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La adenomectomía laparoscópica (AL) es una alternativa factible y efectiva con resultados funcionales equivalentes a la cirugía abierta que aporta múltiples beneficios para el paciente, porque combina las ventajas de los procedimientos de mínima invasión (menor dolor, menor requerimiento de analgésicos, menor sangrado, menor índice de transfusiones, menor tiempo de irrigación, menor morbilidad, estancia hospitalaria más breve, recuperación más rápida) con los resultados funcionales de la adenomectomía retropúbica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera descripción quirúrgica de la AL fue realizada por Mariano et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> en 2002, quienes reprodujeron los pasos quirúrgicos de la cirugía abierta convencional. Desde entonces este procedimiento se ha consolidando como una alternativa terapéutica efectiva en evolución y mejora constante, llegando incluso a incorporarse entre las indicaciones de cirugía robótica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3,5–36</span></a>. Además, la AL supone un modelo interesante para poder incorporar a las generaciones de jóvenes urólogos a la práctica de cirugía laparoscópica, y en nuestra experiencia supone una técnica segura para los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5–9</span></a> y facilita el ejercicio para la realización de la prostatectomía radical, técnica más compleja que precisa conseguir resultados oncológicos y funcionales de calidad.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos modificado progresivamente la realización de la AL extraperitoneal, simplificando su realización e incorporando avances interesantes como el uso de sutura barbada (SB) en una técnica que denominamos AL «sin nudos». Presentamos la técnica paso a paso y describimos los resultados operatorios conseguidos y las complicaciones. Se trata de una experiencia prospectiva multicéntrica, en la que han colaborado diferentes cirujanos con distinto nivel de experiencia en cirugía laparoscópica, y que por ello describe una situación de práctica clínica real ampliamente reproducible.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y métodos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un estudio prospectivo en 2 instituciones con amplia experiencia en programas de cirugía laparoscópica urológica. Se incluyeron pacientes consecutivos considerados candidatos a tratamiento quirúrgico por HBP sintomática con aumento de volumen prostático (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc) y síntomas del tracto urinario inferior durante un período mayor de 3 meses y refractarios al tratamiento médico, o alguna de las siguientes indicaciones de cirugía: retención urinaria, infección urinaria recurrente o persistente, hematuria macroscópica recurrente, cálculo vesical grande no susceptible a fragmentación endoscópica y cambios en riñones, uréteres o vejiga secundarios a obstrucción prostática con vaciado vesical incompleto.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todos los pacientes se les realizó evaluación preoperatoria y se obtuvo el consentimiento informado. Los datos demográficos, perioperatorios y de seguimiento fueron registrados en una base de datos Excel de Microsoft Office<span class="elsevierStyleSup">®</span> y analizados con el programa Statistical Analysis System (SAS/STAT)<span class="elsevierStyleSup">®</span>. Entre las variables preoperatorios y de seguimiento se incluyeron edad, PSA, escala de síntomas <span class="elsevierStyleItalic">International Prostatic Symptons Score</span> (IPSS), volumen prostático medido mediante ultrasonido transrectal o pélvico, flujo urinario máximo (Qmáx), escala de calidad de vida (QoL). Entre las variables perioperatorias se incluyeron tiempo operatorio, sangrado operatorio estimado, índice de transfusión, índice de conversión a cirugía abierta, estancia hospitalaria, tiempo de permanencia de la sonda vesical, peso del espécimen, índice de complicaciones postoperatorias precoces, índice de complicaciones postoperatorias tardías, e índice de reintervención.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes fueron evaluados clínicamente en un plazo de 1-3 meses de seguimiento, registrándose IPSS, QoL y Qmáx postoperatorios. También se analizaron las complicaciones postoperatorias en los primeros 3 meses de la cirugía, según la clasificación de Clavien-Dindo, así como la tasa de reintervención por cualquier causa en el primer año postoperatorio.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Técnica quirúrgica</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica quirúrgica de AL «sin nudos» se presenta en el material suplementario del Anexo 1 de este trabajo. A continuación se describen de forma detallada los principales puntos de la técnica.</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Colocación del paciente y disposición de los trocares</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza el procedimiento bajo anestesia general inhalatoria. Se coloca al paciente en posición de decúbito supino en Trendelenburg de 30¿, con los brazos adosados al cuerpo y fijados con sábanas del campo quirúrgico. El cirujano principal se localiza lateral al hombro izquierdo del paciente. El asistente quirúrgico se coloca contralateral al cirujano. La enfermera instrumentista se localiza en diagonal al cirujano y el monitor laparoscópico se coloca a nivel caudal del paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza abordaje extraperitoneal empleando 4 trocares. Se hace una incisión vertical de 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm a nivel subumbilical hasta exponer la fascia posterior de la vaina de los rectos. Se introduce el dedo índice y se realiza disección digital del espacio prevesical. Se introduce un trocar-balón de disección (Autosuture PDB 1000<span class="elsevierStyleSup">®</span>/Tyco Healthcare UK Ltd, Gosport, Reino Unido) y se insufla el dispositivo con 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de aire para desarrollar el espacio de Retzius bajo control endoscópico. Se introduce un trocar de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con balón de sello de gas (Blunt Tip Trocar<span class="elsevierStyleSup">®</span> Autosuture/Tyco Healthcare UK Ltd, Gosport, Reino Unido). Seguidamente se colocan los 2 trocares del cirujano principal siguiendo la línea pararrectal bilateral un poco más caudal del ombligo: un trocar de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm pararrectal derecho y otro de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el lado izquierdo. Finalmente se coloca un último trocar de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm por dentro de la espina anterosuperior derecha (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Apertura vesical y tracción del adenoma</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque algunos autores preconizan realizar control vascular durante el inicio de la AL para evitar sangrado intraoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,15,32,37</span></a>, consideramos que esta maniobra no parece imprescindible. De hecho, no se llevó a cabo ningún control vascular preventivo en esta serie. Se realiza incisión transversal sobre la cápsula de la próstata justo en la unión vesicoprostática empleando el bisturí ultrasónico (BU), hasta lograr exponer la superficie nacarada del adenoma (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 y 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ciertas ocasiones, cuando la próstata es muy grande y larga, se puede prolongar la incisión sobre la cara anterior de la cápsula prostática, describiendo una «T» invertida. Esta maniobra mejora la exposición de los elementos anatómicos a nivel caudal, por lo que facilita la visualización del adenoma a nivel del ápex y la visualización completa de la uretra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Alternativamente puede llevarse a cabo incisión longitudinal a nivel de cuello vesical, que se inicia por encima de la unión vesicoprostática y se continúa de forma descendente sobre la cara anterior de la próstata. Este tipo de incisión remeda más que la técnica de Millin, la técnica de Freyer y tiene la ventaja de que permite realizar una apertura amplia y visualizar sin dificultad los meatos ureterales, lo que será de utilidad en el momento de la enucleación del adenoma.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los elementos claves en la realización de la AL es garantizar una adecuada tracción del adenoma y contratracción sobre de la cápsula prostática, para la correcta identificación del plano de clivaje entre glándula y cápsula, y permitir así la enucleación efectiva. La forma más simple es emplear una pinza de presión grande que permita sujetar adecuadamente el adenoma prostático.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones las características morfológicas y físicas del adenoma dificultan su correcta sujeción empleando pinzas laparoscópicas convencionales. Para evitar esto se pueden colocar puntos sueltos directamente sobre el adenoma, que permitan que el cirujano movilice el adenoma. Por otro lado, en pacientes con grandes adenomas se puede realizar una maniobra alternativa para mejorar la exposición del plano de clivaje entre adenoma y cápsula empleando hilos de sutura exteriorizados de forma percutánea a través de la pared abdominal y que permiten retraer los bordes de la cápsula prostática a modo de marioneta. Este paso es muy útil, sobre todo cuando se ha realizado una incisión longitudinal amplia de la cápsula prostática.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Incisión mucosa y enucleación del adenoma</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manteniendo el adenoma o su lóbulo medio sujeto hacia arriba se realiza una incisión semicircular sobre la mucosa del cuello vesical desde la hora 4 hasta la hora 8, empleando el BU para exponer el plano de clivaje entre cápsula prostática y adenoma (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 y 3</a>). Seguidamente también con el BU se desarrolla este plano subcapsular y se libera la cara posterior del adenoma (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 y 3</a>). La mayor parte de la enucleación del adenoma se realiza empleando el BU y alternativamente electrodo monopolar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ayudante emplea la cánula de succión-aspiración para mantener el campo quirúrgico limpio y para retraer la cápsula prostática en contrasentido a la pinza de prensión del cirujano que sujeta el adenoma. Se entabla un proceso de movimientos intuitivos y acoplados entre cirujano y ayudante para aplicar maniobras de tracción y contratracción que expongan el plano de clivaje entre cápsula y adenoma sobre toda la circunferencia de la glándula. De esta forma se completa la enucleación controlada del adenoma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). La aplicación del BU garantiza una coagulación continua de todos los vasos perforantes, a la par que permite la coagulación selectiva sobre cualquier vaso sangrante que aparezca durante la enucleación.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evitar lesionar las fibras musculares del esfínter durante la enucleación no se emplea energía térmica o el BU a nivel del ápex prostático. Puede introducirse un dilatador metálico Béniqué de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr para distender la luz uretral y optimizar la identificación de la uretra realizando movimientos oscilantes del instrumento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Seguidamente se realiza el corte de la uretra de forma precisa bajo correcta visualización de la misma empleando la tijera laparoscópica. Se completa la enucleación y se inspecciona la celda prostática para detectar adenómeros residuales e identificar eventuales focos de sangrado susceptibles de control hemostático.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Trigonización y cistorrafia</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trigonización pretende regularizar y disminuir la superficie cruenta en la celda prostática tras la enucleación, favoreciendo una mejor hemostasia y la reepitelización del lecho. El borde libre y redundante del cuello vesical se aproxima al fondo de la celda prostática o al borde inferior del muñón uretral (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 y 5</a>). La trigonización puede llevarse a cabo mediante la aplicación de 2 o 3 puntos sueltos con sutura Monocryl 2.0 UR-6 (Ethicon, Bridgewater, NJ, EE. UU.) o mediante varios pases del sistema de sutura antirretorno o SB V-Loc 180<span class="elsevierStyleSup">®</span> de 3/0 de grosor reabsorbible con aguja cilíndrica de 1/2 (Covidien, Dublín, Irlanda). Esta última confiere una resistencia a la tensión del 80% a los 7 días, del 75% a los 14 días y del 65% a los 21 días. Además, posee un lazo en su extremo distal que permite el paso de la aguja tras la primera pasada para afianzar la sutura sin necesidad de realizar nudos, lo que conlleva un ahorro de tiempo. Una vez completa la maniobra de reconstrucción trigonal se introduce una sonda de Dufour de 3 vías, 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr, que se dirige hacia la cavidad vesical.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente se realiza cierre de la cápsula prostática y/o de la incisión de cistotomía mediante sutura continua empleando SB V-Loc 180<span class="elsevierStyleSup">®</span> de 3/0 de grosor reabsorbible con aguja cilíndrica de 1/2. El cierre se lleva generalmente a cabo en sentido vertical porque su ejecución resulta más simple y rápida (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). Se comprueba la estanquidad instilando 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de solución salina en la vejiga a través de la sonda en busca de fugas.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Extracción de la pieza operatoria</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se introduce el espécimen dentro de una bolsa de extracción laparoscópica y se extrae esta a través de la incisión subumbilical. En el caso de que se trate de especímenes de gran tamaño puede resultar favorable morcelar previamente el adenoma dentro de la bolsa, para extraer así el tejido hiperplásico en varios fragmentos de menor tamaño y evitar ampliar la herida quirúrgica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gracias a esta cuidadosa maniobra resulta posible conseguir heridas pequeñas, independientemente del tamaño del adenoma, lo que supone minimizar la cicatriz, reducir el impacto cosmético y el dolor; en resumen, practicar cirugía más mínimamente invasiva. Finalmente se introduce un drenaje exteriorizado por el orificio del trocar próximo a la espina ilíaca derecha. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figura 6</a> se aprecia el resultado postoperatorio relativo a la cicatriz a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de la cirugía.</p></span></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un total de 26 pacientes fueron intervenidos de forma consecutiva en 2 instituciones con esta técnica de AL «sin nudos» entre enero de 2012 y febrero de 2014. Todos los pacientes fueron seguidos durante un período mínimo de 3 meses, lo que permite llevar a cabo una evaluación de resultados operatorios y complicaciones. La indicación de cirugía se debió a retención aguda de orina en 11 casos (42,3%), síntomas del tracto urinario inferior refractarios al tratamiento médico en 10 (38,5%), insuficiencia renal por obstrucción infravesical en 2 (7,7%) y litiasis vesical de gran tamaño en otros 2 (7,7%). El tratamiento médico previo empleado fue α-bloqueantes en 16 (61,5%) pacientes y Duodart<span class="elsevierStyleSup">®</span> en 9 (34,8%).</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de edad de los pacientes fue 69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13 (rango 54-83) años, la mediana de PSA sérico 6,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6,4 (4,2-9,4)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml y la mediana de volumen ecográfico 127,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>59 (rango 82-245)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc. De hecho, 19 (73,1%) casos fueron clasificados mediante tacto rectal como volumen <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>/<span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> y los 7 (26,9%) restantes como <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>/<span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>. En ningún paciente existió sospecha preoperatoria de adenocarcinoma prostático y en 7(26,9%) se llevó a cabo biopsia prostática previa por elevación de PSA. La comorbilidad en estos pacientes fue marcada, siendo 5 casos (19,2%) ASA <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de tiempo quirúrgico fue 136<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 (rango 90-315)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, variabilidad que corresponde a una serie que refleja la experiencia de diferentes cirujanos. No hubo conversión a cirugía abierta. El sangrado estimado fue 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100 (120-500)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc y la estancia hospitalaria 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 (rango 2-6)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días. El tiempo de permanencia de sonda fue 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 (rango 5-30)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días. El peso seco del espécimen fue 78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 (rango 48-200)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g. El estudio histopatológico definitivo reveló adenocarcinoma prostático en un caso (3,8%), categoría T1a Gleason 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3. Los resultados postoperatorios establecidos según cambios en IPSS, QoL y Qmáx se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. En todos los parámetros analizados se confirmó evidente mejoría postoperatoria (t student, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001). Ningún paciente presentó incontinencia urinaria postoperatoria. No se investigó la función eréctil.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sucedieron complicaciones en 6 casos (23%), menores en 5(19,2%) y mayores en 1(3,8%). En 4 (15,4%) pacientes hubo complicaciones precoces (durante el primer mes): shock séptico con reingreso en UCI (complicación mayor), transfusión postoperatoria, retención postoperatoria por obstrucción de sonda, y edema agudo de pulmón resuelto con tratamiento médico; y en 2(7,7%) complicaciones tardías (entre mes 1 y 3): estenosis de meato resuelta con dilatación, e incontinencia de urgencia (2 absorbentes/día) resuelta mediante tratamiento anticolinérgico. Ningún caso precisó reintervención.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusión</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera descripción de AL fue realizada en 2002 por Mariano et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Otra variante técnica del procedimiento descrita por Njinou Ngninkeu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> fue la adenomectomía laparoscópica «asistida por el dedo índice» que enuclea el adenoma con el dedo del cirujano introducido a través de una herida suprapúbica de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. Entre los años 2004 y 2005 aparecieron varias publicaciones sobre la experiencia inicial con esta técnica en varios centros europeos y americanos describiendo las ventajas de la magnificación de la visión empleando la laparoscopia, además de la disminución del tiempo de sondaje, de la hospitalización y del sangrado intraoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11–14</span></a>. A partir del 2006 aparecen series más sólidas publicadas desde los mismos centros de excelencia laparoscópica que publicaron los primeros casos, confirmando que se trata de una alternativa factible y segura a la cirugía abierta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,15</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios posteriores comparativos han demostrado también resultados funcionales comparables a la cirugía abierta, con las ventajas inherentes a la laparoscopia de menor sangrado perioperatorio, menor requerimiento de irrigación vesical, acortamiento del tiempo de sondaje y de la estancia hospitalaria, aunque en ocasiones los tiempos operatorios son más prolongados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,16–20</span></a>. A partir del año 2007, aparecen las primeras publicaciones en el continente asiático sobre AL denominada «preservadora de la uretra prostática» o técnica de «Madigan», que elimina los requerimientos de irrigación vesical<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21–23</span></a>. Durante los siguientes años el procedimiento de AL se consolida a nivel mundial, por lo que diversos autores presentan sus experiencias iniciales en Chile, Colombia, Venezuela, Polonia, Portugal, España, Turquía, Grecia y Tailandia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6–8,24–30</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2007 se describe la AL mediante «asistencia robótica» preconizando la gran precisión obtenida por la visión tridimensional robótica que garantiza disección y enucleación delicadas, pero con dudosos argumentos relativos a coste-efectividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32–34</span></a>. Coelho et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> introducen una modificación de la trigonización del cuello vesical durante adenomectomía robótica, realizando anastomosis uretrovesical continua entre el cuello vesical y el muñón uretral para eliminar la irrigación vesical postoperatoria. Clavijo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> publican otra modificación en la técnica robótica realizando prostatectomía completa con amplia preservación intrafascial y anastomosis uretrovesical sin requerir irrigación vesical y eliminando todo riesgo de cáncer de próstata futuro. Recientemente también se han publicado experiencias iniciales en AL a través de puerto único en diferentes modalidades (transvesical, dedo asistido, robótico) cuyos resultados aún están en desarrollo y en experimentación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">37–40</span></a>. La AL robótica por puerto único puede llegar a ser una realidad, pero actualmente el alto riesgo de complicaciones implica que se necesita mayor evolución de la técnica y desarrollo de la instrumentación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independientemente de la modalidad de AL, este procedimiento es altamente efectivo a largo plazo en el tratamiento de la HBP de gran tamaño y combina los beneficios de los procedimientos mínimamente invasivos con los resultados favorables de la cirugía abierta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23,42</span></a>. Por ello puede ofrecerse a los pacientes como una opción válida para tratar grandes adenomas en centros de avanzada experiencia en laparoscopia.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una reciente revisión sistemática sobre AL concluye que, aunque la evidencia existente es limitada, se trata de un procedimiento factible y seguro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. La modificación técnica que ahora presentamos se basa en el empleo de sutura antirretorno reabsorbible, tal y como se emplea en otros procedimientos de cirugía prostática-vesical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>, y permite también ahorro importante en el tiempo quirúrgico, facilita la estanquidad de la sutura lo que, por un lado, disminuye el escape de orina y el tiempo de sonda y, por otro, facilita el procedimiento para laparoscopistas menos experimentados. Adicionalmente consideramos que la AL supone un ejercicio de interés en la disminución de la curva de aprendizaje con respecto a otras cirugías pélvicas más complejas.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, con el desarrollo de las técnicas transuretrales con láser<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45,46</span></a> y la tendencia a transformar la cirugía de la HBP en procedimiento ambulatorio y a abandonar el abordaje abdominal, parece difícil que la AL se adopte de forma masiva como cirugía estándar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. Posiblemente debido a la incompleta disponibilidad de equipos láser y a argumentos relacionados con los costes, la adenomectomía abierta se sigue realizando en muchos centros para tratar grandes adenomas. Por ello, mientras la cirugía abierta se siga aplicando, no cabe duda de que el abordaje laparoscópico seguirá siendo una alternativa.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, la AL «sin nudos» es un procedimiento de escasa complejidad que combina las ventajas de la cirugía abierta (buenos resultados funcionales duraderos y extracción completa del adenoma) con los procedimientos mínimamente invasivos (disminución del sangrado y de transfusiones, menor estancia hospitalaria, menor morbilidad, menos complicaciones relacionadas con la pared abdominal), pero requiere experiencia en cirugía laparoscópica y consume más tiempo operatorio. El empleo de medidas facilitadoras como el BU y la SB permite realizar la técnica de forma muy segura y con unos tiempos muy controlados en un escenario de práctica real en el que ejercen múltiples cirujanos con diferente destreza laparoscópica. En este sentido, constituye una técnica ideal para facilitar el aprendizaje de la prostatectomía radical laparoscópica en cirujanos más noveles. Aunque, cada vez más, otras técnicas no invasivas como la fotovaporización o la enucleación con diferentes láseres aumentan su indicación en HBP de gran tamaño, pensamos que la AL es una técnica aún en uso y que supone una opción mínimamente invasiva segura y eficaz a la adenomectomía abierta en centros con experiencia laparoscópica generalizada.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres437169" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec460351" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres437168" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec460350" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" "secciones" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Técnica quirúrgica" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Colocación del paciente y disposición de los trocares" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Apertura vesical y tracción del adenoma" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Incisión mucosa y enucleación del adenoma" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Trigonización y cistorrafia" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Extracción de la pieza operatoria" ] ] ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "xack131314" "titulo" => "Agradecimientos" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-05-19" "fechaAceptado" => "2014-05-26" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec460351" "palabras" => array:5 [ 0 => "Hipertrofia prostática benigna" 1 => "Adenomectomía laparoscópica" 2 => "Sutura barbada" 3 => "Efectividad" 4 => "Seguridad" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec460350" "palabras" => array:5 [ 0 => "Benign prostatic hyperplasia" 1 => "Laparoscopic adenomectomy" 2 => "Barbed suture" 3 => "Efficacy" 4 => "Safety" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La adenomectomía laparoscópica es una cirugía factible y efectiva. Progresivamente simplificamos el procedimiento empleando sutura barbada, mediante una técnica que denominamos adenomectomía laparoscópica «sin nudos». Presentamos un estudio prospectivo multicéntrico descriptivo que refleja eficacia y seguridad de dicha técnica en una situación de práctica clínica real reproducible.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Un total de 26 pacientes con hipertrofia prostática benigna de gran tamaño (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc) fueron sometidos a adenomectomía laparoscópica «sin nudos». 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El empleo de bisturí ultrasónico y sutura barbada simplifica el procedimiento y permite realizar la técnica de forma segura y hemostática.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introduction</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Laparoscopic adenomectomy is a feasible and effective surgical procedure. We have progressively simplified the procedure using barbed sutures and a technique we call «knotless» laparoscopic adenomectomy. We present a prospective, multicenter, descriptive study that reflects the efficacy and safety of this technique in an actual, reproducible clinical practice situation.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A total of 26 patients with benign prostatic hyperplasia of considerable size (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc) underwent «knotless» laparoscopic adenomectomy. This is an extraperitoneal laparoscopic technique with 4 trocars based on the controlled and hemostatic enucleation of the adenoma using ultrasonic scalpels, precise urethral sectioning under direct vision assisted by a urethral plug, trigonization using barbed suture covering the posterior wall of the fascia, capsulorrhaphy with barbed suture and extraction of the morcellated adenoma through the umbilical incision.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The median patient age was 69 (54-83)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>years, the mean prostate volume was 127 (89-245)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc, the mean operative time was 136 (90-315)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, the mean estimated bleeding volume was 200 (120-500)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc and the hospital stay was 3 (2-6)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>days. All patients experienced improved function in terms of uroflowmetry and International Prostate Symptom Score and quality of life questionnaires. There were complications in 6 patients, 5 of which were minor.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">«Knotless» laparoscopic adenomectomy is a procedure with low complexity that combines the advantages of open surgery (lasting functional results and complete extraction of the adenoma) with laparoscopic procedures (reduced bleeding and need for transfusions, shorter hospital stays and reduced morbidity and complications related to the abdominal wall). 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\t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">IQR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC 95%</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Valor p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inf. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sup. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Test t \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="11" align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">IPSS</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">27,07 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">22,89 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">31,25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Post \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5,07 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " 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class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5,21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,89 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5,73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" 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\t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diferencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5,25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="11" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="11" align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Qmáx</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6,70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10,70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6,35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8,54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Post \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">23,80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5,29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">21,25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">26,35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diferencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−19,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5,66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−17,40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6,80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−23,54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−14,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab682421.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resultados postoperatorios relativos a la escala <span class="elsevierStyleItalic">International Prostatic Score Symptoms</span> (IPSS), calidad de vida (QoL) y flujo máximo (Qmáx)</p>" ] ] 7 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:3 [ "fichero" => "mmc1.mp4" "ficheroTamanyo" => 75206463 "Video" => array:2 [ "flv" => array:5 [ "fichero" => "mmc1.flv" "poster" => "mmc1.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] "mp4" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.m4v" "poster" => "mmc1.jpg" ] ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:46 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => 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Adenomectomía laparoscópica extraperitoneal «sin nudos»
A. Garcia-Segui, A. Verges, J.A. Galán-Llopis, A. Garcia-Tello, F. Ramón de Fata, J.C. Angulo
10.1016/j.acuro.2014.05.011Actas Urol Esp. 2015;39:128-36
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“Knotless” laparoscopic extraperitoneal adenomectomy
A. Garcia-Segui, A. Verges, J.A. Galán-Llopis, A. Garcia-Tello, F. Ramón de Fata, J.C. Angulo
10.1016/j.acuroe.2015.01.004Actas Urol Esp. 2015;39:128-36