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Grupo de pacientes de riesgo elevado (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>208) estratificado por edad de ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años (curva color negro) y ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años (curva color rojo). Test de Gray, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,209.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J.L. Ruiz-Cerdá, A. Soto-Poveda, S. Luján-Marco, A. Loras-Monfort, M. Trassierra-Villa, R. Rogel-Bertó, F. Boronat-Tormo" "autores" => array:7 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J.L." "apellidos" => "Ruiz-Cerdá" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Soto-Poveda" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Luján-Marco" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "A." 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A. Corte coronal. B. 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Se consideraron artículos publicados en inglés y en español hasta 2016 y desde las primeras publicaciones. Fueron seleccionados estudios de cohortes, casos y controles, series de casos y revisiones de la literatura relacionados con los temas de estudio: enfermedad estenótica uretral tras cirugía prostática benigna, tras tratamientos del CaP y tras neovejigas ortotópicas. La bibliografía de los trabajos seleccionados se analizó localizando artículos no mostrados en la búsqueda inicial. Se realizó una lectura crítica, recopilando información sobre etiología, incidencia, factores de riesgo, prevención, diagnóstico, tratamientos y sus consecuencias.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Síntesis de la evidencia</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Enfermedad estenótica uretral poscirugía prostática benigna</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento quirúrgico de la HBP puede realizarse mediante cirugía abierta o endoscópica (resección transuretral de próstata [RTU-P], laserterapia), pudiendo producirse las secuelas de estenosis uretral posterior (EUP) y/o contractura/esclerosis de cuello vesical (CCV).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe una teoría clara para explicar las CCV tras la cirugía abierta o endoscópica de la HBP. Tras la cirugía los extremos de las heridas a nivel cervical y de uretra membranosa deben iniciar la epitelización para cubrir el defecto de la uretra prostática. En pacientes con vejigas distendidas precirugía, y que no vacían bien post-IQ debido a hipotonía vesical, la fibrina y los pequeños coágulos no se arrastran adecuadamente acumulándose y favoreciendo la fibrosis, formando finalmente estenosis cervical y en la uretra membranosa, quedando en medio la uretra prostática relativamente abierta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Pansadoro et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> consideran que la CCV ocurre cuando el retardo en la epitelización se combina además con un crecimiento exuberante del tejido fibroso.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando tras la cirugía prostática el paciente tiene de nuevo sintomatología miccional hay que diferenciar entre problemas de vaciado u obstructivos <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pansadoro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> clasificó en 1977 las EUP posteriores tras RTU-P o adenomectomía abierta en 3 tipos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo I: en el cuello vesical (CV): auténtica CCV.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo II: en la zona media de la celda prostática.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo III: en toda la uretra prostática.</p></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, Lumen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> encuentran un tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> que no encaja con los anteriores, y es aquella estenosis que afecta tanto al CV como a la uretra membranosa, quedando en medio la uretra prostática de calibre aceptable.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lee et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> proponen otra clasificación basada en el calibrado uretral:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado I: paso del 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ch forzando pero imposible pasar el 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ch.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado II: luz uretral<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ch.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado III: agujero puntiforme<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm.</p></li></ul></p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Enfermedad estenótica postcirugía abierta</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la adenomectomía retropúbica (técnica de Millin) o suprapúbica (técnica de Freyer) la incidencia de CCV es del 2-5%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>, apareciendo hacia las 6-12 semanas sobre todo si el CV no queda muy abierto (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Para evitarlo se recomienda resecarlo a las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y realizar trigonización.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la técnica de Millin, Varkarakis et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> informan de 3,3% de CCV (tratamiento endoscópico) y Soto-Mesa et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> de 4% (ninguno precisó tratamiento).</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Enfermedad estenótica posresección transuretral de próstata</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RTU-P es uno de los tratamientos quirúrgicos de elección de la HBP en glándulas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g, siendo las EUP/CCV las complicaciones tardías más frecuentes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Posibles causas son la manipulación y microtraumatismos producidos con el resector, el tamaño de la sonda y la lesión de la mucosa que favorecen la infiltración y pequeñas extravasaciones de orina. Los miofibroblastos y las células gigantes que aceleran la síntesis del colágeno son los causantes últimos de la fibrosis y estenosis. Ni las infecciones de orina, ni el tamaño y material de sondas ni el tiempo operatorio parecen influir negativamente en las estenosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni existen seguimientos largos tras RTU-P, ni se da relevancia a las complicaciones estenóticas. Fuhse et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> en 1984 refieren que en general las estenosis post-RTU-P son un 8-12%. En su serie de 101 pacientes obtienen el 10%, pero solo el 1% en la uretra prostática-CV. Opinan que la probabilidad de lesionar la pared uretral es mayor con resectoscopios más delgados (24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ch) que permiten mayor movilidad, mayor deformación uretral y mayor lesión de la mucosa que con calibres 27-28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ch. Son clásicas las recomendaciones de Reuter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> para prevenir las estenosis: introducción atraumática del resectoscopio, evitar hiperpresión del líquido de irrigación, resección menor de una hora, evitar perforaciones capsulares y sondas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ch. De igual forma tanto Bruskewitz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> como Wasson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> refieren CCV tras RTU-P del 8,6% y 3,2% respectivamente, notando mayor riesgo con glándulas pequeñas.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisión exhaustiva de lo publicado en Medline (1989-2005), Rassweiler et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> encuentran un 0,3-9,2% de CCV, sobre todo si HBP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g. Recomiendan incisión del CV tras la RTU-P, al igual que hacen Lee et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, obteniendo así menor CCV (12,3% vs 6%), pero insistiendo en que el mayor beneficio se consigue en HBP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tasci et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> obtienen 3,25% de CCV en 3.589 pacientes tras RTU monopolar, tratadas con uretrotomía interna bajo visión directa (UIVD), pero sin comunicar resultados.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la energía bipolar debería causar menor daño —energía confinada a ambos polos del asa, utilizando menos voltaje—, Ho et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> encuentran un 6,3% de estenosis con la misma. Autorino et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> comparan energía monopolar frente a bipolar encontrando EUP/CCV en el 9,6% y 6,2% respectivamente (diferencia no significativa). Tampoco encuentran significación estadística Mamoulakis et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> (4 centros, 279 pacientes). Las CCV fueron 9,3% (monopolar) y 8,2% (bipolar), con similares complicaciones a 12 y 36 meses.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La energía bipolar puede utilizar el sistema <span class="elsevierStyleItalic">Transurethral resection in saline</span>. Emplea suero salino y tiene un electrodo especial en la vaina para generar otros flujos de corriente. Con este sistema Chen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> obtienen un 2% de CCV, frente al 4% con monopolar (seguimiento 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m, diferencia no significativa). Pero Komura et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> (136 pacientes, seguimiento 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m) refieren un 19% (bipolar) vs 6,6% (monopolar) —diferencia significativa—. Con bipolar el volumen prostático (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g) y el tiempo quirúrgico fue mayor que en el grupo de monopolar. Con monopolar todas las estenosis fueron CCV, y con bipolar solo la sexta parte, siendo el resto a otros niveles uretrales, tratadas endoscópicamente o con dilatación. Podría ser esa diferente disposición del electrodo en el resector la causa de las estenosis, ya que se producen a otro nivel diferente del CV. Existe correlación entre HBP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g y las complicaciones estenóticas, lo que parece concordar con las guías de la EAU-2013 que recomiendan cirugía abierta u enucleación con láser de Holmio (HoLEP) para HBP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Enfermedad estenótica poslaserterapia de próstata</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los diversos láseres (Nd-Yag, KTP, Ho-Yag, diodo) la incidencia de EUP y CCV es baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Aunque no hay buenos estudios aleatorizados que comparen las distintas técnicas quirúrgicas de la HBP, parece que con el perfeccionamiento técnico cada vez hay mejores resultados funcionales con menos complicaciones.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaanálisis comparando KTP con RTU-P<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> (7 estudios, 761 pacientes) y sin diferenciar si eran estenosis de uretra (EU) o CCV, la incidencia global de estenosis fue del 6,5% con RTU-P y del 3,6% con KTP, pero ni todos los estudios emplearon la misma potencia (80, 120, 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>W, desconocida) ni los seguimientos fueron largos (6 meses).</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Guo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> comparan KTP-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>W con RTU-P monopolar (188 pacientes, seguimiento 5 años), siendo la incidencia de CCV 3% y ninguna respectivamente.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaanálisis comparando HoLEP con RTU-P<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> (4 estudios aleatorizados, 460 pacientes) la incidencia de estenosis en uretra próstato-membranosa fue 2,6% y 4,4% respectivamente sin diferenciación estadística, a pesar de un tiempo quirúrgico mayor con HoLEP.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Soto-Mesa et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> comparan HoLEP (en la fase de curva de aprendizaje y tras la experiencia inicial) con la técnica de Millin. Con HoLEP en fase inicial obtienen un 2% de CCV y con la técnica de Millin un 4%. Con HoLEP en fase experimentada no refieren ninguna CCV.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Prevención y tratamiento de la enfermedad estenótica postcirugía prostática benigna</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para prevenir las EUP/CCV se han utilizado los baños de asiento como relajante del CV, obteniendo menor incidencia de EUP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>, al igual que con el rofecoxib oral (inhibidor de la ciclooxigenasa-2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento clásico de las EUP/CCV es la resección o incisión con asa de Collins, con cuchillete frío o con láser, o RTU del tejido fibroso obteniendo al menos calibre 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ch, añadiendo dilataciones uretrales debido al pobre resultado a medio-largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Los resultados son inciertos y la posible incontinencia urinaria (IU) tras estos tratamientos debe estar muy presente.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, para Pansadoro et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> el tratamiento endoscópico es satisfactorio en el 92% (seguimiento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 años), siendo menor en el tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> (76%). La técnica se basa en 2 principios: incidir el tejido fibroso completamente hasta el tejido sano, dejando 2 valvas, superior e inferior, manteniendo un puente de mucosa intacta entre los límites distal y craneal de la resección. Esta banda epitelial inducirá la reepitelización precoz de la celda prostática inhibiendo el crecimiento del tejido fibroso.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores realizan uretroplastia para solucionar estos casos definitivamente, aunque de forma excepcional. Lumen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> la realizan en 4 casos tras cirugía de HBP (un post-Millin y 3 post-RTU-P). La intervención es similar a la rotura traumática de la uretra membranosa —extirpación de tejido fibroso, espatulación de cabos uretrales y anastomosis término-terminal—. Tras este procedimiento sería esperable cierta IU dada la cirugía previa de HBP, que en teoría habría eliminado el CV. Sin embargo, sus 4 pacientes mantenían la suficiente competencia del esfínter interno para mantener la continencia y/o quizás la cirugía anastomótica no lesionó lo suficiente el esfínter externo como para quedar incontinentes.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Enfermedad estenótica de la uretra posterior asociada al tratamiento del cáncer de próstata</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Incidencia y magnitud del problema</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CaP es la neoplasia más frecuente en varones de países desarrollados. Su diagnóstico precoz y el desarrollo de nuevos tratamientos ha aumentado la supervivencia, pasando los efectos secundarios de estas terapias a ocupar un papel fundamental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Las EUP pueden presentarse tras cualquier tratamiento, por lo que su frecuencia y, sobre todo, su manejo y consecuencias deberían ser debatidos con el paciente dada su potencial repercusión sobre la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Enfermedad estenótica tras prostatectomía radical</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EUP tras PR se refiere clásicamente a la reducción de calibre al nivel de la anastomosis uretrovesical (AUV), denominándose también CCV, del inglés <span class="elsevierStyleItalic">Bladder Neck Contracture</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">26,27</span></a>. No existe una definición uniforme —ni en calibre ni en métodos de diagnóstico y seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>—, siendo criterio habitual la limitación al paso del cistoscopio —15 o 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr—<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante diferenciar CCV de disrupción completa de la AUV, afección más severa que necesitará con frecuencia reparaciones abiertas o derivaciones urinarias (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El crecimiento de tejido fibrótico en la AUV origina la CCV, asociándose a una mayor IU y favoreciendo las infecciones urinarias. Genera la necesidad de nuevas intervenciones, con riesgo de IU <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su incidencia oscila entre 1,3% y 29%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">27,29,30</span></a> de las PR. En series más largas y contemporáneas se estabiliza entre 5-10% y en alguna de único cirujano alcanza<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Considerando el número de PR realizadas en EE. UU., y con una estimación conservadora, desarrollarán CCV aproximadamente 5.000 personas/año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presentan entre 4 y 6 meses tras la PR, con un amplio rango —0,5 a 55 meses—<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios factores favorecen su aparición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Extravasación de orina en la AUV, promoviendo el crecimiento de tejido fibrótico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Excesiva hemorragia intraoperatoria, provocando una incorrecta aposición de bordes en la AUV por mala visualización. La ligadura masiva de vasos en CV compromete la vascularización y genera tejido cicatricial.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disrupción —parcial o completa— de la AUV debida a sangrado y formación de hematoma en el postoperatorio.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirugías previas sobre el CV —RTU-P o adenomectomía—. Se recomienda esperar hasta su completa reepitelización y realizar cistoscopia previa a la PR.</p></li></ul></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha identificado un calibre ideal de reconstrucción de CV —siendo el más común 20-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>— ni se han demostrado diferencias en la aparición de CCV tras PR en relación con RT postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>, aunque existen datos contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mayor aparición de CCV en PR sin preservación vásculo-nerviosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> sugiere que el aporte vascular y neural a la zona pelviana puede afectar a la AUV, previniendo su retracción.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos factores se asocian con CCV: edad avanzada, tabaquismo y enfermedades con afectación microvascular —coronariopatías, diabetes mellitus e hipertensión (HTA)—, aunque esta relación podría estar mediada por el hábito tabáquico.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su incidencia disminuye con el número de PR realizadas, a nivel individual —experiencia del cirujano o curva de aprendizaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>—, y del centro hospitalario (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 procedimientos/año).</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante abordaje laparoscópico (LPR) y asistido por robot (RARP) la incidencia parece disminuir —hasta cerca del 3%—, comparado con PR abierta, aunque sin diferencias entre LRP y RARP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de PR de rescate el porcentaje de CCV puede llegar hasta el 42%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Enfermedad estenótica tras radioterapia radical</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis terapéutica de radiación puede administrarse como RT externa (EBRT) o braquiterapia (BT), diferenciando BT de baja tasa (LRBT) o alta tasa (HRBT). Además de su efecto antineoplásico provoca estrés oxidativo originando fibrosis crónica y endoarteritis progresiva, derivando ocasionalmente en reacciones cicatriciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Las EUP aparecen<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 años tras el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>, pero con amplio rango —uno a 16 años—<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. Afectan a CV, uretra prostática, membranosa, próstato-membranosa o bulbo-membranosa. La localización más frecuente es la bulbo-membranosa (90% de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">26,27</span></a>) por la cercanía del ápex prostático al complejo esfinteriano.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las EUP son las complicaciones tardías más frecuentes tras BT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>, especialmente tras HRBT (0-12%) y combinación HRBT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EBRT (9,3-21%). La aparición tras LRBT es menor (0-5,5%), siendo la incidencia más baja tras EBRT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>, sobre todo conformacional o de intensidad modulada (entre 1,7 y 4%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>).</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinación HRBT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EBRT origina elevado porcentaje de obliteraciones completas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>, siendo estas EUP más largas que las relativas a PR o a EBRT aislada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo descritos son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosis elevada de RT: dosis en la zona apical y en la uretra periapical mediante BT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>, dosis en cada sesión de HRBT y dosis total en EBRT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HRBT.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedente de RTU-P: aumenta significativamente el riesgo de estenosis tras EBRT o BT, y se asocia a mayor IU tras BT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EBRT. Ciertos grupos consideran el antecedente de RTU-P múltiples como contraindicación para HRBT.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad: se ha sugerido mayor frecuencia de EUP en pacientes jóvenes.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">HTA: contexto de enfermedad vascular como coadyuvante para desarrollar fibrosis radioinducida.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Duración de la manipulación hormonal: controvertida asociación con mayor porcentaje de estenosis tras LRBT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p></li></ul></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Evaluación del paciente con estenosis uretral posterior tras tratamiento del cáncer de próstata</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sintomatología obstructiva —incluso la retención aguda de orina (RAO)— o la IU prolongada, asociada o no a flujo urinario reducido, pueden indicar CCV. La uretrografía retrógrada (UR) y cisto-uretrografía miccional seriada (CUMS) son de utilidad para medir la longitud estenótica y la distancia al esfínter urinario, datos fundamentales en estenosis múltiples o largas.</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La uretro-cistoscopia completa el diagnóstico, evaluando la longitud, la función esfinteriana e incluso la presencia de cuerpos extraños —clips de titanio, Hem-o-lock (Weck<span class="elsevierStyleSup">®</span>) o Lapra-ty (Ethicon<span class="elsevierStyleSup">®</span>)—. En obliteraciones completas realizaremos la cistoscopia a través del tracto suprapúbico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio urodinámico, para descartar daño esfinteriano y valorar la capacidad vesical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>, y estudios de imagen transversales (TC o RMN), midiendo la distancia entre el cabo uretral y vejiga, se recomiendan si planteamos una reconstrucción quirúrgica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El antígeno prostático específico (PSA) descarta recidiva o persistencia tumoral; el estado general y las comorbilidades deben considerarse, pudiendo limitar tratamientos agresivos.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Tratamiento del paciente con estenosis uretral posterior tras tratamiento del cáncer de próstata</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Tratamiento de las estenosis uretrales posteriores tras prostatectomía radical</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo será inicialmente endourológico, excepto en obliteraciones completas, donde no es seguro ni recomendable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si tras la retirada inicial de la sonda aparece RAO —hasta en el 9% de los casos—, se recomienda uretro-cistoscopia y reinserción de la sonda uretral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Puede necesitarse dilatación previa, empleando sondas filiformes o coaxiales para minimizar el riesgo de falsas vías y daño de la AUV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La simple dilatación de la CCV —con balones neumáticos, catéteres de calibres graduales o sondas metálicas— es raramente exitosa (11%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>, limitando su indicación a pacientes no candidatos a otros tratamientos o como intento inicial diagnóstico y terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Las dilataciones periódicas bajo anestesia local seguidas de auto-cateterismos obtienen buenos resultados en el 73-92%.</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La UIVD aislada presenta también bajos porcentajes de éxito (37-50%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">29,38</span></a>, pero conlleva un riesgo bajo de originar IU. En CCV asociadas a IU de esfuerzo la UIVD aislada resuelve ambos cuadros en un 28% de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario, la incisión empleando energía monopolar (asa de Collins) provoca IU <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> hasta en el 75% de pacientes, lo que la hace desaconsejable. Mejora sus resultados asociando la colocación de un AUS en la misma intervención.</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resección endouretral del callo fibrótico, en ocasiones con extracción de cuerpos extraños como clips metálicos o plásticos —presentes hasta en el 20% de CCV— presenta un mayor porcentaje de éxito (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). La resección con láser Ho-Yag no ha mejorado los resultados obtenidos con el asa convencional.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversas inyecciones locales —inicialmente corticoides a diferentes dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>— se ensayaron para frenar el crecimiento de tejido cicatricial. Recientemente se inyectó mitomicina C (MMC) tras UIVD en pacientes refractarios a incisiones previas, consiguiendo hasta un 72% de AUV con calibre mantenido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>, sin afectar a la continencia ni aumentar las complicaciones de la colocación del AUS.</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con AUS implantado pueden emplearse resectoscopios pediátricos o ureterorrenoscopios, o abrirse el manguito <span class="elsevierStyleItalic">(cuff)</span> para acceder con el resector y realizar la UIVD. Otros grupos aprovechan la disfunción del AUS, realizando la UIVD durante la cirugía de recambio.</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los stents uretrales (UroLume<span class="elsevierStyleSup">®</span>) fueron exitosos en el 50% de casos, pero originando IU postimplantación en la mitad de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>. Tras el fracaso del stent es factible la colocación de uno nuevo —asociado a AUS—, aunque lo habitual es precisar derivaciones suprapúbicas.</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de obliteración completa de la AUV —menos del 20% de casos de CCV—, o refractarios a manejo endoscópico, el planteamiento más extendido es la reconstrucción abierta por vía perineal, abdominal, transpúbica o mixta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">26,27,39</span></a>.</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante acceso perineal, además de la movilización uretral, suele necesitarse separar la crura de los cuerpos cavernosos y asociar pubectomía inferior para exponer la vejiga y realizar la nueva AUV sin tensión. Provoca casi invariablemente IU, requiriendo el implante de AUS —en esa misma intervención, o 3 a 6 meses después—. En pacientes y centros seleccionados esta reanastomosis directa alcanza porcentajes de éxito de hasta el 90%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acceso abdominal tiene menor éxito —sobre 60%—<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. Para la adecuada exposición de la AUV puede requerir pubectomía parcial posterior o inferior, sugiriéndose el uso de colgajos peritoneales, epiplón o músculo recto para prevenir fístulas. Ciertos grupos plantean este abordaje en pacientes sin IU, para prevenir daño esfinteriano logrando preservar la continencia hasta en el 64% de ocasiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">39,42</span></a>.</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El éxito global para conseguir una AUV no obstructiva es elevado —92% a largo plazo—. Estas técnicas requieren que el paciente esté motivado y entienda un planteamiento en 2 cirugías, considerando la necesidad de AUS o cabestrillo en la mayoría de casos.</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado funcional se compromete si la capacidad vesical es insuficiente (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc), existe hiperactividad del detrusor —frecuente tras RT adyuvante o de rescate— o daño del mecanismo esfinteriano —hasta en el 8% de pacientes con CCV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>—.</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede conservarse la vejiga nativa mediante estomas cateterizables asociados o no a enterocistoplastias de aumento, o realizarse derivaciones urinarias, incluyendo la neovejiga ileal con anastomosis al segmento uretral sano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. Son cirugías reconstructivas complejas, de elevada morbilidad, que deberían ser planteadas en centros de referencia con cirujanos experimentados.<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Tratamiento de las estenosis uretrales posteriores tras radioterapia</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RT aumenta las complicaciones de cualquier reconstrucción uretral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>, por lo que el manejo inicial de estas EUP será endourológico siempre que sea posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> —UIVD o dilataciones—. Entre el 20% y el 49% de casos necesitarán más de un procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras BT hasta un 20% de pacientes presentará RAO —precisando sondaje o CIL— y el 8,9% necesitará RTU-P, especialmente tras BT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EBRT. De estos pacientes uno de cada 3 desarrollará estenosis recurrentes.</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras fracasos repetidos de resecciones o incisiones previas —hasta un 10% de casos—, suele recurrirse a CIL, catéteres uretrales o catéteres suprapúbicos permanentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>, habitualmente mal tolerados por los efectos de la RT sobre la vejiga.</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los stent (UroLume<span class="elsevierStyleSup">®</span>) en la uretra membranosa y prostática presentan elevado porcentaje de recurrencias —sobre el 54%— y provocan IU hasta en el 96% de pacientes, obligando a explicar cuidadosamente los beneficios alcanzables y la necesidad de futuras intervenciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>. En recidivas tras la colocación del stent, sucesivas colocaciones de stents —67% de éxitos— o resecciones son factibles.</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En EUP a nivel membranoso la uretroplastia anastomótica alcanza resultados excelentes (70% a 91% de éxitos)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">46–48</span></a>. La reparación con injertos o colgajos, necesarios en segmentos más largos, será exitosa en el 71-75% de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">34,45</span></a>. Estas uretroplastias originarán IU <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> hasta en el 50% de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">33,47,49</span></a>, especialmente si RTU-P previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> y estenosis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. También afectarán negativamente a la función eréctil en un porcentaje más elevado de pacientes —hasta 7%— comparado con casos no radiados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">45,47</span></a>.</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos refractarios a tratamiento endoscópico, con afectación severa del CV o si coexiste EUP con recidiva bioquímica, el manejo más extendido es la PR de rescate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insistir en la adecuada capacidad vesical (mayor de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml) y la ausencia de hiperactividad del detrusor o alteraciones de la contractilidad como garantes del buen resultado de estas complejas reparaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Sin estas condiciones, en estenosis con evidencia de necrosis prostática, fístulas prostatopubianas, cavitación u osteomielitis, sería recomendable la ampliación vesical o incluso la cistectomía con derivación urinaria, asociando o no PR de rescate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p></span></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Enfermedad estenótica de la anastomosis uretro-neovejiga ortotópica</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con neovejigas los problemas de vaciado casi siempre se deben a disfunciones de la neovejiga intestinal. La IU diurna y nocturna suele deberse a hiperactividad intestinal y bajo tono de cierre de la presión uretral, sobre todo nocturno. Así mismo, la retención urinaria secundaria a vejigas distendidas suele ser un evento tardío de esa disfunción neovesical, precisando CIL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>. En mujeres la retención urinaria es más frecuente (casi 50% a 5 años) probablemente debido a denervación del muñón uretral y/o a la incapacidad para relajar el esfínter, así como por la alteración anatómica tras la histerectomía y vaginoplastia que puede producir acodamiento de la unión uretro-neovejiga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>.</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La retención urinaria secundaria a obstrucción es menos frecuente, teniendo que descartar recidiva local y estenosis de la anastomosis uretro-neovesical (EAUNV), siendo esta la más frecuente de las 2. La recidiva local es infrecuente, refiriendo Hautmann et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> (2 hospitales, 1.300 cistectomías) una incidencia del 1,5-5%, causando obstrucción solo el 2%.</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EAUNV suele deberse a defecto técnico. A veces es secundaria a fístula urinaria anastomótica que al cicatrizar forma fibrosis, rigidez y disminución del calibre uretral. Otra causa obstructiva puede ser el realizar la anastomosis en forma de embudo, provocando acodamiento de la unión uretro-intestinal. Ocasionalmente un flap de mucosa intestinal hace de válvula al nivel de la luz uretral, pudiendo resolverse satisfactoriamente con incisión endoscópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>, y también la respuesta inflamatoria tras cateterismo prolongado podría causar EAUNV. Algunos autores denominan a la EAUNV como CCV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>, lo cual desde nuestro punto de vista no es apropiado, ya que tras la cistectomía el cuello ha desaparecido, produciéndose en su caso EAUNV.</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La misma clasificación sugerida por Lee et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> para las estenosis post-RTU-P (grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>) se suele aplicar también a las EAUNV.</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evitar complicaciones anastomóticas algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> han descrito variaciones de la sutura entre la neovejiga abierta con la uretra, empleando 2 hemisuturas (desde las 6 hasta las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) y finalizando con el cierre de neovejiga y cara anterior uretral. Con esta técnica informan ausencia de EAUNV en 141 casos.</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de EAUNV ni es alta (1,2-9%) ni se le da mucha importancia. Son más relevantes las hidronefrosis secundarias a estenosis ureterales y las vejigas sobredistendidas. La <span class="elsevierStyleItalic">ICUD-EAU International Consultation on Bladder Cancer 2012: Urinary Diversion</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> prácticamente no menciona las EAUNV como problema relevante, refiriendo que las obstrucciones mecánicas deben diagnosticarse pronto para evitar deterioro de la función renal, sugiriendo tratamiento conservador.</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EAUNV puede ocurrir tanto con intestino delgado como grueso. Kulkarni et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> de 102 neovejigas ortotópicas (34 sigmoideas, 68 ileales) observan estenosis en 9 casos (8,8%): 5 sigmoideas (15,7%) y 4 ileales (5,8%), tratadas conservadoramente. Ji et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> en 231 neovejigas (160 tipo Studer, 71 vejigas ileocólicas tipo Le Bag), solo 5,6% (13 casos) tenía EAUNV y el 0,9% (2 casos) flap de mucosa, resueltos endoscópicamente.</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la larga serie de Hautmann et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> (1.300 casos, 2 hospitales) la EAUNV fue 3,5%. Curiosamente el flap de mucosa intestinal causando obstrucción varió entre 0,9 y 7%, todas resueltas endoscópicamente. Los mismos autores en 2011 en la serie de su hospital con 1.013 vejigas ortotópicas obtuvieron 1,2% de EAUNV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>. Igualmente Patel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> de 374 neovejigas la incidencia fue del 2,9% (11 pacientes) tratadas con dilataciones y/o incisión endoscópica.</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RTU, UIVD, sección con asa de Collins o láser de Holmium, o CIL son los tratamientos habituales, consiguiendo estabilizar la EAUNV. Incluso en casos de neovejigas muy distendidas el tratamiento endouretral puede solucionar la retención.</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, la EAUNV suele ser secundaria a defecto técnico, su incidencia es baja (≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9% en grandes series) y su tratamiento es endoscópico, consiguiendo su estabilización y requiriendo a veces CIL para mantener tanto el calibre uretral como el adecuado vaciado vesical.</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conclusiones</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad estenótica no traumática de la UP presenta gran relevancia y puede comprometer el éxito del tratamiento inicial de la enfermedad de base. Suele manejarse endoscópicamente, requiriendo en ocasiones cirugías reconstructivas complejas. La propia estenosis y sus tratamientos pueden desembocar en IU, con el consecuente deterioro de la calidad de vida y la necesidad de implantación de AUS. Una adecuada técnica quirúrgica y radioterápica, con protección de la uretra y el complejo esfinteriano son la mejor manera de prevenir su aparición. Si se desarrollan, un minucioso estudio y una adecuada explicación al paciente de las opciones terapéuticas y sus consecuencias nos ayudará a elegir el mejor tratamiento.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Conflicto de intereses</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres782723" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Adquisición de la evidencia" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Síntesis de la evidencia" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => 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elsevierViewall">La enfermedad estenótica de la uretra posterior es una complicación no menor de los tratamientos aplicados en la hipertrofia benigna de próstata, cáncer de próstata (CaP) y tras neovejigas ortotópicas, pudiendo comprometer el resultado funcional miccional.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Objetivos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Identificar los factores etiológicos de la enfermedad estenótica de causa no traumática de la uretra posterior, su prevención y su tratamiento.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Adquisición de la evidencia</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se han revisado los artículos indexados en PubMed en idiomas inglés y español de las secuelas estenóticas de la uretra posterior tras los tratamientos aplicados en el cáncer de próstata, en la cirugía de la hipertrofia benigna de próstata y de las neovejigas ortotópicas. Se han incluido estudios de cohortes, revisiones de artículos y estudios prospectivos y retrospectivos, con el mayor número de casos.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Síntesis de la evidencia</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La evidencia obtenida en la bibliografía es que la frecuencia de aparición de dichas estenosis no es despreciable, que su morbilidad puede ser importante y que debe sospecharse tras la pérdida de la calidad miccional. Su prevención empieza con una apropiada técnica quirúrgica y/o radioterápica. Aunque el tratamiento endoscópico es el preferido inicialmente, en ocasiones se requieren uretroplastias complejas abiertas, siendo la incontinencia urinaria la secuela más importante, pudiendo requerir implantes de esfínteres artificiales.</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusiones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las estenosis no traumáticas de la uretra posterior son complicaciones que pueden ser importantes, llegando a comprometer el éxito del tratamiento inicial de la enfermedad de base y requiriendo en ocasiones de cirugías complejas que pueden llevar a la incontinencia.</p></span>" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Adquisición de la evidencia" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Síntesis de la evidencia" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Introduction</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Posterior urethral stenoses and contractures are complications after treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH), localised prostate cancer (PCa), and orthotopic neobladder formation, compromising prognosis and functional outcomes.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Objectives</span><p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To identify factors related to aetiology, prevention and treatment of non-traumatic posterior urethral stenosis and contractures.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Acquisition of evidence</span><p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Review of the published evidence related to posterior urethral stenosis and contractures after PCa treatment, BPH therapies and orthotopic neobladder formation. PubMed database search with English and Spanish papers considered. Cohort studies, case series, prospective and retrospective studies and review papers were included.</p></span> <span id="abst0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Synthesis of evidence</span><p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Posterior urethral stenoses and contractures are common, leading to significant morbidity. A worsening on voiding quality should rise some concerns. Careful surgical and/or radiotherapic techniques prevent their development. Endoscopic therapies are the initial approach, with complex urethroplasties often required. Subsequent urinary incontinence, the most important sequelae, may need artificial sphincters.</p></span> <span id="abst0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusions</span><p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Non-traumatic posterior urethral stenoses could be important complications, potentially compromising the outcomes of initial therapy. 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Patología estenótica no traumática de la uretra posterior
F. Campos-Juanatey, J.A. Portillo Martín, R. Gómez Illanes, L. Velarde Ramos
10.1016/j.acuro.2016.03.007Actas Urol Esp. 2017;41:1-10
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Nontraumatic posterior urethral stenosis
F. Campos-Juanatey, J.A. Portillo Martín, R. Gómez Illanes, L. Velarde Ramos
10.1016/j.acuroe.2016.11.001Actas Urol Esp. 2017;41:1-10