aleatorizados que comparen las técnicas de aumento dorsal y ventral, incluso en la uretroplastia masculina, podemos deducir que, probablemente, el enfoque no tenga un impacto significativo sobre los resultados del tratamiento.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados de PRO destacan debido a la ausencia de un comparador disponible, ya que la mayoría de los estudios retrospectivos sobre uretroplastia para la estenosis femenina no han incorporado PRO. Aunque solo unos pocos estudios han explorado los síntomas del tracto urinario inferior postoperatorios mediante PRO después de una UIMO en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">15,19,20</span></a>, nuestro estudio es el primero en evaluar la función sexual postoperatoria y la satisfacción después del tratamiento. Nuestros hallazgos evidencian que, aunque las pacientes suelen sentirse satisfechas con el tratamiento, la mayoría sigue experimentando síntomas en todas las áreas involucradas. Esto puede indicar diferencias en los resultados con relación a los hombres que se someten al mismo procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Estos hallazgos subrayan la complejidad y el reto que supone el tratamiento de la estenosis uretral femenina, haciendo hincapié en la necesidad de realizar más estudios centrados en este campo.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante reconocer que nuestro estudio tiene limitaciones, principalmente el pequeño tamaño de la muestra de solo 12 pacientes durante un periodo de 15 años. Esto puede atribuirse en parte a nuestros estrictos criterios de exclusión destinados a minimizar el sesgo etiológico intrínseco. No obstante, este dato también subraya la realidad de que, incluso en un centro de referencia ampliamente reconocido, solo se presenta aproximadamente una mujer al año para el tratamiento abierto de la estenosis uretral. Esperamos con interés los resultados de estudios más amplios y multiinstitucionales, que proporcionarán información exhaustiva sobre los resultados y las experiencias de las pacientes femeninas sometidas a UIMO para el tratamiento de la estenosis uretral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Nuestro estudio presenta varias limitaciones adicionales, como su diseño retrospectivo y unicéntrico, la tasa de respuesta moderada a los cuestionarios de aproximadamente el 60%, y la ausencia de evaluación preoperatoria de cuestionarios PRO. Esta última limitación nos impide realizar comparaciones entre los datos previos y posteriores al tratamiento. No obstante, a pesar de estas limitaciones, nuestro estudio aporta información valiosa a la bibliografía existente mediante la incorporación de medidas de resultado comunicadas por las pacientes. Además, nuestro estudio se beneficia de un amplio seguimiento a largo plazo, lo que enriquece aún más su contribución en este campo.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conclusiones</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado que la uretroplastia con injerto de mucosa oral <span class="elsevierStyleItalic">onlay</span> ventral en una sola etapa para la estenosis uretral femenina, realizada en un centro especializado en urología reconstructiva, es un tratamiento eficaz con efectos duraderos y resultados subjetivos positivos. No obstante, es necesario seguir explorando los resultados comunicados por las pacientes, la función sexual y la satisfacción tras el tratamiento en series más amplias y multiinstitucionales para comparar su eficacia con la de procedimientos similares realizados en varones.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2166948" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción y objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1837694" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2166949" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction and objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Patients and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1837695" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Población del estudio" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Seguimiento y definición de resultados" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Intervención quirúrgica y manejo perioperatorio" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Características clínicas, etiológicas y quirúrgicas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Supervivencia libre de reintervención (medida de resultado objetiva)" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Resultados comunicados por los pacientes (medida de resultado subjetiva)" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2024-02-26" "fechaAceptado" => "2024-04-12" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1837694" "palabras" => array:5 [ 0 => "Enfermedades urogenitales en la mujer" 1 => "Síntomas del tracto urinario inferior" 2 => "Resultados comunicados por el paciente" 3 => "Salud sexual" 4 => "Estenosis uretral" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1837695" "palabras" => array:5 [ 0 => "Female urogenital diseases" 1 => "Lower urinary tract symptoms" 2 => "Patient reported outcome measures" 3 => "Sexual health" 4 => "Urethral stricture" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción y objetivos</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La estenosis uretral femenina es una enfermedad poco frecuente que afecta significativamente la calidad de vida de las pacientes. Si bien los resultados comunicados por el paciente son cruciales, los datos relativos a la función sexual y la satisfacción con el tratamiento son escasos. Nuestro objetivo es ofrecer información procedente de un centro de referencia en cirugía reconstructiva.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Pacientes y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se realizó un análisis retrospectivo de las mujeres con estenosis de uretra sometidas a uretroplastia ventral con injerto de mucosa oral en una etapa entre 2009 y 2023. Se evaluaron los resultados objetivos (supervivencia libre de retratamiento, mejora del flujo máximo) y subjetivos (resultados comunicados por el paciente validados).</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">De 12 mujeres, el 83 y el 17% presentaban estenosis iatrogénicas e idiopáticas, respectivamente. Las pacientes presentaban una mediana de 6 intervenciones previas. Las estenosis se localizaban en el meato y la uretra media en el 25 y el 75%, respectivamente; el 22% de los casos presentaba afectación del cuello vesical. La mediana de la longitud del injerto fue de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. En una mediana de seguimiento de 66 meses, el 33% de las pacientes se sometió a reintervención para la estenosis, pero solo en un caso esta se produjo durante los primeros 2 años del postoperatorio. La mediana de mejora del flujo máximo fue de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/s. La mediana de las puntuaciones del módulo de síntomas del tracto urinario inferior femenino del Cuestionario Internacional sobre Incontinencia (ICIQ-FLUTS) fue de 8 para los síntomas de llenado, 6 para los síntomas de vaciado y 3 para los síntomas de incontinencia. La mediana de la puntuación ICIQ-FLUTSsex fue de 4. Las puntuaciones más altas indican una carga sintomática mayor. Las puntuaciones de ICIQ-Satisfaction y de satisfacción fueron 18 y 7 (mediana), respectivamente, lo que refleja una alta satisfacción con el tratamiento.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La uretroplastia con injerto de mucosa oral <span class="elsevierStyleItalic">onlay</span> ventral para la estenosis uretral femenina produce resultados eficaces, duraderos y percibidos positivamente por las pacientes. Sin embargo, son necesarios estudios multicéntricos más amplios para evaluar su eficacia en profundidad, especialmente en lo que se refiere a los resultados comunicados por el paciente y la función sexual.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción y objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introduction and objectives</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Female urethral strictures are a rare condition that significantly impacts patients’ quality of life. Patient-reported outcomes are crucial, yet data regarding sexual function and treatment satisfaction are scarce. We aimed to provide insights from a reconstructive referral center.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Patients and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We conducted a retrospective analysis of women treated with ventral onlay one-stage buccal mucosa graft urethroplasty for urethral strictures between 2009–2023. We assessed objective (retreatment-free survival, improvement in maximum flow rate) and subjective outcomes (validated patient-reported outcomes).</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Of 12 women, 83 and 17% had iatrogenic and idiopathic strictures, respectively. Median number of prior interventions was 6. Strictures were located meatal and mid-urethral in 25 and 75%, respectively, 22% had the bladder neck involved. Median graft length was 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. At median follow-up of 66 months, 33% of patients underwent stricture retreatment, but only one case occurred within the first 2 years postoperatively. The median improvement in maximum flow rate was 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/s. Median International Consultation on Incontinence Questionnaire Female Lower Urinary Tract Symptoms Modules (ICIQ-FLUTS) scores were 8 for filling symptoms, 6 for voiding symptoms, and 3 for incontinence symptoms. Median ICIQ-FLUTSsex score was 4. Higher scores indicate a higher symptom burden. Median ICIQ-Satisfaction outcome and satisfaction scores were 18 and 7, respectively, reflecting high treatment satisfaction.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Buccal mucosal graft urethroplasty by ventral onlay for female urethral strictures yields effective, durable, and positively received outcomes. 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Adamowicz<span class="elsevierStyleSup">1</span>, Ł. Białek<span class="elsevierStyleSup">2</span>, F. Campos-Juanatey<span class="elsevierStyleSup">3</span>, F. Chierigo<span class="elsevierStyleSup">4</span>, A. Cocci<span class="elsevierStyleSup">5</span>, M. Frankiewicz<span class="elsevierStyleSup">6</span>, F. X. Madec<span class="elsevierStyleSup">7</span>, G. Mantica<span class="elsevierStyleSup">8</span>, M. Oszczudłowski<span class="elsevierStyleSup">2</span>, E. J. Redmond<span class="elsevierStyleSup">9</span>, C. M. Rosenbaum<span class="elsevierStyleSup">10</span>, W. Verla<span class="elsevierStyleSup">11</span>, M. Waterloos<span class="elsevierStyleSup">11,12</span></p> <p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">1</span>Departamento de Medicina Regenerativa, Facultad de Medicina, Universidad Nicolaus Copernicus, Bydgoszcz, Polonia.</p> <p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">2</span>Departamento de Urología, Centro de Estudios de Posgrado de Medicina, Varsovia, Polonia.</p> <p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">3</span>Unidad de Andrología y Cirugía Reconstructiva, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Facultad de Medicina, Universidad de Cantabria, Instituto de Investigación Marqués de Valdecilla (IDIVAL), Santander, España.</p> <p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">4</span>Servicio de Urología, Azienda Ospedaliera Nazionale SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo, Alessandria, Italia.</p> <p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">5</span>Departamento de Urología y Andrología, Hospital Careggi, Universidad de Florencia, Florencia, Italia.</p> <p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">6</span>Departamento de Urología, Universidad de Gdańsk, Gdańsk, Polonia.</p> <p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">7</span>Servicio de Urología, Hospital Foch, Suresnes, Francia.</p> <p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">8</span>Departamento de Ciencias Quirúrgicas y Diagnósticas Integradas (DISC), Universidad de Génova, Génova, Italia.</p> <p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">9</span>Servicio de Urología, Hospital Universitario de Cork, Cork, Irlanda.</p> <p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">10</span>Servicio de Urología, Asklepios Hospital Barmbek, Hamburgo, Alemania.</p> <p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">11</span>Servicio de Urología, Hospital Universitario de Gante, Gante, Bélgica.</p> <p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">12</span>Servicio de Urología, AZ Maria Middelares, Gante, Bélgica.</p>" "etiqueta" => "Anexo 1" "titulo" => "Grupo de Trabajo de Urología Reconstructiva y Trauma Urológico de la Sección de Jóvenes Urólogos Académicos - Asociación Europea de Urología" "identificador" => "sec0070" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1703 "Ancho" => 3425 "Tamanyo" => 283545 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Análisis de Kaplan-Meier que muestra la supervivencia libre de recidiva de la estenosis en 12 mujeres sometidas a uretroplastia con injerto de mucosa oral en una etapa.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 4083 "Ancho" => 2814 "Tamanyo" => 386836 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagramas de violín que ilustran la distribución de las puntuaciones de los resultados comunicados por las pacientes validados en 7 de 12 mujeres sometidas a uretroplastia con injerto de mucosa bucal en una etapa.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">RIQ: rango intercuartílico.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">(n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Características basales; mediana (RIQ)</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57 (48-67) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Índice de masa corporal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 (23-27) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Características etiológicas; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antecedentes de dilatación uretral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (58) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Características de la estenosis; n(%)</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estenosis localizada en meato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (25) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estenosis localizada en uretra media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (75) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estenosis localizada en cuello vesical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (25) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Qmáx (ml/s) preoperatorio; mediana (RIQ) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,3 (4,3-7,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Características quirúrgicas; mediana (RIQ)</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tiempo quirúrgico (min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 (45-58) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Longitud del injerto (cm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (1-2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3570231.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características clínicas, etiológicas y quirúrgicas de 12 pacientes femeninas sometidas a uretroplastia con injerto de mucosa bucal por estenosis uretral</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:25 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0130" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Female urethral reconstruction: Dorsal buccal mucosa graft onlay" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "R.G. 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