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B) Electrodo de coagulación. C) Aguja para inyección de material de relleno.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "B. Fernández-Bautista, A. Parente Hernández, R. Ortiz Rodríguez, L. Burgos Lucena, J.M. Angulo Madero" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "B." "apellidos" => "Fernández-Bautista" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Parente Hernández" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Ortiz Rodríguez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "L." "apellidos" => "Burgos Lucena" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "J.M." 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B) Colocación del manguito. C) Colocación del reservorio en espacio laterovesical izquierdo (<elsevierMultimedia ident="201901020611492647"></elsevierMultimedia>vejiga, <elsevierMultimedia ident="201901020611492648"></elsevierMultimedia>ligamento pubovesical, <elsevierMultimedia ident="201901020611492649"></elsevierMultimedia>reservorio). D) Colocación de botón de activación en labio mayor izquierdo a través de la incisión suprapúbica. E) Conexión de componentes. F) Cierre del peritoneo.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) afecta de forma frecuente a la población femenina mayor de 18 años, con una prevalencia que oscila entre un 14-55%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Una vez agotado el tratamiento conservador, fundamentalmente basado en modificaciones del estilo de vida y ejercicios de suelo pélvico, estaría indicado el tratamiento quirúrgico cuando la incontinencia es grave y afecta de forma importante a la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen múltiples técnicas para la corrección quirúrgica de la IUE. En el momento actual, las más frecuentemente utilizadas son los cabestrillos suburetrales colocados por vía retropúbica (TVT<span class="elsevierStyleSup">®</span>) y transobturatriz (TOT<span class="elsevierStyleSup">®</span>). En una revisión sistemática realizada recientemente se ha objetivado una menor eficacia de mini-<span class="elsevierStyleItalic">sling</span> tipo TVT-Secur<span class="elsevierStyleSup">®</span> con respecto a TVT y TOT y se han descrito mayores complicaciones postoperatorias con respecto a TOT, motivo por el que el dispositivo se ha retirado del mercado. Además, no existe suficiente evidencia científica para recomendar otro tipo de mini-<span class="elsevierStyleItalic">sling</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en la prevalencia de curación entre las distintas técnicas ni tampoco con la colposuspensión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La efectividad a largo plazo de las bandas suburetrales es del 43-92% con TOT y del 51-88% con TVT. Los factores de riesgo para el fracaso de estas técnicas son: IUE recidivada, deficiencia esfinteriana intrínseca (DEI), histerectomía vaginal concomitante, y la presencia de prolapso de compartimento apical asociado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No están claramente definidas las indicaciones para el implante del esfínter urinario artificial (EUA). Muchos autores han demostrado su utilidad en el tratamiento de la IUE secundaria a DEI, tanto neurógena como no neurogéna, asociada o no a hipermovilidad uretral. También se ha empleado en la incontinencia urinaria recidivada independientemente de su causa, puesto que las técnicas de reposicionamiento uretral no están validadas para el diagnóstico de DEI en la IUE recidivada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8-10</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que se ha descrito un porcentaje de éxito elevado, del 61-90% de continencia total (mujeres libres de compresas), el implante de EUA femenino no está ampliamente extendido por la alta frecuencia de complicaciones asociadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. Se ha descrito un riesgo de explante del 20-50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. El riesgo de complicaciones es menor, en general, en las series de implante laparoscópico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9,14,15</span></a>. En series robóticas también se ha descrito una importante frecuencia de complicaciones intra y postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de erosión intraoperatoria y extrusión postoperatoria del esfínter (fundamentalmente causadas por la mala colocación del EUA) aumenta con el número de cirugías antiincontinencia previas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14,17</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación, describimos una nueva aproximación de implante laparoscópico de EUA que pretende disminuir el riesgo de erosión y hacer la técnica más reproducible.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y métodos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Pacientes</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Caso 1</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 75 años con antecedente de colocación de TOT<span class="elsevierStyleSup">®</span> en 2010. Tras la cirugía, no presentó corrección total de la IUE y desde 2015 presentó incontinencia total, utilizando 5 compresas al día. A la exploración física se objetivó incontinencia con mínimos movimientos y se descartó hipermovilidad uretral (test de Ulmsten y de Marshall-Bonney negativos). Se realizó una cistoscopia donde se descartó extrusión de la malla previa y un estudio videourodinámico donde se objetivó una presión abdominal de fuga durante el Valsalva (VLPP) <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, una acomodación normal e hipocontractilidad del detrusor, diagnosticándose de DEI. Debido a la presencia de hipocontractilidad del detrusor se desestimó la posibilidad de colocar un <span class="elsevierStyleItalic">sling</span> ajustable tipo Reemex<span class="elsevierStyleSup">®</span>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Caso 2</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 48 años con antecedente de colocación de TOT en 2015. Tras la cirugía presentó obstrucción del tracto urinario inferior e hiperactividad del detrusor secundaria. Tras la sección del mismo, presentó IUE continua, utilizando 4 compresas al día. En exploración física se descartó hipermovilidad del detrusor (test de Ulmsten y Marshall-Bonney negativos) y en estudio videourodinámico presentó una fase de llenado normal (sin hiperactividad del detrusor, sensibilidad normal al llenado y acomodación normal), VLPP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y fase de vaciado con contractilidad normal del detrusor.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna de las pacientes tenía antecedentes de histerectomía o cirugía pélvica abdominal previa. Se indicó ambos casos el implante de EUA AMS-800<span class="elsevierStyleSup">®</span> (American Medical System Inc., Minnetonka, Minnesota).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El urocultivo preoperatorio resultó estéril en las dos pacientes, realizando profilaxis quirúrgica con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de amoxicilina-clavulánico intravenosos.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Técnica quirúrgica</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Posición</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con anestesia general, la paciente se coloca en 30̊ de Trendelenburg, con los miembros en 45̊ de abducción y flexionados a nivel de las rodillas. Se coloca una sonda vesical de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Disposición de trocares</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza un abordaje laparoscópico transperitoneal, mediante 4 trocares: 2 de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en la línea media (uno para la inserción del Hasson, otro entre la sínfisis del pubis y el ombligo) y 2 puertos auxiliares de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>A).</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Disección del espacio vesicovaginal</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez que se accede a la cavidad peritoneal, el primer paso consiste en la disección del espacio vesicovaginal, de modo similar a la colposacropexia laparoscópica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>B). La disección se extiende distalmente hasta identificar la cara posterior del cuello vesical. A este nivel los uréteres discurren laterales y tienen un trayecto intramural, de modo que es difícil lesionarlos durante la disección.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental la utilización de una valva vaginal para facilitar la identificación de los planos de disección con seguridad (vesicovaginal y laterovesicales).</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Disección de espacios laterovesicales</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza una incisión en el peritoneo anterolateral de un lado y se crea el espacio laterovesical. Para ello la disección se extiende lateral a la vejiga hasta identificar la fascia endopélvica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>C). El proceso se repite en el lado contralateral.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Comunicación del espacio vesicovaginal con ambos espacios laterovesicales</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con ayuda de un disector se realiza una comunicación entre el espacio vesicovaginal y ambos espacios laterovesicales creados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>D).</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Disección de la cara anterior del cuello vesical</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se intenta preservar la máxima longitud posible del ligamento pubovesical (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>E).</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Medición del diámetro del cuello vesical y comprobación de la integridad vesical y vaginal</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se introduce el medidor a través del trocar infraumbilical de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. El diámetro fue de 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en la primera paciente y de 6,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en la segunda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A). Se comprueba la integridad vesical por medio de cistoscopia y la integridad de la vagina mediante tacto vaginal.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Colocación del manguito y reservorio</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se preparan los componenetes del esfínter. Tras ser vaciados y purgados se coloca un tapón metálico en el extremo del reservorio y manguito para mantenerlos vacíos y sin aire. En el caso de la bomba de activación, se coloca en su extremo un mosquito protegido.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se introduce el manguito a través del trocar de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y se anuda a la sutura colocada en el extremo del medidor (este paso facilitará la colocación del manguito alrededor del cuello) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B). Por el mismo trocar se introduce el reservorio o balón regulador de presión que se colocará en el espacio laterovesical izquierdo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>C).</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Externalización de conexiones</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza una incisión suprapúbica izquierda de unos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm aproximadamente, a través de la cual se introduce un trocar de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. A través de este trocar se externalizan las conexiones del manguito y el reservorio.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Colocación de la bomba de activación</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de la incisión suprapúbica se realiza un túnel subcutáneo que conecta la incisión con el labio mayor ipsilateral. A través de este túnel se coloca la bomba del esfínter (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>D).</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Realización de conexiones y comprobación del funcionamiento</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se rellena el reservorio con 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc de suero salino fisiológico y se realizan las conexiones de forma habitual (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>E). Se introducen a la cavidad peritoneal y se comprueba el correcto funcionamiento del esfínter: en la visión laparoscópica, cuando se activa el botón, se observa como en manguito se rellena y en cistoscopia se objetiva la coaptación del cuello vesical. Igualmente, mediante cistoscopia se comprueba la correcta colocación del maguito distal a los meatos ureterales. Una vez comprobado el correcto funcionamiento, el esfínter se deja desactivado y se activa a las 6 semanas del procedimiento.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Cierre del peritoneo y heridas abdominales</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revisa la hemostasia y el cierre de las 3 aperturas peritoneales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>F). No se precisa drenaje.</p></span></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Resultados</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo quirúrgico fue de 140 y 135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, y el sangrado estimado fue menor de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc. No ocurrieron complicaciones intraoperatorias. A las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la cirugía se retiró la sonda vesical, tras lo cual una paciente presentó un residuo posmiccional de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc que se manejó de forma conservadora. Ambas pacientes se dieron de alta a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la cirugía.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 3 y 9 meses de la cirugía, las pacientes refirieron una continencia total (sin uso de compresas) y buen manejo del esfínter. En ecografías posteriores realizadas al mes y 3 meses de la cirugía el residuo posmiccional fue de 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc. La satisfacción con el procedimiento fue de 9/10 en la escala visual analógica.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Discusión</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EUA no está ampliamente extendido en el tratamiento de la IUE femenina y las indicaciones para su implante no están bien establecidas. El documento de consenso de la Asociación Europea de Urología y de Uroginecología de 2017 afirma que el implante de EUA puede mejorar la IUE en mujeres con DEI (nivel de evidencia: 3). No obstante, no existen ensayos clínicos que evalúen su eficacia y, por tanto, no lo recomiendan como tratamiento de primera línea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Las guías de IUE de la Asociación Americana de Urología de 2017 no establecen ninguna recomendación al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. La <span class="elsevierStyleItalic">International Continence Society</span> (ICS) recomienda su empleo únicamente en casos seleccionados de IUE recidivada, debido a la necesidad de revisión en el tiempo y los datos escasos acerca de la eficacia a largo plazo (grado C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. La indicación principal descrita en la literatura es la DEI, habiéndose observado buenos resultados tanto en la DEI neurógena como no neurógena<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8-10</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DEI se caracteriza por uretra fija, ausencia de hipermovilidad uretral con el Valsalva y bajas presiones de cierre uretral o VLPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Las opciones de tratamiento son variables e incluyen: agentes inyectables, inserción de mallas pubovaginales o dispositivos de compresión externa como el EUA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Las mallas de tensión ajustable (Reemex<span class="elsevierStyleSup">®</span>) han demostrado una alta tasa de curación (89%). Sin embargo, en pacientes con hipocontractilidad del detrusor el riesgo de obstrucción es alto y conseguir un ajuste adecuado de la tensión del <span class="elsevierStyleItalic">sling</span> puede ser difícil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Por otro lado, la experiencia en la corrección del prolapso de órganos pélvicos por vía laparoscópica, donde la disección del espacio vesicovaginal es un paso necesario para la colocación de la malla, ha permitido reproducir esta disección para el implante del EUA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe controversia sobre el momento óptimo de implante del EUA. Muchos autores lo indican como primera opción de tratamiento si se demuestra DEI. Otros autores prefieren técnicas quirúrgicas menos invasivas, como el implante de <span class="elsevierStyleItalic">slings</span>, independientemente de la naturaleza de la IUE. Si se tiene en cuenta que el riesgo de complicaciones intraoperatorias y el riesgo de explante incrementan con el número de cirugías antiincontinencia y cirugías pélvicas previas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, el EUA debería implantarse como máximo después del fallo de uno o dos procedimientos quirúrgicos antiincontinencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9,12,19</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales contraindicaciones para el implante de EUA son la no habilidad para manipular la bomba, malformaciones uroginecológicas, radioterapia previa, infecciones cutáneas en genitales externos, patologías vaginales o uretrales (p.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej., traumatismo uretral), hiperactividad del detrusor o baja acomodación al llenado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los abordajes empleados hasta el momento, tanto en cirugía abierta como en cirugía laparoscópica y robótica, a pesar de que ciertos autores han observado buenos resultados, estos han sido pobremente reproducibles. Se ha descrito hasta un 36,4% de complicaciones intraoperatorias y un 27,3% de tasa de explante en algunas series robóticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cirugía abierta, la vía transvaginal se ha asociado con más riesgo de infección, erosión y menor supervivencia del EUA; con un riesgo de explante de hasta el 56% a los 10 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Con la vía retropúbica, Costa el al. reportaron un 85% de continencia a largo plazo. A los 3, 5 y 10 años, el 92,0, el 88,6 y el 69,2% de los EUA estaban aún colocados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Sin embargo, la principal limitación de esta vía es la dificultad para colocar el manguito alrededor del cuello por su dificultad de acceso e identificación del plano de disección, sobre todo si la paciente es obesa o tiene antecedentes de cirugías pélvicas previas.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cirugía laparoscópica y robótica, a pesar de que hay una visión magnificada del cuello, que puede facilitar la disección uretrovaginal, la colocación del manguito alrededor de la cara posterior del cuello sigue siendo ciega. Una vez identificada la cara anterior del cuello, la disección de la cara posterior se realiza con un disector romo, pero en ningún momento se produce una visión directa de este espacio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14,15,23,24</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>A). Las perforaciones vesical y vaginal, aunque sobre todo vaginal en este nivel, que podrían pasar desapercibidas, son potenciales causas de infección y extrusión del manguito del EUA. Fournier et al. realizan una apertura de la cara anterior vesical, de modo que al pasar el disector por la cara posterior del cuello si se realiza una perforación vesical esta pueda ser identificada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. No obstante, esto no permite diagnosticar perforaciones vaginales y añade potenciales complicaciones derivadas de la apertura vesical. Por medio de la disección del espacio vesicovaginal, se evita el acceso ciego a la cara posterior del cuello, lo que permite mayor seguridad, mayor visión y mejor control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>B).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con esta aproximación, además, se intenta preservar la máxima longitud posible del ligamento pubovesical por su potencial papel en la continencia (apertura y cierre vesical) y como mecanismo de soporte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27,28</span></a>. La presencia de este ligamento disminuiría el desplazamiento posterior de la vejiga y cuello vesical. De este modo, también se podría disminuir el riesgo de erosión, sobre todo tardía. Hasta el momento todos los grupos realizan una sección completa de dicho ligamento. Por otro lado, al realizar la disección de las fibras del ligamento a nivel del cuello vesical no supondría cambios en el diámetro del manguito.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La retención aguda de orina es frecuente en el postoperatorio inmediato debido a edema uretral, habiéndose descrito cifras de hasta el 45%, mayores que en la cirugía abierta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14,17</span></a>. De este modo, no existe consenso sobre el tiempo que la paciente debería permanecer con sonda vesical. Los días de sonda vesical son variables según las series, oscilando de 2 a 7 días. Los autores que defienden mantener la sonda vesical durante más tiempo lo hacen para intentar disminuir el riesgo de retención aguda. No obstante, la duración del sondaje vesical también se ha relacionado con un aumento del riesgo de erosión uretral. En nuestras pacientes la sonda se mantuvo durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. En caso de residuo posmiccional elevado, en función de la sintomatología y su intensidad, se optaría por manejo conservador o recolocación de sonda vesical durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h más.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, la paciente debe ser también informada del riesgo de fallo mecánico, con una incidencia de hasta el 29% a 10 años y que es similar en varones. La vida media del dispositivo es de 11,2 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, mostramos la factibilidad técnica de esta nueva aproximación para el implante de EUA laparoscópico con acceso vesicovaginal a la cara posterior del cuello vesical y la preservación del ligamento pubovesical. El grupo de Chartier-Kastler está realizando la colocación robótica de EUA por esta aproximación, con la premisa de la necesidad del robot para realizarlo (resultados no publicados)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Sin embargo, mostramos que la laparoscopia permite la colocación segura del EUA por dicho abordaje aportando la ventaja de la sensación táctil.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Conclusiones y limitaciones</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disección del espacio vesicovaginal de forma similar a cómo se realiza en la colposacropexia laparoscópica permite un implante bajo visión directa del manguito alrededor de la cara posterior del cuello vesical. La preservación del ligamento pubovesical puede jugar un papel en la continencia y limitar el desplazamiento posterior del cuello vesical. Ambos detalles técnicos podrían disminuir el riesgo de complicaciones y conseguir que el implante del EUA fuera una técnica más reproducible.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, se tratan de resultados preliminares. Será necesario un mayor número de procedimientos y tiempo de seguimiento para poder establecer conclusiones acerca de la eficacia y seguridad de este abordaje.</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1132566" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1065166" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1132567" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1065165" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Pacientes" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Caso 2" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Técnica quirúrgica" "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Posición" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Disposición de trocares" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Disección del espacio vesicovaginal" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Disección de espacios laterovesicales" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Comunicación del espacio vesicovaginal con ambos espacios laterovesicales" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Disección de la cara anterior del cuello vesical" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Medición del diámetro del cuello vesical y comprobación de la integridad vesical y vaginal" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Colocación del manguito y reservorio" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Externalización de conexiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Colocación de la bomba de activación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Realización de conexiones y comprobación del funcionamiento" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Cierre del peritoneo y heridas abdominales" ] ] ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Conclusiones y limitaciones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-02-11" "fechaAceptado" => "2018-04-02" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1065166" "palabras" => array:4 [ 0 => "Esfínter urinario artificial" 1 => "Laparoscopia" 2 => "Incontinencia urinaria recidivada" 3 => "Deficiencia esfinteriana intrínseca" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1065165" "palabras" => array:4 [ 0 => "Artificial urinary sphincter" 1 => "Laparoscopy" 2 => "Recurrent urinary incontinence" 3 => "Intrinsic sphincter deficiency" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El esfínter urinario artificial (EUA) no está extendido en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) femenina debido a la baja reproducibilidad de las técnicas empleadas. Describimos un nuevo abordaje de implante laparoscópico, cuyo paso fundamental consiste en disecar el espacio vesicovaginal. Esto permite una aproximación bajo visión directa a la cara posterior del cuello vesical.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos dos casos realizados con esta aproximación. Se realiza un abordaje transperitoneal en posición de Trendelenburg. Los principales pasos son: creación del espacio vesicovaginal hasta identificar el cuello, creación de dos espacios laterovesicales, comunicación de los mismos con el espacio vesicovaginal y disección de la cara anterior del cuello intentando preservar el ligamento pubovesical. El manguito y reservorio se introducen a través del trocar infraumbilical de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Por una incisión suprapúbica izquierda se externalizan las conexiones y se crea un túnel subcutáneo hasta el labio mayor, donde se coloca la bomba de activación. Finaliza el procedimiento con el cierre del peritoneo. Es fundamental la utilización de una valva vaginal para facilitar la disección.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tiempo quirúrgico: 140 y 135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, sin complicaciones intraoperatorias. Tras la retirada de la sonda vesical una paciente presentó residuo posmiccional elevado que se manejó de forma conservadora. Estancia hospitalaria: 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. A los 3 y 9 meses, las pacientes presentaron continencia total.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos resultados preliminares de implante laparoscópico de EUA mediante la aproximación vesicovaginal a la cara posterior del cuello, que podría disminuir las potenciales complicaciones observadas con las técnicas habituales.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introduction</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The artificial urinary sphincter (AUS) is not used extensively in the treatment of female urinary stress incontinence (USI) due to the poor reproducibility of the techniques used. We describe a new approach to laparascopic implantation, of which dissection of the vesicovaginal space is an essential step. This enables an approach under direct vision to the posterior surface of the bladder neck.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Material and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present two cases where this approach was used. A transperitoneal approach was made in the Trendelenburg position. The main steps were: creating the vesicovaginal space until identifying the bladder neck, creating two laterovesical spaces, communicating these with the vesicovaginal space, and dissecting the anterior surface of the bladder neck, attempting to preserve the pubovesical ligament. The cuff and reservoir were inserted through the 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm infraumbilical trocar. The connections were externalised through a left suprapubic incision and a subcutaneous tunnel created up to the labia majora where the activation pump was placed. The procedure was completed with closure of the peritoneum. It is essential to use a vaginal valve to facilitate dissection.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Surgery time: 140 and 135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutes, with no intraoperative complications. After removing the urinary catheter, one patient had elevated postvoid residual urine volume, which was managed conservatively. Hospital stay: 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. At 3 and 9 months the patients were fully continent.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present the preliminary results of laparoscopic implantation of an AUS through a vesicovaginal approach to the posterior surface of the bladder neck, which might reduce potential complications that have been observed after the routine techniques.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material suplementario" "identificador" => "sec0120" ] ] ] ] "multimedia" => array:13 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1365 "Ancho" => 3167 "Tamanyo" => 545475 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Disposición de trocares. B) Disección del espacio vesicovaginal (<elsevierMultimedia ident="201901020611492641"></elsevierMultimedia>cara posterior de la vejiga, <elsevierMultimedia ident="201901020611492642"></elsevierMultimedia>cara anterior de la vagina, <elsevierMultimedia ident="201901020611492643"></elsevierMultimedia>cara posterior del cuello vesical). C) Disección del espacio laterovesical derecho (<elsevierMultimedia ident="201901020611492644"></elsevierMultimedia>cara lateral de la vejiga, <elsevierMultimedia ident="201901020611492645"></elsevierMultimedia>pubis, <elsevierMultimedia ident="201901020611492646"></elsevierMultimedia>fascia endopélvica). D) Comunicación del espacio vesicovaginal con el espacio laterovesical derecho. E) Disección de la cara anterior vesical.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1729 "Ancho" => 3167 "Tamanyo" => 554152 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Medición del diámetro del cuello vesical y comprobación de la integridad del mismo por cistoscopia. B) Colocación del manguito. C) Colocación del reservorio en espacio laterovesical izquierdo (<elsevierMultimedia ident="201901020611492647"></elsevierMultimedia>vejiga, <elsevierMultimedia ident="201901020611492648"></elsevierMultimedia>ligamento pubovesical, <elsevierMultimedia ident="201901020611492649"></elsevierMultimedia>reservorio). D) Colocación de botón de activación en labio mayor izquierdo a través de la incisión suprapúbica. E) Conexión de componentes. F) Cierre del peritoneo.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2526 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 407171 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Técnica clásica: aproximación anterior a la cara posterior del cuello. B) Aproximación vesicovaginal: acceso a la cara posterior del cuello a través del espacio vesicovaginal.</p>" ] ] 3 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:3 [ "fichero" => "mmc1.mp4" "ficheroTamanyo" => 438811843 "Video" => array:2 [ "mp4" => array:5 [ "fichero" => "mmc1.m4v" "poster" => "mmc1.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] "flv" => array:5 [ "fichero" => "mmc1.flv" "poster" => "mmc1.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] ] ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "201901020611492641" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 31 "Ancho" => 58 "Tamanyo" => 1054 ] ] ] 5 => array:5 [ "identificador" => "201901020611492642" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx2.jpeg" "Alto" => 49 "Ancho" => 65 "Tamanyo" => 1393 ] ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "201901020611492643" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx3.jpeg" "Alto" => 39 "Ancho" => 70 "Tamanyo" => 1349 ] ] ] 7 => array:5 [ "identificador" => "201901020611492644" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx4.jpeg" "Alto" => 58 "Ancho" => 43 "Tamanyo" => 908 ] ] ] 8 => array:5 [ "identificador" => "201901020611492645" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx5.jpeg" "Alto" => 38 "Ancho" => 32 "Tamanyo" => 675 ] ] ] 9 => array:5 [ "identificador" => "201901020611492646" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx6.jpeg" "Alto" => 56 "Ancho" => 47 "Tamanyo" => 1020 ] ] ] 10 => array:5 [ "identificador" => "201901020611492647" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx7.jpeg" "Alto" => 72 "Ancho" => 49 "Tamanyo" => 1508 ] ] ] 11 => array:5 [ "identificador" => "201901020611492648" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx8.jpeg" "Alto" => 54 "Ancho" => 79 "Tamanyo" => 1726 ] ] ] 12 => array:5 [ "identificador" => "201901020611492649" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx9.jpeg" "Alto" => 62 "Ancho" => 47 "Tamanyo" => 1070 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:30 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0155" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Incontinencia de orina en la mujer" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "M. 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Taller de Cirugía
Nueva aproximación al implante laparoscópico del esfínter urinario artificial: abordaje vesicovaginal al cuello vesical
A new approach to laparoscopic implantation of the artificial urinary sphincter: Vesicovaginal approach to the bladder neck
M. Ruiz-Hernández
, L. López-Fando, J.M. Gómez de Vicente, M.A. Jiménez-Cidre, M.D. Sánchez-Gallego, J. Lorca-Álvaro, D. Díaz-Pérez, F.J. Burgos-Revilla
Autor para correspondencia
Hospital Universitario Ramón y Cajal, IRYCIS, Universidad de Alcalá, Madrid, España
Artículo
Este artículo está disponible en español
Nueva aproximación al implante laparoscópico del esfínter urinario artificial: abordaje vesicovaginal al cuello vesical
M. Ruiz-Hernández, L. López-Fando, J.M. Gómez de Vicente, M.A. Jiménez-Cidre, M.D. Sánchez-Gallego, J. Lorca-Álvaro, D. Díaz-Pérez, F.J. Burgos-Revilla
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This article is available in English
A new approach to laparoscopic implantation of artificial urinary sphincter: Vesicovaginal approach to the bladder neck
M. Ruiz-Hernández, L. López-Fando, J.M. Gómez de Vicente, M.A. Jiménez-Cidre, M.D. Sánchez-Gallego, J. Lorca-Álvaro, D. Díaz-Pérez, F.J. Burgos-Revilla
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