Carta científico-clínica
Cornada envainada: la paradoja de un trauma contuso-penetrante. Caso clínico
Sheathed goring: the paradox of combined blunt and penetrating trauma. Clinical case
C. García-Rayo
, Á. Tejido Sánchez, A. Rodríguez Antolín, J. Téigell Tobar
Autor para correspondencia
Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid, España
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Este es el caso de la cornada envainada, un subtipo de cornada donde el asta penetra y contunde tejidos profundos sin perforar la piel, lo que puede conducir a eventraciones y lesiones viscerales graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 45 años, sin antecedentes relevantes, trasladado a nuestro centro tras recibir una cornada por asta de toro durante un encierro. A su llegada se encontraba consciente y orientado, hemodinámicamente estable. Presentaba múltiples abrasiones y hematomas en cara, tórax y los cuatro miembros. En la exploración abdominal se observaba un hematoma circular y tumefacto en el flanco izquierdo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), junto con signos de irritación peritoneal.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la estabilidad del paciente, se realizó una tomografía computarizada (TC) de urgencia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Esta descartó anomalías craneales y cervicales, pero reveló fracturas de cinco arcos costales bilaterales y una fractura esternal. A nivel abdominal se observó evisceración intestinal contenida en el flanco izquierdo sin datos de sufrimiento de asas, una lesión vascular renal con infarto renal asociado, y evidencia de sangrado perirrenal activo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dados los hallazgos en la TC, se practicó una exploración quirúrgica urgente mediante laparotomía media xifo-púbica. La pared abdominal izquierda presentaba una evisceración severa con dehiscencia del peritoneo parietal, fibras musculares y aponeurosis anterior. Se verificó la integridad de las asas intestinales contenidas en la evisceración. Se realizó una nefrectomía izquierda a través de un abordaje peritoneal transmesocólico, con control inicial de los vasos renales, revelando un gran hematoma contenido por la fascia de Gerota. Se colocó una malla de polipropileno preperitoneal para reparar el defecto de la pared abdominal.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El posoperatorio transcurrió sin incidencias y el paciente fue dado de alta el quinto día.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En regiones con tradición taurina, las heridas por astas de toro son comunes. Estas lesiones tienen características únicas, ya que causan daño extenso a los tejidos, tienen diferentes trayectorias de lesión, pueden introducir gérmenes anaerobios y transmitir tétanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios tipos de lesiones resultan de las heridas por asta de toro. La cornada envainada se caracteriza por ausencia de dehiscencia cutánea, ya que la elasticidad de la piel evita el desgarro cuando el asta penetra en el cuerpo, lo que ocasiona lesiones menores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Esta particularidad puede llevar a subestimar estas heridas durante la exploración, ya que su aspecto penetrante no es evidente. Sin embargo, dichas lesiones suelen ser graves y requieren frecuentemente una cirugía urgente.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Centrándonos en la lesión vascular renal y su tratamiento, según la clasificación de la <span class="elsevierStyleItalic">American Association for the Surgery of Trauma</span>, presentaba una lesión de grado V. Existe una tendencia creciente hacia el manejo conservador de los traumas renales, incluso en casos de lesiones de alto grado en pacientes hemodinámicamente estables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>. Keihani et al. desarrollaron un nomograma que predice la necesidad de intervención quirúrgica en casos de traumatismo renal de alto grado, evaluando factores como el mecanismo de lesión (penetrante o no), estabilidad hemodinámica y presencia de extravasación de contraste, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En este caso, a pesar de la estabilidad hemodinámica del paciente, varios factores llevaron a una laparotomía urgente, incluida la presencia de focos de sangrado activo en el área perirrenal, el mecanismo del trauma y la necesidad de cirugía para abordar la evisceración intestinal. Utilizando el nomograma, se estimó que la probabilidad de que el paciente necesitara cirugía urgente debido a sangrado estaba entre el 40% y el 50%, considerando la naturaleza penetrante de la lesión. Aunque no hubo solución de continuidad cutánea, este tipo de lesión produce características típicas de heridas penetrantes y desgarros, colocándola dentro de esta categoría.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje anterior transperitoneal para alcanzar el pedículo renal a través del mesenterio permite un control más rápido de los principales vasos renales, lo que contribuye a un manejo más seguro del paciente. Este enfoque posteriormente permite la exploración del riñón y la región retroperitoneal con control vascular. Dependiendo de los hallazgos, se toma una decisión sobre el procedimiento a realizar, incluida la nefrectomía total o parcial o la renorrafia en casos donde las lesiones permiten un enfoque más conservador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4,7</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las cornadas envainadas son poco comunes, merecen atención especial debido a su potencial para enmascarar lesiones subyacentes más significativas de lo que impresionan inicialmente. Cuando afectan al riñón, a pesar de la tendencia actual hacia el manejo conservador del trauma renal, todavía hay situaciones en las que la cirugía es imperativa. La intervención quirúrgica puede ser crucial para prevenir complicaciones posteriores e incluso para preservar la vida del paciente.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1076 "Ancho" => 800 "Tamanyo" => 87295 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hematoma abdominal sin solución de continuidad cutánea.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 367 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 33866 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Evisceración contenida en flanco izquierdo. 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